Anda di halaman 1dari 12

2.

8 Teori Asuhan Keperawatan Kejang Demam pada Anak


I. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama klien : Pendidikan Ayah :
Jenis Kelamin : Pendidikan Ibu :
Umur : Agama :
Anak ke : Suku/Bangsa :
Nama Ayah : Tanggal masuk rumah sakit :
Nama Ibu : Diagnosis Medis : Febris konvulsi
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
. Keluhan Utama : biasanya anak demam tinggi
. Lama Keluhan :
. Upaya untuk mengatasi :
b. Riwayat kesehatan sebelumnya
. Prenatal : pemeriksaan kehamilan, imunasasi, proses kelahiran, dsb
. Operasi :
. Alergi :
. Pola kebiasaan : makan dan minum
. Tumbuh kembang
c. Riwayat kesehatan keluarga
. Penyakit keturunan
. Komposisi keluarga
3. Pemeriksaan Fisik
a. Head to toe
b. Keadaan umum : biasanya anak mengalami kelemahan
c. Kesadaran : biasanya kesadaran anak somnolent, apatis atau sopor
d. GCS
e. Tanda-tanda vital :
. Suhu, RR biasanya mengalami peningkatan
. SaO2 biasanya menurun
4. Pola Kebutuhan Dasar
1) Aktivitas atau Istirahat
Keletihan, kelemahan umum
Keterbatasan dalam beraktivitas, bekerja, dan lain-lain
2) Sirkulasi
Iktal : Hipertensi, peningkatan nadi sinosis
Posiktal : Tanda-tanda vital normal atau depresi dengan penurunan nadi dan
pernafasan
3) Integritas Ego
Stressor eksternal atau internal yang berhubungan dengan keadaan dan atau
penanganan
Peka rangsangan : pernafasan tidak ada harapan atau tidak berdaya
Perubahan dalam berhubungan
4) Eliminasi
Inkontinensia epirodik
5) Makanan atau cairan
Sensitivitas terhadap makanan, mual atau muntah yang berhubungan dengan
aktivitas kejang
6) Neurosensori
Riwayat sakit kepala, aktivitas kejang berulang, pinsan, pusing riwayat trauma
kepala, anoreksia, dan infeksi serebal
Adanya area (rasangan visual, auditoris, area halusinasi)
Posiktal : Kelamaan, nyeri otot, area paratise atau paralisis
7) Kenyamanan
Sakit kepala, nyeri otot, (punggung pada periode posiktal)
Nyeri abnormal proksimal selama fase iktal
8) Pernafasan
Fase iktal : Gigi menyetup, sinosis, pernafasan menurun cepat peningkatan
sekresi mulus
Fase posektal : Apnea
9) Keamanan
Riwayat terjatuh
Adanya alergi
10) Interaksi Sosial
Masalah dalam hubungan interpersonal dalam keluarga lingkungan sosialnya
Perubahan kekuatan atau tonus otot secara menyeluruh
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
a) Darah lengkap
b) Urine lengkap
c) Serum elektrolit
b. EEG: didapatkan gelombang abnormal berupa gelombang-gelombang lambat
fokal bervoltase tinggi, kenaikan aktivitas delta, relatif dengan gelombang tajam
(Soetomenggolo, 1989)
c. CT Scan: pada pemeriksaan ini dapat menunjukan adanya lesi pada daerah kepala.

II. Diagnosa Keperawatan


1. Ketidakefektifan termoregulasi b.d metabolism meningkat ditandai dengan suhu
tubuh makin meningkat
2. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d gangguan aliran darah ke otak
akibat kerusakan sel neuron otak,hipoksia dan edema cerebral ditandai dengan TIK
meningkat, sakit kepala, kejang
3. Risiko cedera b.d ketidakefektifan orientasi, kejang
4. Risiko aspirasi b.d penurunan tingak kesadaran,penurunan reflek menelan
5. Risiko keterlambatan perkembangan b.d gangguan pertumbuhan

