Lampiran 1 : SISTEMATIKA DAN TATA CARA PENYUSUNAN LAPORAN ASUHAN KEBIDANAN

FISIOLOGIS CONTINUITY OF CARE

1. Peraturan Umum Penyusunan Laporan Askeb Fisiologis Continuity Of Care

Dalam menyusun Laporan diharapkan berlaku jujur dan tidak melakukan kecurangan-
kecurangan, seperti:
a. Plagiat: dengan sengaja menggunakan kalimat atau karya laporan /Studi Kasus orang
lain sebagai kalimat atau karyanya sendiri dalam penyusunan Studi Kasus tanpa
mencantumkan sumbernya
b. Penyuapan: mempengaruhi atau mencoba mempengaruhi pembimbing dan/atau dosen
c. Pemalsuan: dengan sengaja atau tidak atau tanpa izin mangganti atau
mengubah/memalsukan nilai, keterangan (data) atau tandatangan dalam ruang lingkup
penyusunan Studi Kasus
d. Laporan tidak boleh dibuatkan sebagian atau seluruh isi oleh orang lain

2. Sanksi-sanksi
Jika terjadi kecurangan-kecurangan tersebut diatas maka akan diambil tindakan berupa:
a. Peringatan keras secara lisan atau tertulis
b. Pengurangan nilai Studi Kasus
c. Dinyatakan tidak lulus dalam penyusunan Studi Kasus sehingga harus dilakukan
pengulangan pembuatan Studi Kasus mulai dari awal
d. Sanksi lebih lanjut akan disesuaikan dengan aturan institusi

A. SISTEMATIKA PENYUSUNAN
1.Bagian Awal
a. Halaman Judul
b. Halaman Persetujuan Pembimbing
c. Halaman Pengesahan Penguji dan Ketua Program Studi
d. Daftar Isi
e. Daftar Tabel (bila ada)
f. Daftar Gambar (bila ada)
g. Daftar Grafik (bila ada)
h. Daftar Lampiran

PANDUAN ASKEB COC PRODI D IV KEBIDANAN MAGELANG TA 2016/ 2017

 2.Bagian Isi / Utama
STUDI KASUS
1. Pengkajian Subjektif
2. Pengkajian Objektif
Pengumpulan data dasar: cantumkan data-data sesuai teori beserta alasan yang
mendasarinya, meliputi data subjektif, data objektif dan data penunjang

3. Analisa Kasus
Interpretasi data untuk mengidentifikasidiagnosa/masalah: tuliskan diagnosa
kebidanannya berikut masalah bila ada
Mengidentifikasi diagnosa atau masalah potensial dan mengantisipasi
penanganannya: bila ada tuliskan diagnosa potensial yang mungkin muncul
akibat diagnosa/masalah yang telah teridentifikasi tersebut beserta antisipasi
penanganannya

4. Penatalaksanaan Kasus
Penatalaksanaan (mencatat seluruh perencanaan dan penatalaksanaan yang
sudah dilakukan, seperti: tindakan antisipatif, tindakan segera, tindakan secara
komprehensif: penyuluhan, dukungan, kolaborasi, rujukan, dan evaluasi
tindakan/respon
Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera, untuk melakukan
konsultasi: tuliskan jika ada kebutuhan tindakan segera atau
konsultasi/kolaborasi dengan profesi lain.
Menyusun rencana asuhan yang menyeluruh: tuliskan tindakan-tindakan
berdasarkan diagnosa dan masalah yang ditegakkan secara teori
Pelaksanaan langsung asuhan dengan efisiensi dan aman: tidak perlu
menuliskan ulang tindakan. Cukup gunakan kata-kata untuk menjelaskan
bahwa pelaksanaan tindakan diupayakan sesuai dengan rencana yang telah
ditentukan dengan mempertimbangkan kondisi klien.
Mengevaluasi: tuliskan criteria evaluasi/hasil yang diharapkan yaitu berupa
criteria yang menunjukkan bahwa diagnosa/masalah telah teratasi sesuai
dengan teori.

