Mster en Prctica Clnica y

Urgencias de Pequeos Animales

Urgencias
NUTRICIN DEL PACIENTE CRTICO

Los animales requieren agua, energa, protenas, minerales y vitaminas para un

metabolismo corporal normal.
Si el animal no ingiere estos componentes, debern ser proporcionados por sus
propios tejidos corporales.
El soporte nutricional a travs de la alimentacin enteral o parenteral disminuye
esta autodigestin y sus complicaciones posteriores, como son:

Un deterioro de la inmunidad
Debilidad muscular
Retraso en la cicatrizacin
Descenso de la resistencia a la infeccin
Muerte

PACIENTES QUE NECESITAN SOPORTE NUTRICIONAL:

Han perdido peso recientemente (mas del 10%)

Ha descendido la ingesta de alimentos
Aumento en las necesidades de nutrientes : traumatismo o ciruga recientes,
quemaduras, fiebre.
Aumento de las prdidas de nutrientes: vmitos, diarreas y quemados

Sin embargo, quizs sea ms prctico plantearse que SIEMPRE QUE NO EXISTA
UNA INGESTA VOLUNTARIA ADECUADA DE ALIMENTOS, DEBEMOS
PLANTEARNOS UTILIZAR LA NUTRICIN ASISTIDA.

1
 Mster en Prctica Clnica y
Urgencias de Pequeos Animales
Urgencias
Si no funciona el intestino (resecciones intestinales masivas de ID, deterioro motor
de ID, malabsorcin pronunciada) necesitaremos aportar alimentacin parenteral
total: para ello se debe colocar un catter yugular.

Si el intestino funciona ofreceramos alimentos apetecibles y con alta

concentracin energtica (grasa) y protica, a no ser que haya contraindicaciones
(en IR e IH debern tener acceso restringido a las proteinas). Tipo a/d de hills,
convalescense...

La administracin de comida si el animal se niega se puede forzar va oral (jeringa)

y administrar sustancias que aumentan el apetito (ciproheptadina-periactin 2
mg /gato v.o., diacepam-valium 2-5 mg/ gato v.o. o 0.2 mg/kg ev)

Si no se consigue el suficiente aporte mediante la alimentacin forzada o hay

contraindicaciones de administracin va oral (postoperatorio de lesiones en boca,
esfago o estmago, pancreatitis) podemos colocar sondas de alimentacin
mediante ciruga.

Ventajas:

Bajo coste econmico
Mantiene la integridad y funcin de la barrera gastrointestinal
Contribuye a estimular el apetito
Manejo mucho ms sencillo, pudiendo practicarse en muchas ocasiones por
el propietario en su domicilio.
No resulta estresante para el paciente

2
 Mster en Prctica Clnica y
Urgencias de Pequeos Animales
Urgencias
DISPOSITIVOS DE ALIMENTACIN

Sonda nasoesofgica

Haremos pasar una sonda desde el orificio nasal externo hacia el esfago
caudal
Se puede dejar colocada varias semanas
Animales sometidos a ciruga bucal, farngea, esofgica o gstrica
El paciente puede deglutir y comer alrededor del tubo
Se necesita anestesia en plano superficial o sedacin

MTODO

1. Instilar en cavidad nasal proparacana al 0.5 %- anestsico local- o lidocana

al 2 % mientras elevamos la cabeza del animal. Volumen de 0.5 a 1 ml
2. Elegir una sonda flexible de cloruro de polivinilo de 3.5 francs a 8 segn el
tamao del animal
3. El tubo de alimentacin no debe atravesar el esfnter esofgico inferior
porque puede provocar incompetencia esfinteriana, reflujo esofgico del
cido clorhdrico y esofagitis. Para ello se seala hasta donde vamos a
introducir el tubo, poniendo el tubo desde el plano nasal, a lo largo del
lateral del paciente, hasta el sptimo u octavo espacio intercostal. Se coloca
una cinta marcadora sobre el tubo
4. Aplicar lubricante el el extremo de la sonda
5. Insertar la sonda en el meato nasal ventral. Dirigir la sonda en direccin
ventromedial en perros y dorsomedial en gatos, ventral al pliegue alar.
Empujar el tabique ligeramente hacia dorsal en perros para facilitar el paso
de la sonda . Introducirla hasta la marca que habamos colocado
6. Antes de fijar la sonda instilar suero fisiolgico (3-6ml) para comprobar que
est en esfago, si est intratraqueal el animal toser. Realizar RX de trax

