Case Report Session

ULKUS KORNEA OD EC JAMUR

Oleh:

Fisthazakia 1210313051

Ardis Trianita Adilla 1740312212

Fahjri Saputra 1740312225

Preseptor:

dr. Havriza Vitresia, Sp.M(K)

Preseptor : Dr. Rinda Wati,
Sp.M

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP DR M.DJAMIL PADANG

2017

1
 BAB I
TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Anatomi dan Fisiologi Kornea

Kornea adalah jaringan transparan, yang ukurannya sebanding dengan
kristal sebuah jam tangan kecil. Kornea ini disisipkan ke sklera di limbus,
lengkung melingkar pada persambungan ini disebut sulkus skleraris. Kornea
dewasa rata-rata mempunyai tebal 0,52 mm di tengah, sekitar 0,65 di tepi, dan
diameternya sekitar 12,5 mm dari anterior ke posterior, kornea mempunyai lima
lapisan yang berbeda-beda: lapisan epitel (yang bersambung dengan epitel
konjungtiva bulbaris), lapisan Bowman, stroma, membran Descement, dan
lapisan endotel. Batas antara sklera dan kornea disebut limbus kornea. Kornea
merupakan lensa cembung dengan kekuatan refraksi sebesar + 43 dioptri. Kalau
kornea oedema karena suatu sebab, maka kornea juga bertindak sebagai prisma
yang dapat menguraikan sinar sehingga penderita akan melihat halo.1

Gambar 2.2 Anatomi Kornea

2
Kornea terdiri dari 5 lapisan dari luar kedalam:

1. Lapisan epitel

- Terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih;
satu lapis sel basal, sel polygonal dan sel gepeng.
- Sel basal menghasilkan membrane basal yang melekat erat kepadanya. Bila
terjadi gangguan akan menghasilkan erosi rekuren.
- Epitel berasal dari ektoderm permukaan.

2. Membran Bowman

- Lapisan Bowman adalah lapisan yang terkuat dan terbentuk dari lapisan
fibril kolagen yang tersusun secara random.
- Bila terjadi luka yang mengenai bagian ini maka akan digantikan dengan
jaringan parut karena tidak memiliki daya regenerasi.

3
3. Jaringan Stroma

- Terdiri atas lamela yang merupakan susunan kolagen yang sejajar satu
dengan yang lainnya. Keratosit merupakan sel stroma kornea yang
merupakan fibroblast terletak diantara serat kolagen stroma. Diduga keratosit
membentuk bahan dasar dan serat kolagen dalam perkembangan embrio atau
sesudah trauma. Jenis kolagen yang dibentuk adalah tipe I, III dan VI.

4. Membran Descement

- Merupakan membrana aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea

dihasilkan sel endotel dan merupakan membrane basalnya.

5. Endotel

- Sel endotel mempunyai fungsi transport aktif air dan ion yang menyebabkan
stroma menjadi relatif dehidrasi sehingga terut menjaga kejernihan kornea.

Gambar 2.3 Potongan Melintang Kornea

4
 Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensorik terutama berasal dari saraf
siliar longus, saraf nasosiliar, saraf ke V, saraf siliar longus berjalan supra koroid,
masuk ke dalam stroma kornea, menembus membran Bowman melepaskan
selubung Schwannya. Bulbus Krause untuk sensasi dingin ditemukan
diantaranya. Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah limbus terjadi
dalam waktu 3 bulan.
Sumber nutrisi kornea adalah pembuluh-pembuluh darah limbus, humour
aquous, dan air mata. Kornea superfisial juga mendapat oksigen sebagian besar
dari atmosfir. Transparansi kornea dipertahankan oleh strukturnya seragam,
avaskularitasnya dan deturgensinya.1,2
Kornea berfungsi sebagai membran pelindung dan jendela yang dilalui berkas
cahaya menuju retina. Sifat tembus cahayanya disebabkan strukturnya yang
uniform, avaskuler dan deturgenes. Deturgenes, atau keadaan dehidrasi relative
jaringan kornea dipertahankan oleh pompa bikarbonat aktif pada endotel dan oleh
fungsi sawar epitel dan endotel. Endotel lebih penting daripada epitel dalam
mekanisme dehidrasi dan cidera kimiawi atau fisik pada endotel jauh lebih berat
daripada cedera pada epitel.
Kerusakan sel-sel endotel menyebabkan edema kornea dan hilangnya sifat
transparan. Sebaliknya cedera pada epitel hanya menyebabkan edema lokal stroma
kornea sesaat yang akan menghilang bila sel-sel epitel itu telah beregenerasi.
Penguapan air dari film air mata prakornea akan mengkibatkan film air mata akan
menjadi hipertonik; proses itu dan penguapan langsung adalah faktor-faktor yang
yang menarik air dari stroma kornea superfisialis untuk mempertahankan keadaan
dehidrasi.3
Penetrasi kornea utuh oleh obat bersifat bifasik. Substansi larut lemak dapat
melalui epitel utuh, dan substansi larut air dapat melalui stroma yang utuh.
Karenanya agar dapat melalui kornea, obat harus larut lemak dan larut air
sekaligus.3

5
1.2 Definisi Ulkus Kornea
Ulkus kornea adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibat
kematian jaringan kornea, yang ditandai dengan adanya infiltrat supuratif
disertai defek kornea bergaung, dan diskontinuitas jaringan kornea yang dapat
terjadi dari epitel sampai stroma yang mempunyai batas, dinding dan dasar. 4,5
Ulkus kornea adalah suatu kondisi yang berpotensi menyebabkan
kebutaan yang membutuhkan penatalaksanaan secara langsung.6