PANDUAN ASKEB COC PRODI D IV KEBIDANAN MAGELANG TA 2016/ 2017

Naskah Evidence Based Practice minimal 1 pada masing-masing tahapan asuhan (Kehamilan,
Persalinan, Nifas, KB Pasca Persalinan dan BBL)

CATATAN PERKEMBANGAN: ASUHAN IBU DALAM MASA PERSALINAN

A. Persalinan Kala I
1. Subyektif : keluhan ibu bersalin Kala I
2. Obyektif : tanda dan gejala, hasil pemeriksaan ibu bersalin Kala I
3. Analisa : Diagnose ibu dalam persalinan dalam persalinan Kala I
4. Penatalaksanaan: penatalaksanaan dan hasil tindakan dalam persalinan Kala I

B. Persalinan Kala II
1. Subyektif : keluhan ibu bersalin Kala II
2. Obyektif : tanda dan gejala, hasil pemeriksaan ibu bersalin Kala II
3. Analisa : Diagnose ibu dalam persalinan dalam persalinan Kala II
4. Penatalaksanaan: penatalaksanaan dan hasil tindakan dalam persalinan Kala II

C. Persalinan Kala III

1. Subyektif : keluhan ibu bersalin Kala III
2. Obyektif : tanda dan gejala, hasil pemeriksaan ibu bersalin Kala III
3. Analisa : Diagnose ibu dalam persalinan dalam persalinan Kala III
4. Penatalaksanaan: penatalaksanaan dan hasil tindakan dalam persalinan Kala III
D. Persalinan Kala IV
1. Subyektif : keluhan ibu bersalin Kala IV
2. Obyektif : tanda dan gejala, hasil pemeriksaan ibu bersalin Kala IV
3. Analisa : Diagnose ibu dalam persalinan dalam persalinan Kala IV
4. Penatalaksanaan: penatalaksanaan dan hasil tindakan dalam persalinan Kala IV

CATATAN PERKEMBANGAN : ASUHAN IBU MASA NIFAS

A. MASA NIFAS 6 JAM
1. Subyektif : keluhan ibu masa nifas 6 jam
2. Obyektif : tanda dan gejala, hasil pemeriksaan ibu masa nifas 6 jam
3. Analisa : Diagnose ibu dalam masa nifas 6 jam
4. Penatalaksanaan: penatalaksanaan dan hasil tindakan dalam masa nifas 6 jam
PANDUAN ASKEB COC PRODI D IV KEBIDANAN MAGELANG TA 2016/ 2017
 B. MASA NIFAS 6 HARI
1. Subyektif : keluhan ibu masa nifas 6 hari
2. Obyektif : tanda dan gejala, hasil pemeriksaan ibu masa nifas 6 hari
3. Analisa : Diagnose ibu dalam masa nifas 6 hari
4. Penatalaksanaan: penatalaksanaan dan hasil tindakan dalam masa nifas 6 hari

C. MASA NIFAS 2 MINGGU

1. Subyektif : keluhan ibu masa nifas 2 minggu
2. Obyektif : tanda dan gejala, hasil pemeriksaan ibu masa nifas 2minggu
3. Analisa : Diagnose ibu dalam masa nifas 2 minggu
4. Penatalaksanaan: penatalaksanaan dan hasil tindakan dalam masa nifas 2 minggu dan
pelayanan KB

CATATAN PERKEMBANGAN : ASUHAN BAYI BARU LAHIR ( BBL )

A. MASA BBL 6 JAM
1. Subyektif : -
2. Obyektif : data focus Bayi baru Lahir usia 6 jam
3. Analisa : Diagnose BBL 6 jam
4. Penatalaksanaan: penatalaksanaan dan hasil tindakan BBL 6 jam

B. MASA BBL 6 HARI

1. Subyektif : -
2. Obyektif : data focus Bayi baru Lahir usia 6 hari
3. Analisa : Diagnose BBL 6 hari
4. Penatalaksanaan: penatalaksanaan dan hasil tindakan BBL 6 hari

C. MASA BBL 2 MINGGU

1. Subyektif : -
2. Obyektif : data focus Bayi baru Lahir usia 2 minggu
3. Analisa : Diagnose BBL 2 minggu
4. Penatalaksanaan: penatalaksanaan dan hasil tindakan BBL 2 minggu

PANDUAN ASKEB COC PRODI D IV KEBIDANAN MAGELANG TA 2016/ 2017

 4.Bagian Akhir
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
RALAT (bila ada)

