KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

(KARS)

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT

Berlakusejakpermohonan survei akreditasi

1 Juni 2012

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS)

Sekretariat :
D/A GedungKementerianKesehatan R.I. Lantai 4, Blok C (Ruang 415)
JalanH.R.Rasuna Said Kav.X 5 No.4-9 Jakarta 12950
Telp : (62-21) 34723063, 5265717, 52963487, 5201590 ext.4012, Fax : 5265717

I. PENGANTAR

1
1. Rumah sakit agar mengisi dengan lengkap semua tempat yang tersedia dengan keterangan
yang dinilai perlu dan berpengaruh bagi kelancaran persiapan, penyelenggaraan, penilaian
survei:
[ V ]untuk keterangan yang sesuai.
Tuliskan keterangan sesuai keadaansaat pengisian.
Temuan keterangan yang tidak sesuai, akan berpengaruh dan dapat memberikan kesan
umum yang mungkin dapat menimbulkan kerugian bagi rumah sakit.

2. Rumah sakit agar membaca dan mengis idengan cermat, kemudian Direktur Utama rumah
saki tmengirimkan melalui e-mail dan surat tercatat / kurir ke Sekretariat Komisi
Akreditasi Rumah Sakit (KARS),untuk pengaturan KARS menyiapkan surveior; serta
pemilahan keperluan dokumen yang harus disiapkan rumah sakit; yang akan diperiksa pada
waktu telahaan dokumen, pada saat survei berlangsung.

3. Rumah sakit mengajukan permohonan untuk survey akreditasi menunjukkan adanya

semangat untuk memperbaiki diri dan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakitnya serta
untuk mencapai keselamatan pasien yang lebih baik. KARS beranggapan bahwa dalam
persiapan seluruh jajaran dari pimpinan sampai dengan pelaksana di semua unit / instalasi
rumah sakit, sudah mengupayakan persiapan terbaik untuk menunjukkan bukti kepatuhan
pemberian pelayanan dengan standar yang sudah ditetapkan; yang dijamin tidak lebih
rendah dari pada ketentuan peraturan dan perundangan yang berlaku.

4. Jika rumah sakit memiliki standar yang lebih baik dari peraturan dan perundangan; maka
penilaian dilakukan mengacu pada standar terbaik yang lebih menjamin keselamatan
pasien.Semua unit kerja harus sudah mempersiapkan dokumen bukti untuk dapat
mempermudah penilaian surveyor pada kesempatan penelusurannya.

5. Permohonan survei dianjurkan setelah rumah sakit melakukan semua kegiatan sbb. :
a. Melengkapi referensi peraturan-perundangan dan ketentuan-ketentuan dari
Kementerian Kesehatan, Perhimpunan Profesi Kesehatan, Konsil Kedokteran Indonesia
dan Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia.
b. Mendorong masing-masing Kelompok Kerja (Pokja) sesuai dengan pembidangan tugas
serta bab dalam buku Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012, untuk melengkapi
dokumen bukti Kebijakan, Pedoman dan Panduan, Program Kerja rumah sakit serta
penerapannya.
c. Melengkapi bukti peran Komite Medis (Permenkes No.755/Menkes/Per/IV/2011).
d. Melengkapi bukti kegiatan penerapan standar akreditasi rumah sakit 4 bulan terakhir
sebelum survei yang diajukan (jikapertama kali akan dilakukan survei); dan 1 tahun
terakhir jika merupakan survey akreditasi ulangan.
e. Persiapan masing-masing unit kerja / instalasi untuk Standar Pelayanan Medis,
Pedoman Praktik Klinis, dan Standar Prosedur Operasional (SPO) serta penerapannya.
f. Melakukan kaji diri(self assessment); yang dilanjutkan dengan atau tanpa bimbingan
teknis yang dimintakan ke KARS; dengan hasil akhir minimal 80 %, pada bab yang
menjadi prioritas rumah sakit agar bisa terakreditasi tingkat dasar, madya, utama atau
paripurna.

2
 II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

1. Kelulusan Akreditasi merupakan bukti peningkatan mutu yang dilakukan rumah sakit;
karenanya harus selalu diupayakan tercapainya kelulusan (Sertifikat Akreditasi) yang lebih
tinggi; atau setidaknya Sertifikat Akreditasi tingkat yang sama dengan peningkatan nilai
capaian lebih tinggi pada survey ulangan.

2. Batas kelulusan survein Standar Akreditasi Rumahn Sakit versi 2012 dianut untuk mampu
melayani keperluan penilaian capaian peningkatan mutu berbagai jenis dan tahap
perkembangan rumah sakit sbb. :

KELOMPOK STANDAR A B C D
1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)
2. Hak pasien dan keluarga (HPK)
>80 > 80 > 80 > 80
3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
5. Millenium Development Goals (MDGs)
6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
> 20 > 80 > 80 > 80
7. Asesmen Pasien (AP)
8. Pelayanan Pasien (PP)
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
> 20 > 20 > 80 > 80
11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP) > 20 > 20 > 20 > 80
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Nilai Mayor (harus > 80 %) dan Minor (harus > 20 %) ditetapkan sesuai jenis sebutan
kelulusan Akreditasi menurut lajur vertikal :
SertifikatAkreditasi : lajur A = Dasar
lajur B = Madya
lajur C = Utama
lajur D = Paripurna.

