CASO CLINICO DIPLOMADO INTEGRACION MEDICO-KINESICA 2012

NOMBRE: Patricio Achurra

CIUDAD: CONCEPCION

DOCENTE: ALEJANDRO KOCH

CASO CLINICO

PACIENTE DE 46 AOS SEXO FEMENINO DEBUTA CON UN DOLOR EN LA

REGION ANTEROEXTERNA DEAMBOS HOMBROS CON UNA CUANTIA DE 18

MESES , EN ESE MOMENTO Y PERIODO ERA UN DOLOR INTERMITENTE QUE

SOLO APARECIA FRENTE A CIERTOs MOVIMIENTO LA ABD SOBRE LOS 90 ,

LUEGO ESTE DOLOR SE FUE HACIENDO MAS INTENSO Y PERMANENTE

HASTA GENERAR UNA LIMITACION IMPORTANTE EN SUS AVD Y AVI .

SU ACTIVIDAD LABORAL SE DESEMPEA EN UNA PESQUERA FILETEANDO

PESCADO Y POCICIONANDO LOS FILETES EN CAJAS QUE SE ENCUENTRAN

SOBRE EL NIVEL DE SU CABEZA.

EVALUACION:

ENA:7-8

DOLOR A LA PALPACION EN TODA LA REGION INTERESCAPULAR Y

SUPRAESCAPULAR , COLUMNA CERVICAL BAJA C5-C6-C7 Y TORAXICA T1-T2-

T3.
Triger point

Msculo D I
Romboides X X
Trapecio superior X X
Angular-escalenos- x x
ecom
Trapecio inferior
Pectorales x x
Supraespinoso x
Infraespinoso
Redondos x x
Subescapular X X

PUNTOS GATILLOS MIOFACIALES Y DESEQUILIBRIO EN EL PLANO AP DEL

TRONCO SUPERIOR.

ROM : ACTIVOS-PASIVOS ISQUIERDO

LIMITADOS : PATRON CAPSULAR

70 ABD

90FL

20RE

35RI

DERECHO MOVILIDAD MINIMA.(CIRUGIA)

LA MOVILIDAD ACTUALMENTE NO ES FUNCIONAL

LOS TEST ORTOPEDICOS SON INESPECIFICOS, POR LA CARACTERISTICA DEL

DOLOR , SON POSITIVOS TODOS.

. EXAMEN POSTURAL.

Plano Sagital:
Cabeza Normal
X Anteposicin Retroposicin

Columna cervical Normal Hiperlordosis Rectificada

X
Hombros Derecho Normal Antepulsin
X
Izquierdo Normal Antepulsin
X
Columna dorsal Normal X Curvo Rectificada

Columna lumbar Normal X Hiperlordosis Rectificada

Plano frontal:

Cabeza Normal Desv. Izq. Desv. Der.

X
Hombros Normal Asim. Izq. Asim. Der.
X
Columna Normal Escoliosis Actitud escoliotica

ngulo talla Normal Alterado Izq.

XAlterado Der.

Examen escapular:

Derecha Normal Retraccin

X Protraccin X Diskinesia I
Diskinesia II Diskinesia III Dumping Shrug
X X
Obs

Izquierda Normal Retraccin

X Protraccin X Diskinesia I
Diskinesia II Diskinesia III Dumping Shrug
X
Obs

Distancia interescapular cm
13
DIAGNOSTICO KINESICO
DIAGNOSTICO MEDICO:

RUPTURA DEL SUPRAESPINOSO DERECHO CON CIRUGIA

ARTROSCOPICA ACROMIOPLASTIA MAS UN ANCLAJE FUNCIONAL DEL

SUPRAESPINOSO ASOCIADO A UN PINZAMIENTO EXTERNO DERECHO

CON CONPROMISO DEL SUPRAESPINOSO Y LA BURSA SUBACROMIAL.

2. 1 Sndrome de Pinzamiento Subacromial (SPS).

El sndrome de pinzamiento subacromial (SPS) es un trmino

general utilizado para describir una variedad de condiciones que pueden actuar de forma

independiente o en combinacin, y se manifiestan como dolor anterior, anterolateral o

superior en el hombro. Se produce como resultado de la patologa de una o ms de las

estructuras situadas dentro del espacio subacromial. El dolor se asocia con una prdida de
la funcin del hombro, especialmente durante las actividades que involucren movimientos

por sobre la cabeza, producidos durante la prctica deportiva profesional o las actividades

de la vida diaria, precipitado por la inestabilidad del hombro como resultado de mltiples

factores tales como el uso excesivo32, 33.

La frontera superior es el arco coracoacromial, que

comprende la superficie inferior del acromion, el ligamento coracoacromial y la apfisis

coracoides. El borde inferior consta de la tuberosidad mayor y la cara superior de la cabeza

del hmero1, 7, 33, 34.