B. KETERANGAN/PENJELASAN SISTEMATIK
1. Bagian Permulaan / Awal
Bagian awal terdiri dari halaman Sampul, Judul, halaman Persetujuan Pembimbing, halaman
pengesahan Penguji dan Ketua Program Studi, Kata pengantar, Daftar Isi, Daftar Tabel, Daftar
Gambar, Daftar Grafik, Daftar Lampiran dan Intisari atau Abstrak
a. Halaman Judul
Halaman judul sama dengan halaman sampul, dicetak pada kertas HVS putih dengan
tinta cetak warna hitam. Seperti halnya halaman sampul, halaman ini juga dicetak dengan
komposisi huruf dan letak masing-masing bagian secara simetris. Adapun kriteria
penulisan sbb :
1) Judul yang tidak jelas, terlalu umum, kurang informatif, tidak memikat dan bisu
akan menyebabkan tulisan diremehkan orang
2) Judul yang baik biasanya tidak lebih dari 12 kata
3) Judul Laporan Tugas Akhir merupakan cerminan dari tujuan penulisan studi
kasus
b. Halaman Persetujuan
Halaman in memuat persetujuan pembimbing untuk diajukan dan dipertahankan dalam
ujian
c. Halaman Pengesahan
Halaman ini diisi setelah pelaksanaan ujian dan perbaikan. Lembar pengesahan
ditandatangani oleh penguji dan pimpinan institusi (lihat lampiran lembar pengesahan)
d. Halaman Daftar Isi
Semua judul bab, judul sub-bab disusun dalam suatu daftar yang disusun secara vertikal.
Semua judul bab diketik dengan huruf besar, sedangkan anak sub bab dan rinciannya
hanya huruf awal yang diketik dengan huruf besar. Pada daftar isi dimasukan halaman-
halaman KATA PENGANTAR, ABSTRAK, DAFTAR ISI, DAFTAR TABEL, DAFTAR
GAMBAR, DAFTAR LAMPIRAN dalam angka romawi kecil, diikuti dengan rincian bab-
bab bagian utama Laporan dan diakhiri dengan DAFTAR PUSTAKA serta LAMPIRAN
e. Halaman Daftar tabel, daftar gambar, daftar grafik, dan daftar lampiran.
PANDUAN ASKEB COC PRODI D IV KEBIDANAN MAGELANG TA 2016/ 2017
 Daftar ini memberikan petunjuk kepada pembaca agar dapat dengan cepat mengetahui
tabel, gambar, singkatan serta lampiran apa saja yang terdapat dalam Laporan

a. Daftar Pustaka
Literature yang diambil dapat berupa buku dan dapat menggunakan sumber lain:
internet/artikel, symposium, konggres dan lain-lain.
Pustaka yang diambil minimal 10 (sepuluh) tahun terakhir atau masih relevan.
Pustaka atau sumber buku minimal 10 (sepuluh) judul sumber pustaka dengan
persyaratan sebagai berikut :
1) Tahun terbit sumber buku tidak boleh lebih dari 10 tahun.Apabila tidak ditemukan
buku lain, harus ada rekomendasi dari pembimbing.
2) Sumber dari internet harus memenuhi kriteria:
a) Tidak boleh dari blog, missal: Wikipedia, wordpress, weblog dan lain-lain
b) Nama penulis, tahun tulisan dan lembaga penerbit artikel harus jelas
c) Jenis artikel yang boleh diambil diantaranya adalah jurnal penelitian, laporan
(report), protap (prosedur tetap/guidelines), artikel dari WHO/ Kemenkes.
d) Bahasa harus menggunakan ejaan yang disempurnakan (EYD) Bahasa
Indonesia
Penulisan daftar pustaka menggunakan sistem Hardvard/ Vancouver . Cara ini
disepakati oleh para editor majalah ilmiah, agar menyeragamkan atau membakukan
tata cara penulisan makalah ilmiah di seluruh dunia. Kriteria dalam sistem
Hardvard/Vancouver sbb :
1) Jarak spasi yang digunakan untuk pengetikan daftar pustaka adalah satu spasi
2) Baris kedua tiap buku (jurnal, artikel lain) referensi diketik menjorok ke dalam lima
ketukan (1 tab)
3) Jarak spasi baris akhir suatu buku dengan baris pertama buku berikutnya adalah
satu setengah spasi
4) Urutan pengetikan adalah sebagai berikut:
a) Nama penulis
(1) Nama penulis dimulai dengan nama belakang, diikuti singkatan nama
depan, diakhiri dengan tanda titik (.)
(2) Jika jumlah nama pengarang 6, nama pengarang ditulis semuanya
(3) Jika jumlah nama pengarang > 6, hanya ditulis 6 dan sisanya ditulis
dengan dkk, atau et al.
b) Judul buku/artikel
(1) Judul buku diketik biasa tanpa diketik miring dan tidak digaris bawah
(2) Judul semua diketik dengan huruf kecil kecuali huruf pertama diakhiri
dengantanda titik (.)
c) Kota tempat penerbit

