PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MINGGIR
Alamat: Minggir III, Sendangagung, Minggir, Sleman, Yogyakarta
Telepon +628112645117, Rawat Inap +628112645127 Kode Pos 55562
Email: puskminggir@gmail.com

PEDOMAN MUTU PUSKESMAS MINGGIR

KABUPATEN SLEMAN
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kabupaten Sleman telah melaksanakan desentralisasi di bidang kesehatan
dengan melakukan kegiatan-kegiatan yang dapat menunjukkan esensi/ makna
desentralisasi itu sendiri. Pertama, adanya kebijakan yang lebih jelas untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Kedua, meningkatkan kepercayaan
masyarakat terhadap mutu pelayanan kesehatan. Ketiga, adanya kepastian hukum
dalam pemberian pelayanan kesehatan melalui proses regulasi yang dijalankan.
Sejalan dengan roda pembangunan yang menganut azas desentralisasi, kini
Puskesmas sebagai Unit Pelayanan Terpadu (UPT) Dinas Kesehatan Kabupaten
Sleman, turut berbenah diri guna menyongsong pembangunan yang berkelanjutan
khususnya di bidang kesehatan. Blue Print yang dirancang dinas kesehatan
memberi arah bagi Puskesmas untuk melangkah dalam meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat. Diantara kelima fokus pembangunan yang menjadi blue print
dinas kesehatan adalah :
1. Perubahan paradigma kesehatan,
2. Penataan Organisasi,
3. Pengembangan sumber daya kesehatan,
4. Pembiayaan kesehatan,
5. Sarana dan prasarana kesehatan.
Puskesmas, selain berfungsi sebagai pemberi pelayanan kesehatan
terdepan, juga melakukan pembinaan terhadap masyarakat termasuk para

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 1

stakeholders yang ada di wilayah kerjanya. Dalam kesehariannya, pelayanan
kesehatan yang diberikan Puskesmas Minggir sesuai dengan apa yang telah
digariskan Dinas Kesehatan walaupun secara operasional direncanakan
Puskesmas. Kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara bottom up seperti yang
dilakukan saat ini, memudahkan Puskesmas Minggir untuk mengidentifikasi dan
memecahkan masalah di wilayah kerjanya tentunya dengan bimbingan Dinas
Kesehatan.

1. Profil Puskesmas Minggir

a. Gambaan Umum Puskesmas Minggir
Pusat kesehatan masyarakat (Puskesmas) Minggir terletak di Kecamatan
Minggir Kabupaten Sleman. Kecamatan Minggir, merupakan daerah Agraris dengan
topografi sbb; Kecamatan Minggir masuk dalam wilayah Kabupaten Sleman dengan
batas wilayah sebagai berikut :
Sebelah timur berbatasan dengan wilayah Kecamatan Seyegan,
Kecamatan Godean, Kecamatan Moyudan
Sebelah utara berbatasan dengan Kecamatan Tempel
Sebelah barat berbatasan dengan kabupaten Kulonprogo
Sebelah selatan berbatasan dengan Kecamatan Moyudan
Luas wilayah Kecamatan 27,27 km persegi. Puskesmas Minggir menempati
lokasi di Dusun Minggir III, Kelurahan SendangAgung, Kecamatan Minggir,
Kabupaten Sleman yang beralamat di Jalan Kebonagung, Sleman, Yogyakarta
55562.

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 2

 Gambar1. Peta Wilayah kerja Puskesmas Minggir

Penduduk

Tabel 1.
Distribusi Penduduk menurut desa

NO DESA LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH JML KK

1. Sendang Arum 2.057 2.765 4.822 1.154
2. Sendang Mulyo 3.495 3.514 7.009 2.352
3. Sendang Agung 4.368 4.631 8.999 2.745
4. Sendang Sari 2.820 3.070 5.890 1.801
5. Sendang Rejo 4.156 4.543 8.699 2.837
JUMLAH 16.896 18.550 35.419 10.889

Kecamatan Minggir terdiri dari 5 Desa, 68 Dusun, 70 Posyandu dengan

angka kepadatan penduduk 210 Jiwa/ km2 dengan penyebaran yang merata.

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 3

 Tabel 2.
Distribusi Penduduk Menurut Mata Pencaharian

NO MATA PENCAHARIAN JUMLAH SATUAN

1 Petani pemilik tanah 1.615 orang
2 Petani penggarap tanah 2.310 orang
3 Petani penggarap /penyekap 311 orang
4 Petani buruh 1.718 orang
5 Pengusaha sedang/besar 113 orang
6 Pengrajin/ industri kecil 798 orang
7 Buruh industri 370 orang
8 Buruh bangunan 60 orang
9 Pedagang 1120 orang
10 Pengangkutan 48 orang
11 Pegawai Negeri Sipil (PNS) 892 orang
12 ABRI 557 orang
13 Pensiunan 340 orang
14 Peternak 3.610 orang

Sebagian besar penduduk kecamatan Minggir adalah bekerja di bidang

pertanian baik sebagai pemilik dan penggarap tanah, maupun hanya sebagai
penggarap tanah.

