Status pasien

SUBJEKTIF

I. Identitas : nama, usia, alamat, pekerjaan, tgl MRS, tgl & jam pemeriksaan
II. Keluhan utama :
III. Anamnesa :
a. Ax khusus : RPS, RPO
b. RPK :
c. Ax psikososial : Pendidikan, perkawinan, kebiasaan (olahraga, merokok, alkohol, kontrol
rutin)
d. Ax makanan: pasien makan teratur x sehari dgn jumlah
Sumber karbo : nasi, mie, jagung
Sumber protein : ayam, telur, daging, ikan
Sumber lemak : minyak goreng
Sumber vit & mineral : sayur, buah
e. Ax umum: review of system
SSP : kehilangan kesadaran, hemiparese, hemiplegi, kejang
Kardiovaskular : DOE, orthopneu, hipertensi, takikardi, PND, nyeri dada khas
Pulmonology : sesak, batuk kronis (lama), hemoptoe
Gastroenterology : dyspepsia, mual, muntah, obstipasi, diare
Hepatologi : icterus, hematemesis, melena, ascites
Nefrologi : hematuria, dysuria, oliguria, nyeri pinggang, nyeri BAK
Endokrin & metabolic : polidipsi, polyuria, exopthalmus, struma
Hematologic & onkologi : lemah, letih, lesu, epistaxis, purpura, petechiae
Rheumatologi : arthralgia, kaku sendi, bengkak sendi
Alergi & imunologi : alergi obat-obatan, alergi makanan

OBJEKTIF

I. Pemeriksaan fisik
A. Keadaan umum
1. Kesadaran : compos mentis/somnolen/stupor/sopor/koma
2. GCS :
3. Tampak sakit : ringan/sedang/berat
4. TB/BB : kg/ cm
5. Gizi : underweight/normal/overweight/baik/sedang/buruk
6. A/I/C/D :
B. Vital sign
1. BP : mmHg
2. Nadi : x/menit isi cukup, kuat angkat, regular
3. RR : x/menit
4. Suhu : C axillar/rectal/oral
C. Kepala
Rambut : lurus/keriting, tidak mudah dicabut/rontok, warna hitam/putih
Bentuk wajah : oval/bulat/lonjong/persegi
Kerutan dahi : simetris
Bentuk kepala : normocephal
Alis : simetris, rontok
Mata : edema palpebral, sklera icterus, konjungtiva anemis, pupil bulat
isokor 3mm/3mm, reflex cahaya, lensa keruh/bening, arcus senilis, jarak penglihatan
 Telinga : daun telinga simetris, secret, massa
Hidung : deviasi septum nasi, polio, sekret, massa, pernafasan cuping hidung
Rongga mulut : tonsil membesar, gusi berdarah, gusi bengkak, gigi tanggal, lidah
kotor, tepi lidah hiperemis, lidah tremor, mukosa bibir pucat, sianosis, bau nafas
aseton/ammonia
D. Leher : pembesaran KGB (subaurikuler, submandibular, submental,
sepanjang sternocleidomastoideus, fossa supraclavicular, axillar), pembesaran tiroid, bendungan
vena jugularis, JVP, deviasi trakea, otot bantu nafas, kaku kuduk.
E. Thorax : spider nevi, ginekomasti, kolateral
Pulmo: I: normochest, simetris, sela iga melebar/tidak
P: gerak nafas Fremitus raba

Depan/belakang Depan/belakang
Simetris Simetris Simetris Simetris
Simetris Simetris Simetris Simetris
Simetris Simetris Simetris Simetris
Simetris Simetris Simetris Simetris

P:
Depan/belakang
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor

A: suara nafas

Depan/belakang
Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler

Suara nafas tambahan (dpn/blkg)