PANDUAN ASKEB COC PRODI D IV KEBIDANAN MAGELANG TA 2016/ 2017

 Penulisan kota penerbit diakhiri dengan tanda titik dua (:)
d) Nama penerbit
Penulisan nama penerbit diakhiri dengan tanda titik koma (;)
e) Tahun terbit
Penulisan tahun terbit diakhiri dengan tanda titik (.)
f) Halaman buku
Penulisan halaman buku untuk terbitan Indonesia disingkat (h.)
Untuk terbitan luar negeri disingkat (p.)
Contoh: h. 25-7 artinya halaman 25-27

LAMPIRAN LAMPIRAN
1) Lembar konsultasi

Ralat (bila ada)

Apabila seluruh Laporan selesai diketik dan ternyata kemudian terdapat beberapa kesalahan, maka
dapat dibuat suatu ralat. Namun apabila pada satu halaman terdapat lebih dari tiga ralat, maka halaman
tersebut diganti ulang secara keseluruhan. Ralat dibuat di halaman tersendiri, tanpa diberi nomor
halaman dan ditempatkan di bagian akhir suatu halaman sebelum kulit sampul belakang

TATA CARA PENULISAN

A. Kertas dan Pengetikan
1. Kertas
a. Kertas menggunakan kertas HVS 80 gram ukuran A4 (21.0 cm x 29.7 cm) warna
putih
b. Tiap bab diberi pembatas dengan kertas doorslag berlogo institusi dengan warna
biru muda
2. Pengetikan
a. Lay-out kertas
Pengetikan menggunakan word processor (komputer), rata kanan kiri kertas dengan
aturan sebagai berikut:
1) Margin atas : 4 cm dari tepi kertas
2) Margin kiri : 4 cm dari tepi kertas
3) Margin bawah : 3 cm dari tepi kertas
4) Margin kanan : 3 cm dari tepi kertas
b. Pengetikan hanya dilakukan pada satu muka kertas, tidak bolak-balik
c. Huruf dan ukuran/size: Times New Roman 12 Cpi
d. Hanya dengan pita atau tinta hitam
e. Penggunaan huruf Italic diperbolehkan untuk kata-kata latin atau yang
dikhususkan.
f. Pengetikan simbol dan huruf khusus yang tidak terdapat dalam komputer dapat
digambar dengan tangan dan menggunakan tinta hitam

PANDUAN ASKEB COC PRODI D IV KEBIDANAN MAGELANG TA 2016/ 2017

 g. Apabila ada kesalahan pengetikan tidak diperbolehkan dengan mencoret tetapi
dituliskan pada lembar ralat pada lampiran.
h. Semua tabel atau gambar harus berada dalam margin
i. Sub judul bagian bawah halaman harus diikuti dengan dua baris penuh di
bawahnya kalau tidak memungkinkan sub judul harus dimulai pada halaman
berikutnya.
j. Alinea baru dapat dimulai dengan identitas atau perbedaan spasi
k. Penggandaan dapat diketik atau difotocopy

