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CLINICA NEUROLGICA DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE

CLINICA N.UK ^^^ g A Q p A u L Q _ prof A D E R B M _ T O L O S ^

O EXAME NEUROLGICO
OSWALDO FREITAS JULIO
3. Assistente

A observao neurolgica exige trs requisitos preliminares:

1 _ Sistematizado do exame - A explorao desordenada


e insuficiente das funes do sistema nervoso deixa de revelar, mul-
tar vezes os elementos justamente de maior importncia para o
d gn nco. Por isso, convm sempre conduzir o n e j o t o -
gico e m obedincia a u m plano previamente organizado, onde as dl
versas funes sejam pesquisadas e m determinada seqncia, de
Ico do <2esquema pr-estabelecido. Impe-se, pois, a astem^r
ZtodZaJ neurolgico, pela vantagem de " ^ g E
" o das funes do sistema nervoso sem omitir dados eventualmente
elucidativos para o diagnstico.

2 _ Conhecimento preciso da tcnica de e*arae " ^ /c


p e n l v e l r e a U z a r c ^ ^ ^ ^ Z ^ ^ , ^ ^ -

1 Compreenso exata dos fenmenos observados - Para

interpretao dos mesmos, o que so se. torna P mtoloffia do sis-

ao seu significado.
* * *
40 REVISTA D E MEDICINA 31 JULHO 1941

O Servio de Clinica Neurolgica da Faculdade de Medicina de


So Paulo adota a seguinte sistematizao (*), da autoria do Pro-
iw
fessor A D E R B A L T O L O S A :

IDENTIFICAO DO PACIENTE: Nome, Idade, Cr, Profisso, Es-


tado civil, Nacionalidade, Residncia, Procedncia. Data do exame.
I - A N A M N E S E Queixa. Histria da Molstia Atual. Antecedentes
familiares. ;
II I N S P E O G E R A L M o d o de apresentao. " Habitus". Tipo.
Expresso. Tegumentos. Estigmas, etc.
III E X A M E C L N I C O G E R A L Estado geral. Aparelhos: Circula-
trio, Respiratrio, Digestivo, Genito-Urinrio, Endcrino.
IV E X A M E NEUROLGICO:
1 Estado psquico: Mentalidade, inteligncia, memria, etc
2 Atitude Facies Equilbrio.
3 Motricidade:
a) Motricidade voluntria: Paralisias e paresias. Fora Muscu-
lar. Incoordenaes. Hipocinesias. Apraxias.
b) Movimentao passiva: Articulaes. Tono muscular.
c) Motricidade automtica: Marcha, Fala, Respirao, Deglutio,.
Mastigao, Mmica, etc.
d) Motricidade involuntria:
A) Espontnea Hipercinesia.s. Tremores, coras, atetosesr
caimbras, mioclonias, torses, espasmos, balismos, tiques,
convulses.
B) Reflexa Reflexos propriamente ditos (clnico.s, tnicos,
simpticos) ; Clono, Trepidaes, Automatismo, Sincinesias.
4 Sensibilidade: a) Especial (Sensorial) : Viso, Audio, Olfa-
o, Gustao.
b) Geral:
1 Subjetiva: Dores, parestesias, distrbios
censtsicos.
2 Objetiva: Superficial (Ttil, Dolorosa
e Trmica). Profunda (Segmentar, s-
sea, Visceral, Dolorosa presso pro-
funda, Barestsica, Estereogn.stica, lo-
calizao e Discriminao ttil).
5 Fenmenos trficos: musculares, cutneos, sseos, etc
6 Fenmenos vaso motores: edemas, dermografismos, eritemas,
asfixias, distermias.
V E X A M E S C O M P L E M E N T A R E S Neuro-Ocular, Neuro-Oto-La-
ringolgico, Radiolgico, Liqurico, Eltrico, etc.
VI S M U L A DIAGNSTICO.
VII PROGNSTICO T R A T A M E N T O EVOLUO.

I ANAMNESE
Fcil de obter-se, quando o doente se exprime com espontanei-
dade e justeza. Limita-se, ento, o papel do mdico a orientar o
( ) Essa sistematizao, alm de evitar lapsos na investigao das funes nervosas,
encerra o mrito de relacionar, tanto quanto possivel, os sinais observados ao setor com-
prometido do Sistema Nervoso.
E m seu estudo, procurmos seguir a orientao dada pelo Prof. A . T O L O S A n o
Curso de Neurologia da Faculdade.
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paciente na exposio dos sintomas, tendo, entretanto, o cuidado de


evitar sugestes.
Outras vezes, ao contrrio, a obteno da anamnese difcil,
ou m e s m o impossivel (alteraes da linguagem, distrbios psquicos,
comas, etc), tornando-se, ento, indispensveis, as informaes da
famlia.
A anamnese ser, tanto quanto possvel, minuciosa e completa.
Permite apreciarem-se, no doente, o psiquismo, a mmica, a gesti-
culao, o estado da palavra, etc.. . e e m certos casos, denuncia,
imediatamente, o diagnstico.

a) Queixa Averiguar quais os principais males que moti-


varam a consulta. Lembrar, entretanto, que n e m sempre a queixa
representa o elemento de maior significado para o diagnstico. Outras'
vezes, os sintomas nervosos, relacionando-se aos mais diversos apa-
relhos, tais como perturbaes visuais, vmitos, crises viscerais, dis-
trbios esf inctricos, etc..., conduzem o doente ao oculista, gastro-
enterologista e a mdicos de outras especialidades, antes de faze-lo
comparecer ao neurologista.
b) Histria da molstia atual Apurar quando se iniciou a
doena e a maneira pela qual se instalaram os fenmenos mrbidos,
si de m o d o insidioso, como ocorre por exemplo nas afeces de fundo
degenerativo, si de m o d o sbito, conforme se observa e m casos filia-
dos a acidentes vasculares (hemorragias, tromboses, embolias).
Reconstituir, tanto quanto possvel, a evoluo que apresentou o
quadro patolgico at a data do exame, pela ordem do aparecimento
dos sintomas. s vezes, a afeco evolve sob a forma de surtos,
notando-se remisses espontneas e m certos casos (Esclerose e m pla-
cas) e, e m outros, peoras. Outras vezes, a afeco assume carter
progressivo, carter posto e m relevo na prpria denominao de cer-
tas molstias: Ataxia locomotora progressiva, Distrofia muscular
progressiva, Paralisia Geral Progressiva, etc... E m determinados
casos, observam-se recidivas (Paralisia peridica de Westphall) ou
crises (Histeria, Epilepsia), etc...
Esclarecer quais as medidas teraputicas a que o paciente por
ventura j se tenha submetido e* quais os resultados obtidos. Pro-
ceder, finalmente, a u m "Interrogatrio relativo aos diferentes apa-
relhos", evitando-se, dessa forma que outros quaisquer distrbios
passem despercebidos ao exame.
c) Antecedentes pessoais Investigar a existncia de fatores
que possam ter tido influncia na gnese da afeco e m apreo. Ave-
riguar: as condies de nascimento (encefalopatias infantis, convul-
ses epileptiformes, deformidades resultantes de traumatismos de
parto, nascimentos prematuros, etc.);, condies de crescimento
(aprendizagem da marcha e fala, despertar da inteligncia, etc...);
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molstias ocorridas na infncia (encefalopatias infantis filiadas ao


sarampo, varicela, escarlatina, coqueluche; meningites, convulses,
poliomielites, coras, reumatismo, etc...) e na idade adulta; pas-
' sado venreo, sobretudo a existncia de sifilis, esclarecida pelas
informaes sobre o acidente inicial, incidncia de abortos, nati-
mortos, prematuros, etc... e responsvel por mltiplas mani-
festaes neurolgicas (endoarterites, atrofias ticas, sifilis ce-
rebral, tabes, paralisia geral) ; traumatismos, importantes na de-
terminao de diversas manifestaes neurolgicas (paralisias
perifricas, sndroma de B R S O W N - S E Q U A R D , epilepsias traumticas,
etc..,) ; hbitos de vida: vcios e intoxicaes, especialmente alcoolis-
m o (polineurites, comprometimento cerebelar, etc...); profisso:
intoxicaes profissionais (polineurites ocasionadas pelo chumbo,
arsnico, mercrio, manganez, berizina, etc...), caimbras profis-
sionais (caimbras dos escrives, dos dactilgrafos, dos telegrafistas,
dos pianistas, etc...).
d) Antecedentes familiares Verificar si os antecedentes do
indivduo acusam a existncia de molstias hereditrias ou familiares
do sistema nervo'so. E m alguns casos, observada Hereditariedade
similar (Heredo-ataxia cerebelosa de P I E R R E - M A R I E , M a l de F R I E *
D R E I C H , Miopatias, Paraplegia espasmdica familial, Cora de H U N T -
I N G T O N , Atrofia tica congnita familial, etc...). E m outros,
Herana Dissimular (Hemiplegias infantis, Sndroma de Little, Atro-
fia cerebelar, Malformaes ssea's, como oxicefalia, microcefalia, es-
pina-bifida e outras, distrofias endcrinas, etc...). Taras neurop-
ticas tambm p o d e m ser observadas, como conseqncia de molstias
nos antecedentes.
O diagnstico de determinadas afeces o da Paraplegia es-
pasmdica de S T R U M P E L L , por exemplo depende, essencialmente,
da verificao, no caso e m exame, do carter familial. Outras vezes,
o diagnstico decorre do encontro, na famlia do paciente ou nas
pessoas de sua convivncia, de casos declarados da afeco de que se
suspeita ser o indivduo portador. Assim, u m a neurite isolada do cubi-
tal ou do citico popltio externo poder ser filiada certamente ao
M a l de H A N S E N , si o inqurito demonstrar a existncia indiscutvel
de Lepra nas pessoas c o m as quais convive o paciente.

II EXAME GERAL
A inspeo geral do doente fornece muitas vezes elementos reve-
ladores de u m diagnstico: atitudes tpicas (Meningites, Ttano),
atrofias musculares c o m distribuio caraterstica (Miopatias), con-
traes fibrilares (sofrimento crnico das clulas das pontas ante-
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riores da medula), hipercinesias (Sndromas do Estriatum, geral-


mente), amima (Sndromas do Paleostriatum), paralisias, etc.
A "impresso do conjunto" ,pois, de indiscutvel valor e m de-
terminados casos neurolgicos. N o nos esqueamos, porem, que tal
impresso, por mais elucidativa que seja para o diagnstico, no dis-
pensar o exame completo do paciente e n e m deve sobrepor-se ao ra-
ciocnio clnico.
A o exame fsico geral, sero observados: pele e anexos, mucosas,
pankulo adiposo, sistema sseo e musculatura, gnglios, nervos aces-
sveis palpao; tipo constitucional, peso,_ estatura; temperatura;
existncia de estigmas fsicos de degenerao (assimetria craniana,
microcefalia, macrocefalia, hidrocefalia, etc.) e de estigmas luticos
(sseos, dentrios, cutneos, e t c ) .
A facies e atitude, e m virtude de sua importncia para a diagnose
das afeces do sistema nervoso, merecem estudo especial, devendo
ser analizadas parte, no " E x a m e Neurolgico propriamente dito.".

