1. Analisa Data.

No Data Analisa Data Masalah

1. DO : Kulit dan jaringan
Nampak :
o Warna disekitar luka grad: 2
(Merah terang jika ditekan) dan Pressure, kelembaban dan
teraba hangat pada daerah gesekan
sekitar luka.
o Goa/Undermining grad: 2 (< 2cm
diarea manapun)yaitu 0,5 cm. O2 dan Nutrition tdk adekuat
o Tepi luka grad : 4 (jelas,tidak sampai kejaringan
menyatu dgn dasar luka,tebal)
o Tipe eksudate grad: 2 (bloody)
dan 5 :purulent. Ischemic jaringan
o Jumlah eksudate grad: 2 (moist)
dan 4 (sedikit).
o Masih tercium Odor dengan grad Lesi
: 3 (tercium mulai dari pintu (Pressure ulcer)
kamar klien).
o Jaringan yang edema grad : 4 Risiko Infeksi
(pitting edema <4 sekitar luka). Invasi kuman,bakteri dan sekunder pada area
o Jaringan Granulasi grad : 4 candida sekitar Luka
(granulasi) dan 2 (terang 100%
jaringan granulasi).
o Jaringan epitelisasi grad: 4 Inflamasi
(<25%-50%) epitelisasi dan grad : (antiagen Non
2 75%-100% epitelisasi. Specific=basofil,Neutrofil,Eusino
o Status kondisi luka : fil,Trombosit,Monosit,leukosit)

1 15 30 90
Jar.Sehat Reg.luka Deg.Luka Tidak ditangani sesuai protap
o Stadium Luka : L1 : 2, L2 :3, L3 :2, aseptic
L4: 3, L5: 1,L6: 4,L7: 4.
o Kategori Luka : L1 :2A, L2 : 2B, L3
: 1B, L4 : 2B, L5 : 1A, L6 : 3, L7 : 3. Infeksi pada area pressure

Lab : Di biarkan terus menerus

1. Pemeriksaan Darah Rutin.
Kesan : Leukositosis (+).
RO : (necrotic)
1. Foto region pulmonal AP/Lat:
Kesan : Efusi pleura (+). Ri.Secondary infection pada
Ds : area sekitar
Klg klien mengatakan lukanya
masih berbau.
2.Diagnosa Keperawatan.

1. ..

2. ..

3. Risiko Penyebaran infeksi sekunder pada area sekitar luka b/d Pressure ulcer (luka infeksi kronic)
yang dialami klien ditandai dengan :

DO :

Nampak :
o Warna disekitar luka grad: 2 (Merah terang jika ditekan) dan teraba hangat pada
daerah sekitar luka.
o Goa/Undermining grad: 2 (< 2cm diarea manapun)yaitu 0,5 cm.
o Tepi luka grad : 4 (jelas,tidak menyatu dgn dasar luka,tebal)
o Tipe eksudate grad: 2 (bloody) dan 5 :purulent.
o Jumlah eksudate grad: 2 (moist) dan 4 (sedikit).
o Masih tercium Odor dengan grad : 3 (tercium mulai dari pintu kamar klien).
o Jaringan yang edema grad : 4 (pitting edema <4 sekitar luka).
o Jaringan Granulasi grad : 4 (granulasi) dan 2 (terang 100% jaringan granulasi).
o Jaringan epitelisasi grad: 4 (<25%-50%) epitelisasi dan grad : 2 75%-100%
epitelisasi.
o Status kondisi luka :
1 15 30 90

Jar.Sehat Regenerasi luka Degenerasi Luka

o Stadium Luka : L1 : 2, L2 :3, L3 :2, L4: 3, L5: 1,L6: 4,L7: 4.

o Kategori Luka : L1 :2A, L2 : 2B, L3 : 1B, L4 : 2B, L5 : 1A, L6 : 3, L7 : 3.

Lab :
2. Pemeriksaan Darah Rutin.
Kesan : Leukositosis (+).
RO :
2. Foto region pulmonal AP/Lat:
Kesan : Efusi pleura (+).