1.3 Epidemiologi Ulkus Kornea

Studi epidemiologi di Amerika Serikat memperkirakan kejadian ulkus kornea

bakteri pada individu pengguna kontak lens dalam waktu yang lama adalah sekitar

0,21 % dan sekitar 0,02 % pada individu pengguna kontak lens harian.1Ulkus kornea

bakteri banyak disebabkan dari golongan bakteri gram positif yaitu Staphylococcus

dan golongan gram negatif yaitu Pseudomonas dimana insidensi tertinggi terdapat

pada pasien yang menggunakan kontak lens.2

Infeksi kornea yang disebabkan oleh trauma sering dikaitkan dengan jamur dan

infeksi campuran (bakteri dan jamur). Candida dan ragi lainnya terdapat di iklim

sedang, jamur berfilamen seperti Aspergillus dan Fusarium banyak ditemukan di

iklim panas.3

1.4 Etiologi Ulkus Kornea1,5,7,8

a. Infeksi
Infeksi bakteri : berdasarkan penelitian analisis retrospektif yang
dilakukan di Sur Regional Hospital (Oman) terhadap 188 pasien ulkus
kornea dilaporkan bahwa 53.84% disebabkan oleh Pseudomonas, 20% oleh
Staphylococcus, 18.46% oleh Streptococcus pneumonia, 7.69% oleh

Klebsielladan 3% oleh Streptococcus.4

6
 Infeksi Jamur : Penelitian di Tilgangga Institute of Opthalmology in
Kathmandu, Nepal dari 468 kasus infeksi ulkus kornea terdapat 61 %
disebabkan oleh jamur. Spesies jamur yang ditemukan paling banyak
adalah Aspergillus (35 %), kemudian diikuti dengan Fusarium (12 %) dan
Candida (12 %).5
Infeksi virus : Ulkus kornea oleh virus herpes simplex cukup sering
dijumpai. Bentuk khas dendrit dapat diikuti oleh vesikel-vesikel kecil
dilapisan epitel yang bila pecah akan menimbulkan ulkus. Ulkus dapat juga
terjadi pada bentuk disiform bila mengalami nekrosis di bagian sentral.
Infeksi virus lainnya varicella-zoster, variola, vacinia (jarang).
Acanthamoeba : adalah protozoa hidup bebas yang terdapat didalam air
yang tercemar yang mengandung bakteri dan materi organik. Infeksi
kornea oleh acanthamoeba adalah komplikasi yang semakin dikenal pada
pengguna lensa kontak lunak, khususnya bila memakai larutan garam
buatan sendiri. Infeksi juga biasanya ditemukan pada bukan pemakai lensa
kontak yang terpapar air atau tanah yang tercemar.

b. Noninfeksi
Bahan kimia, bersifat asam atau basa tergantung PH.
Bahan asam yang dapat merusak mata terutama bahan anorganik,
organik dan organik anhidrat. Bila bahan asam mengenai mata maka akan
terjadi pengendapan protein permukaan sehingga bila konsentrasinya tidak
tinggi maka tidak bersifat destruktif. Biasanya kerusakan hanya bersifat
superfisial saja. Trauma kimia asam adalah trauma pada kornea dan
konjungtiva yang disebabkan karena adanya kontak dengan bahan kimia
asam yang dapat menyebabkan kerusakan permukaan epitel bola mata,
kornea dan segmen anterior yang cukup parah serta kerusakan visus
permanen baik unilateral maupun bilateral.

7
 Trauma basa biasanya lebih berat daripada trauma asam, karena
bahan-bahan basa memiliki dua sifat yaitu hidrofilik dan lipolifik dimana
dapat mengijinkan mereka secara cepat untuk penetrasi sel membran dan
masuk ke bilik mata depan, bahkan sampai retina. Sementara trauma asam
akan menimbulkan koagulasi protein permukaan, dimana merupakan suatu
sawar perlindungan agar asam tidak penetrasi lebih dalam.

Radiasi atau suhu

Dapat terjadi pada saat bekerja las, dan menatap sinar matahari yang akan
merusak epitel kornea.

Sindrom Sjorgen
Pada sindrom Sjorgen salah satunya ditandai keratokonjungtivitis sicca yang
merupakan suatu keadan mata kering yang dapat disebabkan defisiensi unsur
film air mata (akeus, musin atau lipid), kelainan permukan palpebra atau
kelainan epitel yang menyebabkan timbulnya bintik-bintik kering pada
kornea. Pada keadaan lebih lanjut dapat timbul ulkus pada kornea dan defek
pada epitel kornea terpulas dengan flurosein.

Defisiensi vitamin A
Ulkus kornea akibat defisiensi vitamin A terjadi karena kekurangan vitamin
A dari makanan atau gangguan absorbsi di saluran cerna dan ganggun
pemanfaatan oleh tubuh.

Kelainan dari membran basal, misalnya karena trauma.

Pajanan (exposure)
Dapat timbul pada situasi apapun dengan kornea yang tidak cukup dibasahi
dan dilindung oleh palpebra.
Neurotropik
Ulkus yang terjadi akibat gangguan saraf ke V atau ganglion Gaseri. Pada
keadaan ini kornea atau mata menjadi anestetik dan reflek mengedip hilang.
Benda asing pada kornea bertahan tanpa memberikan keluhan selain
8
 daripada itu kuman dapat berkembang biak tanpa ditahan daya tahan tubuh.
Terjadi pengelupasan epitel dan stroma kornea sehingga menjadi ulkus
kornea.

1.5. Klasifikasi Ulkus Kornea10

Berdasarkan lokasi, dikenal ada 2 bentuk ulkus kornea, yaitu:
1. Ulkus kornea sentral
a. Ulkus kornea bakterialis
b. Ulkus kornea fungi
c. Ulkus kornea virus
d. Ulkus kornea acanthamoeba
2. Ulkus kornea perifer
a. Ulkus marginal
b. Ulkus mooren (ulkus serpinginosa kronik/ulkus roden)
c. Ulkus cincin (ring ulcer)

1.5.1. Ulkus Kornea Sentral

a. Ulkus Kornea Bakterialis
Ulkus Streptokokus :
Khas sebagai ulkus yang menjalar dari tepi ke arah tengah kornea
(serpiginous). Ulkus bewarna kuning keabu-abuan berbentuk cakram dengan
tepi ulkus yang menggaung. Ulkus cepat menjalar ke dalam dan
menyebabkan perforasi kornea, karena eksotoksin yang dihasilkan oleh
streptokok pneumonia.

