ASPECTOS ANATMICOS Y FISIOLGICOS DE LA CEFALEA Cefaleas primarias: sndrome cefallgico es problema principal, distinguir de aquellas en que la cefalea es

Fisiopatologa consecuencia de otra enfermedad

Esta seccin se compone de:
Percepcin del dolor (nocicepcin) es una respuesta fisiolgica normal Migraa.
Ocurre cuando los receptores nociceptivos perifricos (receptores perifricos al dolor) son estimulados Cefalea tipo tensional.
Dao tisular; la distensin visceral, desplazamiento o desviacin de estructuras craneales (nervios, vasos, meninges, Cefaleas trigeminales autnomas.
etc.), distensin, traccin o dilatacin de las arterias intracraneales o extracraneales, traccin o desplazamiento de las Otras cefaleas primarias.
grandes venas intracraneales o u envoltura dural, compresin, traccin o inflamacin de nervios craneales y espinales, Dentro de estos subgrupos existen ms subgrupos
Clasificacin no solo se realiza para establecer un orden en los diferentes sndromes cefallgicos, sino que, adems,
se dirige al uso clnico
Mecanismos de dolor
Clasificacin: cdigos diagnsticos que se incluyan en la ICD-11 de la OMS
El dolor se origina cuando vas que lo producen en SNP Y SNC son daadas o activadas
1 Migraa,
Mecanismos de cefalea:
- seis subgrupos
Distensin, traccin o vasodilatacin de arterias intracraneales o extracraneales.
- mayor trascendencia clnica son: migraa sin aura y migraa con aura
Traccin o desplazamiento de grandes venas intracraneales.
- presencia de aura (conjunto de sntomas focales neurolgicos que habitualmente preceden a la cefalea y, en
Compresin, traccin o inflamacin de los nervios craneales.
ocasiones, la acompaan) no confundir aura con sntomas prodrmicos o premonitorios
Traccin o desplazamiento de las estructuras intracraneales o extracraneales.
- sntomas premonitorios: manifestaciones son generalizadas (depresin, hipo- o hiperactividad,
Espasmo o inflamacin de los msculos craneales o cervicales.
etc.) y no focalizadas como en el aura (fosfenos, parestesias, etc.)
Irritacin menngea.
- prdromos pueden presentarse horas o incluso das antes de la cefalea y aura debe aparecer dentro de los 60 min
Aumento de la presin intracraneal
anteriores a la cefalea (aura tiene duracin de 5 a 60 min)
2 Cefaleas de tipo tensional
Estructuras sensibles al dolor - subgrupos:
No producen dolor: epndimo ventricular, plexos coroides, venas piales y mayor parte del parnquima cerebral 1. Cefalea de tipo tensional episdica infrecuente.
Producen dolor: cuero cabelludo, arteria menngea media, senos durales, hoz del cerebro y segmentos proximales de 2. Cefalea de tipo tensional episdica frecuente.
grandes arterias piales 3. Cefalea de tipo tensional crnica.
Cefalea: activacin de las estructuras intracraneales sensibles al dolor 4. Cefalea de tipo tensional probable.
Estructuras extracraneales sensibles: arteria cartida externa y sus ramas, tejido subcutneo, periostio del crneo y los - tipo de cefalea primaria ms comn en la poblacin en general.
msculos del cuello, piel y nervios cutneos, races nerviosas y nervios cervicales, mucosa de los senos paranasales y - trastorno neurobiolgico que afecta significativamente a la calidad de vida de un paciente
los dientes 3 Cefalalgias trigeminales autnomas
Nervios craneales V, VII, IX y X transmisores del dolor de las estructuras mencionadas - subgrupos:
Lesiones supratentoriales (situadas por encima de la tienda del cerebelo) dolor referido en regin frontal inervada V1 1. Cefalea en racimos.
Lesiones fosa posterior dolor referido a la regin occipital y suboccipital (races C2 y C3) 2. Hemicrnea paroxstica.
Lesiones cervicales altas pueden referir dolor a la regin frontal (conexiones al ncleo trigmino-caudal) 3. Ataque de cefalea neuralgiforme unilateral de corta duracin
Impulsos aferentes al ncleo del trigmino son modulados por vas descendentes facilitadoras e inhibidoras 4. Hemicrnea continua.
provenientes de: - se presentan de manera unilateral acompaadas por sintomatologa autonmica parasimptica unilateral (inyeccin
- sustancia gris periacueductal conjuntival, congestin nasal o rinorrea, diaforesis facial, enrojecimiento facial, ptosis palpebral o miosis)
- mdula ventromedial rostral - a descartar diversas patologas (tumorales, endocrinolgicas, etc.) para comprobar que se trata de cefaleas primarias
- locus coeruleus y no secundarias.
