Anda di halaman 1dari 10

CASE BASED DISCUSSION

Diajukan untuk
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat Menempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:
Lutfan Adi Prasetyo
01.211.6436

Pembimbing:

dr. H. Erwin Budi Cahyono Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2015
CASE REPORT

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. K
Umur :51 th
Jenis kelamin : Wanita
Agama : Islam
Pekarjaan : Swasta
No. Medical Record : 01.13.63.63
Alamat : Kp. Margorejo timur RT 07/05 Kemijen Semarang Timur
Ruang rawat : Baitul Izzah 1
Status Care : JKN PBI

B. Data
Anamnesis

Keluhan Utama : sesak

RPS :

Pasien datang ke rumah sakit pada pagi hari dengan keluhan utama sesak nafas. Sesak
sudah dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mengatakan sesak dirasakan setiap
saat. Ketika sesak pasien merasa enakan jika duduk atau tidur dengan bantal. Selain
itu juga pasien mengeluh batuk dan nyeri dada. Batuk mengeluarkan dahak berwarna
hijau.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat sakit jantung disangkal


Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat DM disangkal
Merokok disangkal
Maag disangkal
Allergi disangkal

Riwayat penyakit keluarga


Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat DM disangkal

Riwayat sosial ekonomi

Menggunakan asuransi JKN PBI

Kesan Ekonomi : Cukup

1. Anamnesis sistemik

Umum : dispneu (+), kelemahan


Kulit : gatal (-), ikterik (-), pucat(-)
Kepala : pusing (-)
Mata : penglihatan buram (-), mata merah(-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : ketulian (-), discharge (-)
Hidung : epitaksis(-), discharge (-)
Mulut : kebiruan(-), gusi berdarah (-)
Tenggorokan : nyeri telan(-), serak (-),
Leher : pembesaran gland (-), nyeri (-)
Dada : batuk (+), sputum (+), darah (-)
Jantung : nyeri dada (-)
GIT : nyeri perut(-), penurunan nafsu makan(-),

mual (-), muntah (-), BAB/BAK (+/+)

Musculoskeletal : kelemahan (-), rigid (-), nyeri punggung (-)

Ekstremitas : udem ekstrimitas inferior(-)

Pemeriksaan fisik

Status Generalis

Umum : Dyspneu (+)

Kesadaran : composmentis

Nutrient Status
TB= 148 cm and BB = 35 kg

BMI = BB(kg)/TB(m) = 35 kg/(1,48 m)

= 35/2,1904

= 15,97

Tanda- tanda vital

o TD : 170/100 mmHg

o HR : freq. 88 x/menit

o RR : 30x/menit

o Suhu : 36,5o C

Kepala : Mesocephal, alopesia (-)

Mata : Anemic Conjuntiva(-/-), Icteric sclera(-/-)

Hidung : simmetris, secret (-), nafas cuping hidung (-)

Telinga : bentuk normal, discharge (-/-)

Esofagus : Hyperemic (-), pain devour (-)

Mulut : Sianosis (-), mulut kering(-),

Leher : deviasi Trakhea (-), hipertropi limfe (-)

Extremitas : Oedem ekstrimitas inferior(-)


PEMERIKSAAN PARU

INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR


Statis Hiperpigmentasi (-), tumor (-), Hiperpigmentasi(-), tumor
inflammation (-), Hemithorax (-), inflammation (-),
D=S, ICS Normal, Diameter AP < Hemithorax D=S, ICS
LL Normal, Diameter AP < LL
Palpasi Nyeri (-), tumor (-), normal Palpation pain (-), tumor
ICS,pembesaran ICS (-), Stem (-), normal ICS, Stem
fremitus S-D melemah fremitus D-S melemah
Perkusi Dextra: redup (dim) Dextra : redup
Sinistra : redup Sinistra : redup
Auskultasi decreased vesicular decreased vesicular
sound(+) sound(+)
crackles (+/+), wheezing (-/-) crackles (+/+), wheezing
(-/-)

PEMERIKSAAN JANTUNG

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi :

Ictus cordis teraba di ICS V linea axillaris anterior, thrill (-), pulsus epigastrium (+),
pulsus para-sternal teraba di ics III (+), sternal lift (-).Perkusi : redup

Batas bawah : ICS VI linea parasternal dextra

Batas atas : ICS II linea parasternal dextra

Batas pinggang: ICS II linea parasternal kiri

Apeks : ICS V linea axillaris anterior


Auskultasi

katup aorta : S1 & S2 standar, tidak ada suara tambahan

katup pulmonal : S1 & S2 standar, tidak ada suara tambahan

katup trikuspidal : S1 & S2 standart, tidak ada suara tambahan

katup mitral : S1 & S2 standar, suara tambahan

PEMERIKSAAN ABDOMEN

Inspeksi: permukaan cembung (+), sikatrik(-), striae(-),

o pelebaran vena (-), caput medusa (-)

Auskultasi : peristaltic (+)

Palpasi

o Superfisial : supel, massa (-)

o Dalam : abdominal pain (-), hepar & lien tidak

palpable, Murphys sign (-)

Perkusi : tympany, side of deaf (-), shifting dullness (-)

o Hepar : deaf (+), liver span dextra 11 cm, liver span sinistra 6
cm

o Lien : troube space perkusi (+) tympani

SUPERIOR INFERIOR

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Reflek -/- -/-


patologik
ikterik -/- -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
laboratorium

examination result

Hb 11,2 g/dl

Ht 35,5%

Leucocyte 12,8 ribu/uL

Thrombocyte 249 ribu/uL

Ureum 50 mg/dL

Blood 0,77 mg/dL


Creatinin

chemical blood result

GDS 104 mg/dl

Intepretasi:

-anemia

- Leukositosis

Foto rontgen tanggal 16 Juni 2015


Intepretasi :

Jantung: Suspek Kardiomegali

Paru: - Corakan Bronkovaskuler kasar tampak bercak

- Kesuraman pada kedua paru

- Tampak honey comb pada kedua paru

Kesan:
Cor = Suspek kardiomegali

Pulmo = Infected bronchiectasis

dupelk pleural effusion duplek

Data abnormalitas
Anamnesis : Pemeriksaan Fisik : Pemeriksaan Penunjang
Dipsneu Pembesaran jantung - anemia
Batuk Udem Pulmo
Nyeri dada ronkhi basah - Leukositosis
- Suspek kardiomegali
-efusi pleura
- Honey comb

Daftar masalah :

1. BRONKIEKTASIS

2. CHF

A. BRONKIEKTASIS
Ass : -Bronchitis kronis
-Tuberkulosis paru
IP Dx : tes BTA, CT Scan
Ip Tx :
Non Farmacology
duduk
Melakukan drainage postural
Konsumsi buah, sayur, susu low fat

Farmacology
Salbutamol 2 mg 3x1
Amoksicilin 500 mg 3x1
GG 3x1
IP Mx : vital sign (TD), foto thoraks
Ip Ex :
Istirahat yang cukup
B. CONGESTIF HEART FAILURE
Ass :
Etiologi : hipertensi
anatomi : LVH, RVH
functional : CHF NYHA IV
IP Dx : angiography coroner
Ip Tx :
Non Farmacology
Diet rendah garam <2 g/hari
Retriksi cairan 1,5-2 L/hari
Bed rest
of sit down position
O2 2-3 L/minutes
Farmacology
Inj. Furosemid 2x 1 A ( 20 mg)
Bisoprolol 1,25 mg 1x1
Candesartan 4 mg 1x1
IPMx:
-vital sign
-electrocardiograpy
Ip Ex : -edukasi diet