Ulkus Stafilokokus :
Pada awalnya berupa ulkus yang bewarna putih kekuningan disertai
infiltrat berbatas tegas tepat dibawah defek epitel. Apabila tidak diobati
secara adekuat, akan terjadi abses kornea yang disertai edema stroma dan

9
infiltrasi sel leukosit. Walaupun terdapat hipopion ulkus seringkali indolen
yaitu reaksi radangnya minimal.

Gambar 2.4 Ulkus Kornea Bakterialis

Ulkus Pseudomonas :
Lesi pada ulkus ini dimulai dari daerah sentral kornea. ulkus sentral ini
dapat menyebar ke samping dan ke dalam kornea. Penyebaran ke dalam
dapat mengakibatkan perforasi kornea dalam waktu 48 jam. gambaran
berupa ulkus yang berwarna abu-abu dengan kotoran yang dikeluarkan
berwarna kehijauan. Kadang-kadang bentuk ulkus ini seperti cincin. Dalam
bilik mata depan dapat terlihat hipopion yang banyak.

Gambar 2.5 Ulkus Kornea Pseudomonas

Ulkus Pneumokokus :

Terlihat sebagai bentuk ulkus kornea sentral yang dalam. Tepi ulkus
akan terlihat menyebar ke arah satu jurusan sehingga memberikan gambaran
10
 karakteristik yang disebut Ulkus Serpen. Ulkus terlihat dengan infiltrasi sel
yang penuh dan berwarna kekuning-kuningan. Penyebaran ulkus sangat
cepat dan sering terlihat ulkus yang menggaung dan di daerah ini terdapat
banyak kuman. Ulkus ini selalu di temukan hipopion yang tidak selamanya
sebanding dengan beratnya ulkus yang terlihat.diagnosa lebih pasti bila
ditemukan dakriosistitis.

Gambar 2.6 Ulkus Kornea Bakterialis dengan hipopion

b.. Ulkus Kornea Fungi

Mata dapat tidak memberikan gejala selama beberapa hari sampai
beberapa minggu sesudah trauma yang dapat menimbulkan infeksi jamur ini.
Pada permukaan lesi terlihat bercak putih dengan warna keabu-abuan
yang agak kering. Tepi lesi berbatas tegas irregular dan terlihat penyebaran
seperti bulu pada bagian epitel yang baik. Terlihat suatu daerah tempat asal
penyebaran di bagian sentral sehingga terdapat satelit-satelit disekitarnya.
Tukak kadang-kadang dalam, seperti tukak yang disebabkan bakteri. Pada
infeksi kandida bentuk tukak lonjong dengan permukaan naik. Dapat terjadi
neovaskularisasi akibat rangsangan radang. Terdapat injeksi siliar disertai
hipopion.

11
 Gambar 2.7 Ulkus Kornea Fungi

c. Ulkus Kornea Virus

Ulkus Kornea Herpes Zoster :

Biasanya diawali rasa sakit pada kulit dengan perasaan lesu. Gejala ini
timbul satu 1-3 hari sebelum timbulnya gejala kulit. Pada mata ditemukan
vesikel kulit dan edem palpebra, konjungtiva hiperemis, kornea keruh akibat
terdapatnya infiltrat subepitel dan stroma. Infiltrat dapat berbentuk dendrit
yang bentuknya berbeda dengan dendrit herpes simplex. Dendrit herpes zoster
berwarna abu-abu kotor dengan fluoresin yang lemah. Kornea hipestesi tetapi
dengan rasa sakit keadaan yang berat pada kornea biasanya disertai dengan
infeksi sekunder.

Ulkus Kornea Herpes simplex :

Infeksi primer yang diberikan oleh virus herpes simplex dapat terjadi
tanpa gejala klinik. Biasanya gejala dini dimulai dengan tanda injeksi siliar
yang kuat disertai terdapatnya suatu dataran sel di permukaan epitel kornea
disusul dengan bentuk dendrit atau bintang infiltrasi. terdapat hipertesi pada
kornea secara lokal kemudian menyeluruh. Terdapat pembesaran kelenjar
preaurikel. Bentuk dendrit herpes simplex kecil, ulceratif, jelas diwarnai
dengan fluoresin dengan benjolan diujungnya.

12
 Gambar 2.8 Ulkus Kornea Dendritik

Gambar 2.9 Ulkus Kornea Herpetik

d. Ulkus Kornea Acanthamoeba

Awal dirasakan sakit yang tidak sebanding dengan temuan kliniknya,

kemerahan dan fotofobia. Tanda klinik khas adalah ulkus kornea indolen, cincin
stroma, dan infiltrat perineural.

Gambar 2.10 Ulkus Kornea Acanthamoeba

13
1.5.2. Ulkus Kornea Perifer

a. Ulkus Marginal
Bentuk ulkus marginal dapat simpel atau cincin. Bentuk simpel berbentuk
ulkus superfisial yang berwarna abu-abu dan terdapat pada infeksi
stafilococcus, toksik atau alergi dan gangguan sistemik pada influenza disentri
basilar gonokok arteritis nodosa, dan lain-lain. Yang berbentuk cincin atau
multiple dan biasanya lateral. Ditemukan pada penderita leukemia akut,
sistemik lupus eritromatosis dan lain-lain.

Gambar 2.11 Ulkus Marginal

b. Ulkus Mooren

Merupakan ulkus yang berjalan progresif dari perifer kornea kearah sentral. ulkus
mooren terutama terdapat pada usia lanjut. Penyebabnya sampai sekarang belum
diketahui. Banyak teori yang diajukan dan salah satu adalah teori hipersensitivitas
tuberculosis, virus, alergi dan autoimun. Biasanya menyerang satu mata. Perasaan
sakit sekali. Sering menyerang seluruh permukaan kornea dan kadang meninggalkan
satu pulau yang sehat pada bagian yang sentral.