III EXAME CLNICO DOS DIFERENTES APARELHOS


Em vista das intimas interdependncias existentes entre sistema
nervoso e demais setores do organismo, impe-se o exame clnico cui-
dadoso dos diversos aparelhos da economia, pois assim.podero ser
surpreendidos, e m quaisquer rgos, os mais variados distrbios liga-
dos ao comprometimento das funes nervosas e vice-versa. C o m
efeito, as alteraes nervosas reconhecem, muitas vezes, como causas:
transtornos circulatrios: hemiplegias conseqentes a trombose,
e m artrio-esclerticos, ou a embolia, acidente possvel nos portado-
res de estenose. mitral; comas, determinados por hemorragia cerebral;
claudicao intermitente por espasmos vasculares, etc. . .
anemias,'condicionando as Sndromas Neuro-Anmicas;
tuberculose pulmonar acarretando meningites, M a l de P O T T e,
consequentemente, paraplegias espasmdicas, etc.. . ^
tumores malignos do pulmo, do estmago, da prstata ou de ou-
tros rgos determinando, por metstase, o Cncer vertebral, d onde
a possibilidade de sobrevinda d Compresso medular, etc.
Por outro lado, as desordens do Sistema Nervoso refletem-se,
com maior ou menor intensidade, nos mais variados distritos da eco-
nomia. N a Tabes, por exemplo, observam-se crises gstricas, intes-
tinais, larngeas, perturbaes esf.inctricas, da esfera sexual e outras
nas hipertenses cranianas, vmitos, bradicardia e perturbaes ocula-
res; e m certas enfermidades do Sistema Extra-Piramida tais c o m o
na Molstia de W I L S O N e na Pseudo-Esclerose de W E S T P H A L L -
S T R U M P E L L , a cirrose heptica; e m Sndromas bulbares, disfagias,
dispnas e perturbaes do ritmo circulatrio, etc.. .
A estreita correlao entre o sistema nervoso e o a p * ^ o endo-
crino se denuncia nos numerosos casos e m que, ao lado das distun-
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es glandulares, ocorrem distrbios do mbito neurolgico, salien-


tando-se, nesse sentido, importncia do Diencfalo, to merecida-
mente denominado "crebro endcrino".
Convm, pois, ter sempre e m mente o profundo parentesco entre
sistema nervoso e demais aparelhos da vida orgnica. O esqueci-
mento de tal noo tem ocasionado, s vezes, equvocos lamentveis,
como por exemplo a prtica de intervenes abdominais e m tbidos,
portadores de gastralgias.

IV EXAME DO SISTEMA NERVOSO


1 EXAME PSIQUITRICO
Como preliminar, deve o clnico, por meio do exame psquico
'(*), inteirar-se das condies mentais do paciente. Poder, assim,
apurar, no caso e m apreo, a existncia de dissimulao ou de simu-
lao, quer conciente, quer inconciente (Histeria). Poder, por
outro lado, surpreender desordens psquicas, tambm comuns e m cer-
tas afeces neurolgicas, conforme se observam nos traumatismos
cranianos (amnsias, desorientao auto e alopsquica, etc), na Para-
lisia Geral (euforia, idas delirantes de grandeza, distrbios da m e -
mria, etc), nos tumores cerebrais (estados confusionais) prin-
cipalmente nos do lobo frontal (moria, desorientao espacial, distr-
bios da ateno e carter, etc..,), nas encefalopatias infantis (oligo-
frenias), na artrio-esclerose cerebral (dismnsias, puerilismo, alte-
raes do carter, rebaixamento das faculdades mentais), na Cora
de H U N T I N G T O N (distrbios da conduta, da afetividade, perda dos
sentimentos ticos, etc...), na Tabes (psicoses tbidas), nas neuro-
anemias (Sndromas Neuro-Psico-Anmicas), na Pelagra, etc...

2 ATITUDE FACIES EQUILBRIO


O estudo das grandes funes do Sistema Nervoso Motrici-
dade, Sensibilidade, Troficidade deve ser precedido pela aprecia-
o dos dados que, no paciente, se imponham logo primeira vista,
tais como Atitude, Facies e Equilbrio.
Atitude A atitude do paciente revela-se, e m alguns casos, to
caraterstica, a ponto de sugerir imediatamente o diagnstico. Isto
se verifica no M a l de P A R K I N S O N e Sndromas Parkinsonianas ("ati-
tude de esttua"), nas Hemiplegias capsulares (flexo do membro
superior e extenso do inferior: Atitude de W E R N i C K E - M A N N ) , v n a s
Diplegias cerebrais e especialmente na S. de L I T T L E (membros infe-
riores e m flexo e rotao interna, joelhos acolados, ps e m extenso
e afastados u m do outro, etc...), nas Paralisias perifricas ("mo
pndula", na neurite do radial, p "cado", na do citico-popltio-

(*) Para proceder-se ao exame mental, consultar a "Sistematizao do Exame Psi-


quitrico", da autoria do Dr. Joo C A R V A L H A L RIBAS, nesta revista.
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externo, etc...), nas Miopatias (lordose lombar, ps afastados, amio-


trofias c o m distribuio caraterstica, etc...), nas Meningites (rigi-
dez da nuca, atitude e m "co de espingarda" no decbito lateral),
no Ttano (trismo, opisttono, pleurottono, emprosttono) e e m
muitas outras afeces.
A s atitudes anormais podem resultar de modificaes do Tono
muscular (visto que a atitude depende, essencialmente, de reflexos
de carter tnico}, de paralisias orgnicas e amiotrofias (Poliomie-
lites, radiculites, neurites, miopatias), de espasmos musculares (espas-
m o s de torso, ttano), de malformaes sseas (Mal de P O T T , E S -
pondilose rizomlica), de mecanismo de defesa, antlgico (radiculi-
tes, citicas, torcicolo, tumores da fossa craniana posterior), etc...
Facies T a m b m a expresso fisionmica do indivduo, por
apresentar-se alterada de maneira caraterstica e m certas mols-
tias do Sistema Nervoso, permite, no poucas vezes, o pronto re-
conhecimento da afeco e m apreo.
So caratersticas: a Facies ou Mscara Parkinsoniana, inexpres-
siva, imvel, "congelada"; a Facies de Hutchinson, principalmente
observada na Tabes, e caraterizada pela oftalmoplegia, ptose pal-
pebral e enrugamento frontal; a Facies da Diplegia Facial, imutvel
(Facies "Antonina", da Lepra) ; a Facies na Paralisia Facial unila-
teral, tipo perifrico (maior abertura da fenda palpebral no lado para-
lisado, lagoftalmo, epfora, apagamento do sulco naso-labial, desvio
da boca, etc), ou central (alteraes apenas no territrio do facial in-
ferior). So ainda tpicas: a Facies na Hemi-atrofia e Hemi-hipertro-
fia facial; na Paralisia Labio-Glosso-Larngea; a F. coreica, F. ate-
tsica, F. mioptica, F. tetnica (riso sardnico), F. Acromeglica, F.
Easedowiana, F. mixedematosa, F. esclerodrmica, etc.
Equilbrio Ser apreciado estando o doente e m atitude
erecta (equilbrio esttico), ou e m marcha (equilbrio dinmico).
N a posio erecta, observar si o doente se mantm firme e im-
vel ou, ao contrrio, apresenta instabilidade do corpo. N o s casos de
afeco cerebelar; verifica-se que o doente, afim de manter-se firme,
procura alargar a base de sustentao pelo maior afastamento dos
ps; pode ser observada a tendncia a queda para frente, para traz
ou para os lados (Antero, retro e lateropulses).
Outras vezes, o paciente consegue manter-se firme, ainda que
esteja c o m os ps unidos, sob a condio porem cie permanecer corn-
os olhos abertos; oscilaes sobreviro, entretanto, assim que o do-
ente feche os olhos (Sinal de R O M B E R G ) , encontrado na Tabes, no
M a l de F R I E D R E I C H , nas Ataxias labirnticas, etc. E m casos mais
frustos, as oscilaes apenas se manifestaro quando o paciente se
mantm apoiado sobre u m nico p (prova de F O - U R N I E R ) , O U quando
coloca u m p atraz do outro (Sinal de R O M B E R G "sensibilizado"),
te... O verdadeiro Sinal de R O M B E R G no deve ser confundido
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com as oscilaes que podem apresentar os indivduos neurticos e


os simuladores (Pseudo-RoMBERG).
O s distrbios do equilbrio dinmico evidenciam-se na mar-
cha atxica do tbido, na ebriosa do cerebelopata, na titubeante do
portador de afeco labirntica, etc.
A impossibilidade de manter-se de p, Astasia, e de andar,
Abasia, pode observar-se nos doentes com afeces do cerebelo ou
vias cerebelares e tambm nos histricos.

3 - MOTRICIDADE
No se apresenta sempre sob o mesmo aspecto e depende de dife-
rentes mecanismos. D e v e m ser encaradas as seguintes modalidades:
a) Motricidade voluntria ou ativa, que o indivduo realiza de
m o d o conciente, pela ao da vontade. Acha-se sob a dependncia do<
Sistema Motor Piramidal.
b) Motricidade automtica, que se realiza sem interveno da.
concincia, embora possa, a qualquer momento, sofrer tambm a sua
influncia, como ocorre com a marcha, fala, mmica, mastigao, deglu-
tio, respirao e, de m o d o geral, com todos movimentos automti-
cos, associados e instintivos. Acha-se subordinada ao Sistema Motor
Extra-Piramidal.
c) Motricidade involuntria, que sempre se realiza sem a par-
ticipao da vontade: de m o d o inteiramente espontneo (Motricidade-
involuntria espontnea) ou condicionada a u m excitante (Motrici-
dade involuntria provocada ou reflexa). O s movimentos involun-
trios espontneos ocorrem, com freqncia, e m afeces do Sistema
Extra-Piramidal. O s movimentos involuntrios provocados, ou refle-
xos, dependem, essencialmente, do Sistema Motor Perifrico.
d ) O exame da motricidade deve ser completado pela apreciao*
do estado das articulaes e do Tono muscular, o que se verificar
pela Movimentao Passiva, isto , mediante a execuo, por parte do
mdico, de movimentos ao nivel dos diversos segmentos do corpo do<
paciente. Para melhor sistematizao do exame, convm proceder-s
movimentao passiva logo e m seguida apreciao da motili-
dade ativa.

a) MOTRICIDADE VOLUNTRIA
Para pesquiza-la, manda-se o doente executar todos os tipos de
movimentos possveis ao nivel das diferentes articulaes. D e v e m ser
apreciadas, na realizao desses movimentos, a sua amplitude, energia,.
coordenao, oportunidade e velocidade.
E ' indispensvel proceder ao exame dos diferentes grupos muscula-
res de maneira sistematizada e, e m relao s partes simtricas d o
corpo, de m o d o comparativo. Sero apreciados os seguintes movi-
mentos :
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1 M o v i m e n t o s dos m e m b r o s inferiores Dedos: flexo e extenso.