Tabel 3.
Distribusi Penduduk Menurut Pendidikan

No Status Pendidikan Jumlah Satuan

1 Belum Sekolah 11.338 orang
2 Tidak Tamat Sekolah 8.323 orang
3 Tamat SD/ Sederajat 4.263 orang
4 Tamat SLTP/ Sederajat 5.783 orang
5 Tamat SLTA/ Sederajat 1.963 orang
6 Tamat D1 350 orang
D2 220 orang
7 Tamat Akademi (D3) 768 orang
8 Tamat Perguruan Tinggi 112 orang
S1 468 orang
S2 259 orang
S3 5 orang
9 Buta huruf 1.237 orang

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 4

 4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0

Gambar 2. Grafik Piramida Penduduk Kecamatan Minggir

Sumber Daya
1. Sarana kesehatan
Puskesmas Minggir terdiri dari Puskesmas Induk dan Puskesmas Pembantu.
Puskesmas Induk terletak di desa Sendang Agung, sedangkan Puskesmas
Pembantu terletak di Desa Sendang Rejo, Sendang Mulyo, Sendang Sari dan
Sendang Arum. Khusus untuk BP Sendang Rejo sudah dilengkapi BP Gigi

Tabel 6.
Data Sarana Puskesmas

No Nama Aset Jumlah Satuan

1 Mobil Pusling 2 buah
2 Sepeda Motor 3 buah
3 Lemari es/Coolcin 5 buah
4 Vaccinasi KIT 2 buah
5 IUD KIT 1 buah
6 Dukun KIT 6 buah
7 Tensi Meter 19 buah
8 Stetoskop 18 buah
9 BP set 5 buah
10 Dental Unit 3 buah
11 Timbangan 11 buah
12 Timbangan Bayi 3 buah
13 Pemeriksaan sedimen urine 1 buah
14 Mesin ketik 1 buah
15 USG 0 buah
16 Mikroskop 3 buah

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 5

 17 Komputer 11 buah
18 Net Book 1 buah
19 Mini Lab KIT 1 buah
20 Meja Genekologi 1 buah
21 Meja Operasi 2 buah
22 Termometer 7 buah
23 Tabung oxygen 11 buah
24 Kompresor 2 buah
25 Nebulezer 3 buah
26 Kursi roda 3 buah
27 Sterilisator 7 buah
28 Inkubator 4 buah
29 EKG 2 buah
30 Genset 1 buah
31 Larygoscope 1 buah
32 Mesin cuci 1 buah
33 Paket R. Bersalin 1 unit
34 Tempat perawatan BD 1 unit
35 Pel set 2 unit
36 Lampu operasi 7 buah
37 Gin bed 4 buah
38 Bed periksa 4 buah
39 Bed beroda 2 buah
40 Bed ekonomi 14 buah
41 Boks bayi 3 buah
42 THT set 3 buah
43 Partus set 4 set
44 Hematokrit (sentrifuge) 3 buah
45 PHN Kit 1 set

2. Sarana Kesehatan Lingkungan

a. Perlindungan mata air : 17 buah
b. Sumur pompa dangkal : 189 buah
c. Sumur gali : 6.288 buah
d. Sarana air bersih : 6.789 buah
e. Sarana air limbah : 5.313 buah
f. Jamban keluarga : 6.468 buah
3. Tenaga Kesehatan
a. Kepala Puskesmas : 1 orang
b. Kasubag. TU : 1 orang
c. Dokter Umum : 5 orang ( 2 orang sekolah )
d. Dokter Gigi : 1 orang
e. Bidan DIII / PTT : 11 orang / 3 orang
f. Perawat DIII : 11 orang

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 6

 g. Perawat : 2 orang
h. Perawat Gigi : 3 orang
i. Petugas Sanitasi D-III : 1 orang
j. Petugas Sanitasi D-IV : 1 orang
k. Petugas Analis : 1 orang
l. Petugas Analis DIII : 1 orang
m. Petugas Analis DIV : 1 orang
n. Petugas Gizi DIII : 2 orang
o. Psikolog : 1 orang
p. Petugas Administrasi : 11 orang
q. Pengemudi : 1 orang
r. Satpam : 3 orang
s. Tenaga Honorer : 6 orang /1Fisiotherapi/ 2 TU /1 Sanitasi/ 2
tenaga masak
t. RM DIII : 2 orang
u. Cleaning servis : 3 orang
v. Apoteker : 1 orang
w. Asisten Apoteker : 2 orang

4. SDM Menurut Pendidikan Terakhir

Jumlah tenaga kesehatan menurut jenjang pendidikan terakhir cukup
bervariasi, terbanyak dari kelompok pendidikan D III.

