KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS

Berlaku sejak permohonan survei akreditasi

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

 I. PENGANTAR

Sebagai kelengkapan permohonan penilaian akreditasi agar diisi formulir aplikasi sesuai
dengan keadaan nyata yang terkini.

II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

Penetapan keputusan akreditasi Puskesmas adalah :

1. TidakTerakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II kurang dari 75 % dan Bab IV, V, VII <
60 %, III, VI, IX kurang dari 20 %
2. TerakreditasiDasar: jika pencapaian nilai Bab I, II 75 %, dan Bab IV, V, VII 60 %,
Bab III, VI, VIII, IX 20 %
3. TerakreditasiMadya: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V 75 %, Bab VII, VIII 60 % ,
Bab III, VI, IX 40 %
4. TerakreditasiUtama: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V, VII, VIII 80 % Bab III, VI, IX
60 %
5. Terakreditasi Paripurna: jika pencapaian nilai semua Bab 80 %

Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveyor dikirim kepada KomisiA kreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama disertai dengan rekomendasi keputusana kreditasi.

Rekomendasipenetapan status akreditasiyang dibuatoleh Tim Surveior diteruskan

kepada Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,untuk kemudian
ditetapkan status akreditasi oleh Komisi Akreditasi Pelayanan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama, dan diterbitkan sertifika takreditasi.

Sertifikat akreditasi berlaku selama3 (tiga) tahun

 DATA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama Fasilitas PUSKESMAS TAMAN BACAAN PALEMBANG

Digunakan di
sertifikat.
Maksimum 60
huruf
Jenis [ ] publik [ ] pemerintah pusat [ X ] pemerintah daerah
Bertansa [ v ] yang [ ] perseroan terbatas [ ] yayasan umum
sesuai kenyataan [ ] yayasan agama
[ ] lainnya : tuliskan
Alamat Lengkap
Jalan K. H. Azhari Lorong Taman Bacaan Kelurahan Tangga Takat
Kecamatan Seberang Ulu II Kota Palembang, Kode Pos 30264

No telepon 0711 514482, 085273747590

langsung
No faksimil
E-mail puskesmas_tamanbacaan@yahoo.co.id
Alamat web
Jumlah TT
(untuk
fasyankes
dengan
perawatan}
Dinas kesehatan Dinas Kesehatan Kota Palembang
kabupaten/
kota
Tulis lengkap
Alamat lengkap Jl. Merdeka No. 72 Kelurahan 19 Ilir Kecamatan Bukit Kecil, Kota Palembang,
Sumatera Selatan
No telepon 0711-350651
langsung
No faksimil 0711-350523
E-mail dinkes_palembang @yahoo.co.id
Alamat web www.dinkes.palembang.go.id
 PEMANGKU JABATAN
Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, nomor Telepon, Faksimil, Handpone,
E-mail.
Nomor dan Tanggal Surat Keputusan/ Tanggal mulai menjabat,

Kepala drg. Erminda

Sekretaris Rita Arina Siregar, SKM

Penanggung Jawab Upaya Kesehatan

dr. Tri Budi Santoso
Perorangan

Penanggung Jawab Upaya

Kesehatan Masyarakat (Untuk Darmila, S. Kep
Puskesmas)

Penanggung Jawab Upaya

Kesehatan Ibu dan Anak (Untuk dr. Sisca Yulistiana
Puskesmas)

Penanggung Jawab Upaya

Darmila, S. Kep
Kesehatan P2M (Untuk Puskesmas)

Penanggung Jawab Upaya

Kesehatan Perbaikan Gizi (Untuk Heni Yusnita, AMG
Puskesmas)

Penanggung Jawab Upaya

Kesehatan Lingkungan (Untuk Rosita
Puskesmas)

Penanggung Jawab Mutu dr. Tri Budi Santoso

Kontak Person 085273747590

 PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan kesehatan
dasar (oleh pihak manapun dengan memberi tanda [ ] pada lajur lurus / gagal. :
Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenis survei organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukan aslinya
data surveinya