Rh Wh
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -

Cor: I: IC tampak pada ICS IV MCL S. tidak kuat angkat, tdk melebar, pulsasi epi
P: IC teraba pada ICS IV MCL S, tidak kuat angkat
P: batas jantung S: ICS IV MCL S, D: SL D
A: S1 S2 tunggal, murmur (-) gallop (-)
F. Abdomen: I: flat/cembung simetris, ascites
A: BU + N/ /
 P: timpani seluruh kuadran
P: soepel, nyeri tekan, hepar/lien/ren teraba
G. Ekstremitas:
Ext atas : akral hangat, edema, eritema palmaris
Ext bwh : akral hangat, edema
Bila gangrene + : pulsasi (A. dorsalis pedis, A. tibialis post, A. inguinal), region, ukuran
(axb), kedalaman, menembus (dermis-tulang), darah, pus, gas, gangrene, edema, nyeri
tekan
Pmx SSP : sensorik (raba, nyeri, getar, suhu, rasa dlm), motoric (parese,
paralisis), reflek fisiologis (BPR, TPR, KPR, APR)
H. Pemeriksaan penunjang
1. Darah
DL
Hb (: 13,0-17 g/dl : 11,5-16 g/dl)
Leuko (4000-10.000/mm3)
Eritrosit (: 3,9-5,0 x 106/mm3 : 4,3-5,- x 106/mm3)
Trombo (150.000-400.000/mm3)
Hct (: 40-54% : 35-45%)
LED (: <15 mm/jam : <7 mm/jam)
Diff count (eo: 1-3%, baso 0-1%, stab 2-6%, seg 50-70%, lim 20-40%, mono 2-
8%)

Kimia klinik

GDP (76-110 mg/dl) GD2PP (80-125 mg/dl) GDA (70-125 mg/dl)

Albumin (3,5-5 mg/dl) globulin (2,2-3,5 mg/dl)
Bilirubin (0,2-1 mg/dl)
SGOT (0-3,5 U/l) SGPT (0-37 U/l)
BUN (10-24 mg/dl) kreatinin (0,5-1,5 mg/dl)
Na (135-145 mmol/L) K (3,5-5 mmol/L) Cl (95-108 mmol/L)
UL
Protein rebus (-), reduksi (-), bilirubin (-), urobilin (-)
Sedimen eritrosit(-), leuko (0-1), epitel (0-1), bakteri (-), cast (-)

ASSESSMENT

I. Identitas resume
II. Working dx

PLANNING

I. Planning Dx
II. Planning Tx :
Edukasi/komunikasi (dr.pandji)
Non-medikamentosa
Medikamentosa
III. Planning monitoring
IV. Planning edukasi
 PROSEDUR PRAKTIKUM DARAH LENGKAP

1. LED (Laju Endap darah) Cara Westergren

a. Dipipet NaCl 0,9% dgn menggunakan Pipet westergren sampai tanda 150 taruh dibotol
kosong
b. Dipipet Darah dgn menggunakan Pipet westergren sampai tanda 0 taruh dibotol yg sudah
ada NaCl nya (Perbandingan NaCl 0,9%: Darah = 1:4)
c. Kemudian Pipet campuran NaCl dgn Darah sampai tanda 0
d. Letakkan di rak tabung westergren dgn posisi vertikal
e. Setelah 1 jam baca hasilnya dgn satuan mm/jam
2. Hb (Hemoglobin) Cara Sahli
a. Tabung skala diisi HCI 0,1N sampai tanda 2 g/dl
b. Darah dihisap ke dalam Pipet sahli sampai tanda 20ul
c. Bagian luar dari Pipet dibersihkan dgn tisu
d. Masukkan ke larutan HCI dalam tabung skala
e. Aduk dan tunggu selam 5 menit (supaya menjadi asam hematin)
f. Encerkan dgn aquadest tetes demi tetes sambil diaduk sampai warnanya sama dgn standart
g. Miniskus dari larutan dibaca dan dinyatakandalam satuan g/dl
3. HCt (Hematocrit) Cara Mikro
a. Isi tabung kapiler Hct dgn darah sampai 2/3 dari panjang tabung
b. Tutup ujung bawah tabung kapiler dgn malam
c. Letakkan tabung kapiler tsb. Pada parit dgn ujung yg tetutup kearah luar dan ujung yg terbuka
kearah pusat centrifuge
d. Centrifuge selama 2-5 menit dgn kecepatan 15.000 rpm
4. Hitung jumlah sel leukosit
a. Dihisap darah sampai tanda 0,5 dgn menggunakan Pipet thoma leukosit
b. Kemudian lanjutkan hisap larutan Turk sampai tanda 1 1 sehingga pengenceran 20x, kocok
selama sekitar 2 menit
c. Buang 3-4 tetes dan isikan dikamar hitung Improved Neubaeur yg sudah
ditutup cover
d. Dihitungjumlah sel leukosit dgn mengggunakan lensa obyektif 10x
5. Hitung jumlah sel trombosit
a. Dihisap darah sampai tanda 0,5 dgn menggunaka Pipet thoma trombosit
b. Kemudian lanjutkan hisap larutan Rees Ecker sampai tanda 105 sehingga pengenceran
200x, kocok selama sekitar 2 menit
c. Buang 3-5 tetes dan isikan dikamar hitung Improved Neubaeur yg sudah
ditutup cover
d. Dihitung jumlah sel trombosit dgn menggunakan lensa obyektif40/45x
6. HDT (Hapusan Darah Tepi)
a. Teteskan 1 tetes darah pada salah satu ujung slide/obyek glass
b. Pegang Slide pendorong sedemikian rupa sehingga membuat sudut 30 o
c. Letakkan pada tetesan darah tsb. Tunggu sampai tetesan darah menyentuh lebar slide
pendorong
 d. Dengan cepat geser slide pendorong kearah yg bertentangan dgn arah pertama. Hapusan
segera keringkan kemudian dicat