3. Spasi dan Jarak Antar baris

a. Spasi
Spasi ganda harus dipakai untuk keseluruhan secara umum, spasi tunggal untuk
tabel, kutipan dan nomor bibliografi (pustaka) serta abstrak
b. Jarak antarbaris
1) Jarak antara penunjuk bab (Bab I) dengan tajuk bab (Pendahuluan) adalah 2
spasi
2) Jarak antara tajuk bab (judul bab) dengan teks pertama yang ditulis atau tajuk
bab dengan anak bab adalah 4 spasi
3) Jarak yang digunakan adalah 2 spasi
4) Alinea teks diketik menjorok ke dalam 5 ketukan (1 tab)
5) Jarak antara baris akhir teks dengan tajuk anak bab berikutnya adalah 4 spasi
6) Jarak antara teks dengan judul tabel, gambar, grafik, diagram adalah 3 spasi
7) Jarak antar judul tabel dengan atau keterangan gambar dan kutipan langsung
dari bahan acuan adalah 1 spasi
8) Jarak antarbaris pada abstrak adalah 1 spasi
4. Penomoran Halaman
a. Dari halaman judul samapi dengan halaman daftar lampiran (sebelum bab I) diberi
nomor halaman dengan huruf romawi kecil dan ditempatkan di tengah bawah
b. Bab I sampai dengan Bab V diberi nomor halaman dengan angka arab dan
ditempatkan di sebelah kanan atas, kecuali halaman judul bab ditempatkan di
tengah bawah
c. Daftar pustaka dan lampiran tidak diberi nomor halaman (untuk lampiran diberi
nomor lampiran)
d. Penomoran sub bab adalah sebagai berikut:
(contoh penulisan lihat lampiran)
I.
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)

PANDUAN ASKEB COC PRODI D IV KEBIDANAN MAGELANG TA 2016/ 2017

 5. Halaman Depan
Judul ditulis dengan font 14, bold, penulisan nama, NIM dan Program Studi D di tulis
dengan font 12, bold. Penulisan judul dan anak judul diatur sebagai berikut:
a. Penulisan judul Studi Kasus dengan huruf capital semua dengan jarak tepi atas
kertas 4 cm
b. Judul yang panjang ditulis menjadi dua baris atau lebih dengan pemotongan judul
yang logis sesuai dengan kaidah bahasa Indonesia. Jarak antara kedua baris judul
diatur 1 spasi
c. Judul tidak diakhiri dengan tanda titik
d. Letakkan tulisan STUDI KASUS sekitar 6 (enam) spasi dari batas judul yang paling
bawah
e. Di bawah tulisan STUDI KASUS, dengan jarak 2 (dua) spasi, dicantumkan kalimat
penjelasan berikut:
Diajukan untuk memenuhi penugasan
Mata Kuliah Praktik Kebidanan Klinik Komprehensif
Program Studi Diploma IV Kebidanan

f. Logo diletakkan 6 (enam) spasi dari tulisan Judul

g. Simbol/logo institusi terletak di tengah, bergaris tengah sekitar 4-5 cm
h. Penulisan Disusun oleh: diletakkan 6 (enam) spasi dari logo
i. Nama mahasiswa ditulis huruf capital semua, diletakkan di tengah, di cetak tebal dan
letak tulisan nama mahasiswa sekitar 2 (dua) spasi di bawah tulisan Disusun oleh:
j. NIM (Nomor Induk Mahasiswa) mahasiswa ditulis dengan huruf capital semua,
diletakkan di tengah,di bawah nama mahasiswa. Baris NIM diatur agak rapat dengan
baris nama mahasiswa
k. Tulisan nama institusi, kota dan tahun penyusunan studi kasus dengan huruf capital
semua, berurutan membentuk piramida terbalik seperti contoh di bawah
l. Tulisan penyusunan Studi Kasus yang ditulis paling bawah, diletakkan sekitar 3.5 cm
dari tepi bawah kertas
Contoh: (besar huruf dan jarak spasi disesuaikan dengan ketentuan)
6. Tabel, gambar, grafik dan diagram
Pemuatan tabel, gambar, grafik, diagram, serta pengetikan judulnya dilakukan sebagai
berikut:
a. Judul tabel/ gambar adalah penggambaran isi tabel/ gambar, singkat dan tegas
b. Judul tabel/ gambar harus sama dalam segala hal dengan yang tertera dalam
daftar tabel/ gambar
c. Setiap tabel/ gambar harus ditik mulai dari batas margin kiri

PANDUAN ASKEB COC PRODI D IV KEBIDANAN MAGELANG TA 2016/ 2017

 d. Bila judul terlalu panjang atau diletakan 2 (dua) spasi di bawah gambar, halaman
lain dapat ditambahkan di sebelah muka