Articulao tibio-tarsica: flexo, extenso, aduo e abduo, rotao dos ps..
Art. do Joelho: flexo e extenso das pernas. Ari. coxo-femural: flexo, ex-
tenso, aduo, abduo e rotao' do m e m b r o inferior.
2 Movimentos dos m e m b r o s superiores Dedos: flexo, extenso,.
aduo e abduo; oposio do polegar. Art. do punho: flexo, extenso,.
aduo e abduo, rotao da mo. Art. do cotovelo: flexo, extenso, pro-
nao e supinao do antebrao. Art. escpulo-humeral: flexo, extenso,.
aduo, abduo, rotao do m e m b r o superior.
3 Movimentos do tronco Flexo, extenso, movimentos de late-
ralidade, rotao,
4 Movimentos da cabea Movimentos de flexo e torso da cabea
(Esterno-cleido-mastoideu) ; elevao da omoplata (Trapezio) : XIo par cra-
neano, Espinhal.
Movimentos da face (msculos da mmica) : enrugamento da fronte, oclu-
so palpebral, dilatao das narinas, movimentos da boca, contrao do arti-
cular do pescoo: VIIo par, Facial.
Movimento'; da mastigao: elevao, movimentos de lateralidade e pro-
pulso do maxilar inferior: Vo par, Trigmeo.
Movimentos da lingua: XIIo par, Hipoglosso.
Movimentos do vo do paladar e da deglutio: IXo par, Glosso farngeo.
Cordas Vocais: n. recurrente (Xo par, Pneumogstrico).
Movimentos Oculares: Elevao da palpebra superior, movimentos do
p-lobo ocuar oara cima e para dentro (reto superior), para cima e para fora
(pequeno oblquo), horizontalmente para dentro (reto interno), para baixo-
e para dentro (reto inferior), pupilo-constrio e acomodao (esfinter e.
msculos ciliares), IIIo parf culo-Motor Comum.
Movimentos do globo ocular para fora, horizontalmente (reto externo):.
VIo par, culo-Motor Externo.
Movimentos do globo ocular para baixo e para fora (grande oblquo) ^
IVo par, Pattico.

Provas especiais existem destinadas a revelar o comprometimento


dos msculos subordinados aos nervos radial (Teste da continncia,..
do juramento, sinal da matraca, s. do aperto de mo, etc.. . ) , cubital
(Teste do jornal, prova do leque, sinal da alavanca), mediano (Teste
da agulha, da raspagem, sinal do punho, etc...), do citico-
poplteo-externo (Prova de PITRES), etc...
Outros testes ainda existem, adequados ao exame mais preciso
dos msculos longo supinador, deltoide, grande peitoral, grande dor-
sal, grande denteado, etc... E' evidente que a interpretao dos.
fenmenos observados exige conhecimentos bsicos de anatomia e fisio-
logia dos msculos e nervos.

PERTURBAES DA MOTRICIDADE VOLUNTRIA


Paralisias e paresias A impossibilidade de executar mo-
vimentos voluntrios constitue a paralisia e a dificuldade apenas em
realiza-los, a paresia.

Conforme a sua distribuio, as paralisias classificam-se em:


1 Monoplegias, quando a paralisia atinge um nico segmento corporal:
(monoplegia crural, braquial, facial);
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2 Parapegias, quando a paralisia, resultante de causa nica, acomete


segmentos simtricos (Paraplegia crural, braquial, facial);
3 Hemiplegias, quando so atingidos os membros do m e s m o lado, direi-
to ou esquerdo;
4 Tri e Tetraplegias, quando u m a nica leso (traumatismo da medula
cervical alta, processos do Tronco Enceflico) acarreta a paralisia
simultnea de trs ou quatro membros, respetivamente;
5 Diplegias, quando ocorrem paralisias e m segmentos simtricos do cor-
po, instaladas e m ocasies diferentes por dependerem de causas di-
versas. Serve de exemplo a diplegia dos pseudo-bulbares, e m que o
estabelecimento sucessivo de focos mltiplos de amolecimento cere-
bral acarreta o aparecimento de hemiplegia, a princpio de u m lado
e, posteriormente, do outro; realiza-se pois, nesses casos, u m a soma
de duas hemiplegias. Outro exemplo, relativamente freqente, o da
Diplegia Facial.
Sob o ponto de vista clnico, as paralisias classificam-se e m flcidas e es-
pasmdicas. A s primeiras, geralmente dependentes de leso do neurnio motor
perifrico, constituem as verdadeiras paralisias, porisso que se acham sacrifi-
cadas todas as formas de motricidade; traduzem-se por hipotonia muscular,
arreflexia e amiotrofias, na maioria das vezes acompanhadas de alteraes el-
tricas. A s paralisias espasmdicas, que ocorrem nas leses do neurnio motor
central (via piramidal), caraterizam-se, ao contrrio das flcidas, por hiperto-
nia muscular, hiper-reflexia profunda e presena do Sinal de B A B I N S K Y .
Contratura Quando u m ou vrios msculos do organismo, e m virtude
de u m exagero gro de hipertonia, assume determinada atitude, permanente-
mente, dizemos tratar-se de contratura. Esta no deve ser confundida com
as retraes ou falsas contraturas, condicionadas por leses tendinosas, arti-
culare.s sseas, etc
Fora muscular Avalia-se grosseiramente a energia com
-que se realisam os movimentos voluntrios, mandando o doente fazer
movimentos e opondo-se execuo dos mesmos. O exame ser feito
de m o d o ordenado e comparativo, segmento por segmento. A dina-
mometria dar informaes mais precisas acerca das alteraes da
fora muscular.
So sobretudo as afeces do sistema motor perifrico que acar-
retam distrbios da Fora Muscular. Constitue, mesmo, o compor-
tamento da fora muscular elemento de grande valor na diagnose
diferencial entre a polineurite e*a tabes, u m a vez que se apresenta
diminuda, ou abolida, na primeira e conservada na ltima.
Manobras deficitrias So de grande utilidade principal-
mente para a demonstrao de paresias pouco acentuadas, depen-
dentes de leso piramidal (Sndroma deficitria piramidal). Servem,
por conseguinte, para estabelecer a distino entre as paralisias org-
nicas e as funcionais.
As provas deficitrias mais importantes so: (*) '
1 Manobra de Mingazzini Doente e m decbito dorsal;
coxas dispostas verticalmente e fletidas sobre a bacia, e m angulo de
90; pernas tambm fletidas sobre as coxas e m angulo reto. Nor-
malmente, o indivduo mantm essa posio, sem dificuldade, du-
rante algum tempo. N o s casos de leso da via motora podem-se

(*) Consultar: "Desdobramento do Sndrom Piramidal". Prol A. Tolosa. Anais


Fauhstas de Medicina e Cirurgia, Setembro de 1938.
R E V I S T A D E M E D I C I N A 31 J U L H O 1941 49

observar: queda isolada da perna (dficit dos msculos da face ante-


rior da coxa), ou queda isolada da coxa (dficit do psoas: "manobra
do psoas"), ou queda simultnea da perna e da coxa (dficit da
musculatura da face anterior da coxa e do psoas).
2 Manobra de Barre Doente e m decbito ventral; pernas
fletidas sobre as coxas, en angulo reto. Esta posio, mantida por
alguns minutos sem maior esforo, no persiste si houver dficit
dos msculos flexores das pernas. E m conseqncia, queda deste
segmento.
3 Manobra do p Doente e m decbito dorsal, com os m e m -
bros inferiores e m extenso, ps e m posio vertical. N o caso de
haver dficit dos msculos rotadores internos da coxa, produz-se a
queda, para fora, do p (p e m abduo, "p de cadver").
4 ; Manobra de Raimiste Doente e m decbito dorsal, ante-
braos fletidos e m angulo reto sobre os braos e mos dispostas ver-
ticalmente, como os antebraos. Conforme o grupo muscular afe-
tado, pode observar-se queda, para fora ou para dentro, do ante-
brao, da m o ou apenas dos dedos.
Incoordenaes A s desordens da coordenao dos movi-
mentos constituem as ataxias. Distinguem-se: a ataxia esttica, con-
seqncia de alteraes da sinergia dos msculos que intervm na
manuteno da atitude erecta, e a ataxia dinmica, verificada no
momento da execuo de movimentos voluntrios. O s movimen-
tos atxicos, observados principalmente nas afeces que comprome
tem as vias da sensibilidade profunda ou as vias cerebelares, rea-
lizam-se de m o d o desordenado e impreciso, denunciando, predomi-
nantemente, ora erros na direo, ora erros na medida do movimento.
Verifica-se a ataxia dinmica mediante certas provas, que devem
ser praticadas de u m e outro lado do corpo, estando o doente a prin-
cpio com os olhos abertos e depois com os olhos fechados; ser
apreciada a execuo dos movimentos realizados de modo rpido e
ainda de m o d o vagaroso. A s provas habitualmente usadas so as
seguintes:
Nos membros superiores: manda-se o doente tocar, com a extre-
midade do dedo indicador, a ponta do nariz (prova index-nariz),
ou o lbulo da orelha do lado oposto; que ponha e m contacto
as extremidades dos dedos indicadores estando, inicialmente, com os
braos abertos (prova index-index) ; que realise certos movimentos
delicados, tais como: abotoar-se, escrever, enfiar agulha, apreender
entre os dedos u m pequeno objeto, colocado de preferncia e m super-
fcie lisa; fazer, com o dedo indicador, contornos de letras, ou n-
meros, no espao, etc...
Nos membros inferiores: manda-se o doente pr o calcanhar
sobre o joelho e depois deslisa-lo sobre a crista da tbia (prova cal-
canhar-joelho) ; elevar o p a certa altura do leito, de maneira a
50 REVISTA D E MEDICINA 31 JULHO 1941

tocar a m o do mdico; que mantenha os membros inferiores esten-


didos e elevados a certa altura do leito, verificando-se o apareci-
mento, ou no, de oscilaes, etc...
O s movimentos atxicos do tronco e da face so mais raramente
observados.
A ataxia esttica pode ser evidenciada pelo Sinal de R O M B E R G , .
j mencionado.
Podem-se classificar as ataxias e m : 1) tipo sensitivo; 2) tipo
cerebelar; 3 ) tipo sensitivo-cerebelar ou mixto; 4 ) tipo labirntico.
I A ataxia tipo sensitivo, a verdadeira ataxia, observa-se essen-
cialmente na Tabes, caraterisando-se: a) pelo predomnio do erro
na direo; b ) por agravar-se c o m a ocluso das palpebras; c)
por acompanhar-se do Sinal de R O M B E R G .

