FORMULIR DATA PRIBADI PROGRAM KEPEMUDAAN

NAMA : ................................................................................

Tanggal lahir : ................................................................................

Tempat lahir : ................................................................................

Umur : ................................................................................

Jenis kelamin : laki/perempuan

Alamat : .........................................................................

RT/RW : .............. Desa/Dusun ...................... Kecamatan

................................

Status dalam keluarga

1. Suami 2. Istri 3. Anak

4. Otangtua/mertua 5. Lin-lain

Status Perkawinan :

1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Duda/Janda

Pekerjaan ;
1. Pedagang 6. Buruh tani/bangunan
2. Nelayan 7. Sopir pribadi/angkutan
3. Petani 8. Tukang ojek/becak
4. Peternak 9. Pembantu Rumah Tangga
5. Petambak 10. Tidak bekerja
11. Lain-lain

Keterampilan yang dimiliki :

.......................................................................................................