En el espacio subacromial se encuentran los tendones del

manguito de los rotadores y la cabeza larga del bceps, la bursa subacromial / subdeltoidea

y la cpsula superior de la articulacin glenohumeral. Durante la elevacin del brazo, la

tuberosidad mayor se acerca al acromion, estrechando el espacio, cuyo resultado es un

proceso patolgico de cualquiera de estas estructuras. La cara inferior de la articulacin

acromioclavicular es reconocida como una zona de conflicto asociada en la etiologa y

patognesis del SPS1, 20, 35.

El pinzamiento del hombro es una condicin comn que

contribuye al desarrollo o progresin de la afeccin del manguito rotador. Descrito por

Neer en 1983, describa en ese entonces solo un compromiso tendinoso del msculo

supraespinoso bajo el borde anterior del acromion y el ligamento acromiocoracoideo13, 2, 30.

La definicin contempornea si bien basa el concepto en lo

propuesto por Neer, describe una clasificacin que involucra un choque externo, interno

(anterior o posterior) y aquel que imbrica el troquter humeral y la coracoides como

mecanismos patomecnicos diferentes. As, el choque externo se refiere a la abrasin

mecnica por compresin de los tendones del manguito rotador, bursa subacromial o
cabeza larga del tendn del bceps por debajo de la superficie anteroinferior del acromion,

ligamento coracoacromial, o superficie inferior de la articulacin acromioclavicular durante

la elevacin del hombro23, 27, 35, 36, 37, 38, 39.

Por otra parte, el choque interno posterior corresponde al

contacto o atrapamiento de la parte articular de los tendones del infraespinoso

supraespinoso con la superficie posterosuperior del labrum en una posicin de abduccin y

rotacin externa glenohumeral. No obstante, el contacto de la superficie articular

anterosuperior del labrum con el manguito de los rotadores tambin ocurre. Finalmente

dentro de la nueva definicin de pinzamiento subacromial se incluye el pinzamiento del

tendn del subescapular entre la apfisis coracoides y la tuberosidad menor del hmero,

discutido en menor medida en la literatura13, 27, 39, 41, 42.

Se ha clasificado a tres etapas. En el estadio I, hay edema y

hemorragia, en el estadio II, existe fibrosis, engrosamiento y rotura parcial del MR, en el

estadio III, desgarros de espesor completo de los tendones y cambios seos. El SPS puede

llevar a rupturas parciales del tendn y msculo supraespinoso33, 35.

2. 2 Tendinopata del Manguito de los Rotadores.

La tendinitis, tendinosis, y bursitis son tres entidades

separadas clnicamente usadas errneamente como sinnimos. La tendinitis corresponde a

la inflamacin del tendn, sin embargo en la mayora de los casos es la vaina quien se

inflama y no el propio tendn43.

A pesar de su frecuencia e importancia, la causa exacta y la

patognesis de la enfermedad del manguito rotador es an incierto. Los factores etiolgicos

relacionados con el desarrollo de tendinitis del manguito rotador son mltiples y variados.

Sin embargo, al parecer los principales factores que se consideran importantes se pueden

agrupar en tres: el mecanismo intrnseco (dao propio del tendn a causa de engrosamiento,

calcificacin, etc), el extrnseco (fibrosis subacromial, degeneracin de la AAC, etc) y la

actividad de uso excesivo35, 44, 45, 46.

En la mayora de los casos el tendn afectado es el

supraespinoso al que se asocian lesiones de otras estructuras del espacio subacromial como

la bursa subacromial35, 46, 47, 48.

2. 3 Patomecnica.

Las alteraciones en el movimiento normal del hombro se

asocian con pinzamiento subacromial. Tal afeccin presenta una disminucin de la rotacin

hacia arriba e inclinacin posterior de la escpula, con aumento de la rotacin interna del
brazo durante la elevacin, generadas por alteraciones en la activacin y longitud de reposo

de los msculos del hombro13, 49.

Myers et al. demuestra que los sujetos con pinzamiento

subacromial, disminuyen significativamente la coactivacin del MR, serrato anterior y

porcin media e inferior del trapecio y aumentan la actividad del deltoides medio y trapecio

superior. Especficamente entre 0 y 30 de elevacin, existe una disminucin en la

coactivacin del MR y activacin del deltoides medio. Durante la elevacin de 30 a 60

existe disminucin de la coactivacin del supraespinoso e infraespinoso; y desde los 90 a

120 se produce un aumento en la coactivacin del infraespinoso, subescapular y

supraespinoso13, 14, 37, 39.

Adems, los sujetos con disminucin de la longitud del

pectoral menor presentan un patrn cinemtico escapular alterado1, 21, 26.

La escpula puede compensar la prdida de movimiento de

ascenso mediante un aumento de la rotacin superior escapular. Cualquier patrn de

movimiento anormal puede conducir a la disminucin de la congruencia de la articulacin

glenohumeral13, 14, 40.

