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SEMINARIO DE ALCOHOLISMO

El alcohol es una droga inespecfica porque no


tiene una finalidad nica, si no que acta sobre
varios sectores del organismo. El alcohol est
formado por una molcula de 2 at de C y un grupo
de hidroxilo
(OH), unido a 1
de los 2 C. es
una estructura
muy soluble en
H2O e insoluble
en grasas. Es
un depresor del
SNC.

El alcoholismo o el sndrome de dependencia de


alcohol es una enfermedad crnica caracterizada por el consumo incontrolado de bebidas alcohlicas a
un nivel que interfiere con la salud fsica o mental de la persona y con sus responsabilidades familiares,
laborales y sociales. (Los dos conceptos claves para la definicin son la prdida de control y el uso
continuado del alcohol).
Intentando desmenuzar la definicin debemos pararnos en conceptos que sern de utilidad:
1) Etiologa. El alcoholismo es un sndrome de origen multifactorial, van a intervenir factores
biolgicos, factores genticos, factores educacionales, psicolgicos y ambientales.
2) Sntomas de abstinencia. Aquellos que aparecen al suspender o disminuir voluntaria o
involuntariamente el consumo de alcohol. El paciente alcohlico se da cuenta de lo
imprescindible que se har en su funcionamiento diario laprimera ingesta de la maana.
3) Dficit del control de consumo de alcohol. La dificultad de controlar tanto cunto se bebe
como cundo se bebe. Se refiere a dos aspectos populares en el mbito del alcohol: craving,
deseo imperioso o irresistible de iniciar el consumo; priming, deseo irrefrenable de continuar
bebiendo tras una primera o segunda copa, sensacin de que se calienta la boca.
4) Minimizacin/negacin de la ingesta. El enfermo alcohlico, por la falta de conciencia de
enfermedad, por el deterioro cognitivo ya manifiesto, por el miedo ala estigmatizacin o por el
pesimismo frente a los tratamientos,emplea como defensa la negacin o minimizacin del
problema.
5) Consumo de alcohol a pesar de los efectos adversos: continua inmerso en el consumo a
pesar de experimentar las consecuencias negativas a nivel fsico, psicolgico, familiar, laboral y
legal que se derivan de su uso continuado.

La mayor parte de las definiciones de alcoholismo alcanzan a pacientes con problemas avanzados con
el alcohol (abuso o dependencia), aunque dejan fuera una cantidad enorme de problemas mdicos y
sociales producidos por la bebida, no necesariamente de pacientes alcohlicos. Por eso en algunos
casos ms que definirlo se prefiere utilizar una clasificacin, y sobre esto tener en cuenta las acciones
preventivas que puede realizar el
profesional de la salud:

o Prevencin primaria: tiene


como objetivo evitar el
desarrollo de hbitos insanos
con la bebida en los no
bebedores y los bebedores
normales de alcohol. Se
tiene en cuenta que el
consumo de alcohol est
contraindicado en menores
de 21 aos, embarazadas,
enfermedades pancreticas
o hepticas, antecedentes
personales o familiares de alcoholismo. Tambin se trabaja teniendo en cuenta que personas
que no abusan ni son alcohlicas pero si han estado en situaciones de alcoholemia, en la
prevencin de accidentes de trnsito, por ejemplo.
o Prevencin secundaria: el bebedor en exceso es el que toma ms all de los lmites normales. El
mal bebedor es aquel que toma buscando los efectos beneficiosos que le produce el alcohol
sobre el organismo para enfrentar los problemas de la vida. Son las personas que usan el
alcohol, sin pruebas de abuso o dependencia, para liberar la ansiedad, para remediar el
insomnio o para mejorar su actuacin sexual. Se aplica la prevencin secundaria porque ya
tienen el riesgo, a diferencia del grupo anterior. Se los ayuda a que desarrollen abstinencia o
hbitos de ingesta saludables. A los bebedores en exceso se les puede hablar de los efectos
farmacolgicos del alcohol, y a los malos bebedores es conveniente hablarles de los efectos a
largo plazo.
o Prevencin terciaria: desarrollo de la abstinencia (se desarrollara ms adelante).

Otras clasificaciones a tener en cuenta:

o PATRONES DE CONSUMO

Consumo de riesgo: nivel de consumo que


probablemente resulte daino en caso de persistir
el hbito de consumo actual. En hombres se acepta
hasta 40-60 gr, y la mujer entre 30-40 gr.
Consumo perjudicial: un patrn de consumo que
causa dao a la salud, fsica y/o mental. a
diferencia del consumo de riesgo, el diagnstico de
ste requiere que el dao generado al usuario ya
est presente. se superan los gr de consumo aceptables
Dependencia de alcohol: un conjunto de fenmenos fisiolgicos,conductuales y cognitivos en los
que el uso de alcohol supone para el individuo una prioridad mucho ms elevada que las
conductas que antes tenan, mayor valor. una caracterstica central es el deseo de beber
alcohol, empezar y no poder parar. el reinicio del consumo despus de un periodo de
abstinencia se asocia con frecuencia con una restauracin rpida de las caractersticas del
sndrome.
Otros :
-No poder mantenerse 2 das seguidos sin beber.
-No poder controlarse cuando se comienza a beber.
-Necesita el alcohol para enfrentar exigencias de la vida.

o PARMETROS DE LA OMS: hombres: 2 tragos al da (14 a 19 sem) y mujeres 1 trago /dia


para que no cause daos.
o
Abstinente total: nunca bebe
bebedor excepcional: bebe ocasionalmente en cantidad ilimitada (1 o 2 trago) y en situaciones
especiales (-5 veces al ao).
bebedor social: bebe sin transgredir normas sociales.
bebedor moderado: consume alcohol hasta 3 veces a la semana en cantidades menores que
de botella de ron, 1 botella de vino o 5 medidas de botellas de cerveza. hasta al menos 12
estados de embriaguez por ao.
bebedor abusivo sin dependencia: sobrepasa la cantidad anterior, ingiere +20 % de kcal de la
dieta en alcohol.
dependiente alcohlico sin complicaciones: dependencia fsica. manif clnicas por periodo de
abstinencia. temblores severos, nerviosidad, insomnio, cefalea, sudoracin.
dependiente alcohlico complicado: complicaciones psiquitricas (DELIRIUM TREMENS).

