YAYASAN EFATA

RS. SANTO ANTONIUS JOPU

Jln. Wolowaru - Nggela, Desa Jopu, Kec. Wolowaru 86372Ende NTT
Telp: +6281319656784 Email: jopurssantoantonius@gmail.com

PERNYATAAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN

PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN :........

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :..

No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)

1 Diagnosis ( WD & DD) .

2 Dasar Diagnosis Anamneses , pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, ( beda / obgyn /
mata / THT /penyakit dalam )
3 Tindakan Dokter Sedasi ringan / sedang / dalam
4 Indikasi Tindakan Untuk memberikan ketenagan dan
kenyamanan.
5 Tata Cara Obat obatan anasresi akan dimasukkan
lewat infuse ( intra vena) dan atau
sungkuo(inhalasi). Pasien akan merasa
tenang dan tidur.
6 Tujuan Menenangkan / menidurkan,
menghilangan kecemasan sehingga
operasi berjalan dengan baik.
7 Resiko Reaksi anafilaksis, bradikardi, henti
jantung.
8 Komplikasi Mual, muntah pasca operasi.

9 Prognosis Dubis / ad bonam / ad malam

10 Alternative & Resiko

11 Lain - lain

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal hal Pemberi Informasi
diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan / atau bediskusi.

Tanda tangan & nama

 Pemberi Informasi
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf pada kolom kananya, dan
telah memahaminya.
Tanda tangan & nam

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya nama :

Umur :.tahun, L/ P
Alamat :.., dengan ini menyatakan

PERSETUJUAN / PENOLAKAN untuk dilakukannya TINDAKAN ..

terhadap saya /saya*, bernama
.umur .tahun, L/P , alamat.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah di jelaskan seperti
di atas kepada saya,termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.Saya juga menyadari
bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan,melainkan sangan bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Jopu,..Jam :

Yang menyatakan : Saksi Pertama :

( ) ( )