Insuficiencia renal
crnica
(Enfermedad renal crnica)
Por James I. McMillan, MD, Associate Professor of
Medicine;Chief, Nephrology Section, Loma Linda University;VA
Loma Linda Healthcare System
La insuficiencia renal crnica (IRC) es el deterioro progresivo y a largo plazo de la funcin renal.
Los sntomas se desarrollan lentamente e incluyen anorexia, nuseas, vmitos, estomatitis,
disgeusia, nocturia, cansancio, fatiga, prurito, disminucin de la agudeza mental, calambres y
contracturas musculares, retencin de agua, desnutricin, neuropatas perifricas y convulsiones.
El diagnstico se basa en pruebas de laboratorio de la funcin renal, a veces seguidas por una
biopsia del rin. El tratamiento se dirige principalmente a la patologa de base, pero incluye el
manejo de lquidos y electrolitos, la eritropoyetina para tratar la anemia y, a menudo, dilisis o
trasplante.
Etiologa
La IRC puede ser el resultado de cualquier causa de disfuncin renal de suficiente magnitud
(vase Causas principales de insuficiencia renal crnica). La causa ms comn en los Estados
Unidos es la nefropata diabtica (ver Diabetes mellitus (DM) : Nefropata diabtica), seguida por
la nefroangioesclerosis hipertensiva y varias glomerulopatas primarias y secundarias. El sndrome
metablico (ver Sndrome metablico), en el cual se presentan hipertensin y diabetes de tipo 2,
es una causa cada vez ms importante de disfuncin renal.
Causas principales de insuficiencia renal crnica
Causa Ejemplos
Glomerulosclerosis focal
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Nefropata membranosa
Amiloidosis
Diabetes mellitus
Crioglobulinemia mixta
Glomerulonefritis posinfecciosa
LES
Poliquistosis renal
Glomeruloesclerosis maligna
Hipertensin
Nefroangioesclerosis
Reflujo vesicoureteral
Enfermedad macrovascular renal (vasculopata de las Estenosis de la arteria renal causada por aterosclerosis o
arterias y venas renales) displasia fibromuscular
Fisiopatologa
A grandes rasgos, la IRC puede categorizarse como disminucin de la reserva renal, insuficiencia
renal o falla renal (enfermedad renal terminal). En principio, a medida que el tejido renal pierde
funcionalidad, hay pocas anomalas porque el tejido remanente aumenta su funcin (adaptacin
funcional renal); una prdida del 75% del tejido renal causa una disminucin de la tasa de filtrado
glomerular de sloel 50%.
Para las sustancias cuya excrecin depende principalmente de la secrecin distal en el nefrn (p.
ej., K), la adaptacin suele mantener las concentraciones plasmticas normales hasta que la
insuficiencia renal est avanzada. Los diurticos ahorradores de K, los inhibidores de la ECA, los
-bloqueantes, los AINE, la ciclosporina, el tacrolims, el trimetoprima/sulfametoxazol, la
pentamidina o los bloqueantes de los receptores para angiotensina II pueden incrementar las
concentraciones plasmticas de K en pacientes con insuficiencia renal menos avanzada.
Signos y sntomas
Los pacientes con una reserva renal levemente disminuida son asintomticos. Incluso aquellos
con insuficiencia renal leve a moderada pueden no presentar sntomas, a pesar de tener
concentraciones elevadas de nitrgeno ureico y creatinina en sangre. A menudo se observa
nocturia, principalmente debido a la incapacidad para concentrar la orina. Las primeras
manifestaciones de la uremia suelen ser cansancio, fatiga, anorexia y disminucin de la agudeza
mental.