14
 A

Gambar 2.12 Mooren's Ulcer (A : Gambaran awal ulkus Mooren, B :

Gambaran lanjut Ulkus Mooren, C: Ulkus Mooren dengan penyebaran lesi ke
tengah)

15
c. Ring Ulcer
Terlihat injeksi perikorneal sekitar limbus. Di kornea terdapat ulkus yang
berbentuk melingkar dipinggir kornea, di dalam limbus, bisa dangkal atau
dalam, kadang-kadang timbul perforasi. Ulkus marginal yang banyak
kadang-kadang dapat menjadi satu menyerupai ring ulcer. Perjalanan
penyakitnya menahun.

Gambar 2.13 Ulcer Ring

1.6 Patofisiologi
Dalam patogenesis ulkus kornea yang terlokalisir terjadi 4 stadium yaitu:

Gambar 2.14 Stadium Ulkus Kornea

16
- Stadium Infiltrasi Progresif

Peranan yang menonjol dalam stadium ini adalah infiltrasi dari

polimorfonuklear dan/atau limfosit ke epithelium dari suplementasi sirkulasi

perifer melalui stroma jika lapisan tersebut terkena. Nekrosis jaringan bisa

terjadi tergantung virulensi agen dan daya tahan tubuh orang tersebut.6

- Stadium Ulkus Aktif

Ulkus aktif merupakan hasil dari nekrosis dan pelepasan epithelium,

lapisan bowman dan stroma. Dinding dari ulkus aktif membengkak pada

lamella dengan meginhibisi cairan dan sel leukosit yang terdapat diantara

lapisan bowman dan stroma. Zona infiltrasi tersebut memberikan jarak

antara tepi ulkus dengan jaringan sekitar. Pada stadium ini, sisi dan dasar

ulkus tampak infiltrasi keabu-abuan dan pengelupasan. Lalu timbul

hyperemia pada pembuluh darah jaringan circum corneal yang menimbulkan

eksudat purulen pada kornea. Eksudasi akan menuju kamera okuli anterior

melalui pembuluh darah iris dan badan silier yang akan menimbulkan

hipopion.6

Apabila agen infeksius sangat purulen disertai daya tahan tubuh orang

tersebut rendah maka penetrasinya dapat lebih dalam lagi pada stadium ulkus

aktif ini.

- Stadium Regresi

Regresi dipicu oleh produksi antibodi dan imunitas selular serta respon

terapi yang baik. Disekeliling ulkus terdapat garis demarkasi yang terdiri atas

17
 leukosit dan fagosit yang menghambat perkembangan organisme dan debris

sel nekrotik. Proses tersebut didukung oleh vaskularisasi superfisial yang

meningkatkan imunitas humoral dan selular. Ulkusnya mulai membaik

dan epithelium mulai tumbuh pada sekeliling ulkus.6

- Stadium Sikatrik

Proses penyembuhan pada stadium ini mulai berlanjut dengan

membentuk epitelisasi lapisan terluar secara permanen. Jaringan fibrous juga

membentuk fibroblast pada kornea dan sel endothelial membentuk pembuluh

darah baru. Stroma akan menebal dan mengisi lapisan bawah epithelium dan

mendorong epitel ke anterior. Bila ulkus hanya mengenai epithelium saja,

maka ulkus tersebut akan sembuh tanpa ada kekaburan pada kornea. Apabila

ulkus mencapai lapisan bowman dan sebagian lamella stroma, maka jaringan

parut akan terbentuk yang disebut dengan nebula. Apabila ulkus mengenai

lebih dari 1/3 stroma, maka terbentuk

macula dan leukoma dalam penyembuhannya.6

Patofisiologi Ulkus Kornea Jamur

Fungi/jamur biasanya tidakmenyebabkan keratitis mikroba karena normalnya

fungi tidak dapat berpenetrasi ke dalam lapisan epitel kornea yang intak dan tidak

masuk kedalam kornea lewat pembuluh darah limbus episklera. Fungi dapat

berpenetrasi ke dalam stroma kornea melalui defek pada epiteliumnya. Defek

pada epitel sering diakibatkan oleh trauma (misal, pemakaian lensa kontak, benda

18
 asing, riwayat operasi kornea ). Saat memasuki stromata dimata organisme

tersebut akan berproliferasi dan akan menyebabkan nekrosis jaringan maupun

terjadi reaksi inflamasi.8 Protease, collagenase, dan phospholipase akan

memfasilitasi penetrasi toksin ke dalam stroma kornea. Enzim enzim ini,

antigen fungi, dan toksinnya akan disebarkan ke dalam kornea sehingga terjadi

nekrosis dan kerusakan arsitektur, integritas dan fungsi mata. Saat sudah terjadi

perforasi ke COA, infeksi akan sangat susah di eradikasi dan membutuhkan

terapi bedah.9

1.7 Manifestasi Klinis1

Gejala klinis pada ulkus kornea secara umum dapat berupa :
1.7.1. Gejala Subjektif
a. Eritema pada kelopak mata dan konjungtiva
b. Sekret mukopurulen
c. Merasa ada benda asing di mata
d. Pandangan kabur
e. Mata berair
f. Bintik putih pada kornea, sesuai lokasi ulkus
g. Silau
h. Nyeri
i. Infiltat yang steril dapat menimbulkan sedikit nyeri, jika ulkus terdapat
pada perifer kornea dan tidak disertai dengan robekan lapisan epitel
kornea.
1.7.2. Gejala Objektif

a. Injeksi siliar
b. Hilangnya sebagian jaringan kornea, dan adanya infiltrat
c. Hipopion