FISIOPATOLOGIA
Efectos del alcohol
Despus de su ingestin, el etanol se absorbe sin alteracin en el estmago y el intestino delgado.
Despus se distribuye a todos los tejidos y lquidos del organismo en proporcin directa a la
concentracin sangunea. Menos del 10% se excreta sin cambios con la orina, el sudor y la respiracin.
Los alcohlicos crnicos pueden tolerar niveles de hasta700 mg/dl, situacin que se explica
parcialmente por un metabolismo acelerado del etanol producido por la induccin de las CYP hepticas.
Los efectos del alcohol tambin pueden variar segn la edad, el sexo (los hombres tienen una enzima
que digiere el alcohol que las mujeres no) y lagrasa corporal.
La mayor parte del alcohol en la sangre se biotransforma hastaacetaldehdo en el hgado por tres
sistemas enzimticos consistentes: alcohol deshidrogenasa (ADH), sistema oxidativo microsmicodel
etanol (MEOS) y catalasa. El principal sistema enzimtico implicado en el metabolismo del alcohol es la
ADH, localizadaen el citosol de los hepatocitos. Con concentraciones elevadas de alcoholen sangre, el
sistema oxidativo microsmico del etanol participaen su metabolismo. La catalasa, que utiliza perxido
de hidrgenocomo sustrato, tiene menor importancia ya que metaboliza no msde un 5% del etanol en
el hgado. El acetaldehdo producido por elmetabolismo del alcohol a travs de la ADH o el MEOS se
convierteen acetato por el acetaldehdo deshidrogenasa (ALDH), que despusse utiliza en la cadena
respiratoria mitocondrial.
El sistema de oxidacin microsmica incluye las CYP, particularmentela CYP2E1 localizado en el retculo
endoplsmico liso. Lainduccin de las CYP por el alcohol explica el aumento de susceptibilidadde los
alcohlicos a otros compuestos metabolizados porel mismo sistema enzimtico, que incluyen frmacos
y drogas, anestsicos, carcingenos y disolventes industriales. Debe tenerse encuenta, sin embargo,
que cuando el alcohol est presente en la sangrea elevadas concentraciones compite con otros
sustratos de la CYP2E1y retrasa el catabolismo de los frmacos, potenciando losefectos depresores de
los frmacos opiceos, sedantes y psicoactivos en el sistema nervioso central. La oxidacin del etanol
producesustancias txicas y altera las vas metablicas. Aqu mencionamosslo los cambios ms
importantes:
o El acetaldehdo tiene muchos efectos txicos y es responsable dealgunos de los efectos agudos
del alcohol y del desarrollo decnceres orales.
o La oxidacin del alcohol por la ADH causa una reduccin denicotinamida adenina dinucletido
(NAD) hasta NADH, con laconsiguiente disminucin del NAD y un incremento del NADH.El NAD
se requiere para la oxidacin de los cidos grasos en elhgado y para la conversin del lactato
en piruvato. Su deficienciaes una causa fundamental de la acumulacin de grasa en el hgadode
los alcohlicos. El incremento del cociente NADH/NAD enalcohlicos tambin causa acidosis
lctica.
o El metabolismo del etanol en el hgado por la CYP2E1 produceespecies de oxgeno reactivo y
causa peroxidacin de los lpidos delas membranas celulares. Sin embargo, los mecanismos
precisosque explican la lesin celular inducida por el alcohol en el hgado no han sido bien
definidos. El alcohol tambin produce la liberacinde endotoxina (lipopolisacrido) por las
bacterias gramnegativas de la flora intestinal, que estimula la produccin deTNF (factor de
necrosis tumoral) y otras citocinas por los macrfagosy las clulas de Kupffer, conduciendo a
lesinheptica.

Los efectos adversos del etanol pueden clasificarse en agudos ocrnicos.