En la insuficiencia renal ms grave (p. ej., con un aclaramiento de creatinina < 10 mL/min en
pacientes sin diabetes, y < 15 mL/min para los diabticos), pueden presentarse sntomas
neuromusculares, entre ellos, fasciculaciones groseras de los msculos, neuropatas sensoriales y
motoras perifricas, calambres musculares, hiperreflexia, sndrome de piernas inquietas y
convulsiones (en general, como resultado de la encelopata hipertensiva o metablica). Casi en
todos los casos se presentan anorexia, nuseas, vmitos, prdida de peso, estomatitis y sabor
desagradable en la boca. La piel puede adoptar un color pardo-amarillento. En ocasiones, la urea
presente en el sudor se cristaliza sobre la piel (escarcha urmica). El prurito puede ser
especialmente molesto. Una caracterstica sobresaliente de la uremia crnica es la mala nutricin,
que lleva al deterioro generalizado de los tejidos.
Diagnstico
Electrolitos, nitrgeno ureico en sangre, creatinina, fosfato, calcio, hemograma completo,
anlisis de orina (incluyendo examen del sedimento)
Ecografa
La IRC suele sospecharse primero cuando aumenta la creatinina srica. El paso inicial es
determinar si la insuficiencia renal es aguda, crnica o aguda superpuesta a crnica (es decir, un
cuadro agudo que compromete an ms la funcin renal en un paciente con IRC Diferenciacin
entre la falla renal aguda y la falla renal crnica). Debe determinarse tambin la causa de la
insuficiencia renal. A veces, determinar la duracin de la insuficiencia renal ayuda a precisar su
causa; a veces es mas fcil detectar la causa que establecer la duracin, y conocer la causa
primero ayuda a determinar sta.
Hallazgo Comentario
Ecografa renal que muestra Puede ser FRA o algunas formas de IRC (nefropata diabtica, PR, mieloma,
riones normales o de tamao nefroangioesclerosis maligna, glomerulonefritis progresiva rpida, enfermedades
aumentado infiltrativas [p. ej., linfoma, leucemia, amiloidosis], obstruccin)
Erosiones subperisticas en la
Probable IRC
radiografa
FRA = falla renal aguda; IRC = insuficiencia renal crnica; PR = poliquistosis renal.
Las pruebas incluyen el anlisis de orina con examen del sedimento urinario, y determinaciones
en sangre de electrolitos, nitrgeno ureico, creatinina, fosfatos, Ca y hemograma completo. A
veces se necesitan pruebas serolgicas especficas para determinar la causa. La distincin entre
insuficiencia renal aguda o crnica es ms fcil si existen antecedentes de concentraciones
elevadas de creatinina o un anlisis de orina anormal. Los hallazgos del anlisis de orina
dependen de la naturaleza del trastorno subyacente, pero los cilindros ms anchos (de dimetro >
al de 3 eritrocitos o ms) o especialmente serosos (muy refractivos) suelen ser prominentes en la
insuficiencia renal avanzada de cualquier causa.
El examen ecogrfico del rin suele ser til para evaluar las uropatas obstructivas y para
distinguir la insuficiencia renal aguda de la crnica a partir del tamao de este rgano. Excepto en
ciertos cuadros (vase Causas principales de insuficiencia renal crnica), los pacientes con
insuficiencia renal crnica tienen riones pequeos y encogidos (por lo general, con una longitud <
10 cm) con corteza adelgazada, hiperecognica. El diagnstico preciso se hace ms difcil cuando
la funcin renal alcanza valores cercanos a los de la enfermedad renal terminal. La herramienta
diagnstica definitiva es la biopsia renal, pero no se la recomienda cuando en la ecografa se
observan riones pequeos y fibrticos.
Clasificacin
La TFG (en mL/min/1,73 m2) en la IRC puede estimarse a partir de: 186,3 (creatinina srica)
1,154 (edad) 0,203. El resultado se multiplica por 0,742 si el paciente es una mujer, y por 1,21 si
es de ascendencia africana. Para las mujeres afroamericanas, el resultado se multiplica por 0,742
1,21 (0,898). Este clculo no es muy preciso para los pacientes que son mayores y sedentarias,
muy obesas o muy delgadas. Como alternativa, la TFG puede estimarse utilizando la ecuacin de
Cockcroft-Gault; esta ecuacin tiende a sobrestimar la TFG en un 10 a 40%.
