GOBIERNO DE CHILE SOLICITUD PERMANENCIA

MINISTERIO DEL INTERIOR

Y SEGURIDAD PBLICA DEFINITIVA N 38105 Cdigo: 2009483
1. IDENTIFICACIN DEL SOLICITANTE
Cdula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido Nombres Sexo
25445777-9 GONZALEZ VELASQUEZ JOSE ADRIAN M
Fecha de Nacimiento Estado Civil Pas de Nacimiento Nacionalidad Actual
26/09/1981 CASADO VENEZUELA VENEZUELA
Tipo Pasaporte o Documento de identidad N Pasaporte o Documento de Identidad Pas Otorgante Pasaporte o Doc. de Identidad
PASAPORTE ORDINARIO 094501395 VENEZUELA
TIENE VINCULO N TIPO DE VINCULO -
Nombre Completo del Padre (Apellidos, Nombres) Nacionalidad de Origen Nacionalidad Actual
- - -
Nombre Completo del Madre (Apellidos, Nombres) Nacionalidad de Origen Nacionalidad Actual
- - -
2. ACTIVIDAD Y DIRECCION PARTICULAR
PROFESION U OFICIO ACTIVIDAD A REALIZAR EN CHILE NIVEL DE ESTUDIOS
INGENIERO CIVIL EMPLEADO -
Domicilio Particular en Chile (calle, N, Depto.) Comuna
ELEUTERIO RAMIREZ 1291 SANTIAGO
Correo Electrnico Telfono Fijo Telfono celular
- - 79808708
3. PERMISO DE RESIDENCIA
TIPO DE VISA O
AUTORIDAD OTORGANTE CONDICION FECHA INICIO FECHA TERMINO
RESIDENCIA ACTUAL
DEPARTAMENTO
TEMPORARIA DE EXTRANJERA TITULAR 19/07/2016 19/07/2017
Y MIGRACIN
4. SANCION/NUMERO DE
AUTORIDAD DE LA SANCION /AUTORIDAD DEL RECHAZO FECHA DE LA SANCIN/RECHAZO
RESOLUCION DE RECHAZO
NO - -
5. PARA EL TITULAR 6. PARA EL DEPENDIENTE: INDIVIDUALIZACION DEL TITULAR (LLENAR SOLO POR LOS DEPENDIENTES)
N DE DEPENDIENTES QUE
C.IDENTIDAD o PASAPORTE NOMBRE TITULAR Relacin o Parentesco
LO ACOMPAAN
0 - -
7. DECLARACIN JURADA 8.BENEFICIO SOLICITADO CONDICION:

Declaro bajo juramento que los datos que he proporcionado son verdicos SOLICITA PEDE TITULAR
y la documentacin adjunta es fidedigna. Asimismo, me comprometo
a cumplir y respetar la Constitucin Poltica, las leyes y las dems PERMANENCIA DEFINITIVA PLAZO:
disposiciones que rigen en el territorio de la repblica como tambin, a
acatar la resolucin que adopte la autoridad administrativa respecto de la 0-
presente solicitud.
9. AUTORIDAD

DEPARTAMENTO DE EXTRANJERA Y MIGRACIN

______________________________

Firma del Solicitante

10. SOLICITUD DE AUTORIZACION DE TRABAJO CON VISA EN TRAMITE 11.MENSAJE DE TEXTO
(Slo Para Titulares)
DESEO RECIBIR INFORMACION DEL ESTADO DE MI SOLICITUD A TRAVES
PERMISO PARA TRABAJAR TIENE VIGENCIA DESDE LA FECHA QUE SE DE MENSAJES DE TEXTO (SMS) AL TELEFONO CELULAR QUE HE
CANCELA Y RETIRA EL LA TARJETA ESPECIAL DE TRABAJO HASTA QUE DECLARADO
SE RESUELVA LA SOLICITUD DE RESIDENCIA.

TIENE UN COSTO EQUIVALENTE AL 50% DEL VALOR DE LA VISA SUJETA

NO
A CONTRATO.

DESEO OBTENER PERMISO PARA TRABAJAR CON VISA EN TRAMITE

:NO

12.NO LLENAR (SOLO AUTORIDAD MIGRATORIA)

FECHA SOLICITUD: 04/05/2017

ESTA SOLICITUD DE RESIDENCIA TIENE UNA VIGENCIA DE 8 MESES (Ampliada).

Vigencia hasta: 04/01/2018

Para verificar la veracidad de la informacin, ingrese a http://consultas.extranjeria.gob.cl/