Na Tabes. devido ao comorometimento da sensibilidade profunda concienter


determinado pela degenerao dos cordes posteriores da medula, o doente deixa
de receber as impressos proprioceptivas, que normalmente informam sobre os
atitudes segmentare.s. Da necessitar o tbido recorrer viso para corrigir
os seus movimentos desordenados e mal dirigidos. A marcha, por exemplo,
se faz sob a fiscalizao permanente do olhar, denunciando-se ou agravando-se
a ataxia quando o paciente faz a ocluso das palpebras ou caminha na obscu-
ridade. Pelo m e s m o motivo, o Sinal de R O M B E R G aparece na Tabes.
A s ataxias latentes e incipientes podem ser evidenciadas por meio das
Manobras de F O U R N I E R : sob o comando do mdico, o doente dever levantar-se
imediatamente de u m a cadeira e andar, podendo manifestar-se, ento, oscila-
es do corpo; depois, a u m a nova ordem, dever deter-se no m e s m o instante,
podendo tambm sobrevir inclinao do corpo; finalmente, estando o doente
e m marcha, por nova determinao dever realizar " meia-volta", podendo
ainda assim se acusarem oscilaes e m e s m o esboo de queda. A s ataxias
discretas t a m b m se evidenciam muitas vezes, no ato do tbido subir ou prin-
cipalmente ao descer u m a escada.
A ataxia de tipo sensitivo ocorre no s na Tabes, m a s e m outras afec-
es : perifricas (polineurites graves, radiculites, neurite intersticial hipertr-
fica, neuro-tabes perifrica, etc), e m afeces medulares (escleroses combi-
nadas neuro-anemias , sifilis medular, etc), e m afeces do Istmo do
Encfalo (certas sndromas bulbares, protuberanciais e pedunculares), e m de-
terminadas afeces talmicas e corticais.

II A ataxia de tipo cerebelar observa-se nas leses do cere-


belo rgo central da coordenao dos movimentos ou das
vias cerebelares, caraterizando-se pelos seguintes elementos: a) pre-
domnio do erro na medida do movimento (dismetria) ; b) no ser
influenciada pelo controle visual, manifestando-se c o m a m e s m a in-
tensidade, quer esteja o doente c o m os olhos abertos ou fechados;
c) no ser acompanhada do Sinal de R O M B E R G .
A incoordenao cerebelar resulta essencialmente da ao de
dois fatores: dismetria e assinergia.
As perturbaes da medida dos movimentos, ou Dismetrias, com-
preendem as hipermetrias e as hipmetrias. Ento, as provas index-
nariz e calcanhar-joelho, sobretudo quando realizadas rapidamente,
processam-se sem harmonia, imperfeitamente, acusando erros na m e -
REVISTA DE MEDICINA 31 JULHO 1941 51

dida e na intensidade dos movimentos. s vezes, o objetivo visado


no chega a ser atingido (hipometria) e, outras vezes, alcanado c o m
violncia ou m e s m o ultrapassado (hipermetria). Outros meios reve-
ladores de dismetria so: a prova do copo d'agua, a dos traos para-
lelos, a da escrita, a da resistncia ou de S T E W A R T - H O L M E S , a do
index ou de B A R A N Y , etc.. .
Presidindo o cerebelo coordenao dos movimentos simultneos
que contribuem para a execuo de quaisquer atos (Sinergia mus-
cular), as leses daquele rgo acarretam habitualmente distrbios
da referida funo. Surge, e m consequncia, a asinergia, que pode
ser evidenciada pelas seguintes manobras:
a) Prova de B A B I N S K Y , que denota a asinergia entre a m u s -
culatura do tronco e dos membros inferiores (doente e m posio
erecta, ao inclinar a cabea e tronco fortemente para traz, no rea-
liza, ao contrrio do indivduo normal, o movimento compensador de
dobrar os joelhos e, e m conseqncia, tende a cair).
b) Inclinar para traz, de surpreza, a cadeira onde esteja sen-
tado o paciente, observando-se assim si o indivduo, ao contrrio do
normal, deixa de realizar o movimento compensador da curvatura do
tronco para deante ("Prova da cadeira").
c) O doente, e m decbito dorsal e de braos cruzados, ten-
tando sentar-se' no leito, no o conseguir, produzindo-se, ento, a
flexo das coxas e a elevao dos ps.
d) A asinergia se traduz ainda pela decomposio dos movi-
mentos, que pode ser apreciada pelas provas index-nariz, calcanhar-
joelho, calcanhar-ndega, ao colocar o p sobre u m a cadeira, etc.
Ento, os movimentos no mais se processam associadamente, de m a -
neira harmnica, porem de m o d o fracionado, c o m resaltos, e m vir-
tude de no se produzirem oportunamente as contraes musculares
necessrias ao ato.
A associao da asinergia dismetria ainda explica certas mani-
festaes prprias das sndromas cerebelares, tais como a adiadoco-
cinsia, os distrbios da palavra e do equilbrio.
A adiadococinsia, ou disdiadococinsia, a impossibilidade da
execuo de movimentos voluntrios antagnicos, alternativos, suces-
sivos e rpidos. Essa impossibilidade, mais ntida nos membros su-
periores, pode ser surpreendida por manobra simples, e m que se
realizam rapidamente movimentos opostos, tais como a pronao e
supinao das mos ("faire les marionettes"), ou o seu fechamento
e abertura, ou ainda a flexo e extenso do ante-brao sobre o brao.
A palavra nos cerebelopatas mostra-se montona e explosiva,
""escandida".
A s perturbaes do equilbrio referem-se ao equilbrio esttico
(aumento -da base de sustentao; ntero, ltero e retropulses;
astasia) e ao equilbrio dinmico (marcha ebriosa; abasia).
52 REVISTA D E MEDICINA 31 JULHO 1941

III A ataxia do tipo mixto encerra, ao m e s m o tempo, caracte-


res das incoordenaes sensitiva e cerebelar. E ' observada por exem-
plo, nas leses associadas dos cordes posteriores e dos feixes espino-
cerebelares (Mal de Friedreich, Heredo-ataxia cerebelosa de Pierre-
Marie, etc).
,IV A ataxia labirntica, dependente de leses do aparelho e
do nervo vestibular, traduz-se por perturbaes do equilbrio est-
tico e da marcha j anlogas s da ataxia cerebelar. Diferencia-se,
entretanto, desta ltima pelos seguintes elementos: 1) acompa-
nhada do Sinal de R O M B E R G ; 2) ausncia de dismetria, asinergia,.
adiadococinsia; 3) as variaes da posio da cabea agravam os
distrbios do equilbrio, motivo pelo qual o paciente, durante a mar-
cha, esfora-se por manter imvel a cabea; 4 ) acompanha-se dos
demais elementos prprios da sndroma labirntica, especialmente da.
Vertigem de M E N I E R E .
Velocidade dos movimentos N o s doentes portadores de
certas sndromas extra-piramidais (Sndromas palidais), nota-se falta.
de espontaneidade nos movimentos, que se executam com dificuldade
e vagarosamente. E ' a denominada Bradicinesia ou Hipocinesia.
Apraxias (*) C o m o apndice ao e x a m e da Motricidade
Voluntria, podemos considerar as apraxias, que se caraterizam pela
impossibilidade que apresenta o doente de realizar corretamente os
movimentos elementares necessrios execuo de atos comuns. O
aprxico perde a memria dos movimentos necessrios realizao
de u m ato ou gesto. Assim, incapaz de fazer c o m preciso u m
cumprimento, u m a continncia, o sinal da cruz, ou servir-se de uma.
tesoura ou de u m <garfo, etc. Apezar de antigo fumante, no saber
mais servir-se do cigarro, u m a vez que no consegue realizar, na.
devida seqncia, os movimentos componentes do ato (prova do
cigarro). E ' importante lembrar que o aprxico no u m para-
ltico, n e m atxico, n e m psicopata.

A apraxia ocorre em certas leses do lobo parietal e do corpo caloso.


O centro euprxico, localizado no lobo parietal esquerdo, age diretamente sobre
a circumvoluo frontal ascendente do m e s m o lado e, por intermdio de fi-
bras que atravessam o corpo calo?o, age indiretamente sobre a circumvoluo
frontal ascendente direita. Dessa forma, o centro euprxico preside exe-
cuo correta dos atos de ambos os lados do corpo, exercendo naturalmente
a sua influncia atravez das fibras piramidais. E m conseqncia, leses gra-
ves do lobo parietal esquerdo, destruindo o centro euprxico, determinaro
apraxia bilateral, emquanto que leses do corpo caloso apenas podero pro-
duzir apraxia unilateral esquerda. E ' pois, desnecessrio frizar que a pesquisa.
da apraxia deve ser praticada separadamente e m cada lado do corpo.

(*) Embora colocada no capitulo da Motricidade Voluntria, a apraxia no se


refere propriamente alterao de movimentes ativos, m a s a desordens na execuo de atosr
R E V I S T A D E M E D I C I N A 31 JULHO 1941 53

b) M O V I M E N T A O P A S S I V A

Achando-se o doente, de preferncia, em decbito dorsal, o m-


dico praticar movimentos passivos ao nivel das diferentes articula-
es, examinando, assim, segmento por segmento do corpo. Apre-
ciar, dessa forma:
1) O estado das articulaes Investigar a existncia.
de deformaes, anquilose, edema, estalidos, etc. Nos casos e m que
os movimentos so limitados, distinguir si tal fato decorre de processo
articular, de retraes fibro-tendinosas ou de comprometimento do
sistema nervoso.
2 O Tono muscular (estado de semicontrao permanente
em que se encontram, nas condies normais, os msculos) Em
condies patolgicas, pode apresentar-se aumentado (Hipertonia) ou
diminudo (Hipotonia), podendo ser avaliado por meio d inspeo,.
palpao, movimentao e balano passivos.
inspeo, notar o relevo dos.msculos: ntido, exagerado (Hi-
pertonia) ou diminudo, apagado (Hipotonia), com depresses
anormais.
palpao, verificar si as massas musculares se apresentam
endurecidas (Hipertonia) ou flcidas (Hipotonia).
movimentao passiva, apreciar si os movimentos so limita-
dos, oferecendo resistncia acima da normal (Hipertonia), ou so
movimentos amplos, opondo fraca resistncia (Hipotonia).
A movimentao passiva permite verificar, nas meningites, a
hipertonia dos msculos cervicais posteriores {rigidez da nuca) e a
hipertonia dos flexores das pernas (pela pesquiza do Sinal de
KERNIG) .
Balano passivo das articulaes: pratica-lo ao nivel das arti-
culaes dos punhos e tornozelos, podendo verificar-se movimentos
amplos respetivamente das mos e dos ps (Hipotonia) ou, ao con-
trrio, ausncia de quaisquer oscilaes, apresentando-se ento como-
que peas soldadas, a m o e o antebrao, ou o p e a-perna (Hiperto-
nia). T a m b m a rotao passiva do tronco, praticada de m o d o rpido,
estando o doente e m atitude erecta, pode revelar, e m certos casos,
oscilaes dos membros superiores (Hipotonia), e, e m outros, ausn-
cia dos referidos movimentos (Hipertonia). O carter pendular
com que se apresentam s vezes, certos reflexos (patelar, tricipital)
denuncia, ainda, a existncia de hipotonia muscular.