- ncleo dorsal del rafe. 4 Grupo muy heterogneo de patologas con fisiopatologa no bien entendida, y que, por su naturaleza clnica,
Opiceos promueven sistemas de inhibicin del dolor y estados de ansiedad pudieran ser secundaria
Angustia y el abuso de medicamentos analgsicos activan los sistemas que facilitan el dolor 5 Grupo de las neuropatas craneales dolorosas y otros dolores faciales
- se pueden originar en el trigmino, nervio facial, nervios vago y glosofarngeo, y races cervicales superiores
CLASIFICACIN DE LAS CEFALEAS - en ocasiones son secundarias a otras patologas (postherpticas, neuromas, compresin vascular, etc.) y a veces no
Generalidades se encuentra una anomala (clsicas)
- por afeccin de un nervio, frecuentemente se manifiestan con dolores paroxsticos intensos que se irradian al
Diagnstico de cefaleas primarias (no se asocian a lesiones estructurales del cerebro), se hace exclusivamente territorio del nervio afectado
mediante datos clnicos - asintomtico entre las crisis dolorosas
- ejemplo tpico neuralgia del trigmino: dolores de caractersticas antes citadas en territorio de una/varias de tres
Primera clasificacin 1988
ramas
Segunda clasificacin 2004
provocado por la compresin de puntos gatillo
Tercera clasificacin 2013 b3
- neuralgia trigeminal se divide en:
Clasificacin Internacional de Cefaleas 1. Neuralgia trigeminal clsica.
Clasificacin distingue tres grandes secciones: 2. Neuropata trigeminal dolorosa.
Cefaleas primarias. - forma clsica no se puede identificar una causa directa y en neuropata trigeminal s (p. ej., herptica, postraumtica,
Cefaleas secundarias. tumoral, etc.).
Neuropatas craneales dolorosas y otros dolores faciales, adems de otras cefaleas.
Se distinguen 14 grupos + grupo adicional apndice (entidades que tienen falta de evidencia o para las que existe Migraa
controversia) FISIOPATOLOGA
Alta prevalencia, su fisiopatologa an no completamente entendida
Cefaleas primarias
 Desregulacin nociceptiva del sistema trigmino-vascular (teora ms aceptada) - hacia ncleo ventrolateral del tlamo para luego ser enviadas a la corteza parietal
Causa de la migraa no es conocida - consciencia del dolor en la regin craneal: receptores serotoninrgicos IB y ID si son activados, pueden interrumpir
Factores que intervienen: fase dolorosa ( triptanos).
- gentica: Mujeres poseen niveles elevados de estrgenos mayores concentraciones de xido ntrico en sangre depresin
* ms del 50% de pacientes con migraa tienen antecedentes heredofamiliares de migraa cortical propagada (depresin cortical de Leao)
* brazo corto cromosoma 19 (19pl3) existe el gen que codifica para la subunidad a t del canal de calcio P/Q Otro factor es la deficiencia de magnesio puede iniciar el fenmeno de depresin cortical propagada
* migraa hemipljica familiar cromosoma 1. - puede ser inhibida por medicamentos antidepresivos tricclicos, antiepilpticos o P-bloqueadores no selectivos
Ambos cromosomas explican el 70% de los casos
* genes implicados en pacientes con otros tipos de migraa TIPOS DE MIGRAA
SCN1A codifica para subunidad a t de los canales de sodio locus 2q24 Cefalea en 60% de los casos:
* Encefalopata mitocondrial (MELAS alteracin en gen MTND4) y la angiopata subcortical cerebral autosmica - unilateral
dominante (CADASIL alteracin en NOTCH3), cursan con episodios de migraa - especficamente de tipo hemicraneal
Migraa es una enfermedad neurolgica crnica polignica - suele ser pulstil, especialmente cuando es intensa, pero tambin puede ser opresiva
Se desconoce por qu un paciente con predisposicin gentica inicia sus episodios de migraa y otro no, y no - intensidad es moderada o severa
se tiene explicacin al hecho de que la m igraa puede iniciarse hasta los 5 aos (en migraa con aura) o hasta los 9 - suele acompaarse de al menos uno de los siguientes sntomas: nuseas o vmitos, fotofobia o fonofobia
(en migraa sin aura) - a menudo aumenta con la actividad fsica de cualquier intensidad