Tabel 7.
Jumlah Menurut Pendidikan Terakhir

No Jenjang Pendidikan Jumlah (orang)

1. S-2 1
2. S-1 10
3. D-4 2
4. D-III 33
5. D-II 0
6. D-I 0
7. SLTA 23
8. SLTP 5

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 7

 b. VISI, MISI, TATA NILAI DAN MOTTO PUSKESMAS

VISI:
Terwujudnya pelayanan kesehatan yang bermutu menuju masyarakat Sleman yang
mandiri, berdaya saing dan berkeadilan

MISI:
Menerapkan sistem manajemen mutu secara konsisiten dan
berkesinambungan
Memberdayakan masyarakat untuk lebih mandiri di bidang kesehatan
Mengembangkan sumber daya layanan yang memadai
Membangun kerjasama lintas program dan sektor yang harmonis

TATA NILAI:
Profesional. Bahwa dalam melaksanakan tugas kewajiban harus dilandasi
dengan standar pelayanan profesi yang berlaku, kompetensi, menegakkan
integritas, nilai etika dan resposif dalam melaksanakan profesi
Kejujuran. Bahwa dalam menyampaikan informasi terhadap masyarakat atau
pengguna layanan sesuai dengan situasi dan kondisi yag sebenaruya
Disiplin dan Tanggung jawab. Bahwa dalam melaksanakan tugas
kewajiban harus dilandasi oleh sikap disiplin yang tinggi terhadap norma dan
astandar profesi serta aturan-aturan yang berlaku tanpa merasa diawasi
namun tumbuh dari rasa tanggung jawab pribadi
Kerjasama. Bahwa kegiatan-kegiatan suatu organisasi harus dilaksanakan
secara terpaui dengan berbagai pihak guna mencapai tujuan yang sudah
ditetapkan oleh organisasi tersebut secara bersama-sama

MOTTO:
Memberi pelayanan yang terbaik bagi anda dan keluarga

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 8

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 9
 2. Kebijakan Mutu
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Minggir
berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan. Kami
berkomitmen untuk memperbaiki proses pelayanan berdasarkan fakta.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada pada
lampiran pedoman ini

3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat. Upaya kesehatan
masyarakat sebagaimana disebutkan dalam Permenkes 75 tahun 2014
tentang Penyelenggaraan Puskesmas meliputi Upaya Kesehatan
Masyarakat Esensial dan Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan.
Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial adalah:
i. Pelayanan Promosi Kesehatan
ii. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
iii. Pelayanan Kesehatan Ibu, anak dan Keluarga Berencana
iv. Pelayanan Gizi dan
v. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan merupakan upaya
kesehatan masyarakat yang kegiatannya memerlukan upaya yang bersifat
inovatif dan/atau bersifat ekstensifikasi atau intensifikasi pelayanan
disesuaikan dengan prioritas masalah kesehatan, kekhususan wilayah
kerja dan potensi sumber daya yang tersedia di masing-masing
puskesmas.

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 10

 b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis.

Audit Mutu
Internal

Kebijakan Mutu
Tinjauan Manajemen

Sasaran Mutu Baru

Tindakan Perbaikan
Penempatan Pemeliharaan Pemeliharaan dan Pencegahan
Pengendalian
Pelatihan SDM dan Mutasi sarana lingkungan Penanganan
alat ukur
SDM prasarana kerja Keluhan
Pelanggan
RMM Baru Analis Data
Pengukuran
Kepuasan
Pelanggan

Poli Umum Ruang obat

dan Ruang P
P
Tindakan E
E
Laborat L
L
Penyerahan Obat/ A
A
Pembayaran Hasil N
N Penerimaan
Poli Gigi Pemeriksaan/ G
G pasien
konsultasi/rujukan G
G Konsultasi Gizi
A
A
N
N
KIA, KB &
Sanitasi
Imunisasi

Permintaan Menyusun Melaksanakan Monitoring &

Pelaporan
Masyarakat Perencanaan Perencanaan Evaluasi

Pengadaan Barang Pengendalian Pelayanan

Seleksi dan Tidak sesuai
Evaluasi
Supplier
Pemeriksaan dan
Penerimaan Barang

Penyimpanan Barang

Pengendalian Dokumen
dan catatan mutu

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 11

 B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO
9001:2008 dan standar akreditasi pukesmas, yang meliputi: Persyaratan
Umum Sistem Manajemen Mutu, Tanggung jawab Manajemen, Manajemen
Sumber Daya, Proses Pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat, yang meliputi: Promosi Kesehatan, Peningkatan Gizi
Masyarakat, Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga
Berencana, Pencegahan dan Pengendalian Penyakit, serta Upaya Kesehatan
Perorangan.
Dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis
memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan dengan menerapkan
manajemen risiko.
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan penetapan kebijakan
tentang sistem fokus kepada pelanggan Puskesmas Minggir.