III. Intervensi
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
keperawatan
Ketidakefektifan NOC NIC
termoregulasi b.d Hidration Temperaturure regulation(
metabolism Adherence behavior pengaturan suhu)
meningkat ditandai Immune status Monitor suhu tiap 2
dengan suhu tubuh Risk Control jam
makin meningkat Risk detection Rencanakan
Kriteria Hasil monitoring suu secara
Keseimbangan antara produksi kontinu
panas, panas yang diterima, dan Monitor TD,nadi dan
kehilangan panas RR
Seimbang anatra produksi panas, Monitor warna dan
panas yang diterima dan suhu kulit
kehilangan panas selama 28 hari Monitor tanda-tanda
pertama kehidupan hipertermi dan
Keseimbangan asam bayi baru hipotermi
lahir Tingkatkan intake
Temperature stabil : 36,5-370C cairan dan nutrisi
Tidak ada kejang Selimuti pasien untuk
Tidak da perubahn warna kulit mencegah hilangnya
Glukosa darah stabil kehangatan tubuh
Pengendalian risiko : Ajarkan kepada
Hipertermia pasien cara mencegah
Pengendalian risiko : hportermia keletihan akibat panas
Pengendalian risiko : Proses Diskusikan tentang
menular pentingnya
Pengendalian risiko : paparan pengaturan suhu dan
sinar matahari kemungkinan efek
negative dari
kedinginan
Beritahu tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan
penangan emergency
yang dipelukan
Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan
penangan yang
diperlukan
Berikan antipiretik
jika perlu
Risiko NOC NIC
ketidakefektifan Circulation status Peripheral Sensation
perfusi jaringan otak Tissue prefusion : cerebral Management( Manajemen
b.d gangguan aliran Kriteria Hasil: sensasi perifer)
darah ke otak akibat Mendemostrasikan status sirkulasi yang Monitor adanya
kerusakan sel neuron ditandai dengan daerah tertentu yang
otak,hipoksia dan Tekanan systole dan diastole dalam hanya peka terhadap
edema serebral rentang yang diharapkan panas/dingin/tajam/tu
ditandai dengan TIK Tidak ada ortostatik hipertensi mpul
meningkat,sakit Tidak ada tanda-tanda peningkatan Monitor adanya
kepala, kejang tekanan intrakanial( tidak lebih dari paratese
15mmHg) Instrusikan keluarga
Mendemostrasikan kemampuan untuk mengobservasi
kognitif yang ditandai dengan kulit kulit jika ada isi
Berkomunikasi dengan jelas dan atau laserasi
sesuai dengan kemampuan Gunakan sarung
Menunjukan perhatian,konsentrasi tangan untuk proteksi
dan orientasi Batasi gerakan pada
Memproses informasi gerakan kepala,leher
Membuat keputusan dengan benar dan punggung
Menunjukan fungsi sensori motori Monitor kemampuan
cranial yang utuh : Tingkat BAB
kesadaran membaik, tidak ada Kolaborasi pemberian
gerakan-geraan involunter analgetik
Monitor adanya
tromboplebitis
Diskusikan mengenai
penyebab perubahan
sensasi
Risiko cedera b.d NOC NIC
ketidakefektifan Risk Control Environtment
orientasi(kesadaran Kriteria Hasil: Management(Manajemen
umum), kejang Klien terbebas dari cedera Lingkungan)
Klien mampu menjelaskan Sediakan lingkungan
cara/metode untuk mencegah yang aman untuk
injury/cedera pasien
Klien mampu menjelaskan Identifikasi
faktor risiko dari kebutuhan keamanan
lingkungan/perilaku personal pasien sesuai dengan
Mampu memodifikasi gaya kondisi fisik dan
hidup untuk mencegah injury fungsi kognitif pasien
Menggunakan fasilitas kesehatan dan riwayat terdahulu
yang ada pasien
Mampu mengenali perubahan Menghindarkan
status kesehatan lingkungan yang
berbahaya(misalnya
memindahkan
perabotan)
Memasang side rail
tempat tidur
Menyediakan tempat
tidur yang nyaman
dan bersih
Menempatkan saklar
lampu di tempat yang
mudah dijangkau
pasien
Membatasi
pengunjung
Menganjurkan
keluarga untuk
menemani pasien
Mengontrol
lingkungan dari
kebisingan
Memindahkan
barang-barang yang
dapat membahayakan
Berikan penjelasan
pada pasien dan
keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan
penyebab penyakit
Risiko aspirasi b.d Respiratory Status : Ventilation NIC
penurunan tingkat Aspiration Control Aspiration precaution
kesadaran, penurunan Swallowing Status Monitor tingkat
reflek menelan Kriteria Hasil: kesadaran, reflek
Klien dapat bernafas dengan batuk dan
mudah,tidak irama, frekuensi kemampuan menelan
pernafasan normal Monitor status paru
Pasien mampu menelan, pelihara jalan nafas
mengunyah tanpa terjadi Lakukan suction jika
aspirasi, dan mampu melakukan diperlukan
oral hygine
Jalan nafas paten, mudah Cek nasogratik
bernafas, tidak merasa tercekik sebelum makan
dan tidak ada suara nafas Hindari makan kalu
abnormal residu,masih banyak
Potong makanan
kecil-kecil
Haluskan obat
sebelum pemberian
Posisi tegak 90
derajat atau sejauh
mungkin
Jauhkan manset
trakea meningkat
Jauhkan pengaturan
hisap yang tersedia
Periksa penempatan
tabung NG atau
gastrostomy sebelum
menyusui
Periksa tabung NG
atau gastrostomy sisa
sebelum makan
Hindari makan jika
residu tinggi tempat,
pewarna dalam
tabung pengisi NG
Hindari cairan atau
menggunakan zat
pengental
Penawaran makanan
atau cairan yang data
dibentuk menjadi
menjadi bolus
sebelum menelan
Potong makanan
menjadi potongang-
potongan kecil
Istirahat atau
menghancurkan pil
sebelum pemberian
Sarankan
pidato/berbicara
patologi,
berkonsultasi
Risiko keterlambatan NOC NIC
perkembangan b.d Growth and development delayed Pendidikan orang tua : massa
gangguanguan Family Coping bayi
pertumbuhan Breaastfeeding ineffective Ajarkan kepada orang
Nutritional Status: nutrient intake tua tentang penanda
Parenting performance perkembangan
Kriteria Hasil: normal
Recovery adanya kekerasan Demonstrasikan
Recovery kekerasan emosional aktivitas yang
Recorvery neglect menunjang
Performance orang tua: pola perkembangan
asuh prenatal Tekankan pentingnya
Pengetahuan orang tua terhadap perawatan prenatal
perkembangan anak meningkat sejak dini
Berat badan= index masa tubuh Ajarkan ibu mengenai
Perkembangan anak 1 bulan : pentingnya perawatan
penanda perkembangan fisik, prenatal sejak dini
kognitif dan psikosial pada usia Ajarkan ibu mengenai
1 bulan pentingnya berhenti
Perkembangan anak 2 bulan mengonsumsi
penanda perkembangan alkohol,merok dan
fisik,kognitif,dan psikosial 2 obat-obatan selama
bulan kehamilan
Perkembangan anak 4 bulan Ajarkan cara-cara
:peananda perkembangan fisik, memberikan rangsan
kognitif dan psikososial usia 4 yang berarti untuk ibu
bulan dan bayi
Penuan fisik : perubahan normal Ajarkan tentang
fisik yang biasanya sering terjadi perilaku yang sesuai
seiring penuaan usia dengan usia anak
Kematangan fisik wanita dan Ajarkan tentang
pria : perunahan fisik normal mainan dan benda-
pada wanita yang terjadi dengan benda yang sesuai
transisi dari masa kanak-kanak dengan anak
ke dewasa Berikan model atau
Fungsi GI anak adekuat peran intervensi
Makanan dan asupan cairan perawatan
bergizi perkembangan untuk
Kondisi Adekuat bayi premature
Diskusikan hal-hal
yang terkait
kerjasama antara
orang tua dan anak