3
 Mster en Prctica Clnica y
Urgencias de Pequeos Animales
Urgencias
7. Aplicar cinta en forma de mariposa y suturar a la piel adyacente al pliegue
alar en perros y en gatos en lnea media nasal dorsal. Sutura monofilamento
2-3/0. Llevar la sonda entre los ojos del animal y suturar con cinta de
mariposa en la parte superior de la cabeza.
8. Collar isabelino

Hay que dejar siempre una columna de agua en la sonda para evitar su
obstruccin antes de taparla.
Previo a la toma de alimento purgar con 2-5 ml de agua templada
Administrar el alimento templado y lentamente
Si se induce el vmito detener la alimentacin
Registro de las tomas y peso diario

Sonda de esofagostoma

Consiste en hacer pasar y mantener una sonda permanente desde el esfago

proximal hasta el esfago distal
No se puede utilizar en animales con lesiones esofgicas
Se pueden colocar tubos de mayor dimetro que los nasoesofgicos y suelen
ser mejor tolerados por el animal
Desventaja, se requiere siempre anestesia general para su colocacin

MTODO

1. Anestesia general inhalatoria y colocacin decbito lateral drcho

2. Rasurar y preparar aspticamente la regin cervical media izda desde el
ngulo mandibular hasta la entrada torcica.
3. Se coloca un abrebocas para mantener la boca abierta
4. Medir el tubo de polivinilo de 20 a 24 francs desde el punto de insercin
cervical hasta el 7 u 8 espacios intercostales y marcar con cinta

4
 Mster en Prctica Clnica y
Urgencias de Pequeos Animales
Urgencias
5. Agrandar la apertura del final de la sonda para facilitar el paso del alimento
6. Con una pinza hemosttica curva accedemos via oral hasta esfago cervical,
y se dirige hacia la piel. Se debe palpar la punta del instrumento cuando
hace protusin sobre la piel. Se realiza sobre esta pinza una incisin de piel
y subcutneo con hoja de bistur, y se diseca con cuidado hasta alcanzar el
instrumento (vamos a traspasar musculatura cervical y pared esofgica)
7. Traccionar del extremo de la sonda e introducir a travs de la piel hasta el
esfago llevarlo en sentido oral hasta sacar por la boca el extremo de la
sonda.
8. Reintroducir el extremo de la sonda hacia el esfago empujando con una
pinza mosquito y avanzarlo
9. Controlar la marca para no introducir en exceso la sonda
10.Asegurar con sutura no reabsorbible en sandalia romana
11.Vendaje cervical sin apretar, solo para tapar la salida en la piel del tubo
12.Hacer Rx para comprobar la correcta colocacin del tubo, en principio al ser
animales con tubo endotraqueal sera muy difcil que estuviera mal
colocado
13.Dejar siempre que no se use, agua dentro del tubo y poner tapn

Sonda de gastrotoma

Estn indicados en pacientes que mantienen integridad en aparato digestivo

en el tramo posterior a esfago caudal. Se aplican, por tanto, en animales
sometidos a intervenciones quirrgicas de boca, faringe, laringe, esfago, etc. Se
utilizaron mucho durante una poca en los casos de lipidosis heptica felina.

Estn contraindicados solamente en enfermos que presenten patologa

gstrica o en aquellos en los cuales cause vmitos. Son habitualmente muy bien
tolerados y se pueden mantener durante periodos prolongados de tiempo incluso
enviando al paciente a su domicilio. Sin embargo, hoy da se utilizan quizs mas los

5
 Mster en Prctica Clnica y
Urgencias de Pequeos Animales
Urgencias
tubos de esofagostoma pues son ms fciles de colocar y se toleran igualmente
muy bien.

La colocacin de los tubos de gastrostoma, es sencilla, si bien requiere de

material y tcnicas especiales. Se utilizan sondas de gran calibre con lo cual se
pueden pasar alimentos viscosos y son sencillos de utilizar para los propietarios.