C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun system manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM
maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis

D. Landasan Hukum dan Tujuan

Landasan Hukum yang digunakan dalam penyusunan Pedoman Mutu
ini adalah:
1. Undang-undang Kesehatan no. 36 tahun 2014
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 128 Tahun 2004
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah Standar
Akreditasi Puskesmas dan persyaratan mutu ISO 9001:2008

E. Istilah dan Defenisi

a. Dokumen
Dokumen adalah acuan yang digunakan untuk melakukan pekerjaan
meliputi Kebijakan Mutu, Sasaran Mutu, Pedoman Mutu, Prosedur Mutu,
Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 12
Prosedur Tetap (Protap), Rencana Mutu Pelayanan, dan dokumen
pendukung lainnya Secara umum dokumen juga merupakan sebuah tulisan
yang memuat informasi. Biasanya, dokumen ditulis di kertas dan informasinya
ditulis memakai tinta baik memakai tangan atau memakai media elektronik
(seperti printer).
b. Efektifitas
Efektivitas adalah pencapaian tujuan secara tepat atau memilih tujuan-
tujuan yang tepat dari serangkaian alternatif atau pilihan cara dan
menentukan pilihan dari beberapa pilihan lainnya. Efektifitas bisa juga
diartikan sebagai pengukuran keberhasilan dalam pencapaian tujuan-tujuan
yang telah ditentukan.
c. Efisiensi
Efisiensi merupakan suatu ukuran keberhasilan yang dinilai dari segi
besarnya sumber/biaya untuk mencapai hasil dari kegiatan yang dijalankan.
Pengertian efisiensi menurut Mulyamah (1987;3) yaitu: Efisiensi merupakan
suatu ukuran dalam membandingkan rencana penggunaan masukan dengan
penggunaan yang direalisasikan atau perkataam lain penggunaan yang
sebenarnya
Sedangkan pengertian efisiensi menurut SP.Hasibuan (1984;233-4)
yang mengutip pernyataan H. Emerson adalah: Efisiensi adalah
perbandingan yang terbaik antara input (masukan) dan output (hasil antara
keuntungan dengan sumber-sumber yang dipergunakan), seperti halnya juga
hasil optimal yang dicapai dengan penggunaan sumber yang terbatas.
Dengan kata lain hubungan antara apa yang telah diselesaikan.
d. Koreksi
Pembetulan, perbaikan, pemeriksaan
e. Kebijakan Mutu
Kebijakan Mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen
perusahaan tentang komitmen perusahaan dalam memperhatikan dan
mempertimbangkan aspek-aspek mutu dalam aktifitas keseharian organisasi
atau perusahaan.
f. Kepuasan Pelanggan

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 13

 Pengertian secara umum mengenai kepuasan atau ketidakpuasan
konsumen merupakan hasil dari adanya perbedaan perbedaan antara
harapan konsumen dengan kinerja yang dirasakan oleh konsumen
tersebut.Dari beragam definisi kepuasan konsumen yang telah diteliti dan
didefinisikan oleh para ahli pemasaran, dapat disimpulkan bahwa kepuasan
konsumen merupakan suatu tanggapan perilaku konsumen berupa evaluasi
purna beli terhadap suatu barang atau jasa yang dirasakannya (kinerja
produk) dibandingkan dengan harapan konsumen.
g. Pelanggan
Pelanggan atau langganan merujuk pada individu atau rumah tangga,
perusahaan yang membeli barang atau jasa
h. Pasien
Pasien atau pesakit adalah seseorang yang menerima perawatan
medis
i. Perencanaan Mutu
Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses
yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan. Pengendalian mutu
merupakan proses yang terdiri atas langkah-langkah sebagai berikut:
- Mengevaluasi kinerja
- Membandingkan kinerja mutu dengan tujuan mutu
- Bertindak berdasarkan perbedaan.
j. Prasarana
adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya produksi.
contoh : lahan, jalan, parit, pabrik, tempat kerja dll
k. Proses
Adalah urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara alami
atau didesain, mungkin menggunakan waktu, ruang, keahlian atau sumber
daya lainnya, yang menghasilkan suatu hasil. Definisi lain dari proses adalah
serangkaian kegiatan yang saling terkait atau berinteraksi, yang mengubah
input menjadi output Kegiatan ini memerlukan alokasi sumber daya seperti
orang dan materi

