NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del

expediente clnico.
CALIDAD DE LOS CRITERIOS Y CUMPLIMIENTO NORMATIVO DE INTEGRACION
DEL EXPEDIENTE
Existe el expediente clnico solicitado
Tiene un nmero nico de identificacin
Se incorpora un ndice gua en las carpetas
Los documentos estn secuencialmente ordenados y completos
Escrito con letra legible en lenguaje tcnico mdico
Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras
Se anexa la lista de verificacin para las intervenciones quirrgicas

D2 HISTORIA CLINICA

Ficha de Identificacin
Antecedentes heredo familiares
Antecedentes personales no patolgicos
Antecedentes personales patolgicos
Padecimiento actual
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Exploracin fsica (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, trax, abdomen
,
extremidades y genitales)
Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
Teraputica empleada y resultados obtenidos (medicamento, va, dosis, periodicidad)
Diagnstico(s) o problemas clnicos
Nombre completo, cdula profesional y firma del mdico

D3 EN GENERAL DE LAS NOTAS MEDICAS

Nombre del paciente

Fecha y hora de elaboracin
Edad y sexo
Signos vitales (Peso, talla, tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, tem
peratura)
Resumen del interrogatorio
Exploracin fsica
Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento
Diagnstico (s) o problemas clnicos
Plan de estudio y/o Tratamiento (indicaciones mdicas, va, dosis, periodicidad)
Pronstico
Nombre completo, cdula profesional y firma del mdico

D4 ESPECIFICACIONES DE LAS NOTAS MEDICAS (D4-D11)x

NOTAS DE URGENCIAS (NU)

1
 Motivo de la consulta
Estado mental del paciente
Se menciona destino de paciente despus de la atencin de urgencias
Se precisan los procedimientos en el rea de urgencias

D5 NOTAS DE EVOLUCION (NE)

Existencia de nota mdica por turno

Evolucin y actualizacin de cuadro clnico

D6 NOTAS DE REFERENCIA/TRASLADO (NT)

Motivo de envo
Establecimiento que enva y establecimiento receptor
Nombre del mdico responsable de la recepcin del paciente en caso de urgencia

D7 NOTAS DE INTERCONSULTA

Criterio diagnstico
Sugerencias diagnsticas y de tratamiento
Motivo de la consulta

D8 NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O)

Fecha de la ciruga a realizar

Diagnstico pre-operatorio
Plan quirrgico
Riesgo quirrgico
Cuidados y plan teraputico preoperatorio

D9 NOTA PRE-ANESTESICA (NPE-A)

Evaluacin clnica del paciente

Tipo de anestesia
Riesgo anestsico

D10 NOTA POST-OPERATORIA (NPEO-Q)

Operacin planeada
Operacin realizada
Diagnstico post-operatorio
Descripcin de la tcnica quirrgica
Hallazgos transoperatorios
Reporte de gasas y compresas
Incidentes y accidentes
Cuantificacin de sangrado
Resultados e interpretacin de estudios de servicios auxiliares de diagnstico transoperator
ios
Estado post-quirrgico inmediato
Plan manejo y tratamiento post-operatorio inmediato
Envo de piezas y biopsias quirrgicas para examen macroscpico

2
D11 NOTA POST-ANESTESICA (NPO-A)

Medicamentos utilizados
Duracin de la anestesia
Incidentes y accidentes atribuibles a la anestesia
Cantidad de sangre o soluciones aplicadas
Estado clnico del enfermo a su egreso de quirfano
Plan manejo y tratamiento inmediato

D12 NOTA DE EGRESO

Nombre del paciente

Edad y sexo
Fecha y hora de elaboracin
Signos vitales (peso, talla, tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tem
peratura)
Fecha y hora del ingreso/egreso hospitalario
Das de estancia en la unidad
Se identifica si es reingreso por la misma afeccin en el ao
Diagnstico(s) de ingreso. Contiene diagnstico principal y diagnsticos secundarios
Resumen de la evolucin y el estado actual
Manejo durante la estancia hospitalaria
Diagnstico(s) final(es)
Fecha y hora de procedimientos realizados en su caso
Motivo de egreso (mximo beneficio, por mejora, alta voluntaria, exitus)
Problemas clnicos pendientes
Plan de manejo y tratamiento
Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria
Nombre completo, cdula profesional y firma del mdico

D13 HOJA DE ENFERMERIA

Identificacin del paciente

Hbitus exterior
Grfica de signos vitales
Ministracin de medicamentos (fecha, hora, va, dosis, nombre de quien aplica el medicam
ento)
Procedimientos realizados
Valoracin del dolor (localizacin y escala)
Nivel de riesgo de cadas
Observaciones
Nombre completo y firma de quien elabora

D14 DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMEINTO

Fecha y hora del estudio

Estudio solicitado
Problema clnico en estudio
Especifica incidentes o accidentes

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 Descripcin de resultados e interpretacin por el mdico tratante (excepto estudios histopat
olgicos)
Nombre completo y firma del mdico