IV. Implementasi
Implementasi yang dilakukan sesuai dengan intervensi yang ada pada nic-noc
Hari/tangg No Implementasi Evaluasi formati Paraf
al/jam dx
Hari 1 Pada implementasi dilaksanakan Evaluasi respon pasien terhadap
rencana intervensi yang telah tindakan
ditetapkan
Hari 2 Pada implementasi dilaksanakan Evaluasi respon pasien terhadap
rencana intervensi yang telah tindakan
ditetapkan
Hari 3 Pada implementasi dilaksanakan Evaluasi respon pasien terhadap
rencana intervensi yang telah tindakan
ditetapkan

V. Evaluasi
Tahap evaluasi dalam proses keperawatan menyangkut pengumpulan data subyektif dan obyektif
yang akan menunjukkan apakah tujuan pelayanan keperawatan sudah dicapai atau belum. Bila
perlu langkah evaluasi ini merupakan langkah awal dari identifikasi dan analisa masalah
selanjutnya.
No Hari/tan No dx Evaluasi sumatif Paraf
ggal
1 Hari 1 1,2,3, Lakukan evaluasi mengenai kondisi pasien dengan tekhnik
4,5 S : Kaji respon subbjektif pasien
O : kaji respon objektif pasien
A : diagnose masalah yang sedang, telah ditangani
P : lakukan perencanaan tindakan selanjutnya
2 Hari 2 1,2,3, Lakukan evaluasi mengenai kondisi pasien dengan tekhnik
4,5 S : Kaji respon subbjektif pasien
O : kaji respon objektif pasien
A : diagnose masalah yang sedang, telah ditangani
P : lakukan perencanaan tindakan selanjutnya
3 Hari 3 1,2,3, Lakukan evaluasi mengenai kondisi pasien dengan tekhnik
4,5 S : Kaji respon subbjektif pasien
O : kaji respon objektif pasien
A : diagnose masalah yang sedang, telah ditangani
P : lakukan perencanaan tindakan selanjutnya