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 14

 l. Rekaman
Adalah hasil dokumentasi dari kegiatan atau proses yang disimpan.
m. Sasaran Mutu
Sasaran Mutu adalah Target dari Masing Masing Bagian / departemen
yang ingin dicapai dalam jangka waktu tertentu, dengan syarat:
Scopenya Jelas untuk bagian atau departemen mana, Misalnya
HRD, Operation, Marketing, dsb.
Measurable yang artinya sasaran mutu tersebut harus bisa diukur (
baik dlm bentuk Jumlah ataupun presentase)
Achievable : semestinya menentuan target / sasaran Mutu itu
harus dapat dicapai, bila target terlalu tinggi, departemen/ bagian
cenderung malas untuk mengejarnya
Realible : Sasaran Mutu haruslah sesuatu yang nyata / Sesuatu
yang tidak nyata akan sulit untuk dijadikan target.
Time Frame nya juga harus jelas, jadi kapan seharunya sasaran itu
dicapai sudah jelas di awal pembuatan sasaran mutu tersebut.
n. Sarana
adalah segala sesuatu yang dapat di pakai sebagai alat dan bahan
untuk mencapai maksud dan tujuan dari suatu proses produksi
o. Tindakan Korektif
Tindakan perbaikan (corrective action) adalah tindakan untuk
menghilangkan penyebab ketidaksesuaian agar tidak terulang lagi.
Ketidaksesuaian (non-conformance) adalah tidak terpenuhinya suatu
persyaratan. Persyaratan (requirement) adalah harapan atau kebutuhan yang
dapat berupa ketetapan, kebiasaan, atau kewajiban, baik yang dinyatakan
ataupun tidak dinyatakan.
p. Tindakan Preventif
Tindakan pencegahan (preventive action) adalah tindakan untuk
menghilangkan penyebab potensi ketidaksesuaian agar tidak terjadi.
Tindakan preventif adalah tindakan yang dilakukan sebelum sesuatu terjadi
(mencegah sebelum terjadi).

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 15

 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
Puskesmas Minggir menetapkan, mendokumentasikan, memelihara
sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas dan
standar ISO 9001:2008. Sistem ini disusun untuk memastikan telah
diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan
upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan
proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan,
kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumberdaya, penyelenggaraan
pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan
masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-
hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan
yang berkesinambungan

B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sIstem manajemen mutu
yang disusun meliputi:
Dokumen level 1 : Kebijakan,
Dokumen level 2 : pedoman/manual,
Dokumen level 3 : standar prosedur operasional, dan
Dokumen level 4 : rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai
akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan
prosedur.
Pengendalian dokumen dilakukan oleh wakil manajemen mutu
bersama dengan petugas Document Controller (DC) yang menyimpan master
dokumen dan mengarsipkan sedemikian sehingga tertata dan mudah untuk
ditelusuri. Wakil manajemen mutu dan DC mengelola, mendistribusikan dan

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 16

memelihara dokumen sesuai dengan peruntukannya dan
mendokumentasikannya dalam master list document
Penomoran dokumen dilakukan sesuai dengan peraturan yang berlaku
dan diberikan didokumentasikan oleh DC. Setiap dokumen yang akan
diterbitkan harus terlebih dahulu disahkan oleh Kepala Puskesmas, di catat
dalam buku kendali atau form pengendalian dokumen dan didistribusikan
kepada pihak yang membutuhkan. Dokumen dibuat dalam rangkap dua, satu
untuk yang bersangkutan dan satu lagi untuk arsip, disimpan dan diberikan
klasifikasi sesuai jenis dalam lemari arsip.
1. Dokumen yang dikendalikan adalah dokumen internal Pedoman Mutu,
Prosedur Mutu, Protap dan dokumen eksternal (Peraturan Pemerintah,
Peraturan Daerah, dll).
2. Puskesmas memiliki Master List Document baik untuk dokumen
internal maupun dokumen eksternal serta Daftar Pemegang Dokumen
untuk mengendalikan pendistribusian dokumen.
3. Dokumen diperiksa dan disetujui sebelum diterbitkan.
4. Dokumen yang berlaku di Puskesmas Minggir ditandai dengan logo
Pemda Sleman, jenis dokumen, nama dokumen, nomor dokumen,
nomor revisi, tanggal dibuat, halaman, dan penjelasan keabsahan
dokumen.
5. Dokumen eksternal dikendalikan dengan pemberian stempel
Dokumen Eksternal
6. Pengkodean dokumen kelompok:
a. Administrasi Manajemen dengan kode: A.,
i. Bab I, (A/I),
ii. Bab II, (A/II),
iii. Bab III, (A/ III),
b. Pelayanan Upaya kode : B,
i. Bab IV, (B/ IV),
ii. Bab V, (B/ V),
iii. Bab VI, (B/ VI),