Pronstico
La progresin de la IRC se predice en la mayora de los casos a partir del grado de proteinuria.
Los pacientes con proteinuria en el rango nefrtico (> 3 g/24 h, o relacin protena/creatinina en
sangre > 3) en general tienen un peor pronstico y evolucionan ms rpidamente a la insuficiencia
renal. La progresin se produce incluso cuando el trastorno subyacente ya no est activo. En
pacientes con proteinas urinarias < 1,5 g/24 h, la progresin suele ser ms lenta o inexistente. La
hipertensin, la acidosis y el hiperparatiroidismo tambin se asocian con progresiones ms
rpidas.
Tratamiento
Control del trastorno subyacente
Suplementos de vitamina D
Deben controlarse los trastornos subyacentes y los factores que contribuyen al cuadro. En
especial, el control de la hiperglucemia en los pacientes con nefropata diabtica y el control de la
hipertensin en todos los casos hacen mucho ms lento el deterioro de la TFG. La tensin arterial
debe mantenerse en 110 a 130/< 80 mm Hg. Los inhibidores de la ECA y los bloqueantes de los
receptores de angiotensina II disminuyen la velocidad de deterioro de la TFG en los pacientes con
IRC de la mayora de las causas, en especial en aquellos con proteinuria. Hay cada vez ms
evidencias de que, en comparacin con cualquiera de ellos usado solo, la combinacin de
inhibidores de la ECA con bloqueantes de los receptores de angiotensina II aumenta la incidencia
de complicaciones y no hace ms lenta la disminucin de la funcin renal, a pesar de que el uso
combinado reduce ms la proteinuria.
Nutricin
Dado que las restricciones dietarias pueden comprometer la ingesta adecuada de protenas, los
pacientes deben recibir suplementos que contengan vitaminas hidrosolubles. No es necesaria la
administracin de las vitaminas A y E. La vitamina D debe administrarse en forma de 1,25-
dihidroxivitamina D (calcitriol) o sus anlogos, segn est indicado por las concentraciones de
PTH. La dosis se determina de acuerdo con el estadio de la IRC, y las concentraciones de PTH y
fosfato (vase Concentraciones por lograr de PTH y fosfatos en la insuficiencia renal crnica). Las
concentraciones de Ca por lograr son 8,4 a 9,5 mg/dL (2,10 a 2,37 mmol/L); para el producto Ca-
fosfato, < 55 mg2/dL2.
Una dosis tpica de inicio de calcitriol (o de un anlogo del calcitriol) es de 0,25 g orales una vez
al da, o 1 a 4 g 2 veces por semana. Las concentraciones de PTH no se corrigen porque, de
hacerlo, puede desencadenarse una enfermedad sea adinmica.
Lquidos y electrolitos
La restriccin de Na a 1,5 g/da beneficia a los pacientes, en especial a los que presentan
edema, insuficiencia cardaca o hipertensin.
La acidosis leve (pH 7,30 a 7,35) no requiere terapia. Sin embargo, la mayora de los pacientes
con acidosis metablica crnica con un pH < 7,3 tienen un contenido de HCO3 en el plasma de <
15 mmol/L y sntomas de anorexia, cansancio, disnea, catabolismo proteico exagerado y
osteodistrofia renal. Se administran 1 a 2 g de HCO3 por va oral 2 veces al da, y la cantidad se
incrementa gradualmente hasta alcanzar una concentracin de HCO3 de 20 mEq/L, o hasta que
se observen evidencias de sobrecarga de Na que impidan continuar con la terapia.