ALTERAES DO TONO MUSCULAR


1 Hipotonia Ocorre nas leses do neurnio motor perifrico (neuri-
tes, polineurites, plexites, radiculites anteriores, poliomielites), na Tabes, no
Mal de F R I E D R E I C H , nas seces transversas da medula, nas cerebelopatias, nas
sndromas do Estriatum (sndromas hipercinetico-hipotnicas), e m certas en-
54 REVISTA D E MEDICINA 31 J U L H O 1941

cefalopatias, na Amiotonia congnita de O P P E N H E I M , nas miopatias, etc...


A hipotonia pode ser ainda congnita, constitucional e aesenvoiver-se peio exer-
ccio, como nos acrobatas, dansarinos, etc
2 Hipertonia Produzida geralmente pela libertao dos centros
tngenos, e m conseqncia de leses piramidais ou extra-piramidais.
A hipertonia piramidal, observada nas hemiplegias orgnicas, Esclerose em
placas, Esclerose Lateral Amiotrfica, mielites, compresses medulares, Sndro-
m a de LITTLE, etc apresenta os seguintes caracteres:
a) predomina em certos grupos musculares (flexores no membro supe-
rior, extensores no m. inferior) ;
b) varivel, no uniforme, aparecendo por paroxismos (visto como se
acha intimamente subordinada a u m mecanismo reflexo) ;
c) no apresenta, ao contrario da hipertonia extrapiramidal, o Carter
plstico: terminada a movimentao passiva, o segmento examinado, em
virtude da contratura, volta imediatamente atitude anterior;
d) acompnha-se da exaltao dos reflexos profundos.
A hipertonia ou Rigidez extrapiramidal, observada nas afeces que com-
prometem o Paleostriatum-Sndromas hipocinetico-hipertnicas (Sndromas Pai*-
kinsonianas, Mal ide P A R K I N S O N ) , Degeneraes hepato-lenticulares (Molstia
de W I L S O N , Pseudo-Esclerose de W E S T P H A L L - S T R U M P E L L ) carateriza-se pe-
los seguintes elementos:
a) global, no tendo preferncia para flexores ou extensores, agonistas
ou antagonistas;
b) permanente: a resistncia que oferece movimentao passiva
sempre a mesma, uniforme, tendo sido comparada, por esse motivo,
"flexibilidade cerea" ;
c) uma hipertonia plstica: conserva as atitudes que lhe so impostas
( " Rigidez plstica de fixao ") ;
d) acompanha-se do exagero dos reflexos de postura e do fenmeno da
trclea (roda dentada).
Hipertonias transitrias: podem ocorrer em certas infeces (Ttano, Me-
ningites, Raiva, Tetania), intoxicaes (pela Estricnina, Ergotina) e pertur-
baes metablicas.
3 Tono Alternante E m determinados casos, no mesmo doente podem
ser observadas hipertonia e hipotonia; assim, na Sndroma de Foerster verifi-
ca-se hipertonia quando o doente se encontra na posio vertical e hipotonia
quando em decbito.

c) MOTRICIDADE AUTOMTICA
Abrange o estudo da marcha, fala, mmica, mastigao, degluti-
o, respirao, etc.
Marcha O exame da marcha ser praticado em lugar sufi-
cientemente amplo, estando o paciente, de preferncia, despido.
O doente dever caminhar e m linha reta, n u m a direo fixa, apre-
ciando-se, assim, a existncia de desvios ou tendncia queda (nte-
ro, retro e lteropulses). Requerem observao minuciosa: a
maneira do doente colocar o p no solo (marcha calcaneante do
tbido, marcha escarvante do polineurtico), as dimenses dos passos,
(m. e m passos midos, dos Pseudobulbares), o comportamento dos
membros superiores durante a marcha (movimentos associados da
articulao escpulo-humeral no observados nas Sndromas Pali-
REVISTA DE MEDICINA 31 JULHO 1941 55

dais), a influncia d a viso (o controle visual sendo indispensvel


ao tbido) a atitude.da cabea (imvel, nos labirnticos) e do tronco
(rgido, nos Parkinsoneanos; com oscilaes laterais nos miopti-
cos), etc...
Muitas vezes, os distrbios s se evidenciam pela marcha rpida
ou lenta, pela marcha lateral, ou ao andar para traz, ou c o m os olhos
fechados, ao .subir escadas, ou pelas manobras de F O U R N I E R , etc...
A s perturbaes da marcha podem ser uni ou bilaterais, do tipo
fcido ou espasmdico, d carter tnico ou clnico, etc.
Principais tipos de marcha: m. ceifante, ou helicpode, nas H e -
miplegias'-piramdais; m . espasmdica, nas Mielites, Esclerose e m
placas, Esclerose Lateral Amiotrf ia, etc; m. em pequenos passos,
nos Pseudo-bulbares; m. parkinsoneana, nas Sndromas Parkinsonea-
nas; m. foreicaf nas Coras; m. ebriosa, nas Cerebelopatias; m. at=
xica e chicane ante, nas Tabes; m. escarvante, ou e m "steppage", nas
neurites isoladas do citico-poplteo-externo e Polineurites; m. mio-
ptica, ou anserina, nas Distrofias Musculares Progressivas; m. an-
tlgica, nas radiculites, citica, certas neurites, afeces articulares
dos membros inferiores., etc;. m . c o m claudicao intermitente nos
casos de rterite obliterante, etc. ..
Fala - As desordens da fala podem resultar, da alterao de
qualquer das funes que intervm na produo da palavra oral: res-
pirao, fonao e articulao.
a) A s alteraes da palavra por distrbios da respirao
Dispneumias so condicionadas, mais freqentemente, pela insu-
ficiente inspirao, brusca e demasiado curta; outras vezes trata-se
de m u aproveitamento do ar expirado. A s dislalias ento observa-
das acham-se, muitas vezes, relacionadas a disfunes vegetativas.
b) A s modificaes da palavra por desordens da fonao
Disfonias e Afonias, respetivamente dificuldade e impossibilidade da
produo do s o m so determinadas pela paralisia de u m a ou
ambas as cordas, vocais, por comprometimento do nervo recurrente
e m casos de tumores^ do mediastino (por exemplo, aneurisma da
eross da aorta, tumores do esfago), da tireoide, etc. E m conse-
qncia do comprometimento dos msculos fOnadores, a voz, nas
disfonias, sofre modificao do timbre, tornando-se, s vezes, m o -
ntona, grave e, e m outras vezes, bitonal.
c) O s transtornos da palavra por distrbios da sua articulao
Disartrias e Anartrias, respetivamente dificuldade e impossibili-
dade de articular a palavra dependem do comprometimento de
qualquer dos grupos musculares que normalmente intervm na arti-
culao dos sons (msculos do vo do palato, da lingua, dos lbios,
massteres, bucinadores, etc).
A s disartrias podem resultar: 1) de leses nucleares e infra-nucleares;
2) de. leses supra-nucleares; 3) da ataxia dos rgos da linguagem.
56 REVISTA D E MEDICINA 31 JULHO 1941

\ Leses Nucleares e Infra-Nucleares: A s leses nucleares, que com-


prometem os ncleos motores dos nervos bulbares e protuberanciais (XII, X I , X ,
IX, V I I e V ) , ocorrem nas Polioencefalites inferiores, na Paralisia Labio-
Glosso-Larngea, Esclerose Lateral Amiotrfica, Siringobulbia, etc. A s le-
ses infra-nucleares, que comprometem a poro propriamente perifrica dos
referidos pares cranianos, encontram-se nas intoxicaes, infeces, traumatis-
mos, neurites e m geral.
A s disartrias resultantes da leso isolada dos mencionados nervos, acar-
retando a paralisia de determinados msculos ,apresentam caracteres mais ou
menos especiais. Assim, por exemplo:
Leso do Hipoglosso (XII) : paralisia da lingua, na metade correspon-
dente. Dificuldade e m pronunciar as linguais.
Leso do Pneumo-gstrico ( X ) e do Glsso-Farngeo ( I X ) : paralisia
do vo do palato e e m conseqncia, voz fanhosa e anasalada (Rinolalia) e
dificuldade e m pronunciar os son.s guturais.
Leso do Facial (VII) : paralisia dos msculos dos lbios, bucinadores,.
etc. Disartria tipo labial, devido dificuldade e m pronunciar as labiais.
Leso do Trigmeo(V) : paralisia dos msculos mastigadores (massteres,
temporais, pterigoideus). Dificuldade e m pronunciar as dentais.
N o s casos de serem mltiplas as leses dos nervos cranianos, como su-
cede nas Polineurites cranianas e nas Polioencefalites, a articulao da palavra
torna-se extraordinariamente difcil e penosa, podendo ocorrer completa anar-
tria.
Alteraes da articulao da palavra podem ainda surgir nas afeces mus-
culares ; assim, na miopatia facio-escpulo-humeral de L A N D O U Z Y - D E J E R I N E ,
ha dificuldade sobretudo na pronncia das consoantes e, nas formas graves
da Miastenia de Erb-Goldflam, a articulao da palavra se apresenta tanto mais-
comprometida quanto maior for o gro da fadiga muscular, caraterstica da.
afeco, voltando a normalizar-se c o m o repouso. '
2 Leses supra-nucleares: A s leses supra-nucleares, que comprome-
tem freqentemente os neurnios crtico-nucleares, ocorrem e m diversas cir-
cunstncias, como por exemplo, e m conseqncia de acidentes vasculares: amo-
lecimentos do Hemisfrio esquerdo determinando afasia. Regredindo esta ulti-
m a , podem-se observar alteraes da fala; que se torna indistinta e, muitas
vezes, acompanhada da repetio freqente de determinadas palavras, slabas
ou letras (Palilalia).
N o s Pseudo-Bulbares, observam-se modificaes da fala semelhante aque-
las da Paralisia bulbar, tornando-se a voz confusa, grave e, s vezes, anasalada.
N a Paralisia Geral, a disartria, o "sinal fatal" da afeco, carateriza-se
particularmente pela dificuldade e m articular as labiais, linguais e dentais, e
pelo fato do doente suprimir ou deslocar slabas e empregar termos inade-
quados.
,Nos Parkinsonianos, a palavra difcil, montona, muitas vezes confusa e
precipitada no final das frases (taquifemia).
N a Cora e Atetose dupla, os movimentos involuntrios espontneos do.s
msculos respiratrios, da lingua e da face tornam a palavra muitas vezes
confusa, interrompida e hesitante.
3 Ataxia dos rgos da linguagem > E m certos casos, os distrbios
da palavra decorrem no de paralisias, m a s da incoordenao na articulao da
palavra. Assim, nas sndromas cerebelares e, particularmente, na Esclerose ent
placas, a palavra lenta (Bradilalia) ,montona, freqentemente entrecortada,
explosiva (palavra " escandida"). Esse m e s m o carter montono, irregular,
da palavra encontrado na Molstia de F R I E D R E I C H , na Heredo-ataxia cerebe-
losa de P I E R R E - M A R I E , na Neurite Intersticial Hipertrfica etc,
T a m b m e m certos casos de Tabes (forma bulbar) a palavra pode apresen-
tar-se alterada e m conseqncia da ataxia da lingua ou dos msculos fona-
dores.
R E V I S T A D E M E D I C I N A 31 JULHO 1941 57