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 17

 iv. Apabila Pelayanan Upaya diikuti jenis upaya (contoh
upaya KIA= B/ KIA, upaya promkes = B/ Promkes, dan
lain- lain),
c. Pelayanan Klinis kode : C,
i. Bab VII, (C/ VII),
ii. Bab VIII, (C/ VIII),
iii. Bab IX, (C/ IX),
d. Standar Prosedur Operasional, disingkat: SPO,
e. Daftar tilik disingkat: Dt,
f. Kerangka Acuan Kerja disingkat: KAK,
g. Surat Keputusan disingkat: SK,
h. Kebijakan disingkat: Kb,
i. Dokumen ekternal disingkat: Dek,
j. Manual Mutu disingkat MM.
k. Pedoman Mutu disingkat PM,
l. Audit Internal disingkat AI.
7. Dokumen asli disimpan secara hard copy kemudian didistribusikan
sesuai dengan Daftar Pemegang Dokumen setelah lebih dahulu
dibubuhi stempel DOKUMEN TERKENDALI
8. Dokumen kertas yang beredar diluar Puskesmas Minggir dan atau
tidak tercantum dalam Daftar Pemegang Dokumen dan atau tidak
mempunyai tanda stempel asli DOKUMEN TERKENDALI, maka
dokumen tersebut merupakan DOKUMEN TIDAK TERKENDALI
9. Dokumen kertas yang tidak berlaku diberi stampel KADALUARSA
dan disimpan untuk kemudian dimusnahkan pada waktunya.
10. Dokumen eksternal dikendalikan oleh setiap bagian/unit kerja, dan
setiap dokumen dicatat ke dalam daftar dokumen eksternal serta jika
terjadi updating dokumen, maka akan dilakukan oleh bagian/unit kerja
masing-masing.
11. Pemusnahan dokumen kertas dapat dilakukan dengan cara
penghancuran.
12. Tabel Persetujuan dokumen

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 18

 No Level Dokumen Dibuat Diperiksa Disahkan
1 Pedoman Mutu - WMM Ka. Puskesmas
2 Prosedur Mutu Koordinator unit WMM Ka. Puskesmas
3 Protap Koordinator unit WMM Ka. Puskesmas
4 RMM Koordinator unit WMM Ka. Puskesmas
5 RMP Koordinator Yanis WMM Ka. Puskesmas

Tatacara penyusunan dan perubahan Dokumen

1. Isi Prosedur
Usulan Perubahan/ Penambahan Dokumen
1.1. Karyawan terkait
1.1.1. Memberikan usulan untuk melakukan perubahan/
penambahan dokumen dengan menggunakan formulir
Usulan Perubahan Dokumen
1.1.2. Meminta persetujuan Wakil Manajemen Mutu/ Koordinator
bagian mengenai usulan perubahan/ penambahan dokumen
tesebut.
1.2. Wakil Manajemen Mutu (WMM)/ Koordinator Bagian
1.2.1. Memutuskan untuk menyetujui atau tidak usulan perubahan
atau penambahan dokumen
1.2.2. Jika setuju maka memberikan persetujuan atas usulan
perubahan/ penambahan dokumen dengan menandatangani
form Usulan Perubahan/ Penambahan Dokumen.
1.2.3. Jika tidak setuju maka memberikan penolakan terhadap
usulan perubahan/ penambahan dokumen.
Pembuatan Draft dan Penyusunan Dokumen
1.3. Dokumen controller
1.3.1. Membuat draft dokumen dalam bentuk dokumen hard copy
sesuai dengan usulan perubahan/ penambahan dokumen
yang diinginkan
1.3.2. Melakukan pembahasan terhadap draft dokumen tersebut
dengan unit terkait
1.3.3. Mencetak agar pemeriksa melakukan pemeriksaan terhadap
dokumen yang telah disusun dan mendistribusikan hardcopy