El alcoholismo agudoejerce sus efectos principalmente en el SNC,pero puede inducir cambios
hepticos y gstricos que son reversiblessi se detiene el consumo de alcohol.
En el SNC el alcohol es un depresor, afectando primero las estructuras subcorticales (probablemente la
formacin reticular del tronco del encfalosuperior) que modulan la actividad cortical cerebral. El efecto
depresor sobre el ocurre a travs del aumento de los niveles de cido gamma-aminobutrico (GABA),
principal neurotransmisor inhibidor, y de la inhibicin de los receptores Nmetil-D-aspartato (NMDA) del
glutamato, principal neutrotransmisorexcitatorio, as como de la noradrenalina. (Como difunde
facilmente por membranas biolgicas, entre ellas la barrera hematoencefalica,=> logra interferir en los
potenciales de accin nerviosa. Su influencia sobre la conducta se origina en la alteracin de la corteza
cerebral.)
Como consecuencia, existe estimulacin con comportamiento cortical, motor e intelectual desordenado.
Con concentraciones sanguneas progresivamente ms altas se deprimen las neuronas corticales y
despus los centros bulbares inferiores, incluyendo los que regulan la respiracin..Puede seguirse de
parada respiratoria.
El alcoholismo crnicoafecta no slo el hgado y el estmago, sino tambin todos los rganos y
tejidos. Los alcohlicos crnicos sufren una morbilidad significativa y tienen una esperanza de vida
acortada, principalmente en relacin con el dao del hgado, el tubo digestivo, el SNC, el sistema
cardiovascular y el pncreas.
El hgado es la principal localizacin de lesin crnica. Adems de los cambios grasos mencionados
anteriormente, el alcoholismo crnico causa hepatitis alcohlica y cirrosis. La cirrosis se asocia con
hipertensin portal y un aumento de riesgo para el desarrollo de carcinoma hepatocelular.
En el tubo digestivo, el alcoholismo crnico puede causar hemorragia masiva por gastritis, lcera
gstrica o varices esofgicas (asociadas a cirrosis) que puede ser mortal.
La deficiencia de tiamina (vitamina B1) es frecuente en los alcohlicos crnicos. Las principales
lesiones resultantes de este dficit son neuropatas perifricas y sndrome de Wernicke-Korsakoff;
tambin pueden aparecer atrofia cerebral, degeneracin cerebelosa y neuropata ptica.
El alcohol tiene diversos efectos sobre el sistema cardiovascular. La lesin del miocardio puede
producir miocardiopata congestiva dilatada. El alcoholismo crnico tambin se asocia con un aumento
deincidencia de hipertensin. Se ha comunicado que cantidades moderadas de alcohol
(aproximadamente 20-30 g de ingesta diaria, correspondientes aproximadamente a 250 ml de vino)
incrementanlas concentraciones de lipoprotenas de alta densidad (HDL) e inhiben la agregacin
plaquetaria, protegiendo as contra la cardiopata coronaria. Sin embargo, el consumo excesivo de
alcohol, con la consiguiente lesin heptica, reduce la concentracin de HDL, aumentando la
probabilidad de cardiopata coronaria.
La ingesta excesiva de alcohol incrementa el riesgo de pancreatitisaguda y crnica.
El uso de etanol durante la gestacin (segn se informa en cantidades muy bajas) puede causar
sndrome alcohlico fetal. Consiste en microcefalia, retraso del crecimiento y anomalas faciales en el
recin nacido, y reduccin de las funciones mentales a medida que el nio crece.
El consumo crnico de alcohol se asocia con un incremento de incidencia de cncer de cavidad oral,
esfago, hgado y, posiblemente,mama en mujeres. Se considera que el acetaldehdo es laprincipal
sustancia asociada al cncer larngeo y esofgico inducidopor alcohol.
El etanol es una fuente sustancial de energa (caloras vacas). El alcoholismo crnico conduce a
malnutricin y deficiencias nutricionales, particularmente de vitamina B.
Y ahora unas pocas buenas noticias: el vino tinto contiene resveratrol, un compuesto polifenlico que
aumenta la supervivencia en gusanos y moscas, promueve la longevidad en ratones y protege
losratones contra la obesidad inducida por la dieta y la resistencia a lainsulina. El resveratrol
contribuye al efecto protector contra la enfermedadcardiovascular en bebedores moderados de vino.

CLINICA
Los cuadros clnicos ms frecuentes asociados al consumo de alcohol son la intoxicacin etlica y el
sndrome de abstinencia, que puede ser no complicado, o complicado (delirium tremens y encefalopata
de Wernicke-korsakoff).

INTOXICACIN ETLICA
Es un cuadro que se produce despus de la ingesta reciente de alcohol, y que implica una serie de
sntomas fsicos y comportamientos desadaptativos, que son proporcionales a la concentracin de
alcohol en sangre. Concentraciones sanguneas de etanol entre 50-100 mg/dl suelen producir mnimas
alteraciones. Las alcoholemias de 100-200 mg/dl se asocian a sensacin de euforia y optimismo,
excitacin, locuacidad y aumento de la sociabilidad, pero a su vez, a una disminucin del rendimiento
intelectual y alargamiento de los tiempos de reaccin. Las concentraciones comprendidas entre 200-
300 mg/dl conllevan importantes alteraciones de la coordinacin, con ataxia, disartria y obnubilacin.
El coma etlico suele aparecer con alcoholemias superiores a 300-500 mg/dl. La muerte sobreviene por
parada respiratoria o broncoaspiracin de contenido intestinal, y en ocasiones como consecuencia de
cadas que pueden provocar fracturas o traumatismos craneoenceflicos.