19
1.8 Diagnosis Ulkus Kornea7,10,11
Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan klinis dengan menggunakan slit lamp dan pemeriksaan
laboratorium.
Anamnesis pasien penting pada penyakit kornea, sering dapat diungkapkan
adanya riwayat trauma, benda asing, abrasi, adanya riwayat penyakit kornea
yang bermanfaat, misalnya keratitis akibat infeksi virus herpes simplek yang
sering kambuh. Hendaknya pula ditanyakan riwayat pemakaian obat topikal oleh
pasien seperti kortikosteroid yang merupakan predisposisi bagi penyakit bakteri,
fungi, virus terutama keratitis herpes simplek. Juga mungkin terjadi
imunosupresi akibat penyakit sistemik seperti diabetes, AIDS, keganasan, selain
oleh terapi imunosupresi khusus.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan gejala obyektif berupa adanya injeksi
siliar, kornea edema, terdapat infiltrat, hilangnya jaringan kornea.Pada kasus
berat dapat terjadi iritis yang disertai dengan hipopion.
Disamping itu perlu juga dilakukan pemeriksaan diagnostik seperti :
a. Ketajaman penglihatan
b. Tes refraksi
c. Pemeriksaan slit-lamp
d. Keratometri (pengukuran kornea)
e. Respon reflek pupil
f. Pewarnaan kornea dengan zat fluoresensi.
g. Goresan ulkus untuk analisa atau kultur (pulasan gram, giemsa atau KOH)
h. Pada jamur dilakukan pemeriksaan kerokan kornea dengan spatula kimura
dari dasar dan tepi ulkus dengan biomikroskop dilakukan pewarnaan KOH,
gram atau Giemsa. Lebih baik lagi dengan biopsi jaringan kornea dan
diwarnai dengan periodic acid Schiff. Selanjutnya dilakukan kultur dengan
agar sabouraud atau agar ekstrak maltosa.

20
Gejala Klinis Ulkus Kornea Gejala Klinis Ulkus Kornea

Bakteri Jamur

1. Riwayat trauma pada kornea, 1. Riwayat trauma akibat

pemakai kontak lens material tanaman

2. Nyeri, mata merah, mata 2. Pekerjaan di bidang

berair, penurunan ketajaman agriculture dapat menjadi

penglihatan suspek ulkus kornea jamur

3. Lid oedema (penanda pada 3. Nyeri dan mata merah

ulkus bakteri gonococcal), hampir sama dengan ulkus

purulent discharge pada kornea bakteri. Tetapi lid

ulkus bakteri gonococcal, edema minimal.

bluis green discharge pada 4. Tampilan awal dari ulkus

bakteri Pseudomonas jamur seperti ulkus dendritik

4. Berbentuk bulat atau oval yang disebabkan oleh herpes

pada bagian sentral atau simpleks virus, lesi satelit,

parasentral dari kornea. hipopion

Daerah sisa kornea lainnya 5. Permukaan hipopion

jernih, dapat terbentuk meninggi (mencembung),

hipopion bisa juga tidak ada warna putih abu

hipopion. 6. Jamur yang memiliki pigmen

5. Pada pneumococcus batas jika di kultur akan berwarna

21
 tepi ulkus menginfiltrasi coklat atau gelap, meninggi,

secara aktif sehingga dapat tidak rata (kasar), leathery

meluas. Biasanya ulkus plaque pada permukaan

pneumococcus terdapat kornea

hipopion dan bersamaan

dengan Dacryocystitis.

6. Ulkus kornea Pseudomonas

berkembang secara progresif

dalam waktu singkat, mulai

dari udem stroma menjadi

ulkus. Jika tidak di terapi

dalam 2-3 hari dapat terjadi

perforasi

1.9 Tatalaksana

Pasien ulkus kornea dirawat jika lesi ulkus kornea mengancam

penglihatan, pasien kurang patuh dalam pemberian obat tiap jam dan

diperlukan follow up untuk menilai keberhasilan terapi.10

1. Pengobatan Spesifik

a. Antibiotik topikal. Merupakan terapi awal (sebelum keluar hasil kultur

dan sensitifitas) sebaiknya diberikan terapi kombinasi untuk megobati

bakteri gram (+) dan gram ().

22
 Dengan fortified gentamycin (14mg/ml) eyedrops atau fortified

tobramycin (14 mg/ml) eyedrops diberikan bersama dengan cephazolin

(50 mg/ml) setiap 30 menit 1 jam untuk hari pertama dan dikurangi

menjadi setiap 2 jam sekali.

Selain itu juga tersedia fortified eyedrops dapat digantikan dengan

eyedrops yang tersedia secara komersial seperti:

- ciprofloxacin (0,3%) eyedrops, atau

- ofloxacin (0,3%) eyedrops, atau

- Gatifloxacin (0.3%) eye drops

- Lefofloxacin (0,5%) eye drops

b. Antibiotik sistemik biasanya tidak perlu diberikan tetapi, cephalosporine

dan aminoglycoside atau ciprofloxacin oral (750 mg 2 x sehari) dapat

diberikan pada kasus dengan perforasi yang mengancam dan jika

melibatkan sklera.

c. Jika ditemukan hasil kerokan kornea didapatkan hifa jamur, maka

diberikan salep mata Natamisin 5% atau berikan tetes mata amfoterisin B

0,15% diberikan setiap 5 menit dalam satu jam agar memberikan efek

yang signifikan. Lalu di follow up tiap hari hingga didapatkan adanya

kemajuan pengobatan, lalu frekuensi pemberian dapat dikurangi hingga

3-5minggu.1,10Oral ketoconazole (200-600 mg/hari) dapat

dipertimbangkan untuk terapi pada keratitis fungi filament berat dan

keratitis yeast berat. Oral itraconazole (200mg/hari) berspektrum luas

23
 untuk semua spesies Aspergillus dan Candida. Oral itraconazole memiliki

penetrasi intraocular yang bagus.1

2. Terapi tambahan

a. Obat Cyclopegic. Biasanya menggunakan ointment atropin 1% atau

drops dapat digunakan untuk mengurangi nyeri karena spasme dari otot

siliar atau untuk mencegah terjadinya sinekia posterior oleh karena

iridocyclitis sekunder. Atropin juga meningkatkan aliran suplai aliran

darah ke anterior uvea dengan mengurangi tekanan pada arteri siliaris

anterior dan juga membawa lebih banyak antibodi di aqueous humour. Ini

juga mengurangi eksudat dengan menurunkan hiperemis dan

permeabilitas vaskular. Obat siklopegik lainnya yang dapat digunakan

adalah homatropin 1% eyedrops.

b. Analgetik sistemik dan anti-inflamasi, dapat diberikan seperti

paracetamol dan ibuprofen untuk mengurangi nyeri dan udem

3. Terapi Bedah

1. Amniotic Membrane Transplantation (AMT)2

Anti inflamasi yang terdapat di dalam Amniotic Membrane (AM) akan

membantu pemyembuhan inflamasi kornea jika AM di tempelkan pada

kornea tersebut. Amnitioc membrane mengandung growth factor, natural

inhibitor pada berbagai protease dan substansinya antiangiogenik. Jumlah

lapisan yang digunakan bergantung kepada kedalaman dari ulkus kornea,

teknik pemasangan AMT dapat dilakukan secara onlay (patch) atau inlay

24
 (graft) kemudian seluruh kornea ditutupi dengan overlay AMT.