No se comprenden factores que influyen en que aparezca crisis en un momento dado Diagnstico de migraa es vlido: cefalea y al menos dos de los grupos de sntomas acompaantes (nuseas o
Hay factores ambientales relacionados con la activacin del fenmeno migraoso: vmitos, fotofobia o fonofobia, o aumento con la actividad fsica)
- supresin del sueo, ayuno, algunos alimentos, cambios en el clima o estrs Segn la edad de inicio de la migraa
MANIFESTACIONES CLNICAS - en nios: migraa se inicia como un sndrome peridico y puede aparecer como vmitos cclicos, migraa
parte de pacientes tienen sntomas prodrmicos 1da antes del evento, muchos relacionados con abdominal o vrtigo paroxstico de la infancia
*hay variantes migraosas que se presentan con sntomas recurrentes, pero que no son cefalea (episodios recurrentes
factores ambientales desencadenantes (estrs emocional, ayuno prolongado, supresin del sueo o algn alimento)
de vmitos sin otras manifestaciones)
Complejo tuberomamilar en la regin posterolateral del hipotlamo podra ser estructura que inicia fenmeno
*algunos pacientes presentan aura, pero esta no es seguida de la fase dolorosa
- explica sntomas de irritabilidad, enfado, sed, aumento del apetito, etc., antes del inicio de aura o, directamente fase
* algunas formas de migraa con aura pueden subclasificarse en:
dolorosa de migraa
- aura tpica con cefalea migraosa
-estos sntomas ocurren hasta en una tercera parte de los pacientes con migraa en 24 o 48 h antes del episodio
- aura tpica con cefalea no migraosa
doloroso. Conviene preguntar sobre estos sntomas
- aura tpica sin cefalea
Etapa de aura puede ser explicada por:
Migraa hemipljica:
- depresin cortical (un fenmeno elctrico) propagada en asociacin con hiperemia (aumento del flujo cerebral
puede ser espordica (sin registro de antecedentes heredofamiliares) o familiar
regional)
Migraa crnica:
- seguido de oligohemia (reduccin del flujo sanguneo regional) con una velocidad de 3 mm /min
episodios de migraa de 4 h de duracin durante ms de 15 das al mes
- inicio en regin occipital hacia la regin frontal uni- o bila-teral
Migraa oftalmopljica:
La depresin cerebral propagada dura en recorrer el cerebro entre 12 y 15 min
episodios de migraa asociados con diplopia durante episodio doloroso
- se corresponde con tiempo en que puede producir el aura tpica
- explica por qu en la mayora de los pacientes el aura consiste en manifestaciones visuales, despus auditivas o - duracin de 1 h hasta varias semanas
somatosensoriales y, por ltimo, motoras. - puede estar acompaada de parlisis por mononeuropata craneal de algn nervio motor ocular (nervios craneales
- fenmeno se conoce como depresin cortical de Leao: olas avanzan como hace la despolarizacin, desde la regin III, IV o VI).
occipital hasta la frontal, con la velocidad descrita Migraa basilar:
No se sabe por qu algunos pacientes no refieren prdromos ni aura - se inicia con aura visual, que puede durar hasta 1h
Activacin de la sustancia gris periacueductal (en la parte alta del tallo cerebral) y el locus coeruleus (en la parte baja - seguida de cefalea severa occipital bilateral acompaada de prdida visual, disartria, acfenos, hipoacusia, vrtigo,
del tallo cerebral) puede desencadenar fase de dolor por estimulacin de sistema trigmino-vascular en un lado o en diplopia, parestesias y deterioro cognitivo.
ambos, lo que desencadenara dolor hemicraneal o bilateral con distribucin de la rama oftlmica del nervio trigmino Durante el embarazo pueden iniciarse episodios de migraa con aura
(ncleo cervical) - puede suceder que en paciente que ya padece migraa con aura que queda encinta, sufre un empeoramiento de sus
* no confundir episodio con la neuralgia del trigmino: episodios
en la migraa es primera rama del trigmino (la rama oftlmica) transmite seal dolorosa y neuralgia del trigmino En las embarazadas con diagnstico previo de migraa sin aura no suele observarse ningn cambio en frecuencia
dolor es diferente y suele afectar a rama maxilar (V3). y duracin de episodios.