3
 III DATA RUMAH SAKIT

Nama RS
Digunakandi sertifikat. Maksimum 60 huruf.

[ ] publik [ ] privat [ ] pemerintahpusat [ ] pemerintahdaerah

Jenis [ ] perseroanterbatas [ ] yayasanumum [ ] yayasan agama
Beritanda [ v ] yang sesua ikenyataan
[ ] lain :tuliskan -

Alamat lengkap

No tel langsung.

No faksimil

E-mail

Alamat web

Jumlah TT

Klasifikasi RS

Nama Pemilik
Tulis lengkap

Alamat pemilik lengkap

No tel langsung

No faksimil

E-mail

Alamat web

4
 IV.PEMANGKU JABATAN DALAM RUMAH SAKIT

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, No.Telepon, Faksimil, Handphone, E-mail
Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,

Ketua Badan Pengawas

DirekturUtama Rumah Sakit

Ketua Komite Medis

Penanggungjawab pelayanan medis

Penanggungjawab pelayanan penunjang medis

Penanggungjawab pelayanan keperawatan

Penanggungjawab administrasi dan keuangan

Penanggungjawab persiapan akreditasi

Penanggungjawab pembayaran biaya survei

5
 V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami rumah sakit (oleh pihak manapun)
dengan member tanda[ ]pada lajur lulus / gagal :

Tanggal Jenis survey akreditasi KARS Lulus Gagal

Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkn aslinya data survei.
Jika daftar di atas tidak terisi, berikan keterangan dimulainya terapan standar yang tersebutdi
Batas Kelulusan Akreditasi (halaman 3 berkasini).

6
 VI PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit izin

No surat izin Tanggal
Masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha

Buat fotokopi lembar tambahan jika rumah saki tmemerlukan jumlah izin yang lebih banyak.

7
 VII. KEGIATAN RUMAH SAKIT

Pelayanan Jumlah/thn Jenistenaga yang ada Jumlah

1. Poliklinik 1. Dokter umum
2. Rawat Inap 2. Dokter gigi

3. I.G.D 3. Dr. Spesialis Bedah

4. Intensif : ICU 4. Dr. Spesialis P.Dalam

5. Intensif : HCU 5. Dr. Spesialis Anak.

6. Intensif : CCU 6. Dr. Spesialis Obst.Gin.

7. PICU / NICU 7. Dr. Spesialis Pat.Klinik

8. Bedah kecil 8. Dr. Spes.Patologi Anatomi

9. Bedah sedang 9. Dr. Spesialis Radiologi

10. Bedah besar 10. Dr. Spesilais Anestesi

11. Beda hkhusus 11. Dr. spesialis lain

12. Radiologi 12. Apoteker

13. MSCT 13. Perawat S1 Keperawatan

14. MRI 14. Perawat D3

15. Lab.Klinik 15. Perawat Lain

16. Lab.PA-Sitologi 16. Teknisi Radiografer

17. Lab.Mikrobiologi 17. Analis Laboratorium

18. Farmasi 18. Asisten Apoteker

19. Rehab.medis 19. Fisioterapis

20. B.O.R 20. Staf Administrasi

21. A.L.O.S 21. Staf Keuangan

22. T.O.I 22. Staf Teknik

Jumlah pegawai tetap

8
 VIII. SARANA RUMAH SAKIT

1. Lengkapi bagian ini dengan denah rumah sakitdiberi keterangan penggunaan bagian-
bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-masing; serta jalur jalan yang dapat
dilalui kendaraan roda 4(empat).

2. Tunjukkan jalur masuk pasien menuju ke IGD, ke Poliklinik, ke Instalasi Bedah, Ruang Rawat
Inap, Radiologi, Laboratorium, Apotik, Rehabilitasi Medis.

3. Tiap jenis pelayanan yang tersedia :

Jenis ruang layanan TT Jenis layanan TT

1. IGD 1. Kamar bedah

2. ICU 2. Kamar Bayi

3. ICCU 3. Hemodialisis

4. HCU 4.

5. NICU / PICU 5.

4. Penggunaan untuk kegiatan pendidikan; siapkan dokumen perjanjian kerjasamanya:

Jumlah Peserta Jumlah

Jenis program studi
lembaga sesaat Per tahun
1. Pra sarjana kedokteran

2. Pasca sarjana kedokteran

3. Program D-3 keperawatan

4. Program magister kepertawatan

5. Program sarjana keperawatan

6. Program D-3 Teknisi laboratorium

7. Program D-3 Teknisi radiologi

8. Program D-3 Fisioterapi

9. Program lain

10.

9
 IX. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan (contact person):

Nama lengkap

Jabatan

Alamat

No.telp

No.HP

E-mail

2. Keterangan pencapaian kerumah sakit dari Jakarta :

Jarak bandara kerumah sakit : 15..km, (perjalanan mobil1/4. jam
Jarak rumah sakit ke hotel : 5..km, (perjalanan mobil1/6. jam

Informasikan kota tempat rumah sakit ada penerbangan Garuda Indonesia.

[ V ]ada, [ ]tidak ada
Diperlukan perjalanan darat15 km ( 1/4 jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama

Alamat

No.telp

No.Fax

E-mail

Wifi / hot spot [ ]ada[ ]tidakada

10