N a semiologia da fala, merecem ainda particular meno os dis-


trbios decorrentes exclusivamente do comprometimento psquico,
tais como a logorra, a coprollia, etc... O mutismo,. observado e m
diversas psicopatias e particularmente na Histeria, no deve ser con-
fundido com as afonias e anartrias, que ocorrem nas eventualidades
j referidas.
Perturbaes da pronncia A pronncia viciosa de determi-
nadas consoantes ou slabas pode ocorrer e m casos de malformaes
congnitas ou adquiridas dos lbios, lingua, dentes, palato, afeces
nasais, vegetaes adenoides, etc.
A s perturbaes da articulao e da pronncia da palavra j
se revelam, na maioria das vezes, anamnese; outras vezes eviden-
ciam-se melhor por meio da leitura em voz alta ou, como se faz
mais freqentemente, por meio de palavras de prova ("tresentos e
trinta e trs artilheiros de artilharia, paraleleppedo, ministro pleni-
potencirio ",- etc.).
Perturbaes da linguagem Afasias A afasia a supres-
so, ou a alterao da linguagem devida perda da memria dos
sinais falados ou escritos que nos permitem trocar idas com nossos
semelhantes (P. S T E W A R T ) . Decorre de leses assestadas nos cen-
tros corticais da linguagem, conservando-se ntegros os msculos que
intervm na articulao da palavra. Processos vasculares cerebrais
(hemorragias, tromboses, embolias, espasmos vasculares, etc)., tumo-
res e abcessos do crebro, traumatismos crnio-enceflicos so, na
maior parte das vezes, as causas responsveis pelo aparecimento das
afasias.
O exame do doente, procedido de acordo c o m tcnica especial,
permitir distinguir si se trata de Afasia Sensorial, de Compreenso
(cegueira verbal, surdez verbal), ou Afasia Motora, Afasia de E x -
presso (Afemia, Agrafia).
Mmica A mmica voluntria, emocional e reflexa podem
apresentar-se alteradas, respetivamente nas leses das vias pirami-
dais, extrapiramidais e perifricas. N a s Sndromas Palidais, obser-
va-se hipomimia e, nas Sndromas do Neo-Striatum, hipermimia.
Nos Pseudobubares, so freqentes as crises de choro e riso espas-
mdicos.
Mastigao, deglutio, respirao Suas perturbaes
podem ocorrer tanto e m afeces centrais como perifricas.

a) MOTRICIDADE INVOLUNTRIA

Compreende a Motricidade Involuntria Espontnea, indepen-


dente de qualquer excitante, e a Motricidade Involuntria Reflexa,
ou provocada.
58 R E V I S T A D E M E D I C I N A 31 JULHO 1941

Motricidade involuntria espontnea O s movimentos


involuntrios espontneos, que recebem a designao geral de "Hi-
percinesias", so movimentos inteis, parasitas, incoercveis, princi-
palmente observados nas afeces extrapiramidais (Coras, Atetoses,
Torsoes, Balismos, Mioclonias, e t c ) . Apresentam, como carter
c o m u m , o fato de se acentuarem pela ao e emoo e diminurem
com o repouso, podendo m e s m o desaparecer completamente durante
o sono. E ' ainda obscura a fisiopatologia de muitos desses movi-
mentos involuntrios. O s seus principais tipos so os seguintes:
movimentos coricos (rpidos e bruscos, desordenados, geralmente de
grande amplitude, freqentes nos membros, face e lingua), atetsicos
(movimentos lentos, de "reptao", irregulares e contnuos, mani-
festando-se principalmente ao nivel dos dedos e articulao do punho),
tremores (oscilaes geralmente rtmicas e pouco extensas, apare-
cendo no repouso tremor parkinsoneano, por exemplo ou du-
rante os movimentos, como o tremor "intencional" dos cerebelopa-
tas; so de vrios tipos, entre os quais o tremor txico intoxi-
caes pelo lcool, nicotina, chumbo, arsnico, mercrio, etc^ tremor
parkinsoneano, tremor "intencional", tremor senil, tremor hereditrio,
tremor histrico, etc...), mioclonias (abalos rpidos, bruscos, loca-
lizados e m u m ou diversos grupos musculares, podendo persistir du-
rante o sono), balismos (movimentos ritmados, mais amplos e mais
lentos que os coricos, processando-se ao nivel das grandes articula-
es, como escpulo-humeral e coxo-femural), tiques (movimentos re-,
petidos e geralmente restritos, encontrados principalmente e m indiv-
duos psicoastnicos), espasmos, caimbras, convulses, etc...
Motricidade involuntria reflexa Considera-se como "to
reflexo" toda transformao de u m a excitao sensitiva e m efeito
motor, operada sem participao da vontade do indivduo. O mo-
vimento reflexo sempre u m movimento provocado, e m resposta
a u m a excitao. Assim se podem classificar as diversas manifes-
taes da motricidade involuntria provocada: Reflexos propria-
mente ditos, clono, trepidaes, automatismos e sincinesias.
A ) Reflexos propriamente ditos O s reflexos habitualmente
pesquisados e m semitica nervosa rjodem ser distribudos e m trs
grupos: 1) Reflexos clnicos; 2) Reflexos tnicos; 3) Reflexos
simpticos.
1 O s reflexios clnicos, isto , aqueles que determinam como
resposta u m a contrao muscular brusca e rpida, compreendem os
reflexos profundos (tendinosos e steo-peristeos) e os superficiais
(cutneos e mucosos). Ver, a propsito, os quadros 1 e 2. A tc-
nica de pesquisa desses reflexos deve ser perfeita: explorao cuida-
dosa, metdica e comparativa; regio a examinar descoberta. Doente
despreocupado, musculatura relaxada; e m certos casos, isto s ser
conseguido graas a manobras especiais (Manobras de J E N D R A S S I K ,
de L A U F E N H A U E R , etc...), que tm por finalidade distrair o paciente.
R E V I S T A D E M E D I C I N A 31 J U L H O 1941 59

Atitude do doente favorvel ao exame,havendo u m a "posio tima"


para a pesquisa de cada reflexo. O reflexo "idio-muscular" no
qual a contrao obtida pela percusso direta do corpo muscular
permitir avaliar si correta a posio e m qUe se encontra o doente.
Alteraes dos reflexos profundos: a) Variaes qualitativas: Os refle-
xos podem apresentar-se c o m o carter pendular (casos de hipotonia muscular),
com o carter policintico (nas Sndromas de Libertao), e invertidos (Tabes,
Polineurites, etc).
b) Variaes quantitativas A diminuio ou abolio dos reflexos pro-
fundos ocorre nas leses do arco reflexo elementar (neurites, polineurites, ple-
xites, radiculites, poliomielites), Tabes, Molstia de F R I E D R E I C H , seco trans-
versa da medula (l.a fase), grandes hipertenses cranianas, miosites e miopatias
avanadas, doenas gerais graves, caquticas e adinmicas, etc. A arreflexia
congnita raramente observada.
A exaltao dos reflexos profundos principalmente observada nas leses
da via piramidal, por determinarem a libertao do neurnio motor perifrico
(Sndroma de libertao) : Hemiplegias, Esclerose e m placas, Esclerose La-
teral amiotrfica, mielites, compresses medulares, etc. A hiper-reflexia pro-
funda ainda pode ser encontrada nas afeces febris (febre tifoide, pneumonia,
reumatismo), na Raiva, no Ttano, nas Intoxicaes (estricnina, atropina, te-
baina,), etc.
Alteraes dos reflexos cutneos A diminuio, ou a abolio, dos
reflexos cutneos verificada nas leses do arco reflexo elementar (neurites,
radiculites, etc), b e m c o m o nas leses da via piramidal (Hemiplegias e Para-
plegias piramidais, Esclerose e m placas, Esclerose Lateral Amiotrfica, etc).
Nesta ultima eventualidade, entretanto, u m reflexo, o cutneo-plantar, no se
apresenta abolido, m a s invertido: a excitao cutneo-plantar determina, ento,
a extenso lenta, "majestosa", do grande artelho, acompanhada, ou no, da
extenso, ou da abertura e m leque, dos demais dedos (*). Essa resposta
constitue o clssico " Sinal de B A B I N S K Y ", caraterstico das leses piramidais.
2 Os reflexos tnicos, isto , aqueles que determinam como
resposta u m a contrao muscular lenta, firme e persistente, resul-
tante de alteraes do tono muscular, compreendem:
a) os reflexos labirnticos, importantes na manuteno do equi-
lbrio e provocados pela excitao otoltica;
b) os reflexos cervicais de M A G N U S - K L E I N , encontrados e m
casos clnicos anlogos Rigidez Descerebrada dos animais, e m cer-
tas sndromas piramidais, na Sndroma de Little, etc...
(Pesquisa: fazendo-se a rotao passiva da cabea para um dos
lados, observa-se a flexo tnica do m e m b r o superior do lado oposto
membro "cranial" e a extenso do m e m b r o superior do m e s m o
lado m e m b r o "facial") ;
c) os reflexos de postura, de FOIX-THEVENARD, de naturesa
proprioceptiva e tambm denominados "reflexos de fixao", porisso
que a contrao tnica muscular, produzida quando se coloca passi-
(*) O S. de BABINSKY pode ser cbtido no s pela excitao cutneo-plantar, mas
ainda pelas variantes de Oppenheim (atrito sobre a crista da tbia). Schaefer (compresso
do tendo de Aquiles), Gordon (compresso das pantorrilhas), A U S T R E G E S I L - E S P O S E L
(pinamento da face anterior da coxa), etc. So tambm sinais de significado equivalente
ao S. de B A B I N S K Y , de ROSSOJLIMO (flexo dos dedos pela percusso ligeira e rpida
de sua face inferior, ou do sulco metatarso-falagiano) e de M E N D E L - B E C H T E R E W (flexo
plantar dos 4 ltimos dedos pela percusso do cuboide).
60 R E V I S T A D E M E D I C I N A 31 JULHO 1941