Estimulacin del sistema trigmino-vascular hace que ncleo caudal del trigmino enve seales por la rama
oftlmica, raz cervical 2 y 3 con fibras mielnicas tipo A que inervan los vasos sanguneos pericraneales y TRATAMIENTO.
menngeos. Tratamiento agudo especfico
Msculo liso libera las sustancias P, neurocinina A, y el pptido relacionado con el gen de la calcitonina Triptanos son muy efectivas, rpidas y seguras
Sustancias: - Sumatriptn, naratriptn, zolmitriptn, eletriptn y rizatriptn
- producen dilatacin de las arterias menngeas y corticales - Vidas medias: en torno a las 3 h
- explican el inicio de la fase dolorosa, pulsatlidad del dolor y duracin entre 4 y 72 h - Todos con va de administracin sublingual u oral
En esta fase cerebro se torna hipersensible - Actan como agonistas serotoninrgicos (5HT IB y 5HT ID) en:
- aumento en la percepcin del ruido molesto (fonofobia), luz (fotofobia), del movimiento del cuerpo o del tacto - vasos sanguneos cerebrales
Paciente presenta numerosos sntomas acompaantes - terminales nerviosas
Estas percepciones se transmiten a fibras aferentes de las mismas ramas oftlmicas y de las races C2 y C3 como - nivel central en el ncleo cervical del trigmino.
dolor Una vez controlado el episodio agudo, y si frecuencia es mayor de tres episodios al mes:
- son llevadas hacia ncleo cervical o caudal del trigmino - indicado tratamiento profilctico durante 6-12 meses libres de crisis o asintomtico.
 Tratamiento agudo inespecfico No suele ser incapacitante
- AINE Impacto sobre productividad
cido acetilsaliclico, paracetamol, indometacina, diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno y ketorolaco
Tratamiento de rescate CRITERIOS DE DIAGNSTICO
- Cuando no hay respuesta al tratamiento agudo: opiceo Segn la frecuencia del ataque:
* pero solo de forma aguda para controlar el ataque de migraa Forma episdica infrecuente
* opiceos tienen un potencial de tolerancia y dependencia NO debern usarse ms de dos veces por semana - uno al da y menos de uno al mes en promedio (menos de 12 das al ao).
* si el episodio es severo se recomienda usar opiceo de emergencia Forma episdica frecuente
meperidina 100 mg por va subcutnea o intramuscular c/4-8 h hasta lograr el efecto (siempre con monitorizacin de - 1y 14 das al mes en promedio durante ms de 3 meses (entre 12 y 180 das al ao).
la presin arterial) Forma crnica
tramadol mximo de 100 mg intramuscular onsubcutneo o en gotas (20 gotas = 0,5 mi = 50 mg) por va oral/diluir 15 das o ms durante ms de 3 meses (ms de 180 das al ao)
en solucin salina para infusin Forma episdica como la crnica se subdivide de acuerdo con la presencia o ausencia de contractura de los msculos
- Protocolo de tratamiento para el episodio severo y agudo: pericraneales
* comenzar con un triptano disponible (p. ej., zolmitriptn 2,5 mg, sublingual)
* esperar 1-2 h y, si no mitiga, usar metoclopramida (20 mg, intravenosa) dexametasona (8 mg i.v. como dosis nica) EPIDEMIOLOGIA
* esperar 1 h si no cede, se proceder con un opiceo (p. ej., tramadol 50 mg intramuscular ms ketorolaco 30 mg Incidencia anual de la cefalea tensional es de 14,2 por cada 1.000 personas-ao para la forma episdica
intramuscular como dosis nica) Proporcin de mujeres: hombres de 5:4, a diferencia de la migraa
- Durante el embarazo: paracetamol Promedio de la edad de inicio (poco ms alto que el de la migraa) 25-30 aos, con picos de prevalencia de 30 a 39
* en crisis severa: 250 mg metilprednisolona diluida (no atraviesa la placenta) aos, con disminucin posterior con la edad
Tratamiento profilctico
- medicamentos de nivel A (definitivamente eficaz): FISIOPATOLOGIA
* topiramato Teora relacionada con tensin ha sido desechada
* cido valproico Tal vez los factores miofasciales (msculos y fascias musculares) jueguen un papel en la fisiopatologa
* propranolol - tejidos miosfaciales pericraneales son ms sensibles que de los pacientes sanos
* metoprolol. - aumento de la sensibilidad se correlaciona con intensidad y frecuencia del dolor de cabeza
- Topiramato es un antiepilptico eficaz para la profilaxis de la migraa Mecanismo perifrico en fisiopatologa: sensibilizacin perifrica de los receptores para dolor miofasciales