SNDROME DE ABSTINENCIA

Conjunto de sntomas con grado de intensidad y agrupamiento variables que aparecen al suspender o
reducir el consumo de una sustancia psicoactiva que se ha consumido de forma repetida,
habitualmente durante un perodo prolongado o/y en dosis altas. El sndrome puede acompaarse de
signos de trastorno fisiolgico.
tipos:
1. Sndrome de abstinencia agudo: conjunto de signos y sntomas orgnicos y psquicos queaparecen
inmediatamente despus de interrumpir el consumo de una sustancia psicoactiva dela que un sujeto es
dependiente.
Cada grupo de sustancias psicoactivas produce un caracterstico sndrome de abstinenciaagudo
fcilmente diferenciable de los restantes grupos. La intensidad y gravedad de estesndrome dependen
del tipo y de la cantidad de sustancia habitualmente consumida.
2. Sndrome de abstinencia tardo: conjunto de disregulaciones del sistema nervioso neurovegetativo y
de las funciones psquicas bsicas, que persisten durante un largo perodo de tiempo, meses o aos,
despus de conseguir la abstinencia. Este cuadro causa mltiples trastornos fsicos y psquicos al
paciente, le dificulta enormemente el desarrollo de una vida saludable y autnoma, y contribuye a
precipitar los procesos de recada en los hbitos txicos.
3. Sndrome de abstinencia condicionado: aparicin de sintomatologa tpica de un sndrome de
abstinencia agudo en un individuo, que ya no consume, al ser reexpuesto a los estmulos ambientales
que fueron condicionados, a travs de un proceso de aprendizaje, al consumo de la sustancia de la que
era dependiente. Suele crear un gran desconcierto en el paciente, provocandole cuadros de gran
ansiedad y miedo que pueden precipitar un nuevo consumo txico como forma de evitar la situacin
displacentera en que se encuentra.
El SINDROME DE ABSTINENCIA,se caracteriza por un estado de hiperactividad autonmica que afecta
a las personas con consumo crnico de alcohol que lo disminuyen o lo suspenden completamente. En
estas personas, el cerebro se ha acostumbrado a un nivel basal de alcohol que tiene un efecto depresor
y, cuando se reduce, el SNC sufre una hiperexcitacin, lo cual causa un cuadro clnico caracterstico.
Segn el DSM-IV ((Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) es el Manual Diagnstico y
Estadstico de los Trastornos Mentales de la Asociacin Americana de Psiquiatra) y contiene
descripciones, sntomas y otros criterios para diagnosticar trastornos mentales); dentro del apartado
de los trastornos inducidos por sustancias, se define el sndrome de abstinencia sobre la base de tres
criterios:
CRITERIO A:la abstinencia se presenta cuando se interrumpe o se disminuye el consumo de
alcohol.
CRITERIO B: dos o ms de los siguientes sntomas desarrollados horas o das despus de
cumplirse el criterio A: hiperactividad autonmica, temblor distal de las manos, insomnio,
nuseas o vmitos, alucinaciones visuales, tctiles o auditivas transitorias o ilusiones, agitacin
psicomotora, ansiedad, crisis convulsivas.
CRITERIO D: los sntomas del criterio B provocan un malestar clnicamente significativo o un
deterioro de la actividad social laboral o de otras reas importantes; no se explican por otra
enfermedad mdica o un trastorno mental.

Como se dijo, el alcohol puede alterar la estructura y funcin de las protenas y neurotransmisores
como el cido gamma-aminobutrico (GABA), glutamato, dopamina, serotonina, adenosina,
neuropptido y norepinefrina, receptores de cannabinoides y opiodes.

Cuando el alcohol ingresa al SNC tiene un efecto inhibitorio mediado por el GABA, principalmente en el
receptor GABA; debido a que las neuronas gabargicas estn esparcidas en el sistema nervioso
central, el alcohol potencia la inhibicin de la actividad neuronal en mltiples reas del cerebro. El
alcohol incrementa el efecto del receptor GABA; segn el concepto de adaptacin, se puede asumir que
con el uso crnico del alcohol disminuirn los receptores GABA en las superficies, produciendo un
equilibrio que, a su vez, es el origen de la tolerancia, la dependencia y la abstinencia.

El glutamato es el principal neurotransmisor excitador que el alcohol lo afecta por inhibicin de los
receptores NMDA (N- metil D-Aspartato), produciendo una up regulation, es decir un aumento en el
nmero de receptores que persiste aunque el organismo est libre de alcohol, lo cual puede ser el
origen de las alucinaciones y convulsiones.
Hay una reduccin del flujo sanguneo del calcio en las neuronas a travs de los receptores NMDA y
otros receptores de tipo ROCC (canales de calcio operados por receptores), mediado por el alcohol que
tambin disminuye la entrada de calcio a travs de los receptores VOCC (canales de calcio
dependientes de voltaje).

Inicialmente, el efecto directo en los canales VOCC es pequeo. Sin embargo, el alcohol tiene un efecto
indirecto en estos canales a travs de su capacidad para potenciar la neurotransmisin del GABA y la
inhibicin de la neurotransmisin del glutamato, lo cual reduce la actividad elctrica de las neuronas.
La presencia continua de alcohol produce un incremento en el nmero de VOCC, lo cual, representa
una adaptacin para compensar los efectos inhibitorios del alcohol.

Todos los cambios adaptativos que ocurren en los receptores VOCC, NMDA y GABA, persisten durante
la abstinencia de alcohol y se consideran que contribuyen a los sntomas del sndrome.

La hiperexcitabilidad empeora con el tiempo: las personas dependientes del alcohol presentan
numerosos perodos de abstinencia durante sus vidas debido al consumo-suspensin, lo cual ocasiona
el fenmeno de kindling; as, el sndrome de abstinencia aumenta en gravedad cada vez que se
presenta.
El trmino kindling se usa para describir un fenmeno observado despus de una estimulacin elctrica
dbil de forma repetida en regiones cerebrales, donde inicialmente el estmulo es subconvulsivo y,
despus de una aplicacin peridica y repetida, el mismo estmulo subconvulsivo induce convulsiones
motoras completas, lo que sugiere que el cerebro ha sido sensibilizado a la estimulacin elctrica o
qumica.