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 19

 dokumen untuk diperiksa kepada Manajemen
Representative.
1.4. Wakil Manajemen Mutu
1.4.1. Melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah
disusun oleh DC
1.4.2. Jika setuju, maka melakukan persetujuan pada hardcopy
untuk meminta persetujuan Penyetuju Dokumen.
1.4.3. Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dokumen dan
dikembalikan kepada DC untuk direvisi (kembali ke 5.3.1)
Persetujuan Dokumen
1.5. Penyetuju Dokumen
1.5.1. Menerima dokumen yang telah diperiksa oleh Wakil
Manajemen Mutu melalui hardcopy untuk disetujui.
1.5.2. Jika setuju, maka melakukan persetujuan dengan
menandatangani hardcopy document.
1.5.3. Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dan
dikembalikan kepada DC untuk direvisi (kembali ke 5.3.1)
Pencetakan dan Penarikan Dokumen
1.6. Pengendali Dokumen
1.6.1. Mendaftar dokumen internal yang disahkan dalam Daftar
Induk Dokumen Internal / Master list Dokumen.
1.6.2. Memperbanyak dokumen yang sudah mendapatkan
persetujuan dengan jumlah copy sesuai Daftar Pemegang
Dokumen.
1.6.3. Membubuhkan stempel DOKUMEN TERKENDALI
terhadap copy dokumen.
1.6.4. Mendistribusikan dokumen kertas kepada semua pemegang
dokumen sesuai Daftar Pemegang Dokumen.
1.6.5. Menarik dokumen lama, bila ada.
1.6.6. Memusnahkan dokumen lama yang sudah tidak berlaku.
1.6.7. Memberitahukan kepada seluruh unit kerja terkait tentang
dokumen baru dan/ atau penarikan dokumen lama.
Cara pemusnahan dokumen adalah sebagai berikut
Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 20
 1. Berkas yang akan dimusnahkan dipastikan bukan dokumen aktif
2. Membuat berita acara pemusnahan dengan sepengetahuan Kepala
Puskesmas
2. Pengendalian Rekam Implementasi
Rekaman hasil kegiatan didokumentasikan dan dilakukan
penyimpanan sesuai dengan aturan yang berlaku.

C. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

1. Komitmen Manajemen
KepalaPuskesmas, penanggungjawab manajemen mutu, penanggung
jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan
puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang
ada pada manual mutu ini
2. Fokus Kepada Pelanggan
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan
berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya
puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
3. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan Puskesmas Minggir berkomitmen untuk
menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan,
memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan
yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan
Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan
kebijakan mutu pelayanan UKM
4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar
pelayanan minimal yang meliputi indicator-indikator pelayanan klinis, indicator
penyelenggaraan upaya puskesmas.

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 21

 Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai
sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi
program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien
5. Tanggung Jawab dan Wewenang
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan kebijakan mutu. dan sasaran mutu sesuai
dengan persyaratan akreditasi
Melakukan tinjauan manajemen secara berkala, untuk
memastikan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu
Memastikan ketersediaan sumber daya untuk penerapan
sistem manajemen mutu.
b. Wakil Manajemen Mutu
Mensosialisasikan dimensi mutu pelanggan, termasuk
acuan regulasi dan kebijakan mutu, kepada seluruh
pegawai.
Memelihara sistem manajemen mutu dan memastikan
diterapkan oleh seluruh pegawai dengan efektif.
c. Penanggung jawab UKM
Memastikan upaya-upaya kesehatan masyarakat
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi dengan melibatkan
masyarakat

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 22

 Memastikan capaian dari masing-masing upaya dapat
tercapai sesuai dengan target yang disepakati
d. Penanggung jawab UKP
Memastikan pelayanan kesehatan diberikan sesuai dengan
standar yang ada
Melaksanakan peningkatan kualitas pelayanan klinis yang
berkesinambungan
Memastikan program keselamatan pasien dilaksanakan
dengan tertib
e. Seluruh karyawan
Melaksanakan sistem manajemen mutu secara konsisten
dan berkesinambungan
Melaksanakan perbaikan yang berkesinambungan menuju
pelayanan bermutu
6. Wakil Manajemen Mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas:
Memastikan system manajemen mutu ditetapkan,
diimplementasikan, dan dipelihara
Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen
mutu dan kinerja pelayanan
Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan
dan harapan sasaran/pasien
7. Komunikasi Internal
Manajemen Puskesmas Minggir membuktikan komitmen untuk
mengembangkan dan meningkatkan serta memperbaiki kinerja sistem
manajemen mutu dengan:
Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai mengenai pentingnya
memenuhi kebutuhan pelanggan, termasuk regulasi dan prosedur
yang terkait dengan fungsi layanan melalui suatu briefing, rapat,
apel, papan informasi ataupun media lainnya.