2. Penetrating keratoplasty (PK)1

Penetrating keratoplasty dapat dilakukan pada hampir semua penyakit

kornea dan sangat berguna pada pasien yang memiliki penyakit kombinasi

di epitel, stromal dan endotelial atau yang mengalami kegagalan graft

dengan astigmatisme yang tinggi.

3. Flap Konjungtiva1

Flap konjungtiva sudah jarang dilakukan, prosedur ini metode yang

efektif untuk mengatasi inflamasi dan kelainan struktur kornea ketika

perbaikan penglihatan bukan yang menjadi tujuan utama. Prosedur ini tidak

boleh digunakan pada keratitis mikroba yang aktif atau perforasi kornea,

karena residu organisme infeksius bisa berproliferasi di bawah flap jika

ulkus tidak di strerilkan terlebih dahulu.

1.10 Komplikasi10

Pengobatan ulkus yang tidak adekuat dan terlambat dapat menimbulkan

komplikasi yaitu :

1. Terbentuknya jaringan parut kornea sehingga dapat menurunan visus mata.

2. Perforasi kornea

Regangan mendadak karena batuk, bersin atau spasme otot orbikularis

mengkonversi perforasi yang akan datang ke perforasi yang sebenarnya.

Cairan aquos humour akan keluar dari mata.

25
 3. Iritis dan ridosiklitis

4. Descematokel

Beberapa ulkus disebabkan oleh virulen organisme memperpanjang cepat

sampai membran Descemet ini, yang memberikan resistensi yang besar,

namun karena adanya tekanan intraocular terjadi herniasi dan tampak sebagai

vesikel transparan disebut descemetocele atau keratocele Ini adalah tanda

perforasi yang akan datang (impending perforation) dan biasanya disertai

dengan nyeri yangparah.

5. Glaukoma sekunder

Hal ini terjadi karena fibrinous eksudat memblokir sudut bilik mata depan

(Glaukoma inflamasi).

1.11. Prognosis

Dengan penanganan sedini mungkin, infeksi pada kornea dapat

sembuh,mungkin tanpa harus terjadi ulkus. Bila ulkus kornea tidak diterapi,

dapat merusak kornea secara permanen. Dan juga dapat mengakibatkan perforasi

dari interior mata, sehingga menimbulkan penyebaran infeksi dan meningkatkan

resiko kehilangan penglihatan yang permanen. Semakin telat pengobatan ulkus

kornea, akan menimbulkan kerusakan yang banyak dan timbul jaringan parut

yang luas.3

26
 BAB II
LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
Nama : Tn. M / Laki - laki
MR : 993918
Umur : 60 tahun
Pekerjaan : Petani Karet
Alamat : Muaro Bungo

Anamnesis
Seorang pasien laki-laki umur 60 tahun datang ke Poliklinik Mata RSUP Dr.
M. Djamil Padang pada tanggal 13 November 2017 dengan:

Keluhan Utama
Mata kanan tampak memutih sejak 2 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

Mata kanan tampak memutih sejak 2 bulan yang lalu. Mata terasa gatal dan
merah.
Pasien mengeluhkan mata terasa kabur dan nyeri.
Pasien juga mengeluhkan mata berair dan silau.
Sebelumnya pasien tidak tahu kemasukan benda asing.
Riwayat trauma tidak diketahui.
Pasien berobat ke dr. Sp.M di Muaro Bungo, didapatkan serpihan kayu yang
menempel di bagian bening mata. Pasien berobat rutin dan dirawat selama 3
hari kemudian dirujuk ke RSUP Dr. M. Djamil dan dirawat selama 6 hari.
Riwayat mata dibilas dengan air daun-daunan (-)

27
 Tidak ada trauma, tidak ada mual muntah, tidak ada demam dan ditemukan
sekret pada mata kiri. Pasien juga tidak menggunakan kacamata, tidak ada
penyakit mata sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sudah mendapatkan pengobatan LFX ed/jam OD, Fluconazole ed/jam
OD, Keokonazole 2x200 mg, Cendomycetin eo 3x OD.
Riwayat diabetes melitus (-), riwayat hipertensi (-)
Riwayat memakai kacamata koreksi (-) kontak lens (-)
Riwayat mata merah berulang (-)
Riwayat penyakit mata sebelumnya (-)
Riwayat operasi mata (-)
Riwayat alergi obat (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengeluhkan penyakit yang sama.