El principal inconveniente estriba en la necesidad de utilizar aparataje especial

como endoscopios o instrumentos de colocacin especfica, asi como anestesia
general. Con un endoscopio, la colocacin es bastante sencilla y con una anestesia
ligera. Si carecemos de estos elementos la colocacin requerir una laparotoma.
Adems, existen en el mercado instrumentos especficos para la colocacin de
tubos de gastrostoma sin la necesidad de utilizar endoscopia y sin realizar una
laparotoma. En nuestra opinin, se trata de una tcnica ciega, que entraa un
cierto riesgo y no resulta demasiado econmica si tenemos en cuenta que el
instrumental solamente se utiliza para colocar tubos de gastrostoma.

En nuestra clnica, colocamos tubos de gastrostoma aprovechando una

intervencin quirrgica o cuando existe una patologa esofgica. En cualquier otro
caso, consideramos mucho ms prcticos los tubos de esofagostoma.

MTODO

En el mercado existen sondas especficas para gastrostoma, con una dilatacin

en la punta de manera que facilite fijar la misma a la pared estomacal. Se pueden
utilizar tambin sondas de Folley y de hecho en nuestra clnica son las que usamos.

La sonda de gastrostoma se coloca en flanco izquierdo a travs de una incisin

de unos 2 3 cm caudal y paralela al borde costal. Se inciden msculo oblicuo y
transverso abdominal. Una vez localizado el estmago se localiza en punto de
gastrostoma y se colocan dos suturas en bolsa de tabaco, una alrededor de la otra.
En el centro de la sutura central se realiza una incisin con bistur a travs de la
6
 Mster en Prctica Clnica y
Urgencias de Pequeos Animales
Urgencias
cual se introduce el tubo y se infla el baln con suero salino. Se anuda dicha sutura.
Posteriormente anudamos la sutura en bolsa de tabaco externa. Finalmente para
cerrar la herida debemos fijar el estmago a la pared abdominal. Esto lo podemos
hacer con suturas seromusculares a la pared abdominal o bien utilizando los cabos
de las suturas en bolsa de tabaco, de modo que con la sutura central cerramos la
capa muscular y con la sutura externa cerramos el subcutneo. Fijado el estmago
a la pared abdominal, cerramos la piel y fijamos la sonda a la piel. Colocamos un
vendaje abdominal e inicialmente siempre un collar isabelino. En el plazo de una
semana se produce una adherencia del estmago a la pared abdominal. Los tubos
tipo folley suelen sufrir rotura del baln entre 7 y 10 das, con lo cual pueden ser
fcilmente sustituidos.

La complicacin mayor de esta tcnica es la peritonitis, pero producida una

adecuada adherencia, si esta se produce, que es poco frecuente, se producir
localmente.

Para quitar el tubo solamente debemos liberarlo de las suturas y sacarlo con
cuidado. La fstula gastrocutnea que se generar se resolver espontneamente
despus de unos das

Sonda de enterostoma / yeyunostoma

Se utilizan cuando existe algn problema en aparato digestivo craneal a yeyuno,

generalmente, tras intervenciones quirrgicas importantes a estos niveles o
pancreatitis. Para su implantacin se requiere siempre una intervencin
quirrgica, por tanto se colocan aprovechando una intervencin abdominal previa.
Se trata de una tcnica que presenta ms complicaciones que todas las
anteriores (peritonitis por fuga, rotura de yeyuno, abscesos subcutneos...). Se
utilizan tubos de 5 F que pasa a travs de una incisin relizada con bistur del n 15
en el plano antimesentrico. En un punto rodeado por sutura en bolsa de tabaco.
7
 Mster en Prctica Clnica y
Urgencias de Pequeos Animales
Urgencias

Finalmente el catter se pasa a travs de la pared abdominal y el punto de

yeyunostoma se sutura a la pared abdominal con sutura simple discontinua.
Una vez colocado el tubo de yeyunostoma, la dificultad estriba en el manejo del
paciente para evitar complicaciones.

QU RUTA DE ALIMENTACIN UTILIZAR?

NUTRICIN ENTERAL
INDICADA
Tracto GI Funcional Tracto GI no Funcional

NUTRICIN ENTERAL NUTRICIN

PARENTERAL

Nutricin enteral indicada

para corto plazo Nutricin enteral Alteracin funcin esofgica
(das...)
Contraindicada para largo plazo
anestesia general

Tubo Nasogastrico / Tubo Esofagostoma Tubo

Nasoesofgico Tubo Gastrostoma Gastrostoma
Tubos Esofagostoma

8
 Mster en Prctica Clnica y
Urgencias de Pequeos Animales
Urgencias
QU TIPO Y QU CANTIDAD DE ALIMENTO UTILIZAR?

Por supuesto, el tipo de dieta que administraremos al paciente estar en

funcin de la patologa que presente. Pero independientemente de la dieta elegida
debemos siempre administrarla en una cantidad suficiente que cubra las
necesidades nutricionales del animal.