PERIZINAN YANG DIMILIKI

 Sebutkan izin terpenting, lembaga
No. Surat izin Tanggal penerbit izin, masa berlaku untuk
penyelenggaraan usaha
Izin Operasional Pusat Kesehatan
26-09-2016
382/KPTS/DINKES/2016 Masyarakat di Kota Palembang

KEGIATAN FASILITAS KESEHATAN

 Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah
1. Rawat Jalan 33.628/tahun 1. Dokter Umum 2 Orang
2. IGD 2. Dokter Gigi 1 Orang
3. Rawat Inap 3. S1 Keperawatan 2 Orang
4. Sekolah Perawat
4. 2 Orang
Kesehatan
5. 5. D3 Keperawatan 3 Orang
6. 6. D4 Kebidanan 0 Orang
7. 7. D3 Kebidanan 7 Orang
8. 8. D1 Kebidanan 1 Orang
9. 9. Perawat Gigi 2 Orang
10. 10. D3 Perawat Gigi 0 Orang
11. 11. SPPH 1 Orang
12. 12. D3 Gizi 1 Orang
13. 13. D3 Farmasi 0 Orang
14. 14. SMF 2 Orang
15. S1 Kesehatan
15. 2 Orang
Masyarakat
16. 16. D3 Analis Kesehatan 2 Orang
17. 17. D3 Rekam Medis 1 Orang
18. S1 Ekonomi 0 Orang
19. D3 Administrasi 1 Orang
20. SMA 6 Orang
21. Penjaga Malam 3 Orang
22. CSO 3 Orang
Jumlah 42 Orang
18. B.O.R
19. A.L.O.S
20. T.O.I
(untuk rawat inap)

Upaya Kesehatan Kegiatan Indikator kinerja Pencapaian

Masyarakat
(untuk Puskesmas)
 KIA 1. Kunjungan 90 % 96.50 %
bumil K4
Dan KB 2. Cakupan 90 % 78.50%
persalinan oleh
bidan atau
tenaga
kesehatan tang
memiliki
kompetensi
kebidanan
3. Cakupan 90 % 94.20%
kunjungan nifas
4. Cakupan 80 % 81.00%
komplikasi yang
dilayani
5. Cakupan RESTI 100 % 81 %
yang dirujuk
6. Cakupan 100 % 85,29 %
kunjungan
neonatus
7. Cakupan 90 % 92,15 %
kunjungan bayi
8. Cakupan BBLR 100 % 100 %
yang ditangani
9. Cakupan deteksi 85 % 92,90 %
dan stimulasi
tumbuh
kembang balita
10. Cakupan 85 % 78,50 %
peserta KB aktif
Upaya Perbaikan 1. Cakupan balita 70 % 87,3 %
Gizi Masyarakat yang datang dan
ditimbang D/S
2. Cakupan balita 95% 91,4 %
yang naik berat
badan N/D
3. Balita Bawah 0,53 %
Garis Merah
4. Cakupan bayi (6- 90% 96,64 %
 11 bulan) yang
dapat vitamin A
5. Cakupan balita 85% 96,64 %
(12-59 bulan)
yang dapat
vitamin A
6. Cakupan bumil 80 % 98, 9 %
yang dapat 90
tablet FE
7. Cakupan 70 % 76,4%
pemberian
makanan
pendamping ASI
8. Cakupan balita 100 % 100 %
gizi buruk yang
mendapat
perawatan
9. Cakupan rumah 100 % 100 %
tangga dengan
garam
beryodium
10. Cakupan bufas 90 % 97,10%
yang mendapat
vitamin A
Upaya promosi 1. Posyandu 85% 42,31 %
kesehatan purnama
2. Posyandu 30 % 34,46 %
mandiri
3. Cakupan desa 100 % 50 %
siaga aktif
4. Cakupan rumah 26.9 %
tangga sehat
5. Cakupan bayi 100 % 71,13 %
yang dapat asi
eksklusif

Upaya kesehatan 1. Cakupan 90 % 90 %

lingkungan institusi yang
dibina
 2. Cakupan 100 % 97,7 %
kepemilikan
jamban sehat
3. Cakupan rumah 90 % 06,3 %
yang
mempunyai
SPAL
4. Cakupan 100 % 92,7 %
kepemilikan
sarana air bersih
5. Cakupan 85 % 79 %
rumah /
bangunan bebas
jentik
6. Cakupan TTU 85 % 100 %
yang memenuhi
syarat kesehatan
7. Cakupan TUPM 85 % 100 %
yang memenuhi
syarat kesehatan