En particular, si los msculos del manguito rotador no

funcionan de una manera coordinada entre s, as como con los msculos principales que

mueven el hmero y la escpula, la estabilizacin inadecuada de la cabeza del hmero

puede ocurrir durante la elevacin del hombro causando la compresin del msculo

supraespinoso35, 40, 51, 52, 53.

 La falta de actividad de trapecio para estabilizar la escpula,

causa que romboides y angular de la escpula se vuelvan ineficaces para hacer girar la

escpula13, 14, 21, 25, 26.

TRATAMIENTO:
TRATAMIENTO 1:
TRATAMIENTO 2:
TRATAMIENTO 3:
TRATAMIENTO 4:
TRATAMIENTO 5:
TRATAMIENTO 6:
TRATAMIENTO 7:
TRATAMIENTO 8:
TRATAMIENTO 9:
TRATAMIENTO 10:
TRATAMIENTO 10:
TRATAMIENTO 11:
TRATAMIENTO 11:
TRATAMIENTO 12:
TRATAMIENTO13:
TRATAMIENTO 14:
TRATAMIENTO 15 :
TRATAMIENTO 16:
TRATAMIENTO 17:
TRATAMIENTO 18:
TRATAMIENTO 19:
TRATAMIENTO 21:
TRATAMIENTO 22:
 TRATAMIENTO HOMBRO OPERADO:

CONTROL MOTOR MUON FEEDBACK / FEEDFORWARD

REHABILITACIN

EJERCICIOS DE ACTIVACIN PROGRESIVAS PARA MR;

Estos ejercicios se basan en la TRANSICIN de los diferentes tipos de ejercicios,

en la ubicacin de la mano y enfatizan la depresin de la cabeza humeral.

Tipos de ejercicios (cadena abierta, cerrada frenada).

FASE I - FASE DE COMPENSACIN

OBJETIVOS:

DISMINUIR DOLOR/INFLAMACIN.

ANALIZAR COLUMNA -PLATAFORMA.

ANALIZAR MUN.

MEJORAR LA MOVILIDAD ARTICULAR.

INCREMENTAR LA FUERZA DEL MR INDEMNE.

CONCEPTUALIZACIN

ESTABILIDAD PROXIMAL; ESCPULA (plataforma) evaluacin de

Hipomvil v/s Hipermvil, junto a COLUMNA CERVICOTORXICA, segn

eso utilizar mtodo de soportes o FNP.

ESTABILIZACIN - ACTIVACIN INTERMEDIA; Trabajo en Cadena

Kintica Cerrada, EJERCICIOS ISOMTRICOS (Submximo libre de dolor (4-5d)

Flexin / extensin codo 90; RE / RI; Flexores de codo. ACTIVACIN

MUSCULAR ANALTICA (isotnicos); UM 2 (SB / IE-TM); UM 3 (PLB- PCB /

TB.

MOVIMIENTO DISTAL

ROM pasivo

1Semana -Flexin a tolerancia/ RI- RE 25-30

2 Semana-Flexin al menos en 115/ RI-RE 30-35

 3-4 Semana Flexin 140-155/ RI-RE 30/45-45/50

5-6 semana ROM PASIVO COMPLETO

FASE II - FASE DE ESTABILIZACIN

OBJETIVOS : DISMINUIR DOLOR RESIDUAL

, MEJORAR ROM (140-160), INCREMENTAR LA FUERZA MUSCULAR,

ESTABILIZAR GLENOHUMERAL Y ESCAPULOTORXICA.

1. MANEJO DOLOR (US?,TENS, CRIOTERAPIA)

2. MOVILIDAD ARTICULAR

3. ESTABILIZACIN DINMICA; POSICIN SEGURA 3D;

SUBESCAPULAR/INFRAESPINOSO /TERES MENOR (porciones

inferiores). BICEPS (PCB-PLB)/ TRICEPS

4.- FLEXIBILIZACIN CAPSULAR SELECTIVA (previa evaluacin

especfica capsular) Manipulaciones de alta velocidad anteroposterior/

posteroinferior (Kazemi, 2000). Movilizaciones artrokinemticas (Kalterborn).

MWM (Mulligan)

FASE III FORTALECIMIENTO AVANZADA y REINTEGRO

OBJETIVOS :

LOGRAR ROM COMPLETO.

INCREMENTAR LA FUERZA (UM1).

MEJORAR PROPIOCEPCIN.I

NICIAR RETORNO GRADUAL AVD- DEPORTE.

EDUCAR PREVENCIN Y MANTENCIN DE EJERCICIOS EN EL HOGAR.

Fortalecimiento analtico Supraespinoso. (Graichen R, 2005).

 PROPIOCEPCIN. SIMULACIONES DEPORTIVAS. PLIOMETRA

PRECAUCIONES:

Combinacin SE/IE; Excesivo activo- pasivo a la RI por 8 semanas.

Aislado SB No RE por 4 semanas

Fase I Compensacin Hasta 8 semana.

Fase II Estabilizacin 8 a 16 semana.

Fase III Fortalecimiento 16 a 26 semana