Introduccin

En general, una de cada once mujeres occidentales padecer cncer de mama. Tiene una
tasa de mortalidad muy alta. Suelen ser tumores de larga evolucin, y debe ser considerado como
enfermedad sistmica.

Definicin:
El carcinoma de mama localmente avanzado (CLAM) lo conforman un grupo heterogneo
de tumores, de histologa variable. Algunos pueden ser de gran tamao, infiltracin local y escasa
agresividad sistmica y otros, al revs. Esta variedad hace que los estudios sobre su curso
evolutivo sean complejos. El CLAM se caracteriza por una significativa afectacin del volumen
mamario, tumor de tamao variable, que infiltra la piel, ulcerndola o no y con infiltracin de los
ganglios linfticos regionales. Tiene un pronstico malo, con bajas supervivencias a los 5 aos.
Anteriormente, Haagensen y Stout describieron los signos graves del cncer de mama,
como son el edema de piel mamaria, ulceracin, fijacin del tumor a la pared torcica y afectacin
masiva de los ganglios axilares con fijacin de los mismos a la pared torcica.
En la actualidad se ha acordado utilizar la definicin del American Joint Commitee de 1992; El
cncer de mama localmente avanzado est representado por aquellos tumores clasificados como
estados T3N0M0 o estados IIB, IIIA y IIIB.

Tabla 1
Carcinoma localmente avanzado Carcinoma inflamatorio
Tiempo de evolucin > 3meses >3 meses
Primer signo Ndulo palpable Signos inflamatorios
Mamografa Ndulo maligno Patrn difuso, edema de piel.
Formas indiferenciadas.
Anatoma Patolgica Variable Infiltracin de linfticos drmicos
Receptores Hormonales 50-60% Poco frecuente
Supervivencia a los 5 aos 20-30%

El carcinoma inflamatorio, es la forma ms grave de cncer de mama, y tal vez, por sus
caractersticas biolgicas pueda pensarse que es una enfermedad diferente. Como se observa en
la tabla 2, la media de supervivencia es de 19 meses por regla general y slo un 6% de pacientes
siguen vivas a los 5 aos de seguimiento. Ya en 1816, Bell reconoci el valor pronstico de los
signos inflamatorios cuando hay color prpura y dolor alrededor del tumor es muy mal inicio.
No se denomina carcinoma inflamatorio hasta 1923 con Lee-Tannembaum.

Tabla 2: Tratamiento quirrgico del cncer inflamatorio de mama.

Estudio Tratamiento N pacientes Supervivencia
Taylor y Meltzer (1938) Mastectoma radical 6 Media:19 meses
Meyer et al. (1948) Mastectoma radical 612 6% supervivencia a los 5
Mastectoma simple aos.
Chris (1950) Mastectoma radical 21 Media: 14 meses
Mastectoma simple
Haagensen (1956) Mastectoma radical 30 Media: 19 meses
Stocks y Patterson (1976) Mastectoma radical +/- 10 Media: 32 meses
hormonoterapia
Bozzetti (1981) Mastectoma radical 8 Media: 11,5 meses

En 1986, la UICC lo clasifica separadamente y con un criterio clnico: forma difusa con induracin
color rojo parduzco de la piel en forma erisipeloide y generalmente sin masa palpable. Los
criterios definidos por la EORTC (Organizacin Europea para Investigacin y Tratamiento del
Cncer) obligan a tener en cuenta dos datos fundamentales como mnimo: eritema que afecte al
menos 1/3 de la mama y citologa positiva. Su frecuencia se estima entre el 1 y el 4%, aunque por
ejemplo en Tnez se ha descrito hasta un 55 %. En el 91% se encuentran ganglios positivos., y de
ah, el 13%, supraclaviculares.