Pemeriksaan Fisik
Status generalis
Keadaan umum : sakit sedang
Tekanan darah : dbn
Nadi : dbn
Frekuensi nafas : dbn
Suhu : afebris

28
Status optalmikus

Status Ophthalmikus OD OS

Visus tanpa koreksi 1/300 20/50

Visus dengan koreksi

Refleks fundus +( ) +

Silia/ supersilia Madarosis (-) Trikiasis (-) Madarosis (-) Trikiasis (-)

Palpebra superior Edema (-) Hematom (-) Edema (-) Hematom (-)

Palpebral inferior Edema (-) Hematom (-) Edema (-) Hematom (-)

Margo palpebral Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Aparat lakrimalis Normal Normal

Konjungtiva tarsalis Hiperemis (-) papil (-) Hiperemis (-) papil (-)
folikel (-) folikel (-)

Konjungtiva forniks Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Konjungtiva bulbi Injeksi konjungtiva (+) Injeksi konjungtiva (-)

injeksi siliaris (+) injeksi siliaris (-)

Sklera Putih Putih

Kornea Ulkus (+) perifer arah Bening

jam 3, kedalaman 2/3
stromal, lesi satelit (+),
endotelial plaque (+),
maserasi (-)

Kamera okuli anterior Cukup dalam, hipopion Cukup dalam

(+) 3-4 mm, cembung

Iris Coklat, Prolaps iris (+) Coklat

Pupil Bulat, reflex pupil (+), Bulat, reflex pupil (+),

diameter 3 mm diameter 3 mm

Lensa Keruh subkapsul post Keruh subkapsul post

Korpus vitreum Sulit dinilai Relatif Jernih

29
Fundus
- Media Tidak bisa dinilai Agak keruh

- Papil optic Tidak bisa dinilai Bulat, batas tegas, C/D

0,3-0,4
- Retina Tidak bisa dinilai
Perdarahan (-), eksudat (-)
- aa /vv retina Tidak bisa dinilai 2:3
- Makula Tidak bisa dinilai Refleks fovea (+)

Tekanan bulbus okuli Normal (palpasi) Normal (palpasi)

Posisi bola mata Ortophoria Ortophoria

Gerakan bulbus okuli Bebas Bebas

Pemeriksaan lainnya Kerokan kornea, Kultur,

pewarnaan gram/KOH.

Gambar

Diagnosis kerja
Ulkus kornea OD e.c susp jamur

Diagnosis banding
Ulkus kornea OD e.c mixed infection
Ulkus kornea OD e.c bakteri

30
Anjuran terapi
- Ciprofloxacin 2x500 mg
- LFX ed/jam OD
- Fluconazole ed/jam OD
- SA ed 3x1 OD
- Fluconazole tab 1x200 mg
Edukasi
1. Jangan mengucek mata
2. Bilas mata dengan air bersih mengalir jika masuk benda asing
3. Gunakan obat mata dengan prosedur steril
4. Istirahat yang cukup.

Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad malam

31
 BAB III
DISKUSI

Seorang laki-laki, usia 60 tahun, datang ke IGD RSUP Dr. M. Djamil Padang
dengan keluhan utama tampak putih pada mata kanan sejak 2 bulan sebelum masuk
rumah sakit. Selain itu pasien juga mengeluhkan mata kanan silau, merah, berair dan
nyeri serta penglihatan tampak kabur sejak 2 bulan yang lalu. Nyeri pada mata dapat
disebabkan oleh kelainan okular, kelainan periorbital, kelainan orbital, atau
astenopia.15
Nyeri yang ringan sampai sedang pada mata dapat disebabkan oleh sindrom mata
kering, blefaritis, konjungtivitis akibat infeksi, episkleritis, pterygium, korpus
alienum (kornea atau konjungtiva) atau keratokonjungtivis. Nyeri yang sedang
sampai berat dapat disebabkan oleh kelainan kornea (abrasi, erosi, ulkus),
konjungtivitis akibat zat kimia, trauma, uveitis anterior, skleritis, endoftalmitis, dan
glaukoma akut sudut tertutup.15
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan tanda vital dalam batas normal. Visus pada
mata kanan pasien sangat berkurang dan dapat disebabkan oleh lesi pada jalur visual
mata. Selain itu, juga ditemukan injeksi siliar. Pada kornea mata kanan, ditemukan
ulkus di perifer dengan diameter 1-2 mm. Ulkus tidak disertai dengan maserasi,
endothelial plaque, infiltrat, danfeathery margin.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik di atas, diagnosis kerja pada
pasien ini mengarah ke ulkus kornea OD susp jamur. Diagnosis banding pada pasien
ini adalah ulkus kornea sentral OD susp bakteri. Gambaran klinis ulkus kornea akibat
bakteri dan jamur hampir sama. Namun, perjalanan penyakit pada ulkus kornea
karena infeksi bakteri lebih akut dibandingkan dengan infeksi jamur.
Sumber infeksi pada pasien ini kemungkinan berasal dari lentingan kayu yang
mengenai mata kanan pasien. Akibatnya, epitel pada kornea mata pasien mengalami
kerusakan. Kondisi tersebut dijadikan sebagai tempat masuknya mikroorganisme
untuk menyebabkan infeksi sehingga terjadi ulkus kornea pada pasien ini.