Para ello podemos realizar unos clculos sencillos, que nos ayudaran a
determinar la cantidad de alimento a administrar a nuestro paciente.

Debemos en primer lugar calcular el Requerimiento Energtico Basal (REB)

Para animales < 2kg

REB (kcal/24h) = 70 x Peso corporal (PC)

Para animales > 2kg

REB (kcal/24h) = [30 x PC] + 70

Como ya hemos comentado con anterioridad, en el caso de animales enfermos o

traumatizados el requerimiento energtico esta incrementado. Por tanto, para
realizar el calculo de requerimientos energticos debemos utilizar un factor de
enfermedad que ser 1.25 2.0 y de este modo obtendremos un REB corregido

Animales hospitalizados REB x 1.25

Animales sometidos a ciruga mayor REB x 1.3-1.6
Infeccin, sepsis, quemaduras... REB x1.5 2.0

Por tanto, si conocemos la densidad calrica del alimento a utilizar (kcal/ml)

podremos conocer la cantidad de alimento a administrar durante 24 horas. Este
clculo ser muy til y nos servir de orientacin prctica.

9
 Mster en Prctica Clnica y
Urgencias de Pequeos Animales
Urgencias

Ejemplo:
Perro de 10 kg sometido a ciruga de maxilectoma
REB = [30 x 10] + 70 = 300 + 70 = 370 kcal
REB corregido = 370 x 1.5 (factor de enfermedad) = 555 kcal
Si decidimos alimentarlo, por ejemplo, por tubo de esofagostoma
con dieta a/d Hills (1.2 kcal/ml), haremos 555/1.2 = 462 ml de dieta
a/d cada 24 horas

QU PAUTA DE ALIMENTACIN UTILIZAR?

Si vamos a alimentar a un paciente debilitado que ha estado un periodo

prolongado de tiempo sin ingerir alimentos, (Ej: gato con lipidosis heptica que
lleva dos semanas sin comer) debemos comenzar a reintroducirlo en la ingesta de
alimentos, de una manera gradual. Hay muchas pautas descritas en la literatura.
Nosotros en la clnica lo hacemos de la siguiente forma:

Da 1: dosis calculada en 6 tomas

Da 2: dosis calculada en 6 tomas
Da 3: dosis calculada en 6 tomas
Da 4: dosis calculada en 4 tomas
Da 5: dosis calculada en 2-3 tomas
Das posteriores: dosis calculada en 2-3 tomas

En algunas ocasiones pueden aparecer vmitos. En esos casos, utilizaremos

antiemticos y los mantendremos en dosis bajas administradas con alta frecuencia
e iremos incrementando la dosis an ms gradualmente.

En otros casos (Ej: paciente sometido a una maxilectoma) no es necesario

utilizar esta pauta y podemos comenzar desde un principio a administrar la dosis
calculada en 2-3 tomas.

10
 Mster en Prctica Clnica y
Urgencias de Pequeos Animales
Urgencias
En medicina humana se tiende a aplicar la alimentacin enteral de forma
continua, con bomba de infusin, pues al parecer, se tolera mucho mejor. Un
estudio realizado en perros sanos con sondas de gastrostoma, demostr que no
exista diferencia entre la administracin de alimentos de forma continua o en bolo.

RETORNO A LA ALIMENTACIN VOLUNTARIA

Durante el periodo en que estemos aplicando la alimentacin enteral, se le debe

ofrecer al animal alimentos de modo que estimulemos una ingesta voluntaria del
mismo. Exceptuando los tubos nasogstricos, que pueden generar bastantes
molestias e interferir en la ingesta, con cualquier otro tipo de sonda de
alimentacin, el animal puede comer voluntariamente.

Solamente cuando comprobemos que el animal ingiere la cantidad necesaria de

alimentos, retiraremos el tubo. En el caso de la lipidosis heptica, por ejemplo,
nosotros retiramos el tubo una semana despus de que el animal ha comenzado a
ingerir una cantidad adecuada de alimento.

11