* 25-150 mg por va oral Hipersensibilidad de neuronas de ncleo caudal del trigmino
* se inicia con dosis de 25 mg se incrementa cada semana hasta lograr el efecto deseado Ncleo caudal del trigmino recibe la seal de dolor de vasos sanguneos ceflicos y msculos pericraneales, as
* efectos adversos: parestesias en manos, prdida ponderal, disgeusia o deterioro cognitivo como una seal supraespinal dual (tanto inhibidora como facilitadora)
- Valproato de magnesio y el valproato semisdico Sensibilizacin central aumentada puede reducir la actividad antinociceptiva (actividad antidolorosa) de las
*250 mg hasta 1.500 mg por va oral, en dos o tres tomas estructuras supravertebrales, disminuyendo el umbral para episodios posteriores de cefalea tensional. De este modo,
* efectos adversos: aumento de peso, temblor, alopecia, nuseas y, con menos frecuencia, insuficiencia heptica, estmulos
agranulocitosis y encefalopata - mecanismo anterior puede llevar a cefalea tensional crnica
*frmacos son teratgenos, por lo que estn contraindicados en embarazo Aumento a la sensibilidad al dolor de causa no conocida y mecanismos centrales y miofasciales perifricos con
- Verapamilo alteraciones en vas de procesamiento del dolor
* antagonista del calcio que funciona principalmente en la cefalea en racimos, en la migraa vestibular o en la
migraa con aura prolongada con un mecanismo de inhibir la depresin cortical propagada, al inhibir la liberacin del CARACTERISTICAS CLINICAS
pptido relacionado con la calcitonina Cefalea tensional episdica
* 120 mg hasta 480 mg en tres tomas al da Dolor de cabeza con una duracin de 30 min a 7 das.
* vigilando efectos adversos como:-bloqueo auriculoventricular, estreimiento, mareo e hipotensin arterial. Dolor de tipo opresivo y no pulstil.
- Amitriptilina se sita dentro del nivel B (probable eficacia) Intensidad leve o moderada
* inhibir la recaptura de serotonina y norepinefrina - numerosos pacientes continan realizando actividades cotidianas, por lo que cefalea NO es incapacitante.
* dosis recomendada es de 10 a 150 mg por va oral en una toma nocturna Usualmente bilateral (15% de pacientes dolor unilateral)
* efectos adversos son sueo, somnolencia, visin borrosa, boca seca y estreimiento. Localizacin del dolor es variable: regiones frontales, parietales, temporales y occipitales.
- Tratamiento de la migraa cnica se aborda con toxina Onabotulinum A - frontal y temporal es el ms habitual
* aplicacin cada 3 meses Paciente describe un patrn de dolor en forma de banda de sombrero
* considerando primera aplicacin puede o no tener mejora o ser solo limitada
No se acompaa de aura o perodo prodrmico
- Alternativas no farmacolgicas basadas en la higiene, cuidado del sueo, dieta y el ejercicio
Se puede presentar malestar en cuello o en mandbula
- en ocasiones problemas con articulacin temporomandibular (presencia de chasquido o dolor cuando se pide a
Cefalea tensional
paciente que abra la boca
GENERALIDADES La cefalea tensional es el
Otros sntomas presentes en la migraa suelen estar ausentes
Subtipo de dolor de cabeza ms prevalente en nios, adultos y adultos mayores
Ataques de dolor suelen acompaarse de fotofobia o fotofobia (pero NO ambas).
Dolor de cabeza bilateral de carcter opresivo (los pacientes suelen referir que es como si les apretaran)
Algunos pacientes presentan puntos gatillo suboccipitales activos y nodulos palpables en los msculos pericraneales o
intensidad leve a moderada
cervicales
con posible sensibilidad a la luz o al sonido pero NO a ambos
Postura de la cabeza hacia frente (hombros en posicin anterior, aumento de cifosis con desplazamiento de la cabeza
- diferencia de la migraa con frecuencia se tienen los dos sntomas
hacia frente, con prdida de lordosis cervical) se ha relacionado con el dolor de cabeza crnico.
No empeora con actividad fsica
Cefalea tensional se presenta en un da de trabajo estresante
No est asociada con vmitos
Vista cansada y las malas posturas pueden provocar cefalea tensional en personas propensas.