32
 Berdasarkan literatur, gejala klinis pada pasien ulkus kornea terdiri dari nyeri
dan sensasi benda asing, mata berair, fotofobia, pandangan kabur, dan mata merah.
Pada pasien ini, keluhan tersebut ditemukan. Nyeri muncul akibat lesi pada kornea
yang kaya akan serat saraf nyeri. Mata berair disebabkan oleh refleks hiperlakrimasi
akibat infeksi. Fotofobia disebabkan oleh stimulasi nerve ending pada iris yang
meradang. Pandangan yang kabur muncul akibat kekeruhan kornea yang disebabkan
oleh ulkus berada pada jalur visual. Mata merah disebabkan oleh kongesti pembuluh
darah.8
Selain itu, tanda klinis pada ulkus kornea terdiri atas edema kelopak mata,
blefarospasme, kemosis konjungtiva, injeksi konjungtiva dan siliaris, ulkus kornea.
hipopion dan miosis pupil dapat ditemukan. Pada pasien ini, blefarospasme, kemosis
konjungtiva, miosis pupil, dan peningkatan tekanan intraokular tidak ditemukan.8
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada kasus ulkus kornea jamur
sebelum pemberian antibiotik adalah kerokan lesi dengan pewarnaan Gram, Giemsa,
KOH, dan kultur. Pada pasien ini, pemeriksaan penunjang tersebut telah dilakukan
tapi belum keluar hasilnya. Pada ulkus kornea jamur, diharapkan pada sediaan KOH
akan ditemukan elemen jamur penyebab infeksi.8
Prinsip terapi pada pasien ini adalah pemberian antibiotik topikal dan anti
jamur. Antibiotik topikal bertujuan yang diberikan adalah ciprofloksasin yang
merupakan antibiotik spektrum luas. Obat ini bekerja dengan menghambat enzim
yang dihasilkan oleh bakteri untuk replikasi dan transkripsi.16 Bentuk sediaan obat ini
berupa obat tetesmata 0,5% dengan isi 5 mL.17 Obat ini diberikan 2x500 mg.
Fluconazole tab diberikan atas indikasi adanya ulkus kornea karena infeksi
jamur pada mata kanan pasien. Fluconazole merupakan anti jamur yang mengandung
triazol. Triazol merupakan enzim yang berfungsi untuk mencegah lanosterol berubah
menjadi ergosterol. Ergosterol merupakan komponen vital pada membran sitoplasma
jamur. Apabila pembentukan ergosterol dihambat akan menghancurkan sel-sel
jamur.16 Obat tetes mata ini diberikan setiap jam pada mata kanan.
Sulfas atropin (SA) bekerja dengan menghilangkan rasa sakit (sedatif),
dekongestif (menurunkan tanda inflamasi), dan menyebabkan paralisis otot siliaris
33
serta otot konstriktor pupil. Lumpuhnya otot siliaris mata menyebabkan daya
akomodasi mata tidak ada sehingga mata dalam keadaan istirahat sedangkan
lumpuhnya otot konstriktor pupil menyebabkan midriasis sehingga pembentukan
sinekia posterior dapat dicegah.18 Atropin juga meningkatkan aliran darah ke uvea
anterior dengan mengurangi tekanan pada arteri siliaris anterior dan membawa lebih
banyak antibodi ke aquous humor. Obat ini juga mereduksi eksudasi dengan
menurunkan hiperemis dan permeabilitas vaskular.8 Bentuk sediaan obat ini berupa
obat tetes mata 0,5% dan 1%. SA diteteskan 3x sehari pada mata kanan.
Edukasi yang dapat diberikan pada pasien dengan ulkus kornea jamur adalah
tidak memegang atau menggosok mata yang meradang. Penyebaran infeksi dapat
dicegah dengan mencuci tangan sesering mungkin dan mengeringkannya dengan
handuk atau kain yang bersih.18
Respon perbaikan yang diharapkan pada pasien ini setelah pemberian
pengobatan adalah perbaikan visus, berkurangnya infiltrat (densitas dan ukuran),
berkurangnya hipopion, dan terjadi reepitelisasi. Pasien saat ini tidak ada indikasi
dilakukan pembedahan kecuali jika tidak ada perbaikan atau kepatuhan pasien yang
kurang.8
Prognosis quo ad vitam pada pasien ini adalah bonam karena kondisi pasien tidak
mengancam kehidupan. Prognosis quo ad sanationam pasien adalah dubia ad bonam
karena kemungkinan rekurensi bisa saja terjadi. Prognosis quo ad functionam adalah
dubia ad malam karena ulkus pasien berada pada jalur visual dengan diameter lebih
dari 1-2 mm. Kondisi ini dapat mengancam fungsi penglihatan jika ulkus sembuh
dengan sikatrik yang permanen.15

34
 DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas S. Tukak (Ulkus) Kornea. Dalam Ilmu Penyakit Mata, Edisi 3, Balai
Penerbit FKUI, Jakarta, 2010. 159-167
2. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2012, Jakarta. Diunduh dari web
site:http://depkes.go.id/index.php/berita/press-release/845-gangguan-penglihatan-
masih-menjadi-masalah-kesehatan.html.
3. Kumpulan Blog Dokter Indonesia. 2012. Ulkus Kornea. Di unduh dari web site :
http://blogdokter.com/category/category/pdf-doc-jurnal/page/5/ulkuskornea.
4. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2012, Jakarta. Diunduh dari web
site:http://depkes.go.id/index.php/component/content/article/43-newsslider/2084-
kemenkes-canangkan-hari-pemberantasan-gangguan-penglihatan-dan-kebutaan-d
i-indonesia.html.
5. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2012, Jakarta. Diunduh dari web
site:http://depkes.go.id/index.php/berita/press-release/845-gangguan-penglihatan-
masih-menjadi-masalah-kesehatan.html.
6. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2012, Jakarta. Diunduh dari web
site:http://depkes.go.id/index.php/berita/press-release/1112-menkes-meresmikan-
program-orbis-flying-eye-hospital-.html.
7. Murillo-Lopez FH. Corneal Ulcer. New York: The Medscape from WebMD
Journal of Medicine; [updated 2011, Nov 13; cited 2012, October 14]. Available
from: http://emedicine.medscape.com/article/1195680-overview
8. Wijana. N.UlkusKornea. Dalam: Ilmu Penyakit Mata, cetakan ke-4, 1989.
Jakarta
9. Perhimpunan Dokter Spesislis Mata Indonesia, Ulkus Korneadalam : Ilmu
Penyakit Mata Untuk Dokter Umum dan Mahasiswa Kedokteran, edisike
2,Penerbit Sagung Seto, Jakarta,2002
10. Biswell R. Ulserasi Kornea. Dalam: Riordan-Eva P, Whitcher JP, editors.
Vaughan & Asbury Oftamologi Umum. Edisi 17. Jakarta: EGC, 2007; 126-138.
11. Suhardjo, Widodo F, dan Dewi MU. Artikel Tingkat Keparahan Ulkus Kornea di
RS Dr. Sardjito Sebagai Tempat Pelayanan Mata Tertier. Bagian SMF Penyakit
Mata RS Dr. Sardjito, Yogyakarta.2007.Diunduh dari website :
http://www.tempo.co.id/medika/online/tmp.online.old/art-1.htm
12. Sitompul R, dkk. Arah penatalaksanaan ulkus kornea bakteri dalam
Understanding okulator infection and inflamation. Jakarta. Perdami Jaya, 1999.
35
13. Khurana A K, Compherehensive Opthamology. Ed 4. The Desease of cornea. New Age
International (P) Ltd., Publishers. New Delhi. 2007.

36