Epidemiologa
Los factores de riesgo para padecer cncer de mama son:
1. Sexo: La mujer tiene 100 veces ms riesgo que el hombre
2. Factores geogrficos: Las mujeres asiticas tienen menor riesgo. Se baraja la
posibilidad de que se deba a una menor volumen mamario, generalmente, en
estas mujeres.
3. Edad: A mayor edad, mayor riesgo.
4. Estado hormonal: Es muy importante la influencia de los estrgenos como
carcingeno. Adems, varios estudios confirman que las nulparas tienen mayor
riesgo, al igual que las mujeres con hijos que no dan el pecho.
5. Volumen de tejido mamario: Donde haya ms tejido glandular, es ms probable
que asiente el tumor. De ah que la mayora se produzcan en el cuadrante
superoexterno de la mama izquierda.
6. Dieta y hbitos: An no hay estudios definitivos, pero parece que una dieta rica
en grasa favorece la aparicin del cncer de mama.
 7. Peso corporal: La obesidad, parece ser un factor de riesgo, y est relacionada
con el punto anterior.
8. Radiaciones ionizantes: Como para cualquier cncer.
9. Antecedentes de lesin benigna: Hay algunas lesiones benignas que pueden
ser precursoras de una neoplasia de mama.
10. Antecedentes de cncer en la otra mama.
11. Tratamiento hormonal: El tratamiento hormonal sustitutivo con estrgenos
de larga duracin parece ser favorecedor para la aparicin de cncer de mama.
12. Herencia: Es el factor de riesgo por antonomasia.

La prevalencia del CLAM es muy variable, pero en nuestro medio supone entre el 15-20%
de los tumores. Pero estas cifras varan segn el lugar de donde provengan las pacientes; as, las
que vienen de un centro de screening, tienen una prevalencia menor. Tambin se aprecian
diferencias en funcin del nivel sociocultural.

Afectacin linfonodal y tamao del tumor

La invasin axilar es significativa, lo que condiciona de forma absoluta la supervivencia
del tumor. Histricamente, aunque este tipo de tumores fuesen tcnicamente resecables, las
pacientes se perdan por la diseminacin a distancia y en muchas ocasiones, con el tumor
presente. De ah que el planteamiento teraputico actual contemple habitualmente el ataque
sistmico de inicio.
Cuando se trata de lesiones mayores de 5 cm., su evaluacin no entraa ninguna
dificultad, no as en el caso de los T4. Se trata de un tumor que afectando la piel desde un punto
de vista conceptual, individualizado, puede abarcar desde un pequeo ndulo que produce una
escasa retraccin cutnea hasta la gran lcera neoplsica, o los que metastatizan en la propia piel.

Tratamiento del CLAM

El tratamiento del cncer de mama localmente avanzado consiste en ciruga,

quimioterapia/hormonoterapia y radioterapia.

Un algoritmo de tratamiento posible, es el siguiente:

QUIMIOTERAPI
A DE
INDUCCIN

RESPUESTA Y
MASTECTOMA NO RESPUESTA
VALORAR EL CASO SOBREDOSIFICACIN
LINFADENECTOMA
QUIMIOTERAPIA
RADIOTERAPIA INDIVIDUALMENTE
MASTECTOMA
MASTECTOMA
RESPUESTA DE
NORADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
RESPUESTA
Ciruga
Siempre que sea posible (segn el estadiaje del tumor), la quimioterapia debe ir seguida
de ciruga, para disminuir el volumen tumoral y con ello permitir una disminucin de la dosis de
radioterapia, en tal forma que sea ms tolerable por los tejidos sanos, y mejorando la calidad de
vida del paciente.
Habitualmente se practican resecciones ampliadas, como la mastectoma radical modificada tipo
Pattey (se extirpa la mama, el pectoral menor y los ganglios axilares).
Las pacientes idneas desde el punto de vista quirrgico, son aquellas que, no poseyendo una
contraindicacin anestsica por enfermedad interferente grave, presentaran tumores que fueran
resecables con radicalidad oncolgica.
El cubrimiento cutneo de estas reas resecada, que llegan a ser muy amplias, se efectan con
colgajos pediculados de vecindad que permiten un buen aporte de piel, tienen una ejecucin
rpida y escaso riesgo de necrosis.
En algunos casos muy puntuales, se puede optar por la ciruga conservadora. Est indicado en
casos de tumores pequeos, despus de una respuesta completa a la quimioterapia de induccin.
Se recomienda tumorectoma o segmentectoma con mrgenes de tejido sano no menores de 2
cm. con diseccin de niveles I y II de axila y de nivel III en funcin de los hallazgos.