vmente u m segmento de m e m b r o n u m a determinada atitude, tende


a fixar o segmento na posio que lhe foi imposta. Pesquisam-se
principalmente ao nivel das articulaes do tornozelo (flexo pas-
siva do p, rpida e forte) e do punho (flexo passiva da m o sobre
o antebrao) ; e m conseqncia da contrao muscular tnica ento
produzida, salientam-se os tendes correspondentes, conservando a
articulao a atitude na qual fora passivamente colocada.
O s reflexos locais de postura apresentam-se exagerados e m cer-
tas afeces do Sistema Extra-piramidal (Mal de P A R K I N S O N , Sn-
dromas Parkinsoneanas post-encefalticas, Molstia de W I L S O N , Ate-
tose Dupla) e diminudos ou abolidos nas leses da via piramidal, nas
do arco reflexo elementar, na Tabes e nas afeces do cerebelo.
3 O s reflexos vegetativos ou Simpticos, que se realisam,
total, ou parcialmente, na esfera do Sistema Nervoso Autnomo,
informam-nos sobre o estado do "Tono vegetativo". O s principais
so os seguintes: R. culo-cardaco, pilo-motor, cutneo-vaso motor
(dermografismos), vscero-motores, crneo-lacrimal, escrotal ou dar-
tpico, vesical, retal, uterino, genital, anal interno etc...
B ) Clono: Srie de contraes musculares rtmicas, obtidas
quando se faz a distenso brusca e passiva de u m tendo; tm durao
varivel, subordinada ao tempo e m que se mantm a distenso do
tendo. Clono do p, da rtula, da mo, do masster. Distingui-lo
do "falso clono" observado nos indivduos emotivos, nos histricos, etc.
C) Trepidaes Epileptoides: Movimentos rtmicos que aco-
metem u m m e m b r o todo, aparecendo por ocasio da pesquisa de cer-
tos reflexos (patelar, por exemplo) ou realisao de algum movi-
mento (durante a marcha, principalmente).
D) Automatismos: Reaes motoras involuntrias, conseqen-
tes a excitaes cutneas ou profundas ( B A B I N S K Y e J A R K O W S K Y ) .
A excitao do dorso do p, por exemplo, pelo beliscamento, atrito,
etc. determina, e m casos de leses piramidais, u m a "trplice flexo",
(do p, perna e coxa), involuntria, que persiste durante alguns
segundos. Tais reaes so tambm denominadas, impropriamente,
"reflexos de defesa". A s principais manobras reveladoras do auto-
matismo so: 1) M . de B A B I N S K Y : beliscamento do dorso do p.
2) M . de P I E R R E M A R I E - F O I X : flexo forada e demorada dos qua-
tro ltimos artelhos. 3) Somao das excitaes (Prof. A. T O L O S A ) :
percusses repetidas na base' dos artelhos.
E ) Sincinesias: Movimentos involuntrios, e muitas vezes in-
concientes, que se produzem no lado paralizado de u m hemiplegico,
quando so executados movimentos voluntrios no lado so. A fisio-
patologia das sincinesias complexa e no se acha ainda perfeitamen-
te esclarecida; so fenmenos observados, entretanto, principalmente
nas leses piramidais, carterizando, ao lado da hiper-reflexia pro-
funda, sinreflexias, clono, trepidaes e automatismos, o quadro da
"Sndroma de Libertao".
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R E V I S T A D E M E D I C I N A 31 JULHO 1941 63

Segundo P. MARIE e Foix, as sincinesias clasificam-se e m :


1 Sincinesia global: reforo da contratura dos membros parali-
zados e, consequentemente, exagero da atitude caraterstica (flexo do
membro superior, extenso do m e m b r o inferior), quando o paciente
executa, com esforo, u m movimento do lado so (aperto de mo,
por exemplo).
2 Sincinesia de imitao: no lado paralizado produzem-se movi-
mentos involuntrios que imitam os realizados, voluntariamente, no
lado so.
3 Sincinesia de coordenao: produzem-se no lado paralizado
movimentos involuntrios, por ocasio da execuo de movimentos vo-
luntrios s.inergicos. Varias manobras evidenciam as Sinc. de coor-
denao: Provas de R A I M I S T E , de C A C C I A P U O T I , de H O O V E R , de
N E R I , fenmeno do tibial anterior de S T R U M P E L L , etc...

4 SENSIBILIDADE
O exame da sensibilidade, exigindo do clinico habilidade e pacin-
cia e, por outro lado, subordinando-se ao estado de espirito, men-
talidade e ao gro de cultura do paciente, constitue u m a das etapas
mais difceis do exame neurolgico. Necessita ser conduzido de acor-
do com tcnica rigorosa, sob pena de no merecerem f os resultados
obtidos.'
Dependendo as concluses do exame diretamente das informaes
prestadas pelo paciente, a colaborao deste ultimo , evidentemente,
indispensvel. Por isso, proceder ao exame oportunamente, quando
se encontra disposto o paciente; informa-lo, ainda, sobre a importn-
cia da investigao da sensibilidade para a elucidao do diagnstico
e, consequentemente, para a orientao teraputica. Explicar de ante-
mo ao doente as manobras a serem executadas, afim de que as respos-
tas sejam suficientemente precisas.
Durante o exame, o doente permanecer de olhos vendados, para
que no acuse as respostas sob a influencia do controle visual. D e -
ver achar-se desnudo, afim de facilitar o estudo comparativo da sen-
sibilidade nas diferentes regies do corpo. A explorao processar-
se- sempre de maneira metdica e comparativa, iniciando-se, de pre-
ferencia, e m regies nas quais se presume estar conservada a sensi-
bilidade.
Saber interrogar o paciente, evitando o emprego de quaisquer pa-
lavras capazes de sugestiona-lo. Melhor ser, ainda, o doente assina-
lar as excitaes praticadas pelo clnico independentemente de qual-
quer interrogatrio. A ttulo de controlar a sinceridade das respostas,
fazer, de quando e m quando, perguntas ao paciente que no corres-
pondam s excitaes praticadas.
64 R E V I S T A D E M E D I C I N A 31 J U L H O 1941

N o prolongar demasiadamente o exame, realizando-o, si neces-


srio, e m sesses diversas, cada u m a das quais no dever ultrapassar
20 ou 30 minutos; evitar-se-o, com essa prtica, respostas contra-
ditrias e inexatas, motivadas na maioria das vezes pela fadiga e falta
de ateno do paciente.
Reproduzir, finalmente, e m esquemas^ apropriados (grficos da
distribuio sensitiva, radicular ou perifrica), as reas de sensibili-
dade perturbada; para a delimitao exata destes territrios, muitas
vezes, vrios e repetidos exames sero necessrios. "

FORMAS DA SENSIBILIDADE

I Sensibilidade Especial ou Sensorial Viso, Audio,


Olfao e Gustao.
II Sensibilidade Geral, que compreende a S. Superficial
e a S. Profunda.
A Sensibilidade Superficial abrange a vS\ Ttil, pesquisada por
meio do algodo ou de u m pincel, a 5*. dor, pesquisada por meio de
u m a agulha ou alfinete e a Sensibilidade trmica, pesquisada por meio
de dois tubos, u m contendo gua quente (temperatura no superior
a 50 C.) e outro com gua gelada.
. A Sensibilidade profunda compreende a ,S\ Profunda conciente
(Noo das atitudes segmentares, sensibilidade visceral, ssea, etc.) e
a S. Profunda Inconciente (relacionada ao Tono, Equilbrio e Coor-
denao).

So as seguintes as formas da Sensibilidade profunda conciente:


a) 6\ Segmentar ou Batiestsica ou Artrestsica,. que informa
sobre as atitudes segmentares do corpo. E ' pesquisada imprimindo-se
movimentos passivos, delicados, s diferentes articulaes (falangia-
nas, tornozelos, joelhos, etc), estando o paciente com a musculatura
dos membros relaxados no m x i m o gro possvel;.o doente, com os
olhos fechados, dever indicar, precisamente, a posio que assumiram
os segmentos deslocados.
b) ,S. Vibratria, ssea, Palestsica ou Sens. ao Diapaso
Pesquisada por intermdio de u m diapaso especial, que no produza
som (Diapaso de 50-60 vibraes) ; ser colocado sucessivamente nas
diversas salincias sseas (malolos, crista da tbia, espinhas ilacas,
esterno, clavculas, olcrana, apfise estiloide do radio e cbito, etc),
devendo o doente acusar as vibraes de acordo com a intensidade da
excitao.

c) S\ Visceral determinada .pela compresso de certos rgos


(testculos, traqua, glndulas mamrias, etc).
R E V I S T A D E M E D I C I N A 31 J U L H O 1941 65

d ) 6\ Dolorosa presso profunda Sensibilidade presso


dos msculos (pantorrilhas, msculos da coxa, brao, etc), nervos
(cubital, citico), tendes (t. de Aquiles e outros).
e) .S. Barestsica ou Sensibilidade aos.pesos pesquisada por
meio de tubos que apresentam forma idntica e pesos diferentes.
f) S\ Estereognstica Pesquisada colocando-se na mo do
paciente objetos familiares (moeda, lpis, etc), que devem ser pron-
tamente identificados. O no reconhecimento dos objetos constitue
a astereognosia.
g) Localizao e discriminao ttil Pesquisada pelo Corn^
passo de Weber, que informa sobre a distncia mnima, abaixo da
qual duas excitaes cutneas, aplicadas simultaneamente, no so mais
percebidas como sensaes distintas. O s "crculos de sensao"
variam com a regio examinada: Ponta da lingua, 1,2 m m . ; lbios,
4 a 5 m m . ; face palmar dos dedos, 2 a 3 m m . ; espadua, 55 a
77 mm., etc.

DISTRBIOS DA SENSIBILIDADE

Apurar, inicialmente, a existncia de perturbaes subjetivas da sen-


sibilidade :
Dores (sede, irradiao, m o d o de aparecimento, condies que a exaltam ou
diminuem, naturesa e intensidade, durao, "freqncia), parestesias ou diseste-
-sias (sensaes anormais no dolorosas, freqentes nos processos perifricos:
formigamentos, ferroadas, agulhadas, sensao de corrente eltrica, de gua
quente ou fria etc.) e distiirbios cenestsicos, perturbaes da sensibilidade vis-
ceral (crises gstricas, entricas, da Tabes).
Perturbaes da Sensibilidade Obietiva Representadas principalmen-
te pelas Anestesias, Hipoestesias e Hiperestesias (supresso, diminuio
e exaltao, respectivamente, da sensibilidade).
A s Anestesias e Hipoestesias classificam-se: quanto extenso, e m ge-
neralisadas (todo o tegumento) e localisadas (anestesia regional, a. segmentar,
a. insular, hemi-anestesia, etc.) ; quanto distribuio anatmica, e m radiculares
e neurticas (perifricas) ; quanto s formas de sensibilidade comprometidas,
e m anestesia total (quando todas as formas se acham-interessadas) e aneste-
sia parcial '(ou dissociada). O s principais tipos de Dissociaes de Sensibili-
dade so os seguintes:
1 . Dissociao perifrica da sensibilidade Comprometimento da sensi-
bilidade superficial (ttil, dolorosa, trmica), conservao da sensibilidade
profunda. Observada na Lepra e e m certas neurites txica \
2 Dissociao siringomilica Comprometimento das sensibilidades do-
lorosa e trmica; conservao das sensibildades ttil e profunda. Observada
na Siringomielia, Hematomielia, Tumores intramedulares, certas leses do Istmo
do Encfalo, etc.
3 Dissociao tbida Comprometimento da sensibilidade profunda e,
menos acentuadamente, da sensibilidade ttil; conservao das _ sensibilidades
dolorosa e trmica. Observada na Tabes, sndromas neuro-anmicas, radculo-
-neurites graves,. determinadas leses do Istmo do Encfalo, etc.
4 Dissociao talmica N a s leses do tlamo, observa-se hemianestesia,
.superficial e profunda, do lado oposto leso; na m e s m a regio, dores espon-
tneas, muito intensas (causalgias). E ' a "anestesia dolorosa", caraterstica
das leses do tlamo.
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5 Dissociao cerebral ou cortical Comprometimento das sensibilida-


des mais diferenciadas, "cerebrais" (estereognstica, discriminao do tato,
barestsica), e conservao das sensibilidades elementares (s. dolorosa, trmi-
ca). Observada nas leses cerebrais, principalmente nas do lobo parietal.
Hiperestesias C o m o as anestesias e hipoestesias, p o d e m classifi-
car-se e m generalizadas ou localizadas, totais ou parciais; ocorrem geral-
mente nas neurites e polineurites, radiculites, meningites agudas, leses
talmicas, intoxicaes, etc....
Outras anomalias "Perverses" da sensibilidade objetiva so cons-
titudas pelos erros de localizao (sinestesias, aloquiria), retardo da percepo,
poliestesia, retorno das sensaes, metamorfose das sensaes, etc.

