Anda di halaman 1dari 11

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

( DEPARTEMEN GAWAT DARURAT )

IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny E

Umur : 47 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku / Bangsa : Jawa /Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat :Jln Ciliwung 319 Tanggung 2/1 Blitar

No. Reg :4852

Tgl MRS : 20 April 2012

Dx Medis : ALO

Tgl Pengkajian : Sabtu , 21 April 2012

Penanggung : Askes

I. RIWAYAT KEPERAWATAN ( NURSING HISTORY )

Riwayat sebelum sakit :

Penyakit berat yang pernah di derita : Hipertensi dan hipertiroid

Obat obat yang biasa di konsumsi :

Kebiasaan berobat : berobat ke dokter

Alergi : tidak ada

Kebiasaan merokok / alkohol : Tidak pernah

Riwayat penyakit sekarang

Keluhan utama : Pasien mengatakan sesak


Riwayat keluhan utama :

Upaya yang telah dilakukan :

Riwayat kesehatan keluarga :

Genogram :

Ket: : Laki - Laki

: Perempuan

: Tinggal serumah

: Garis pernikahan

: Garis keturunan

: Pasien

: Meninggal

Riwayat kesehatan lingkungan :

Riwayat kesehatan lainnya :

Pasien ibu ( keluarga berencana )

Alat bantu yang di pakai :

- Gigi palsu : Tidak


- Kaca mata : Tidak
- Pendengaran : Tidak
- Lainnya : Tidak ada
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Lemah
Tanda tanda vital :
TD : 174 / 112 mmhg
N : 104 x / mnt
RR : 35 x /mnt
S : 3650 C
TB : 158 cm BB : 64 kg

Body Systems :
Pernapasan ( B1 : Breathing )
Bentuk hidung simetris, terdapat sekret
Inspeksi :Bentuk dada simetris, pergerakan dada normal
Palpasi :fokal fremitus : getaran sama kiri dan kanan
Perkusi : Resonan
Auskultasi : terdapat suara tambahan
Ronchi : (+) Wheezing:(-)

Cardiovaskuler ( B2 : Blood )
Inspeksi : Tidak terdapat pulsasi, di temukanoedemapadaextremitas
Palpasi :Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Pekak
Auskultasi :ictus cordis teraba pada ICS 4 dan 5 suara pekak

Persyarafan ( B3 : Brain )
Kesadaran : composmentis
Glasgow Coma Scale ( GCS ) :
E:4 V:5 M:6 Nilai total : 15
Kepala dan wajah :
Mata : sklera putih, conjungtiva pucat, pupil isokor.
Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis dan pembesaran kelenjar tiroid.
Persepsi sensori
Pendengaran kiri dan kanan normal
Penciuman normal
Pengecapan : pasien bisa merasakan manis,asin, pahit.
Penglihatan : kanan dan kiri normal
Perabaan : pasien bisa merasakan panas dan dingin

Perkemihan Eliminasi Uri ( B4 : Bladder )


Produksi urine : 850 ml Frekuaensi : 5 x / hari
Warna : kuning mudah keruh Bau : khas
Pasien terpasang kateter
Pencernaan EliminasiAlvi ( B5 : Bowel )
Inspeksi : Tidak ada ascietas
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa/benjolan, tidak ada
pembesaran hepar dan lien
Perkusi : Timpani
Auskultasi : bisingusus 12 x/menit

Tulang otot Integumen ( B6 : Bone )


Ditemukan oedema pada extremitas, CRT > 3 detik, kekuatan otot pada extremitas
atas kanan kiri 5, pada extremitas bawah kanan kiri 3.