La tendencia a las hemorragias en la IRC rara vez requiere tratamiento. De ser necesario, se
utilizan crioprecipitados, transfusiones de eritrocitos, desmopresina en dosis de 0,3 a 0,4 mcg/kg
(mximo 20 mcg) en 20 mL de solucin salina isotnica IV durante 20 a 30 minutos, o estrgenos
conjugados en dosis de 2,5 a 5 mg orales una vez al da. Los efectos de estos tratamientos se
mantienen entre 12 y 48 horas, excepto los de los estrgenos conjugados, que pueden durar
varios das.
Insuficiencia cardaca
Frmacos
La excrecin renal de los medicamentos suele estar afectada en los pacientes con insuficiencia
renal. Los frmacos comunes que requieren cambios de la dosis son las penicilinas, las
cefalosporinas, los aminoglucsidos, las fluoroquinolonas, la vancomicina y la digoxina. La
hemodilisis reduce las concentraciones sricas de algunos frmacos, los cuales deben
suplementarse despus de este procedimiento. Se recomienda que los mdicos consulten la
literatura sobre la dosificacin de cada medicamento en la insuficiencia renal antes de prescribirlos
a estos pacientes extremadamente vulnerables.
Ciertos frmacos deben evitarse por completo en los pacientes sometidos a dilisis. Entre ellos se
encuentran la nitrofurantona, la metformina y la fenazopiridina.
Dilisis
La dilisis se inicia generalmente al aparecer los sntomas urmicos (p. ej., anorexia, nuseas
vmitos, prdida de peso, pericarditis, pleuritis), o la dificultad para controlar la sobrecarga de
lquidos, la hiperpotasemia o la acidosis. Estos problemas suelen aparecer cuando la TFG
estimada llega a 10 mL/min en un paciente sin diabetes o a 15 mL/min en un paciente con
diabetes; los pacientes cuya TFG est cerca de estos valores deben ser estrechamente
controlados, para que los signos y sntomas puedan reconocerse en forma temprana. Es mejor
anticipar la necesidad de la dilisis, para realizar las preparaciones necesarias y evitar la insercin
del catter de hemodilisis en forma urgente. Estas preparaciones suelen comenzar cuando el
paciente est en el inicio o la mitad de la etapa 4 de la ERC; esta preparacin permite tener
tiempo para instruir al paciente, seleccionar el tipo de dilisis, y crear una fstula arteriovenosa o
colocar un catter de dilisis peritoneal a tiempo. (Para la preparacin de la dilisis, ver
Hemodilisis).
Perlas y errores
Comenzar los preparativos para la dilisis a principios o a mediados de la etapa 4 de la
ERC, lo que permite contar con el tiempo necesario para instruir al paciente y para
seleccionar el tipo de dilisis y el catter.
Trasplante
Si se dispone de un donante vivo, el mejor pronstico a largo plazo se obtiene cuando el paciente
recibe el rin en forma temprana, incluso antes de iniciar la dilisis. Los pacientes candidatos a
trasplante pero sin dadores vivos deben recibir un rin cadavrico tan pronto despus de iniciada
la dilisis como sea posible (ver Trasplante de rin).
Conceptos clave
Las causas comunes de ERC en los EE.UU. son la nefropata diabtica (la ms comn), la
nefroangiosclerosis, las glomerulopatas y el sndrome metablico.
Distinguir la ERC de una falla renal aguda a partir de los antecedentes, los hallazgos
clnicos, las pruebas de laboratorio de rutina y la ecografa.
Controlar los trastornos subyacentes (p. ej., la diabetes) y la presin arterial (generalmente
con un inhibidor de la ECA o con un bloqueante de los receptores de angiotensina II).
Organizar la dilisis para la disminucin grave de la TFG, los sntomas urmicos y, a veces,
la hiperpotasemia o la insuficiencia cardaca.
Preparar al paciente para la dilisis tan temprano como sea posible (p. ej., para TFG
gravemente disminudas).
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