El receptor para cannabinoides (CB1) tambin se ha asociado con la dependencia del alcohol, debido a
que puede tener un papel en el reforzamiento de los efectos del etanol por accin de protenas G.
Segn estudios de carcter neurobiolgico-conductual, la va dopaminrgica mesolmbica desde el rea
tegmental ventral al ncleo accumbens es activada por muchas sustancias como el alcohol, la cocana,
los opiceos y la nicotina, que producen dependencia. La activacin de esta va media la recompensa
que se produce por las drogas y es la responsable de la dependencia.
El uso repetido de alcohol sensibiliza el sistema y los estmulos conductuales asociados al mismo, e
inicia la secrecin de dopamina y facilita el uso adicional del alcohol. Esta sensibilizacin tambin est
asociada con el craving del alcohol (ansiedad de consumo).

Los signos de abstinencia, como diaforesis, taquicardia, hipertensin y temblor, estn dados por un
incremento en la actividad noradrenrgica y la fatiga, debilidad, hipertensin, confusin y la depresin
pueden deberse parcialmente al exceso de glucocorticoides, lo cual se explica por activacin en el eje
hipotlamo-hipfisis-adrenal (HHA), ya que un incremento en los niveles de corticosteroides se ha
asociado con alteraciones en el estado de nimo y deterioro cognitivo.

Sintomatologa
Algunos pacientes alcohlicos no experimentan sntomasal suspender el consumo de alcohol, mientras
que otros tienen manifestaciones graves; Estas diferencias resultan de factores como el patrn de uso
de alcohol, la presencia de comorbilidad, las variaciones genticas y los mecanismos del sistema
nervioso, como los mecanismos neuroqumicos descritos anteriormente.

Los sntomas pueden aparecer tras horas de disminucin o cese de ingesta de alcohol. Los ms
comunes son: temblor, ansiedad de consumo, insomnio, sueos vvidos, hipervigilancia,
prdida del apetito, nuseas, emesis, cefalea y diaforesis. Incluso sin tratamiento, la mayora de
estas manifestaciones usualmente se resuelven en horas a das despus de su aparicin. Las
manifestaciones ms graves incluyen alucinaciones, convulsiones y delirium tremens.
Las alucinaciones se presentan uno a dos das despus de disminuir o suspender el consumo de
alcohol. La alucinosis incluye la percepcin sin objeto, con crtica de la misma, la cual no
necesariamente est precedida de sintomatologa autonmica.
Las convulsiones pueden ocurrir en uno a dos das desde el inicio de la abstinencia, incluso en ausencia
de otros signos y sntomas. El paciente usualmente experimenta slo una convulsin generalizada que
involucra movimientos de las extremidades y prdida de conciencia. Si ocurre una segunda convulsin,
generalmente se inicia a las 6 horas de la primera. Las convulsiones mltiples son infrecuentes.
El delirium tremens se inicia uno a cuatro das despus de la ltima ingesta de alcohol, tiene su pico
mximo de presentacin entre los das tres y cuatro, y afecta a 5 a 10% de los pacientes
hospitalizados por abstinencia alcohlica; se caracteriza por desorientacin y signos autonmicos
resultantes de la activacin de las neuronas responsables de la respuesta corporal al estrs, como el
temblor y la diaforesis. Estos signos incluyen agitacin grave, taquicardia, hipertensin y fiebre.

Clasificacin: Es cronolgica y en funcin de la intensidad de los sntomas. Fases I, II y III,


segn parmetros clnicos.
FASE I: Consiste en un aumento del tono noradrenrgico, con temblor de manos,inquietud, ansiedad,
insomnio, nuseas, sudoracin, incremento de la frecuencia cardiaca y de la presin arterial. En la
mayor parte de los casos el cuadro se resuelve en las primeras 24-48 horas.
FASE II: A partir de las 24 horas, el cuadro anterior puede progresar, incrementndoselos sntomas
vegetativos apareciendo un temblor intenso, que impide cualquier accin manual que afecta a otros
grupos musculares, sudoracin intensa, dificultad para la marcha, inquietud psicomotriz importante e
hiperreflexia En esta fase es cuando pueden aparecer crisis comiciales.
FASE III o Delirium Tremens: A esta fase slo llegan el 5% de los cuadros deabstinencia alcohlica.
Suele presentarse a partir de 72 horas desde el ltimo consumo y lo ms caracterstico son las
alucinaciones visuales (microzoopsias), en general muy vvidas, con importante repercusin afectiva,
intensa angustia y agitacin psicomotriz importante. Los sntomas adrenrgicos son muy intensos.
Existe obnubilacin,desorientacin y gran confusin. Pueden presentarse delirios de tipo ocupacional.
La sintomatologa puede ser fluctuante, empeorando de forma notable por la noche. La impresin
clnica que produce el paciente con delirium tremens es de extrema gravedad. Aunque las
alucinaciones son muy caractersticas del cuadro no son imprescindibles para establecer el diagnstico.
Hay que tener en cuenta que un delirium tremens establecido tiene una mortalidad sin tratamiento del
20%, y del 5% con tratamiento.

Otro cuadro que puede darse como consecuencia del sndrome de abstinencia, adems del Delirium
Tremens, es el sndrome de Wernicke-Korsakoff:

La encefalopata de Wernicke es un cuadro de inicio subagudo, caracterizado por la trada de ataxia,


oftalmoplejia, nistagmus horizontal, y confusin mental. Es producido por el dficit de tiamina. Sin
tratamiento tiene una mortalidad elevada. Puede evolucionar a un sndrome de Korsakoff, un cuadro
amnsico que se caracteriza por un fracaso de la memoria antergrada y retrgrada con conservacin
de la memoria inmediata y otras funciones cognitivas. El paciente suele presentar confabulacin,
rellenando los huecos de memoria con falsos recuerdos y reconocimientos; adems, existe una altera-
cin del sentido del tiempo, con aglutinacin de los recuerdos y desorden cronolgico de los
acontecimientos del pasado.