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 23

 Menetapkan pernyataan kebijakan mutu yang dijabarkan dari visi
dan misi Puskesmas Minggir serta sesuai dengan persyaratan ISO
9001:2008.
Menetapkan sasaran mutu, di masing-masing unit, yang selaras
dengan pernyataan Kebijakan Mutu
Memastikan pencapaian sasaran mutu di masing-masing unit,
melalui laporan secara berkala.
Mengadakan tinjauan manajemen secara berkala untuk
memastikan efektifitas dan efisiensi penerapan sistem manajemen
mutu.
Memastikan ketersediaan sumber daya yang diperlukan baik
manusia beserta kebutuhan penunjang lainnya.
8. Tinjauan manajemen
a. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilaksanakan minimal dua
kali dalam satu tahun.
b. Masukan tinjauan manajemen meliputi antara lain:
Hasil audit
Umpan balik pelanggan
Kinerja proses
Hasil capaian sasaran mutu
Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
Perubahan terhadap kebijakan mutu
Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem
manajemen mutu/pelayanan
c. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen
adalah peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu,
peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan
sumber daya yang perlu dilakukan

D. MANAJEMEN SUMBER DAYA

1. Penyediaan Sumber Daya
Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 24
 Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.
Penyediaan sumber daya meliputi: penyediaan sumber daya manusia,
sarana, prasarana dan pengalokasian anggaran baik untuk
penyelenggaraan UKM maupun untuk Pelayanan Klinis.
2. Manajemen Sumber Daya Manusia
Puskesmas Minggir sebagai salah satu Unit Pelaksana Teknis Dinas
Kesehatan Kabupaten Sleman dalam pengelolaan sumber daya
manusianya tidak telepas dari kebijakan yang dianut oleh Dinas
Kesehatan. Dalam rekrutmen pegawai, puskesmas sepenuhnya
tergantung pada proses di Dinas Kesehatan. Setelah status
Puskesmas Minggir menjadi Puskesmas dengan pengelolaan BLUD,
dimungkinkan untuk Puskemas mengangkat tenaga BLUD non PNS.
Tetapi kebijakan pemerintah Kabupaten Sleman mempersyaratkan
proses rekrutmen tetap dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan
bekerjasama dengan BKD.
SDM di Puskesmas Minggir dalam penugasannya harus
memperhatikan kapasitas dan kompetensi sesuai jabatan dan
pendidikannya. Setiap jabatan mempunyai standar minimal kompetensi
yang harus dipenuhi. Apabila ada petugas yang belum memenuhi
standar minimal kompetensinya, maka Puskesmas akan mengikutkan
petugas tersebut pada pelatihan untuk memenuhi persyaratan
kompetensi dimaksud.
3. Infrastruktur
Infrastruktur yang berada dibawah kewenangan Puskesmas akan
dipelihara dan dikelola sebagaimana mestinya. Pemeliharaan gedung
dilakukan secara berkala, sementara pemeliharaan yang
membutuhkan anggaran dan atau merubah bentuk puskesmas
menjadi kewenangan Dinas Kesehatan.
4. Lingkungan kerja
Puskesmas berupaya menyediakan lingkungan kerja yang memadai
bagi kenyamanan bekerja bagi karyawan puskesmas dan pasien,
seperti pencahayaan, tingkat kelembaban, tingkat kebisingan, dan lain-
Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 25
 lain. Sarana yang dibutuhkan untuk dapat melaksanakan tugas terus
diupayakan untuk dicukupi dan dilengkapi secara bertahap.
Beberapa kondisi yang perlu perbaikan atau penggantian diperhatikan
dan diusahakan sesegera mungkin dipenuhi terutama bila kondisi
tersebut berpotensi mencederai petugas maupun pasien. Kebersihan
ruangan Puskesmas dipelihara dengan menambahkan petugas
kebersihan yang bertugas selama jam kerja.
Penghijauan diupayakan semaksimal mungkin, mengingat lahan
puskesmas minggir yang sangat terbatas dengan mengalokasikan
ruang hijau di halaman depan puskesmas.

E. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DAN

PELAYANAN KLINIS
1. Upaya Kesehatan Masyarakat
a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat dilaksanakan setahun
sekali yakni pada akhir tahun anggaran untuk perencanaan anggaran
tahun selanjutnya. Dalam perencanaan perlu melibatkan masyarakat
pengguna layanan puskesmas dan menampung masukan dari
masyarakat. Pengukuran Kinerja dilakukan 3 bulan sekali, dan
monitoring dilaksanakan sepanjang perjalanan kegiatan/program.
b. Penyelenggaraan UKM
c. Sasaran Kinerja UKM
i. Pemantauan dan pengukuran
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit Internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
ii. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
iii. Analisis data
iv. Peningkatan berkelanjutan
v. Tindakan korektif
vi. Tindakan preventif
2. Pelayanan Klinis
Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 26
 a. Pelayanan klinis yang berorientasi pasien
b. Penunjang pelayanan klinis
c. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
i. Penilaian indikator kinerja klinis
ii. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
iii. Pelaporan insiden keselamatan pasien
iv. Analisis dan tindak lanjut
v. Penerapan manajemen risiko

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 27