Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

PERPANJANGAN KONTRAK KERJA


PEGAWAI TIDAK TETAP (PTT)/ PEGAWAI NON PNS BLUD *)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG TAHUN 2018

Saya yang bertandatangan dibawah ini :


Nama : Fajar Muhamad Shidiq
NRPTT / NRP : 873.12.01.019
Jabatan Fungsional : Rekam Medis BLUD Non-PNS
Alamat domisili sekarang : Kp. Junti Hilir No. 85 RT.03/RW.01 Desa. Sangkanhurip
Kec. Katapang Kab. bandung
Tempat tugas
Puskesmas : Katapang
UPT Yankes Kecamatan : Katapang

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan memperpanjang / tidak memperpanjang *)


kontrak kerja sebagai Pegawai Tidak Tetap (PTT) Kabupaten / Pegawai Non PNS
BLUD **) di Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung, dengan keterangan/alasan ***)

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat tanpa paksaan
dari pihak manapun, dan saya akan patuh terhadap semua ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini untuk dipergunakian sebagai mana mestinya.

Katapang, 13 November 2017


Yang membuat pernyataan

Fajar Muhamad Shidiq


NRP. 873.12.01.019
SURAT PERNYATAAN
PERPANJANGAN KONTRAK KERJA
PEGAWAI TIDAK TETAP (PTT)/ PEGAWAI NON PNS BLUD *)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG TAHUN 2018

Saya yang bertandatangan dibawah ini :


Nama : Arie Herlianto, drg
NRPTT / NRP : 873.08.01.003
Jabatan Fungsional : Dokter Gigi
Alamat domisili sekarang : Jl. Wuluku no 27 RT 06/10, Kiaracondong, Bandung,
40283
Tempat tugas
Puskesmas : Puskesmas Santosa
UPT Yankes Kecamatan : UPT Yankes Kertasari

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan memperpanjang / tidak


memperpanjang *) kontrak kerja sebagai Pegawai Tidak Tetap (PTT) Kabupaten /
Pegawai Non PNS BLUD **) di Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung, dengan
keterangan/alasan***) ...
Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat tanpa
paksaan dari pihak manapun, dan saya akan patuh terhadap semua ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini untuk dipergunakian sebagai mana mestinya.

.., 2017
Yang membuat pernyataan


NRP 873.08.01.003.