DIAGNOSTICO

Es clnico, siendo la historia clnica el mejor instrumento de evaluacin. Sin embargo, existen una serie
de escalas que permiten la valoracin de estos pacientes. Asimismo, la exploracin clnica debe incluir
una analtica general con hematologa, bioqumica, ionograma, perfil heptico y renal, y el tiempo de
coagulacin, con lo que se obtienen resultados sobre los distintos marcadores biolgicos indicativos de
alcoholismo que, aunque inespecficos, pueden ayudar al diagnstico de sospecha.
La historia clnica constituye el documento clnico ms valioso para la evaluacin del paciente con
problemas causados por el alcohol. Es conveniente explorar distintos aspectos como la cantidad de
alcohol consumida, consecuencias del consumo, relacin entre consumo y consecuencias, y tiempo de
evolucin del consumo.
Manifestaciones fsicas sugestivas de la enfermedad:
o Apariencia general: aliento alcohlico, ausentismo laboral o escolar frecuente (incluso familiar),
historia de traumatismos o lesiones frecuentes, nerviosismo, irritabilidad, exitabilidad, eritema
facial, inyeccin facial y de los ojos, temblor de manos, hipertrofia parotdea, obesidad.
o Piel: foliculitis, roscea, psoriasis, eritema palmar (araas), vasculares.
o Sistema digestivo: nuseas y vmitos matinales, dispepsia, ulcera, disfagia, reflujo esofgico,
diarrea recurrente, anorexia, caries, erosiones dentales, inflamacin gingival.
o Sistema cardiovascular: HTA, palpitaciones, arritmias, ataque cerebrovascular hemorrgico.
o Sistema respiratorio: bronquitis a repeticin, neumona recurrente, TBC, EPOC.
o Sistema endocrino y genitourinario:
hiperglucemia, disfuncin sexual
erctil, etc.
o Sistema nervioso: insomnio, u otro
trastorno del sueo, ansiedad,
depresin, reduccin de la libido,
trastornos de la memoria,
hematoma cerebral, alucinaciones,
demencia.
o Sistema musculoesqueletico: gota,
miopatas, alto riesgo de fractura de
caderas, osteoporosis.
o Pediatrico neonatal: retardo en el
crecimiento intrauterino,
disminucin del peso al nacer,
sndrome alcohlico fetal.
o Si padece una enfermedad crnica:
mala respuesta al tto que est
realizando para esa enfermedad
especfica.
Instrumentos psicomtricos
El tamizaje de alcoholismo se recomienda
en todos los pacientes. Se sugiere utilizar
el CAGE, la prueba de las dos preguntas o
el AUDIT. Los dos primeros tienen la
ventaja de su practicidad y de que pueden
preguntarse de memori y camuflados
dentro de un interrogatorio de modo que
se reduce la tensin del paciente. El
tercero tiene mejores caractersticas
operativas. Se desconoce el intervalo
ptimo para realizar el tamizaje o consejo acerca del consumo tolerable. En los pacientes con
antecedentes de problemas con el alcohol, en jvenes adultos y otros grupos con mayor riesgo
(fumadores), puede ser beneficioso hacerlo con frecuencia.
CAGE
C: (cut-down=disminuir) Sintio alguna vez ganas de disminuir la bebida?
A: (annoyed=molesto) Lo ha criticado o molestado alguien porque tomaba?
G: (guilt=culpa) Se sinti alguna vez culpable porque tomaba mucho?
E: (eyeopening= al despertar) Toma a veces algo por la maana para sentirse mejor?

Cuestionario AUDIT (imagen)


Interpretacin de los resultados: la puntuacin oscila entre 0 y 40 puntos. Una puntuacin mayor a 8
puede ser sntoma de algn problema relacionado con el alcohol.

Marcadores biolgicos
o Volumen corpuscular medio eritrocitario: aumenta.Tiene una baja sensibilidad y una alta
especificidad. Son indicativos valores mayores de 96 fenolitros. Tarda 3-4 meses en
normalizarse despus de la abstinencia, por lo que no es til para monitorizar el tratamiento.
o GGT: Su elevacin indica dao heptico. Tiene alta sensibilidad, pero baja especificidad. Se
consideran indicativos valores por encima de 50 U/l. Tarda en normalizarse 6-8 semanas
despus de la abstinencia.
o AST (GOT) y ALT (GPT): Un cociente GOT/GPTmayor de uno es sugestivo de hepatopata
alcohlica.
o Transferrina deficiente en carbohidratos: aumenta. Es un marcador altamente sensible y
especfico. Se consideran indicativos valores absolutos por encima de 20 (varones) y 25
(mujeres), y valores relativos mayores del 6%. Los valores se normalizan a las dos semanas de
abstinencia, y aumentan tras una semana de consumo diario mayor de 40 g/da, por lo que es
til para la monitorizacin del tratamiento.

MEDIDAS TERAPUTICAS
El objetivo principal del tratamiento del
sndrome de dependencia del alcohol es
motivar al paciente para que acepte el
plan teraputico y conseguir
mantenerlo abstemio de por vida.

Motivar al paciente

Se parte de la base de que el nico que


puede cambiar un hbito de vida es el
individuo que lo posee. La modificacin
de una conducta adictiva es una
realidad dinmica, y la persona pasar
por diferentes estadios (imagen).