D15 REGISTRO DE LA TRANSFUSION DE UNIDADES DE SANGRE O DE SUS COMPONENTE

S

Cantidad de unidades, volumen, nmero de identificacin de las unidades de sangre o de s

us
componentes transfundidos
Fecha y hora de inicio y finalizacin de la transfusin
Control de signos vitales y estado general del paciente, antes, durante y despus de la tran
sfusin
En caso de reacciones adversas a la transfusin indicar su tipo y manejo, as como, los
procedimientos para efecto de la investigacin correspondiente
Nombre completo y firma del mdico que indic la transfusin, as como del personal de sa
lud
encargado de la aplicacin, vigilancia y control de la transfusin

D16 TRABAJO SOCIAL (EN SU CASO)

Se integra copia en el expediente clnico del estudio socioeconmico de trabajo social

Nombre completo y firma del mdico

D17 CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO*

D18 HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO

Nombre y direccin del establecimiento

Nombre del paciente
Fecha y hora del alta hospitalaria
Nombre completo, edad, parentesco y firma de quien solicita el alta voluntaria
Resumen clnico
Medidas recomendadas para la proteccin de la salud del paciente y para la atencin de fa
ctores de riesgo
En su caso, nombre completo y firma del mdico
Nombre completo y firma de los testigos

D19 HOJA DE NOTIFICACION AL MINISTERIO PUBLICO

Nombre, razn o denominacin social del establecimiento notificador

Fecha de elaboracin
Identificacin del paciente
Acto notificado
Reporte de lesiones del paciente en su caso
Agencia del ministerio pblico a la que se notifica
nombre completo, cdula profesional y firma del mdico que realiza la notificacin
Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiolgica

D20 NOTA DE DEFUNCION Y DE MUERTE FETAL

4
 Se integra copia en el Expediente Clnico
Nombre completo, cdula profesional y firma de quien lo elabora
Fecha y hora de elaboracin

D21 ANALISIS CLINICO

Existe congruencia clnico-diagnstica

Existe congruencia diagnstico-teraputica
Existe congruencia diagnstico-pronstico

CONSENTIMIENTO INFORMADO.
Consentimiento informado: Es un documento escrito, signado por el paciente o su
representante legal o familiar ms cercano en vnculo, mediante los cuales se acepta un
procedimiento mdico o quirrgico con fines diagnsticos, teraputicos, rehabilitatorios,
paliativos o de investigacin, una vez que se ha recibido informacin de los riesgos y
beneficios esperados para el paciente.
Asentimiento informado: Es un proceso de inclusin y promocin de la autonoma del nio
en los procesos de toma de decisiones.

D17 CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO*

1. Nombre de la Institucin a la que pertenece el establecimiento mdico
2. Nombre o razn social del establecimiento mdico
3. Ttulo del documento
4. Lugar y fecha
5. Acto autorizado
6. Sealamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto mdico autorizado
7. Autorizacin al personal de salud para la atencin de contingencias y urgencias derivadas
del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva*
8. Nombre y firma de la persona que otorga la autorizacin*
9. Nombre y firma de los testigos* (en caso de amputacin, mutilacin o extirpacin orgnica
que produzca modificacin fsica permanente o en la condicin fisiolgica o mental del
paciente)
10. Nombre completo y firma de quien realiza el acto autorizado
11. Se elaboran tantos consentimientos como eventos mdicos lo ameritan
* En caso de incapacidad transitoria o permanente y ante la imposibilidad de que el familiar tutor
o representante legal firme el consentimiento, se proceder bajo acuerdo de por lo menos dos
de los mdicos autorizados por el hospital dejando por escrito constancia en el expediente
clnico.

SITEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Procedimiento mdico-administrativo entre establecimientos para la atencin mdica de los
tres niveles de atencin, para facilitar el envo-recepcin-regreso de pacientes, con el
propsito es brindar atencin mdica oportuna, integral y de calidad.

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 Artculo 4 Prrafo III Toda persona tiene derecho a la Proteccin de la Salud. La Ley
definir las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y
establecer la concurrencia de la Federacin y las Entidades Federativas en materia
de salubridad general

OBJETIVOS GENERALES
Establecer un sistema de atencin mdica escalonado permanente y continuo entre los
niveles de atencin peditrica.

Coordinar los procedimientos de envo de pacientes entre las diferentes unidades mdicas
que pertenecen a las instituciones que forman parte del comit.

OBJETIVOS ESPECIFICOS
Regionalizar las unidades que brindan atencin mdica peditrica a poblacin abierta

Estandarizar el formato de referencia/ contrarreferencia

Conformar un equipo de trabajo para evaluar y corregir las desviaciones del proceso y
realizar adecuaciones en caso necesario

Actualizar peridicamente el directorio de unidades.