30 y el 80% de poblacin experimenta cefalea tensional en algunos momentos de su vida
 Cefalea tensional crnica Indicado en pacientes con:
15 das o ms al mes durante 3 meses - cefalea tensional episdica frecuente
Dolor tiene las mismas caractersticas que cefalea tensional episdica, pero con ciertos rasgos que lo diferencian: - ms de dos ataques por semana
- menor respuesta al tratamiento - crisis de cefalea que duran ms de 4 h
- mayor impacto sobre la calidad de vida - ataques son muy intensos y provocan abuso de analgsicos
- uso de analgsicos en forma excesiva - cefalea tensional crnica.
Depresin, ansiedad y trastorno de pnico son ms comunes en la cefalea tensional crnica Amitriptilina es un antidepresivo tricclico que ha demostrado eficacia
Si despus de 4 semanas no se observa mejora en el paciente, deber buscarse otra alternativa teraputica profilctica
DIAGNSTICO Dosis inicial es de 12,5 mg, administrada por noche para disminuir sedacin relacionada con este medicamento,
Historia clnica y exploracin neurolgica y general normal. incrementando la dosis semanalmente
Se deben excluir cefaleas secundarias Dosis de mantenimiento habitualmente oscila entre 50 y 75 mg/da.
- algunas cefaleas secundarias pueden tener caractersticas clnicas muy similares a cefalea tensional: Mirtazapina es un antidepresivo que ha resultado eficaz cuando el paciente no tolera la amitriptilina en dosis de 15 a
cefalea por tumor cerebral: dolor opresivo bilateral con muy pocos sntomas asociados. 30 mg
Diferenciacin entre migraa y cefalea tensional Otra opcin: Venlafaxina,
La intensidad del dolor, ya que el dolor en la migraa es de moderado a severo y en la cefalea tensional es de leve a - es mejor tolerado que amitriptilina
moderado Otros antidepresivos: clorimipramina, y tetracclicos, como maproptilina y mianserina, han demostrado ser efectivos
En la migraa, el paciente presenta nuseas o vmitos o fotofobia o sonofobia, caractersticas muy poco frecuentes Inhibidores especficos de recaptura de serotonina no han demostrado utilidad
en la cefalea tensional. cido valproico, tizanidina, toxina botulnica, topiramato, propanolol y memantina no se recomiendan como
En la cefalea tensional no hay sntomas prodrmicos o aura, que es necesaria para establecer el diagnstico de preventivos
migraa con aura. Tratamiento se deber intentar retirar cada 6-12 meses.

TRATAMIENTO Cefaleas trigeminales autnomas

Paciente lleve un diario de cefalea por lo menos durante 4 semanas GENERALIDADES.
- diagnstico y respuesta al tratamiento Grupo de cefaleas primarias que incluyen:
- identificar factores que precipitan el dolor - cefalea en racimos (CR)
- abuso de analgsicos - hemicrnea paroxstica (HP)
- si hay ansiedad o depresin - hemicrnea continua (HC)
Manejo de factores precipitantes del dolor, como estrs, alimentacin inadecuada, ingesta elevada de cafena, - sndrome de SUNCT/SUNA (short lasting unilateral neuralgiform and conjunctival tearing/short lasting unilateral
deshidratacin, alteraciones del sueo, como insomnio o hipersomnia, sedentarismo, factores psicolgicos y neuralgiform headache attacks with cranial autonomic symptoms)
variaciones durante menstruacin Episodios relativamente breves de dolor
Tratamiento no farmacolgico Asociado a sntomas craneales autnomos: lagrimeo, inyeccin conjuntival y/o congestin nasal
Terapias psicofisiolgicas se incluyen: Dolor es usualmente severo
- terapia de relajacin (TR) Dolor ocurre varias veces al da.