La mayor parte de los enfermos


alcohlicos que acuden a tratamiento
tienen muchas ambivalencias: es o no
el momento idneo para iniciar
tratamiento, quiere o no dejar el
alcohol, es por l o por los dems la
decisin.

La decisin de cambio no aparece


espontneamente. Ser fruto, de la
evolucin por los distintos estadios del
cambio que el sujeto realiza segn sus
experiencias vividas, y de la
intervencin que realiza el profesional
mdico ayudando al paciente a manejar
estas ambivalencias, sin confrontarle ni
cuestionarle, y a encontrar motivos
para hacer efectivo dicho cambio.

Estrategias de desintoxicacin

Se realiza tratamiento especfico para la


desintoxicacin de alcohol con varios objetivos: el cese del consumo de alcohol de forma controlada y
lo ms cmoda posible para el paciente, prevenir la aparicin de sintomatologa de abstinencia y de
posibles complicaciones, y facilitar el establecimiento de una buena relacin y continuidad teraputica.
En general, se intentar que la desintoxicacin sea ambulatoria en los casos de dependencia leve-
moderada. Sin embargo, se recomienda la desintoxicacin hospitalaria si se da alguna de las siguientes
condiciones:

1. Historia de convulsiones, alucinaciones o delirium en sndromes de abstinencia previos.


2. Larga evolucin, con consumo de alcohol elevado mayor de 200 gramos de etanol al da.
3. Deterioro orgnico, problemas mdicos asociados.
4. Patologa psiquitrica asociada. Consumo de otras drogas.
5. Pobre soporte social.
6. Fracaso de la desintoxicacin ambulatoria.
Los frmacos ms empleados en la desintoxicacin de alcohol son:

Benzodiacepinas:Son muy eficaces en disminuir la sintomatologa de abstinencia al tener tolerancia


cruzada con el alcohol. Tienen un potente efecto hipntico y sedante. Se recomiendan como
tratamiento de eleccin en monoterapia en caso de abstinencias graves y en rgimen de
hospitalizacin. Entre sus inconvenientes se encuentran posibilidad de depresin respiratoria, espe-
cialmente si se mezclan con alcohol.Tambien puede generar depresin.

Clometiazol: derivado de la vitamina B1. Posee accin sedante, hipntica y anticonvulsivante. Tto
hospitalario.

Antiepilpticos: Presentan importantes ventajas sobre los otros grupos farmacolgicos como una nula
interaccin con el alcohol, nulo potencial adictivo, y tratan la patologa comicial. Adems, se cree que
podran tener un efecto anti-kindlingsobre los sucesivos episodios de abstinencia.

Tiapride:Es un antipsictico del grupo de las benzamidas. Entre sus ventajas destaca su nula capacidad
adictiva.

Cuando el sndrome de abstinencia es grave (delirium tremens) se debe sedar al paciente


(haloperidol o loracepam).

Si se trata de Wernik-korsakoff se debe dar tiaminas para controlar el dficit de vitaminas


B1.

Deshabituacin

El proceso de deshabituacin en el sndrome de dependenciaalcohlica consiste en el conjunto de


medidas teraputicasencaminadas a conseguir que el sujeto aprenda a vivir sin alcohol, que tome
conciencia de la vinculacin entre el consumo y los problemas generados a distintos niveles, y que
recupere las responsabilidades perdidas en el mbito familiar, laboral y social.

Tratamiento para la prevencin de recadas

Despus de haberse completado el periodo de desintoxicacin, comienza el de deshabituacin, que


tiene como objetivo la prevencin de recadas en el consumo de alcohol. Existen varias estrategias far-
macolgicas:

o Frmacos antidipsotrpicos, aversivos o interdictores: Disulfiram y cianamida clcica. Estos


frmacos inhiben la enzima aldehdo-deshidrogenasa (ALDH) heptica que cataliza la oxidacin
del acetaldehdo a acetato acumulando acetaldehdo, cuyo incremento en la sangre produce la
tpica reaccin aldehdica (rubefaccin excesiva, palpitaciones en la cabeza y el cuello,
taquicardia, nuseas, debilidad, visin borrosa, dificultad respiratoria, dolor torcico y, en casos
graves, colapso cardiocirculatorio).
o Frmacos que disminuyen el deseo y la compulsin por la bebida (frmacos anti-craving):

Naltrexona:Es un frmaco antagonista competitivo de los receptores opioides. Evita la activacin


dopaminrgica que el alcohol produce en el sistema mesolmbico y, por tanto, el efecto reforzador del
alcohol tras su consumo, es decir, reduce los efectos placenteros del consumo y el craving.

Acamprosato:Se trata de un derivado de la taurina que acta a travs de la normalizacin de la


excitacin glutamatrgica, lo que se asocia a una reduccin del deseo de beber.

Tratamiento de la intoxicacin etlica


Es sintomtico. Consiste en el soporte vital y control hidroelectroltico. En las intoxicaciones graves, la
prioridad es la estabilizacin de las constantes vitales y evitar las complicaciones. Se recomienda, para
evitar la aparicin de sndrome de Wernicke, administrar tiamina 100-200 mg por va intramuscular
(im) y posteriormente sueros glucosados (20 ml al 50%) para prevenir la hipoglucemia.