5 PERTURBAES TRFICAS

As perturbaes da troficidade ocorrem em numerosas afeces


do Sistema Nervoso, podendo manifestar-se na pele, fneros, tecido
clulo-gorduroso, msculos, ossos e articulaes.
a) Perturbaes trficas, da pele e anexos A mais im-
portante perturbao trfica cutnea, o mal perfurante, carateriza-se
por ser indolor e apresentar evoluo crnica, localizando-se na maio-
ria das vezes na planta dos ps. Ocorre freqentemente na Lepra.
Outras vezes, acha-se filiado Tabes, Siringomielia ou ao diabete.
Panarcio analgsico (ou Panarcio de M O R V A N ) : observado nas
afeces e m que so importantes os distrbios da sensibilidade dolo-
rosa, tais como Lepra e Siringomielia.
Escras de decbito: ocorrem nas leses nervosas graves, parti-
cularmente nas mielites agudas, localizando-se quasi sempre nas regies
sacra, glteas e-trocanterianas, menos freqentemente nos calcanhares.
"Glossy-skin": Pele adelgaada, lisa e brilhante, observada es-
pecialmente nasextremidades dos membros, e m casos de Siringomielia,
Lepra e certas neurites (do mediano, por exemplo).
Outras perturbaes trficas so representadas por modificaes
da pigmentao da pele (melanodermia, leucodermia), erupes vesi-
culosas ( H E R P E S Z O S T E R ) , atrofias cutneas, hiperqueratoses, escle-
rodermia, etc. ..

b) Perturbaes dos Fneros Alteraes dos plos (modi-


ficaes do desenvolvimento e colorao, alopecias, hipertricose, etc)
e das unhas (irregularidades do desenvolvimento, deformao, atro-
fia, queda, perturbaes da pigmentao, etc...).
c) Perturbaes trficas musculares Compreendem:
1 Atrofias musculares Amiotrofias protopticas, quando
determinadas por u m a afeco primitiva dos msculos (Miopatias).
i- Amiotrofias deuteropticas, quando conseqentes a u m a causa nervosa
primitiva: leso das pontas anteriores da medula (Amiotrofia mielo-
R E V I S T A D E M E D I C I N A 31 JULHO 1941 67

ptica), das raizes anteriores (Amiotrofia radicular), ou dos troncos


nervosos (Amiotrofia neurtica). O m o d o de incio, a distribuio
da amiotrofia, a existncia ou no de alteraes eltricas e muitos
outros elementos permitem estabelecer facilmente a distino entre
esses diversos tipos de atrofias musculares.
2 Hipertrofias musculares observadas na Molstia de
THOMSEN e e m certas afeces do Sistema Extrapiramidal.
3 Pseudo-Hipertrofias musculares ocorrem nas miopatias
e so devidas ao desenvolvimento do tecido gorduroso intersticial.
4 Retraes fibro-tendinosas Freqentes nas afeces do
neurnio motor perifrico, podem acarretar deformaes pronuncia-
das dos ps, mos, etc...
d) Perturbaes trficas sseas Deformaes sseas
(cifoescoliose na Siringomielia e M a l de F R I E D R E I C H , cifose no M a l
de P O T T , etc), osteoporose, fragilidade ssea, luxaes, fraturas "es-
pontneas" (Tabes e Siringomielia), mutilaes (formas avanadas
de Lepra e Siringomielia), perturbaes do crescimento sseo (Polio-
mielite anterior aguda, Hemiplegia Cerebral Infaltil), etc.
e) Perturbaes trficas articulares Osteo-artroses
podem manifestar-se, precoce ou tardiamente, no decurso da Siringo-
mielia e especialmente no da Tabes. Caraterizam-se pelo incio sbito
e desenvolvimento rpido, e m geral desacompanhado de dor. Enor-
mes deformaes articulares produzem-se, condicionadas por leses
steo-articulares do tipo destrutivo, atrfico, ou produtivo, hipertrfi-
co. Enquanto que as steo-artroses tbidas geralmente se localizam
nos membros inferiores, as siringomilicas ocorrem freqentemente
nos superiores.

6 PERTURBAES VASO-MOTORAS
Geralmente condicionadas por distrbios da esfera simptica, en-
contram-se na Doena de Raynaud, Eritromelalgia, Meningites, Pa-
ralisia Infantil, Siringomielia, Encefalite epidmica, antigas Hemiple-
gias, endcrinopatias, etc
P o d e m ser observados: dermografismos, eritmas, cianose, snco-
pes e asfixias locais, distermias, edemas (Hemiplegias orgnicas; m o .
suculenta, na Siringomielia; edema agudo angio-neurtico, Sndroma
de Q U I N C K E ; trofoedema crnico, Sndroma de M E I G E , etc).

7 NERVOS CRANIANOS
Ser de toda convenincia completar a observao neurolgica
realizando o exame e m conjunto, e sistematizado, dos pares cranianos.
Transcrevemos, a propsito, o esquema referido por P. S T E W A R T :
l. par (Nervo Olfativo) Olfao Anosmia. Parosmia.
68 R E V I S T A D E M E D I C I N A 31 JULHO 1941

IIP par (ptico) Acuidade visual. C a m p o visual de u m obje-


to e m movimento ou imvel. Hemianopsia. Cegueira para as cores.
E x a m e oftalmoscpico. Papilas.
IIIP par (culo motor comum), IVP (Pattico) e VIP (culo
motor Externo) Pupilas: dimenses, forma, reao luz (direta e
consensual), reao acomodao.
Movimentos oculares externos Estrabismo Diplopia N i s -
tagmos.
VP par (Trigmeo) Sensibilidade da face, das mucosas bucal,
nasal e conjuntival, sensao gustativa para os 2/3 anteriores da lingua.
Motilidade dos massteres, temporais, pterigoidianos, etc
VIIP par (Facial) Fibras sensitivas do Nervo Intermedirio:
Sensibilidade cutnea do meato externo e da membrana do tmpano;
gosto nos 2/3 anteriores da lingua (corda do tmpano).
Fibras motoras: msculos faciais. Nervo do estribo. Hiperacusia.
VIIIP par (Auditivo) a) Nervo coclear ou acstico: E x a m e
do ouvido: exame do meato e da membrana do tmpano. Conduo
area e ssea. C a m p o da audio.
b) Nervo vestibular: Vertigem. Reflexo otoltico. Nistagmo
calrico. . Teste do desvio.
IXP par (Glossofarngeo) Gosto: tero posterior da lingua.
Anestesia da faringe. Dificuldades na deglutio. Movimentos do
vo do palato.
XP par (Pneumogstrico ou Vago) - Palato: ramo larngeo-
reurrente exame laringoscpico, corao, respirao, digesto.
XIP par (Espinhal) Esterno-cleido-mastoideu e trapezio.
XIIP par (Hipoglosso) Motilidade da lingua e troficidade.

V EXAMES COMPLEMENTARES
Ao lado do exame clnico, torna-se geralmente necessrio, para
maior esclarecimento do caso, o concurso de exames complementares.
Impem-se, assim, e m grande nmero de vezes, os exames neuro-
ocular e neuro-oto-rino-laringolgico, procedidos por especialistas, e a
solicitao dos seguintes exames: reaes de Wassermann e de Kahn
no sangue; exame do lquido cfalo-raquiano, retirado por puno
sub-cipital ou, nos casos de afeces dos rgos contidos no rquis,
puno lombar; exame eltrico, para o diagnstico das afeces do
neurnio motor perifrico principalmente; exame radiogrfico do era-
neo, simples ou com meio de contraste (Ventriculografias, Pneumo-
encfalografias, Arteriografias) e da coluna vertebral, simples ou,
nos casos de bloqueio do canal raquiano, recorrendo ao lipiodol; exame
hematolgico, (contagem global e especfica, dosagem de Hemoglo-
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bina e do suco gstrico (prova de K A T S C H - K A L K ) nas sndromas neu-


ro-anmicas, exame parasitolgico das fezes, exame de urina, medida
do metabolismo basal, bipsias, etc... (*)

VI DIAGNSTICO

Os dados colhidos pelo exame clnico e provas complementares


permitiro estabelecer, geralmente com preciso, o diagnstico do caso.
Verificar-se- si se trata de molstia "funcional" ou orgnica do Siste-
m a Nervoso, estabelecendo, neste ltimo caso, o diagnstico anatmico
(sede da leso) e o diagnstico etio-patognico da afeco. Desses
elementos, dependero o prognstico e a conduta teraputica adequada
ao caso.

(*) Consultar, a propsito:


Contribuio oto-laringo-oftalmolgica para o diagnstico das molstias nervosas. Pro-
fessor A D E R B A L T O L O S A . Rev. de Biologia e Medicina, vol. 1, n. 4, Julho - Agosto de 1940.
Perturbaes oculares em algumas molstias nervosas. Prof. A D E R B A L T O L O S A Boletim
da Soe. de Med. e Cirurgia de S. Paulo N. especial da Semana Oftalmo-Neuro-
lgica, 1927.
Interpretao dos exames do lquido cfalo-raquiano Prof. A D E R B A L TOLOSA. Rev.
Clinica de S. Paulo, Setembro de 1938.
O lquido falo-raquiano e m clnica Dr. O S W A L D O L A N G E , 1938.
Ventriculografia nos tumores intra-craninos Dr. C A R L O S G A M A . Rev. Soe. Reg.
Med. e Cir. Taubat, Janeiro de 1937.
Sistematizao das ventriculografias Dr. C A R L O S G A M A . Rev. Ass. Paul. Med.,
Junho de 1937.
70 REVISTA DE MEDICINA 31 JULHO 1941

. . . exige alimento
e estimulo clula nervosa

Nergofon
hexapenttnolcarboxil-hipolosfito de clcio
ncerrando 35 mg. de fs-
foro elementar por ampla
de 2 c m c , e m combinao
organoclcica, exerce essa
dupla ao de maneira
rpida,e duradoura.
AMOSTRAS
disposio dos

III

Para o tratamento dos fluxos vaginais de qual-


quer natureza, inclusive os freqentes e persis-
tentes corrimentos produzidos pelos tricomonas.
Permite u m tratamento bio-etiologico pelo favo-
rvel reforamento da fauna microbiarca natural.
Embalagem original;
vidro de 30 comprimidos de 1 gr A Chimica "foyefc"