PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

PUSKESMAS CIRACAP
Jl. Raya H. Anwari No. 76 Telp. (0266) 6494482
Kec. Ciracap Kab. Sukabumi Kode Pos 43176

SURAT TUGAS
Nomor : 090/ /44/PKM/ /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Ciracap Kecamatan Ciracap Kabupaten
Sukabumi, dengan ini menugaskan kepada nama-nama dibawah ini :

No Nama NIP Jabatan

1 2 3 4
1. Ratih Kustiwi, AM. Keb - Prog. DBD

2. Inggit Sri Wahyuni, AM. KL - Prog. Surveilans

Isi Tugas : Pelacakan Kasus DBD

Berangkat dari : Kantor UPTD Puskesmas Ciracap

Tempat Yang Dituju : Kp. Cipaku RT 006 RW 002 Desa Ujung Genteng Kec. Ciracap

Tanggal Berangkat : 20 Maret 2017

Tanggal Kembali : 20 Maret 2017
Waktu Kegiatan : Pkl. 08. 00 WIB s.d. Selesai

Kendaraan Yang Digunakan : * Dinas / Umum / Pribadi / Travelling / Rombongan

Keterangan : 1. Membawa Surat Tugas
2. Membawa Surat Perjalanan Dinas
3. Membawa Laptop, Printer, Modem & Flasdisc
4............................................................................................................................. ....................

Demikian surat tugas ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya dan dengan penuh rasa
tanggung jawab serta melaporkan kegiatannya kepada atasan langsung.

DIKELUARKAN DI : CIRACAP
PADA TANGGAL : 20 MARET 2017
Kepala UPTD Puskesmas Ciracap

dr. EMY ELIYANI, MM

NIP. 19810719 201001 2 012
*=coret yang tidak perlu
 CATATAN & LAPORAN
HASIL PERJALANAN TUGAS

1. Tema Tugas :

...............................................................................................................

2. Tempat Tugas :

..

3. Tujuan Tugas :

..

..

4. Uraian Hasil :.
Kegiatan / Tugas
..

..

..

..

..

..

..

..

5. Kesimpulan Hasil : ..
Kegiatan / Tugas
..

..

..

Mengetahui Ciracap,20
Kepala UPTD Puskesmas Ciracap Pelaksana Tugas,

dr. EMY ELIYANI, MM ..

NIP. 19810719 201001 2 012 NIP.