- biorretroalimentacin (biofeedback) con EMG CR no debe confundirse con:
- terapia cognitiva conductual (TCC) - cefalea por sinusitis (por la rinorrea asociada)
Nutracuticos - neuralgia del trigmino
Magnesio, riboflavina, CoQ 10 y MIG-99 (matricaria) han demostrado diversos grados de eficacia para la migraa - formas menos frecuentes de dolor como:
No ha habido estudios que evalen el uso en la cefalea tensional * cefalea hpnica (ambas ocurren durante el sueo; sin embargo, la hpnica es exclusiva del sueo y la CR ocurre no
Tratamiento farmacolgico agudo solo durante el sueo)
Disminuir intensidad o detener ataques en pacientes con cefalea tensional episdica y crnica * cefalea punzante primaria idioptica, con base en patrn cclico, duracin, frecuencia y sincronizacin de los
Analgsicos simples, en general funcional ataques tpicos de dolor
- paracetamol 1.000 mg (debido a que presenta pocos efectos gastrointestinales) IMPORTANTE pacientes con estas cefaleas deben siempre someterse a estudios de neuroimagen y pruebas
- cido acetilsaliclico 500 a 1.000 mg funcionales para descartar enfermedades de la hipfisis
- Estos son medicamentos de primera lnea
Si el dolor no cede, se recomienda utilizar (AINE), preferentemente ibuprofeno (menos efectos ad versos) en dosis de CEFALEA EN RACIMOS
200-400 mg. Ms frecuente en varn que en mujer
- otras alternativas: Racimos porque a lo largo de vida los pacientes sufren pocas en las que tienen episodios frecuentes de dolor
- diclofenaco en dosis de 50-100 mg (racimos), que desaparecen para reaparecer meses o aos despus.
- ketoprofeno 25-50 mg Dolor es:
- naproxeno sdico 375-550 mg - severo
Combinacin de analgsicos simples y AINE con cafena en dosis de 64-200 mg puede incrementar el efecto - profundo
teraputico - retroorbitario
En algunos casos, si el dolor persiste se puede manejar con 60 mg de ketorolaco - muy intenso (casi desesperante)
Relajantes musculares no han probado eficacia - no fluctuante
Triptanos son tiles en pacientes con cefalea migraosa con caractersticas tensionales. - cualidad explosiva.
No se recomienda el uso de opioides, por riesgo de desarrollar cefalea por abuso de analgsicos. Caracterstica clave es presentacin peridica, con episodios que ocurren a la misma hora
Tratamiento farmacolgico profilctico Crisis de CR episdica tpica ocurren:
- con duracin de 15 a 180 m in, se presentan
- hasta dos veces en 24 h
 - brote (racimo) tpico dura entre 8 y 10 semanas Caracterstica principal: absoluta respuesta al trata miento con indometacina, a las mismas dosis que en la HP.
- intervalos libres de dolor de aproximadamente 1 ao (tiempo libre de dolor es muy variable)
*en la variedad crnica (rara) no se produce esta remisin. SUNCT/SUNA
Paciente tiende a estar inquieto, camina, se levanta, y se toma la cabeza Dolor se localiza en rama VI del trigmino y tiene duracin de segundos (5 a 240 s)
- migraosos tienden a estar en reposo, porque el movimiento empeora su cefalea. Primario o secundario a lesiones axiales pontocerebelosas o de la hipfisis
Se asocia a sntomas parasimpticos autnomos ipsilaterales: inyeccin conjuntival, rinorrea o congestin nasal, o a No debe confundirse con la neuralgia del trigmino que ocurre en rama VI del nervio
disfuncin craneal simptica, como ptosis palpebral - caractersticas mnimas de disautonoma
Dficit simptico es perifrico y probablemente se debe a la activacin parasimptica por dao en fibras simpticas - perodo refractario que ocurre claramente entre paroxismos de dolor evocados por un factor gatillo
ascendentes que rodean a arteria cartida al dilatarse en su entrada a la cavidad craneal. Ataques de dolor suceden con una frecuencia 3- 200 al da
Suele acompaarse de fotofobia y sonofobia unilateral y en lado del dolor Se acompaan de inyeccin conjuntival y epifora ipsilateral
Tratamiento debe dirigirse a medicamentos para: Tratamiento abortivo no es til, por brevedad de los episodios de dolor
- prevenir racimos de ataques Medidas profilcticas como:
- abreviar perodo de racimo - lamotrigina 200 a 400 mg por va oral c/24 h
- abortar ataques agudos - topiramato
Durante el racimo no beba ni una sola gota de alcohol, pues esto desencadena racimos durante el racimo. - gabapentina
Muchos pacientes responden muy bien a la administracin de oxgeno inhalado al 100%, en 10-121 /min, durante 15 - carbamacepina
a 20 min en dosis convencionales
Oxgeno debe administrarse idealmente por mascarilla, y no por puntas nasales
CEFALEAS SECUNDARIAS
Sumatriptn subcutneo en dosis de 6 mg es frmaco ms efectivo y acorta episodios de dolor a 10-15 min
Abordaje diagnstico de las cefaleas es clnica
Otras opciones menos efectivas:
Clasificacin divide a cefaleas en tres grandes grupos:
- sumatriptn 20 mg
1. Cefaleas primarias.
- zolmitriptn 5 mg espray intranasal
a. Migraa.