POLA AKTIVITAS
Makan : frekuensi 3x/hari
Jenis menu : DJ
Yang di sukai : semua makanan
Yang tidak di sukai : tidak ada.
Pantangan : Nasi kasar
Alergi : tidak ada
Minum : frekuensi 4 x / hari
Jenis minuman : air putih
Yang di sukai : teh manis
Pantangan : minuman beralkohol
Alergi : tidak ada

Kebersihan diri :
Sebelum sakit : Saat di rumah sakit
Mandi : 2 x / hari Mandi : Tidakmandi
Keramas : 2 x / hari
Sikat gigi: 2 x /hari
Memotong kuku : 1x /hari
Ganti pakaian: 1 x / hari
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Tanggal 21 April 2012

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Darah lengkap
Hemoglobin 11,1 11,5 16 g / dl
Leukosite 6.550 4000 11.000 / cmm
LED / BBS 49 100 0 20 / jam
Hitung jenis -/-/1/73/20/6 1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7
Erytrosite 3.720.000 3.0 6.0 JT / cmm
Trombosite 201.000 150.000 450.000 / cmm
Hematokrit 33.0 35 47 %
MCV / MCH / MCHC 88.9/29.9/33.7 80-97 Fl/27-31 pg/32-36%
Serum creatinin 8,5 0,5 1,2 mg/dl
Asam urat 8,4 2,5 6,0 mg/dl
Ureum 133 15 45 mg/dl
Kolesterol 182 250 mg/dl
Trigliserida 151 150 mg/dl
HDL Cholesterol 28 65 mg / dl
LDL cholesterol 124 150 mg / dl
SGOT 75 31 U/L
SGPT 78 31 U/L

Laboratorium tanggal 21 April 2012

Albumin 2,84 ( 3,8

Natrium 114 136 140 mmol /L


Kalium 4,1 3,5 5,1 mmol / L

Clorida 94 98 106 mmol / L

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal


Warna urine Kuning mudah keruh Kuning mudah jernih
Albumin urine + 3 / pos 3 -/neg
Reduksi urine -/ neg -/neg
Bilirubin urine -/neg -/neg
Urobilinogen -/neg -/neg
Keton -/neg -/neg
Nitrit -/neg -/neg
Berat jenis urine 1.010 1.010 1.020

Pemeriksaan Urin Lengkap tanggal 22 April 2012


PH 5,0 4,6 8,5
Eritrosit 5 10 01
Lekosit 01 01
Epitel 13 02
Kristal - -
Silinder - -
Bakteri - -
Yeast / jamur ++ -

Terapi

Infus Asering 16 tpm

D5 drip aminophilin

Injeksi Cefotaxime 3 x 1amp

Fargoxin 3 x 1amp

Diltiazem 3 x 1amp

Oral Digoxin 1 x 0,25 mg

Clonidin 30,15 mg

Srynge Pump Lasix 20 mg / jam

Srynge Pump Dopamin 3 Gama/jam

Thorax Foto :

Jantung : Bentuk dan ukuran normal

Paru-paru :Broncovaskuler pattern meningkat,tidak ada infiltrate,sinus costoprenicus tajam


tulang-tulang baik dan infiltrate

Kesimpulan : Non specific bronkitis


ANALISA DATA

NO ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH


1. DS : Pasien mengatakan sesak dan Perubahan membran Ketidak efektifan jalan
kapiler alveoli napas
batuk berdahak
DO : - keadaan umum lemah Oedema alveoli
-Terpasang O2 masker 10
Penurunan COP
tpm
Peningkatan plasma di
-Posisi semi fowler
alveoli
-RR 35 x /mnt
-Sekret kental (+) Peningkatan produksi
sekret

Ketidak efektifan
bersihan jalan nafas
2. Ds : Darah terpendam di paru Gangguan pertukara
-Pasien mengatakan sangat sesak gas
-Pasien mengatakan batuk Peningkatan tekanan
berdahak kapiler paru

Do : Peningkatan cairan paru


-k/u lemah
-Terpasang O2 masker 10 lpm Perubahan membran
-Dahak(+) kapiler alveoli
-Ronkhi (+)
-RR 35 x/menit Gangguan transportasi
-Akraldingin difusi O2
-Posisi semi fowler
-Sy Lasix 20 mg/jam Gangguan pertukaran
-Kesimpulanfoto thorax : Non gas
spesifikbronkitis