PROSEDUR PRAKTIKUM URINALISIS

1. Centrifuge Urine
a. Isikan sampel urine sebanyak 5ml pada tabung centrifuge
b. Pada tabung centrifuge lain isi 5 ml urine/air untuk keseimbangan
c. Centrifuge dgn kecepatan 2000 rpm selama 5 menit
d. Setelah centrifuge selesai supernatan dituang ke dalam tabung reaksi
(untuk Protein urine) sedangkan bagian bawah /endapan untuk sedimen
2. Protein Urine
a. Tabung reaksi diisi 5 ml urine kemudian panaskan sampai mendidih
b. Lihat hasilnya:
Apabila jernih berarti hasilnya negative (-)
Apabila keruh ditambahi asam asetat 6% sebanyak 3-4 tetes dan panaskan kembali sampai
mendidih. Kemudian baca hasilnya.
Interpretasi hasil:
(-)/neg : jernih
(+) : seangin (prof.ban)
(+1) : ada kekeruhan ringan tanpa butir (tulisan bisa dibaca)
(+2) : kekeruhan mudah dapat dilihat dan tampak butir-butir (tulisan tidak bisa
dibaca, garis tebal masih bisa dibaca)
(+3) : kekeruhan berkeping (garis tebal tidak bisa dibaca)
(+4) : urine sangat keruh dan kekeruhan bergumpal
3. Reduksi Cara Fehling
a. Tabung reaksi diisi 2 ml Fehling A dan 2 ml Fehling B, + urine 1 ml
b. Panaskan sampai mendidih dan lihat hasilnya
Interpretasi Hasil:
(-)/neg : jernih/tetap biru
(+1) : hijau kekuning-kuningan dan keruh
(+2) : Kuning keruh
(+3): orange keruh
(+4) : merah bata keruh
4. Bilirubin Cara Harrison
a. Tabung reaksi diisi 3 ml urine
b. Tambahkan 3 ml Barium Chlorida 10% (perbandingan urine : BaCl = 1:1) campur dan saring
c. Setelah tersaring semua, kertas saring yg berisi presipitat ditetesi 1-2 tetes reagen Fouchet
d. Timbulnya warna hijau menandakan bilirubin positif (+)
5. Urobilin
a. Hasil saringan dari bilirubin ditambahi Schlesinger sama banyak (1:1)
b. Tambah 2 tetes Amoniak 10%, campur dan saring
c. Kemudian larutan yg sudah disaring ditetesi Iodium Tincture 1 tetes
 d. Kocok dan lihat hasilnya didalam kotak fluorescensi/ menggunakan dasar hitam. Adanya
Fluoresens warna hijau menandakan Urobilin Positif.
6. Sedimen Urine
Endapan dari urine yg sudah dicentrifuge diambil 1 tetes dan letakkan pada slide
kemudian tutup cover glass dan periksa di Mikroskop

PROSEDUR PEWARNAAN WRIGHT

1. Hapusan darah yang sudah kering ditetesi Cat Wright sampai memenuhi preparat (sekitar 5 tetes),
kemudian tunggu selama 2 menit
2. Tetesi Buffer Phospat (sekitar 10-15 tetes) tunggu selama 10-15 menit
3. Siram dengan air, kemudian keringkan di Mikroskop dengan perbesaran 10x100 menggunakan Oil Emersi

