Komplain Neww
Komplain Neww
Jl. Catur Warga Mataram 83121, Telp. (0370) 623498 Jl. Catur Warga Mataram 83121, Telp. (0370) 623498 Jl. Catur Warga Mataram 83121, Telp. (0370) 623498
Yth. Direktur RS Islam Siti Hajar Mataram Yth. Direktur RS Islam Siti Hajar Mataram Yth. Direktur RS Islam Siti Hajar Mataram
di- di- di-
Tempat Tempat Tempat
Yang bertandatangan di bawah ini : Yang bertandatangan di bawah ini : Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Nama : Nama :
Jenis Kelamin:. Jenis Kelamin:. Jenis Kelamin:.
Pekerjaan :.......................................................................... Pekerjaan :.......................................................................... Pekerjaan :..........................................................................
Alamat :.. Alamat :.. Alamat :..
:. :. :
No. Telp/HP :. No. Telp/HP :. No. Telp/HP :
Bersama ini disampaikan saran/keluhan kami mengenai pelayanan Bersama ini disampaikan saran/keluhan kami mengenai pelayanan Bersama ini disampaikan saran/keluhan kami mengenai
Rumah Sakit Islam Siti Hajar Mataram tentang hal-hal yang dialami Rumah Sakit Islam Siti Hajar Mataram tentang hal-hal yang dialami pelayanan Rumah Sakit Islam Siti Hajar Mataram
oleh kami sendiri/keluarga dari pasien oleh kami sendiri/keluarga dari pasien tentang hal-hal yang dialami oleh kami sendiri/keluarga
Nama : Nama : dari pasien :
Dirawat / berobat di Poliklinik :.. Dirawat / berobat di Poliklinik :.. . Nama :.
Mengenai/Hal : Mengenai/Hal : Dirawat / berobat di Poliklinik :.. ..
Kronologis keluhan :.. Kronologis keluhan :. Mengenai/Hal :.
Kronologis keluhan :.
.................... ....................
....................
............................... ...............................
Saran / harapan: Saran / harapan: ...............................
Saran / harapan :
Mataram. Mataram..
Hormat Kami Hormat Kami Mataram ..
Hormat Kami
() ()
()