Psicoterapia
Las principales orientaciones de psicoterapia estudiadas para pacientes con consumo de sustancias son
la terapia cognitivo-conductual, la terapia motivacional, la terapia interpersonaly la terapia
psicodinmica. Tener en cuenta las posibilidades de uso individual, grupal, familiar o de autoayuda. Se
debe ofrecer un plan teraputico multimodal que contemple el tratamiento mdico, la psicoterapia
individual y grupal, y la atencin a los familiares.
El alcoholismo debe tratarse de manera interdisciplinaria (psiclogos, mdicos, trabajadores sociales).

Alcohlicos annimos:
Es un grupo de autoayuda (no hay coordinadores o profesionales no alcoholicos) de hombres y
mujeres que se renen con el propsito primario de lograr abstinencia alcohlica. El deseo de dejar de
beber es el nico requisito para pertenecer a AA.
AA trabaja ofreciendo un mtodo y una estructura mediante los cuales la gente que tiene el deseo de
dejar de beber pueda realizarlo junto a otros con la misma intencin. Cada integrante del grupo
soporta el esfuerzo del otro. El lema es que cada maana el alcohlico deber repetirse no debo
tomar durante las prximas 24 hs.

AL-ANON
Es un programa complementario de AA, que fue creado como alternativa para la familia de los
alcoholicos. Como vimos, el alcoholismo afecta tanto al paciente como a sus familiares. En este
programa se ensea a los familiares de los pacientes como los afecta el alcohol y que pueden hacer
para cambiar.

HEPATOPATA ALCOHLICA
Diagnostico
Es necesario confirmar el
consumo excesivo de alcohol,
documentar la exigencia de
enfermedad heptica
relacionada con este txico y
descargar otras causas.

Confirmacin del
alcoholismo: se basa en
la sospecha clnica y el
interrogatorio al
paciente sobre el
PATRN, TIPO Y
CANTIDAD de alcohol
que consume.
o Clculo de la cantidad de alcohol ingerido

IMPLICANCIA PSICOSOCIAL DEL ALCOHOLISMO

Entre los mdicos existe poco conocimiento sobre el consumo de alcohol y su efecto en la salud
y en no pocos casos una actitud de prejuicio hacia el paciente alcohlico y de escaso saber sobre las
races socioculturales de los patrones de consumo de alcohol. Sin embargo, para el futuro mdico, el
consumo de alcohol y sus efectos en la vida y la salud no sern entendibles y por tanto modificables si
no se le ve como un proceso a travs del cual la sociedad y la cultura conforman el proceso de
alcoholizacin, definido ste por Eduardo Menndez como los procesos econmico-polticos y
socioculturales que operan en una situacin histricamente determinada para establecer las
caractersticas dominantes del uso y del consumo del alcohol (incluyendo el no uso y el no consumo)
por sujetos y conjuntos sociales.

La extensa lista de situaciones y propiedades que se otorgan al alcohol varan de una sociedad a
otra,explican por qu el alcoholismo es un fenmeno tan frecuente en nuestras sociedades: Tenemos
as, ritos vinculados al ciclo de vida: al casarse, al nacimiento, al cumplir aos, al morir, hay uso casi
obligatorio de bebidas embriagantes; ritos religiosos donde el alcohol es la misma sangre y esencia del
dios, ...es ofrenda apropiada que se hace a los santos y deidades cuya buena voluntad se busca, o
cuya ira se apacigua, o es el elemento aplacador de los seres o espritus perniciosos a los cuales
exorciza.

Agregumosle, la publicidad y las enormes (gigantescas) ganancias de la industria alcoholera y de los


gobiernos, pues les da control poltico y entrada de divisas a travs de impuestos.

Hasta aqu tenemos las dos situaciones extremas en donde los lmites entre una y otra son muy
indefinidos. Por un lado, el consumo de alcohol de manera moderada y socialmente controlada que
tiene funciones sociales y posibles beneficios. Y, por otro lado, el alcoholismo con un enorme costo
social y humano que es mucho ms que un problema mdico que ocasiona enormes prdidas
econmicas (por ejemplo ausentismo laboral), daos materiales (accidentes), violencias,
desintegracin social y familiar.

El consumo excesivo de alcohol se ha asociado a factores que se han acentuado en las


sociedades modernas como: altos niveles de estrs por exigencias, individualismo y competitividad;
enormes cargas de frustracin ante necesidades o expectativas no resueltas; una cultura consumista
que de manera falaz pretende resolver los problemas y que tienen su origen en malas relaciones y
malas condiciones sociales; una industria alcoholera pujante poderosa como la tabacalera y formas
sofisticadas de control poltico entre las que est el viejo dicho al pueblo pan (y/o alcohol) y circo.

La enfermedad afecta tambin a la familia y sociedad en la que vive la persona. el primer signo
de alarma lo percibe la familia, por los desajustes que se observan , empiezan cambios en el seno
familiar, desacuerdo conyugal sin motivo, malos tratos, perdida de amigos, lo que ocasiona ,que el
bebedor poco a poco se MARGINE; no percibe los cambios, insiste que tiene la misma capacidad de
trabajo y de enfrentar los problemas familiares y sociales, cuando no.

La persona se convierte en alcohlico paulatinamente, evoluciona durante meses /aos. en


fases avanzadas pierde el inters por todo, la botella pasa a ser el centro de su vida. Pierde el
autoestima y su salud, deficiencias en su trabajo, deterioro metal que lo conduce a no poder realizar
actividades tiles y empobrece a su vez su economa.
La dependencia alcohlica es difcil de tratar y es necesario un abordaje multidisciplinar que
incluya medidas psicolgicas y farmacolgicas que ayuden a abandonar el hbito y evitar la recada.

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