PROSEDUR PEWARNAAN RAPID

1. Hapusan darah yang sudah kering ditetesi Methanol sampai memenuhi preparat (sekitar 5 tetes),
kemudian tunggu selama 5 detik
2. Celupkan kedalam Eosin (Pewarna I) selama sekitar 20 detik, kemudian bagian bawah slide hapus dengan
tisu
3. Celupkan kedalam Warna Biru Thiasin (Pewarna Il) selama 5 detik, kemudian bagian bawah slide hapus
dengan tisu
4. Tetesi Buffer Rapid/Buffer Phospat sampai memenuhi preparat (sekitar 10 tetes), kemudian keringkan
dan dilihat di Mikroskop dengan perbesaran 10x100 dengan menggunakan Oil Emersi

PROSEDUR PEMBUATAN PREPARAT SPUTUM

1. OSE dipanaskan sampai merah membara

2. Ambil sampel sputum dengan menggunakan ose,
3. Kemudian buat preparat pada slide
Ukuran preparat pewarnaan BTA 2x3 cm dan
Pewarnaan GRAM setipis mungkin
4. panaskan kembali ose hingga merah membara (supaya bakteri mati)

PEMERIKSAAN SPUTUM BTA (ZIEHL NEELSEN)

1. Teteskan larutan karbol fuschin hingga menutupi seluruh objek glass
2. Panaskan diatas Bunsen hingga mengeluarkan uap tetapi tidak boleh kering/mendidih. Diamkan 5 menit.
3. Bilas dan tiriskan
4. Teteskan larutan asam alkohol hingga fuschin hilang dan tiriskan.
5. Bilas dan tiriskan
6. Teteskan larutan methylene blue hingga menutupi seluruh objek glass dan diamkan 10-20 detik
7. Bilas hingga tidak ada zat warna yang tertinggal
8. Tiriskan dan keringkan pada udara terbuka
9. Tetesi preparat dengan minyak imersi dan amati dengan mikroskop pembesaran 10x100
 PROSEDUR PEMERIKSAAN FAECES

Makroskopis
- Warna
- Bau
- konsistensi
- Lendir
- darah
Mikroskopis
1. Diambil Foeces sedikit dengan menggunakan lidi taruh di slide,
2. Tetesi Eosin 1-2% sebanyak 1 tetes dengan menggunakan pipet pasieur
3. Aduk dengan lidi kemudian tutup coverglass
4. Periksa di Mikroskop
Perbesaran 10x10 unluk mencari Parasil
Perbesaran 10x40 atau 10x45 untuk mencari Eritrosit/Leukosi/Amoeba

Floating Test (Untuk melihat Intoleransi Lemak/Lipid)

1. Faeces dijemur dan diratakan (supaya cepat kering). Apabila sulit kering bisa di oven sampai
benar-benar kering. Setelah kering digerus kemudian taruh didalam tabung yang ada
milimeternya
2. Tabung ini sudah terisi Na Bromida 5 ml dan Benzena 2ml. Serbuk Faeces dimasukkan ke
dalam cairan ini (tidak perlu diaduk) dan centrifuge selama 5 menit dengan kecepatan 3000
rpm
Interpretasi Hasil :
Negatif (-) : Apabila serbuk mengendap (yg mengendap melayang)
Positif (+) : Apabila serbuk melayang (yg melayang mengendap)
Arti Nilai (+) disini adalah ada 20% Lemak dalam Faeces

Benzidine Test
1. Buatlah emulsi faeces dgn air atau dgn larutan garam sekitar 10 ml dan panasilah sampai
mendidih
2. Saring emulsi yg masih panas it dan biarkan filtrat sampai menjadi dingin kembali
3. Kedalam tabung reaksi lain dimasukkan Benzidine Dihidrochlorida sebanyak sepucuk pisau
4. tambahlah 3 ml Asam Asetat Glaciale, kocoklah sampai Benzidine larut dgn meninggalkan
beberapa kristal
5. Bubuhilah 2 ml filtrat emulsi faeces, campur
6. Berilah 1 ml larutan Hidrogen Peroksida 3%, campur
7. Hasil dibaca dalam waktu 5 menit
Interpretasi Hasil :
Negatif (-): Tidak ada perubahan warna
Positif (+): Hijau
+2: Biru bercampur hijau
+3: Biru
+4: Biru Tua