Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN KAIRATU
Jln. Angkota No I, Kode Pos 97566
Email : pkmkairatu@gmail.com
FORMULIR
REKAM MEDIK UMUM
No.Doc : Rev : Tanggal : Hal :

No. Rekam Medik : Jam Kedatangan :


No. BPJS/KTP : Jam Pendaftaran :
Nama Pasien :
TTL :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :

Tanggal Jam Anamnesa Pemeriksaan Fisik Diagnosa Terapi / Edukasi Ket


Mulai: Keluhan utama: BB : kg
TB : cm

Tanda-tanda Vital
TD : mmHg
N: x/mnt
RR : x/mnt
Sb: oC
RPS:
Kepala :

Thorax :

Selesai: Abdomen:

Ekstremitas :
Jam Kedatangan: Jam Pendaftaran:
Tanggal Jam Anamnesa Pemeriksaan Fisik Diagnosa Terapi / Edukasi Ket
Mulai: Keluhan utama: BB : kg
TB : cm

Tanda-tanda Vital
TD : mmHg
N: x/mnt
RR : x/mnt
Sb: oC
RPS:
Kepala :

Thorax :

Selesai: Abdomen:

Ekstremitas :

Jam Kedatangan: Jam Pendaftaran:


Tanggal Jam Anamnesa Pemeriksaan Fisik Diagnosa Terapi / Edukasi Ket
Mulai: Keluhan utama: BB : kg
TB : cm

Tanda-tanda Vital
TD : mmHg
N: x/mnt
RR : x/mnt
Sb: oC
RPS:
Kepala :

Thorax :

Selesai: Abdomen:

Ekstremitas :

Anda mungkin juga menyukai