- sumatriptn oral no es eficaz
b. Cefalea de tipo tensional.
Tratamiento preventivo:
c. Cefaleas trigeminales autnomas.
- prednisona durante 10 das con dosis de 60 mg durante 7 das para luego disminuir e interrumpir d. Otras cefaleas primarias.
- se debe iniciar de forma conjunta verapamilo en dosis respuesta de 160 a 960 mg por va oral cada 24 2. Cefaleas secundarias.
Tratamiento CR crnica: a. Cefalea atribuida a traumatism o de la cabeza o el cuello.
- carbonato de litio debe asociarse con cido valproico o verapamilo b. Cefalea atribuida a enfermedad vascular de crneo o cervical.
Otros medicamentos tiles son: c. Cefalea atribuida a enfermedad intracraneal no vascular.
- topiramato de 50-150 mg por va oral cada 24 h dividido en dos tomas y melatonina en dosis de 9 mg por noche d. Cefalea por uso de sustancias o su privacin.
- ergotamnicos orales, dosis no debe rebasar 3 mg por da e. Cefalea atribuida a infeccin.
Otros frmacos relativamente buenos son: f. Cefalea por trastorno de la homeostasis.
- baclofeno g. Cefalea atribuida a trastornos del crneo, cuello, ojos, odos, senos, dientes, boca u otras estructuras
- gabapentina faciales o cervicales.
- leuprolida (anlogo de testosterona) h. Cefalea por enfermedad psiquitrica.
- aplicacin de toxina botulnica tipo A 3. Neuropatas craneales dolorosas, otras cefaleas y dolores faciales.
CR crnica y refractaria al tratamiento preventivo y abortivo: a. 13. Neuropatas dolorosas y otros dolores faciales.
- estimulacin del nervio occipital mayor de Arnold y estimulacin cerebral profunda en tlamo b. 14. Otras cefaleas.
Primer objetivo cuando se evala por primera vez a un paciente con dolor de cabeza es descartar una causa grave y
HEMICRNEA PAROXSTICA orgnica
Episodios de cefalea severa de inicio sbito Historia clnica y examen clnico neurolgico son muy tiles
- corta duracin (5 a 30 min) - 90% de los pacientes con cefalea y examen clnico neurolgico normal tienen cefalea primaria
- localizacin unilateral retroorbitaria o hemicraneal Segundo objetivo es establecer diagnstico correcto de la cefalea primaria
- fenmenos autnomos como lagrimeo y congestin nasal Banderas rojas
Ms comn en mujeres Cefalea severa y de inicio sbito (cefalea en trueno o estallido se refiere a aquella cefalea que alcanza su
Comportarse con perodos de remisin (HP episdica) o sin remisin (HP crnica) mxima intensidad en el primer m inuto de aparicin).
Tratamiento de eleccin: Cefalea que se acompaa de sntomas y signos neurolgicos de focalizacin.
Indometacina 25 mg por va oral 3 veces/da hasta 75 mg por va oral 3 veces/da en los casos refractarios Pacientes mayores de 50 aos.
Otras alternativas: celecoxib y acemetacina. Pacientes con historia de cncer o VIH/sida
Sospechar cefaleas secundarias acrnimo SNOOP Systemic Neurologic, Onset sudden, Onset after age 50, Pattern
HEMICRNEA CONTINUO change
Dolor persistente durante al menos 3 meses de evolucin Una vez que se sospecha una cefalea secundaria, deber realizarse un estudio de neuroimagen, idealmente
Estrictamente unilateral resonancia magntica, en pacientes que se presentan con algunos de los siguientes datos:
Asociado a inyeccin conjuntival, lagrimeo, congestin nasal, rinorrea, sudoracin frontal y facial, miosis, ptosis y Cefalea indefinida
edema palpebral ipsilateral asociados a agitacin psicomotriz e intranquilidad. Sntomas atpicos
Dolor puede cumplir caractersticas de migraa o cefalea tensional y, con frecuencia, paciente presenta durante el mes Anomalas neurolgicas o psicopatolgicas persistentes.
ambos tipos de dolor. Examen neurolgico anormal.
Siempre debe descartarse una causa estructural Cefalea de reciente aparicin