RENCANA KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny E

No Reg : 4852

NO HARI TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL


DX TANGGA KRITERIA
L HASIL
I Sabtu, Tujuan : 1. BHSP 1. Meningkatkan rasa
21 04 - Setelahdilakukant 2. Auskultasi bunyi nafas percaya pasien
2012 indakankeperawat 3. Ajarkan batuk efektif terhadap tindakan
anselama 1 x 24 4. Berikan posisi semi yang akan
jam, fowler dilakukan perawat
diharapkansesakb 5. Kolaborasi dengan tim 2. Untuk mengetahui
erkurang medis: keadekuatan
Infus Asering 16 tpm bersihanjalan nafas
KH : D5 drip aminophilin 3. Untuk
Suaranafa Injeksi Cefotaxime 3 x mengeluarkan
sparubersi 1amp sekret dengan
h Fargoxin 3 x 1amp bantuan pasien
Diltiazem 3 x 1amp
RR Oral Digoxin 1 x 0,25
ketika batuk
dalambata 4. Agar dada
mg
s normal Clonidin 30,15 mg beretraksi dengan
( 12-20 Srynge Pump Lasix 20 maksimal
x/menit) mg / jam 5. Px mendapat terapi
Batukberk Srynge Pump Dopamin 3 sesuai anjuran
urang Gama/jam dokter
Tidakada
Wheezing
II Sabtu , 21 Tujuan : 1. Auskultasi bunyi 1. Menentukan
04 - Setelahdilakukant nafas adekuatnya
2012 indakan 1 x 24 2. Berikan posisi semi pertukaran gas
jam fowler 2. Agar pernafanasan
diharapkanjalanna 3. Berikan 02 sesuai bisa beretraksi
fas paten kebutuhan dengan leluasa
4. Lakukan observasi 3. Meningkatkan
KH : RR supali 02 kejaringan
Jalannafas 5. Kolaborasi dengan 4. Mengetahui
bersih tim medis: perkembangan
Tidakada Infus Asering 16 tpm nafas pasien setelah
Ronkhi D5 drip aminophilin dilakukan tindakan
Injeksi Cefotaxime 3 x
RR kepeawatan
1amp 5. Pasien
normal Fargoxin 3 x 1amp
(12-20 mendapatkan terapi
Oral Digoxin 1 x 0,25
x/menit ) sesuai anjuran
mg
Clonidin 30,15 mg dokter
Srynge Pump Lasix 20
mg / jam

IMPLEMENTASI

Nama pasien : Ny E

No Reg : 4852

No Dx/ IMPLEMENTASI EVALUASI


tanggal
1 / 21 April 1. Menjelaskan pada pasien S : Px mengatakan masih sesak
2012 tindakan yang akan
dilakukan O: k/u lemah,sekret (+)
2. Memeriksa suara pasien nafas sesak
dengan menggunakan RR 30x/menit
stetoskop Posisi semi fowler
3. Memasang 02 MNR 10 Terpasang O2 masker 10 Lpm
Lpm Infus asering 16 tts/mnt
4. Memberikan posisi semi Ronchi (+)
fowler
5. Menaruh bengkok
disamping pasien A: Masalah teratasi sebagian
6. Nebulazer Combiven
Injeksi Injeksi Cefotaxime P : Intervansi dilanjutkan
1amp
Fargoxin 1amp

2 / 21 April 1. Mengobservasi bunyi nafas S : Px mengatakan masih sesak


2012 dengan auskultasi nafas
2. Memposisikan semi fowler O: k/u lemah,sekret (+)
3. Memberikan O2 MNR 10 Lpm nafas sesak
4. Menghitung RR dalam 1 menit RR 30x/menit
:35 x/mnt Posisi semi fowler
5. Nebulazer Combiven Terpasang O2 masker 10 Lpm
Injeksi Injeksi Cefotaxime Infus asering 16 tts/mnt
1amp Wheezing (-)
Fargoxin 1amp Terpasang sy 20 mg/jam
Memasang sy 20 mg/jam
A: Masalah teratasi sebagian

P : Intervansi dilanjutkan