Evaluacin peridica de indicadores de funcionamiento

Lineamientos del sistema de ref.-contrarrefer.

1. Es un procedimiento administrativo
2. se realizar en el marco de los lineamientos nacionales que norman esta actividad.
3. De acuerdo a apego a la normatividad que rige la materia
4. los tres niveles de atencin asumirn los derechos y obligaciones correspondientes.
5. Las instituciones participantes evaluarn la operacin de los procedimientos en forma
peridica
6. Se asignar un responsable por unidad operativa, a fin de coordinar y vigilar el adecuado
desarrollo de actividades
7. Cada institucin aplicar su clasificacin socioeconmica de acuerdo a sus lineamientos
internos

6
8. Los estudios de laboratorio y rayos X sern utilizados por los tres niveles de atencin,
evitando dispendio, optimizando tiempos y disminuyendo costos de atencin
9. La totalidad de las unidades involucradas conformarn la Red de Servicios
10. Los criterios para regionalizar, se sustentan en:
a. Ubicacin geogrfica de la unidad ( en la capital del estado sede)
b. Tendencia y flujo natural de desplazamiento (red carretera y flujo comercial)
c. Capacidad instalada (equipamiento mdico, recursos humanos)
d. Para fines de la regionalizacin en el rea metropolitana y zonas conurbadas se
dividirn en dos regiones: Norte y Sur.
11. La operacin se realizar mediante el uso de los tres instrumentos de trabajo siguientes:
a. Lista de Padecimientos por niveles de atencin
b. Formato de Referencia/Contrarreferencia (SRC) y hoja de transferencia
c. ) Directorio de Unidades
12. El envo de pacientes entre las diferentes unidades se har considerando:
a) La capacidad resolutiva de la unidad efectora
b) Que la unidad receptora cuenta con personal mdico y de apoyo y con los
insumos apropiados para la atencin del paciente.
c) La regin en que se encuentre el domicilio del paciente.
13. Con el propsito de definir la capacidad resolutiva de la unidad y lograr con ello
oportunidad en la referencia, el personal mdico y paramdico deber conocer y consultar
la Lista de Padecimientos por Niveles de Atencin. La atencin mdica se brindar,
teniendo en cuenta:
a. 1) la complejidad de la patologa del paciente,
b. 2) los recursos de la unidad que lo atiende
14. PRIMER NIVEL DE ATENCIN
a. Todo paciente peditrico previamente sano, a excepcin de los casos de
urgencias, deber acudir para su atencin mdica preferentemente a la unidad de
primer nivel, ms cercana a su domicilio.
b. Se realizar visita domiciliaria a los pacientes que no hayan regresado
despus de haber sido atendidos en otro nivel de atencin con el fin de
corroborar su asistencia a dichos centros y de efectuar el seguimiento que estos
requieren en el caso de que esto sea necesario.
15. SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN
a. La forma preferente de ingreso a la unidad de segundo nivel ser mediante la
referencia ambulatoria y/o hospitalaria a partir de una unidad de primer nivel.
b. En el primer caso, o sea por referencia del primer nivel, se recibir al paciente
acompaado con el formato de referencia/contrarreferencia, procurndole un
trato preferencial que evite la repeticin de acciones anteriormente realizadas en la
unidad que refiere y que permita brindarle una atencin oportuna y resolutiva. Se le
indicar la necesidad de su regreso a la unidad de primer nivel, con el propsito de
continuar su manejo integral
16. TERCER NIVEL DE ATENCIN
a. La forma preferente de ingreso al tercer nivel ser mediante la referencia que
realicen las unidades de primer o de segundo nivel, considerando para ello la Lista
de Padecimientos por Niveles de Atencin, debindose acompaar al paciente con
el formato SRC, en todos los casos.
b. Concluida la atencin se contrarreferir al paciente con el formato correspondiente
a la unidad donde se debe recibir el seguimiento peditrico.
c. En todos los casos se evitar la retencin del paciente en un nivel que no le
corresponda.
17. CONTRARREFERENCIA
a. La contrarreferencia es el procedimiento por el cual un paciente que
inicialmente fue enviado de otra unidad dentro de la red es regresado a la
unidad de primer contacto.

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 b. El paciente contrarreferido debe llevar una nota que especifique el diagnstico
efectuado las recomendaciones para el manejo posterior y si debe o no
regresar a la unidad que contrarefiere.
c. El paciente es contrarreferido al sitio de donde se envi originalmente con el fin de
que se retroalimente al personal que lo refiri y de que contine recibiendo
seguimiento peditrico.
18. NOTA DE REFERENCIA O TRASLADO. Debe contener:
a. Establecimiento que envia
b. Establecimiento receptor
c. Resumen cnico
d. Motivo de atencin
e. Impresin diagnstica
f. Teraputica empleada (si la hubo)

REFERENCIAS.

1. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clnico.

2. http://www.redalyc.org/pdf/1892/189228429010.pdf