Upaya pencegahan 1. Cakupan desa 100 % 100 %

dan UCI
pemberantasan
penyakit
2. Cakupan BCG 90 % 98,5 %
3. Cakupan DPT3/ 80 % 96,05 %
HB3
4. Cakupan polio 4 85 % 97,8 %
5. Cakupan 85 % 97,1 %
campak
6. Cakupan TT2 75 % 92,3 %
pada ibu hamil
7. BIAS DT/ TT 100 % 48,16 %
8. BIAS campak 100 % 99,2 %
9. Desa atau
kelurahan yang
mengalami KLB
yang dilakukan
 10.Penyelidikan 100 % 100 %
epidemiologi <
24 jam setiap
tahunnya
11.Angka 43 orang 64.5 %
penemuan kasus
baru BTA (+)
12.Kesembuhan 100 % 100 %
penderita BTA
(+) setiap
tahunnya
13.Cakupan balita 100 % 100 %
dengan
pneumonia yang
ditangani setiap
tahunnya
14.Cakupan 100 % 100 %
penderita DBD
yang ditangani
setiap tahunnya
15.Balita dengan 100 % 100 %
diare yang
ditangani setiap
tahunnya
16.Penderit malaria 100 % 100 %
yang diobati
setiap tahunnya
Upaya pengobatan 1. Ketersediaan 100 % 100 %
jenis dan jumlah
obat essensial
tahun 2016
2. Ketersediaan 100 % 100 %
obat sesuai
kebutuhan
tahun
3. Penulisan resep 100 % 100 %
generic tahun
2016
4. Ketersediaan 100 % 100 %
 jenis dan jumlah
obat generic
setiap tahunnya

Upaya kesehatan 1. Upaya 100 % 100 %

gigi dan mulut kesehatan
sekolah
2. Cakupan 100 % 100 %
penjaringan
kesehatan siswa
kelas 1 SD/ MI
dan sederajat
setiap tahunnya
3. Upaya 100 % 100 %
kesehatan gigi
dan mulut anak
sekolah
4. Upaya 100 % 75 %
kesehatan gigi
dan mulut
masyarakat

Upaya kesehatan Cakupan 80 % 76.35 %

usia lanjut pelayanan
kesehatan pra
usia lanjut dan
usia lanjut

SARANA FASILITAS KESEHATAN

1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan diberi keterangan penggunaan
bagian-bagian bangunan catatan ukuran luas masing-masing.
 DENA PUSKESMAS TAMAN BACAAN KECAMATAN SEBERANG ULU II KOTA PALEMBANG

2. Tunjukan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan

PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan (contact person):

M. daud rusdi, SKM, MKM
Nama lengkap
 Kasi Peningkatan Mutu Fasyankes dan Akreditasi
Jabatan
Jl. Merdeka No. 72 Kelurahan 19 Ilir Kecamatan Bukit Kecil,
Alamat Kota Palembang, Sumatera Selatan

No. Telepon 0711-350652, 350523

No. HP 08127112266

E-mail dinkes_ palembang @yahoo.co.id

2. Keterangan pencapaian ke fasilitas dari ibu kota provinsi :

Jarak Ibukota Provinsi ke Puskesmas : 5,1 Km (Perjalanan Mobil 16 Menit)
Jarak Puskesmas ke HoteL : 6,6 km (Perjalanan Mobil 21 Menit)

Informasi Kota Tempat Faskes ada penerbangan Garuda Indonesia.

[ x ] ada [ ] tidak ada

Diperlukan perjalanan darat 6,6 Km ( 22 Menit)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama Hotel batiqa Palembang
Alamat Jl. Kapten arivai no, 219 palembang
sumatera selatan

No. Telepon 0711 5229600

No. Fax
E-mail Fda.palembang@batiqa.com
Wifi/ [ v] ada. [... ] tidak ada
hotspot