Ketentuan Penulisan Tabel, Gambar dan Diagaram adalah sbb :

a. Tabel (contoh: lampiran 2)
1) Tabel dimuat kira-kira di tengah-tengah halaman
2) Judul tabel diketik di atas tabel, mengikuti lebar tabel dengan memperhitungkan
keseimbangan halaman
3) Nomor tabel sesuai dengan urutan penulisan
Contoh:
Tabel 2.2 menunjukkan bahwa tabel itu berada di bab 2 dan merupakan tabel
yang kedua
4) Kalimat pertama judul tabel ditulis sesudah nomor tabel dengan jarak 2 ketukan
5) Awal baris judul tabel berada di bawah awal judul tabel (bukan di bawah nomor
tabel)
b. Gambar
1) Gambar dimuat kira-kira di tengah-tengah halaman
2) Judul gambar diketik di bawah gambar, mengikuti lebar gambar dengan
memperhitungkan keseimbangan halaman
3) Nomor gambar sesuai dengan urutan pencantuman gambar
Contoh:
Gambar 2 menunjukkan bahwa gambar itu merupakan urutan gambar yang
kedua dalam studi kasus
4) Kalimat pertama judul gambar ditulis sesudah nomor gambar, dengan jarak 2
ketukan, awal kata menggunakan huruf capital kecuali kata sambung
5) Awal baris kedua judul gambar berada dibawah awal judul gambar (bukan
dibawah nomor gambar)
c. Diagram
1) Diagram dimuat kira-kira di tengah-tengah halaman
2) Judul diketik di atas diagram mengikuti lebar diagram dengan memperhitungkan
keseimbangan halaman
3) Nomor diagram sesuai dengan urutan penulisan
Contoh:
Diagram 2 menunjukkan bahwa diagram itu merupakan urutan diagram yang
kedua dalam studi kasus

PANDUAN ASKEB COC PRODI D IV KEBIDANAN MAGELANG TA 2016/ 2017

 4) Kalimat pertama judul diagram ditulis sesudah nomor diagram, dengan jarak 2
ketukan
5) Awal baris kedua judul diagram berada dibawah awal judul diagram (bukan
dibawah

Lampiran 2. Format Laporan asuhan kehamilan

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

PADA NY. ...... USIA ...... TAHUN G.. P.. A.. USIA HAMIL .... MGG
DENGAN...............................................................................
DI ...............................................................
PANDUAN ASKEB COC PRODI D IV KEBIDANAN MAGELANG TA 2016/ 2017
a. DATA SUBYEKTIF

PENGKAJIAN:
Tanggal :...................................................... Jam :......................................................
IDENTITAS PASIEN:
Identitas Pasien Penanggung Jawab
Status : Suami/.....................
1. Nama : ....................... 1. Nama : .........................
2. Umur : ....................... 2. Umur : .........................
3. Agama : ....................... 3. Agama : .........................
4. Pendidikan : ....................... 4. Pendidikan : .........................
5. Pekerjaan : ....................... 5. Pekerjaan : .........................
6. Suku bangsa: ....................... 6. Suku Bangsa: .........................
7. Alamat : ......................... 7. Alamat : .........................

1. ALASAN DATANG:
..........................................................................................................................................
..................
..........................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
2. KELUHAN UTAMA:
.................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Uraian keluhan
utama .....................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
.................
...........................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
3. RIWAYAT KESEHATAN:
Penyakit/kondisi yang pernah atau sedang
diderita : ..................................................................................................
.........................................................................................................................................
.....................
.........................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
...........................................
Riwayat penyakit dalam Keluarga (menular maupun keturunan)
: ...............................................................................
.........................................................................................................................................
.....................
.........................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..............................................................
4. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat Haid:
Menarche : ......................... Nyeri Haid : ................
Siklus : ......................... Lama : ................

PANDUAN ASKEB COC PRODI D IV KEBIDANAN MAGELANG TA 2016/ 2017

 Warna darah : ......................... Leukhorea : ................
Banyaknya : .......................................................................................
b. Riwayat Kehamilan sekarang :
1) Hamil ke ......., usia.minggu
2) HPHT :...............................................................
3) HPL :. ..............................................................
4) Gerak janin
Pertama kali : ...................................................................................................
Frekuensi dalam 12 jam : ........................................................................................
5) Tanda bahaya : ......................................................................................................
6) Kekhawatiran khusus : ....................................................................................
.
7) Imunisasi TT :
..
8) ANC : x

Riwayat ANC
AN Suplement & Fe
TINDAKAN/
C Tanggal Tempat (Jenis, Jml & MASALAH
PENDKES
Ke aturan minum)

Catatan : Bisa ditambah sesuai kebutuhan

Riwayat Kehamilan persalinan dan nifas yang lalu:

Kehamilan Persalinan Nifas
Tahu Asi Kead anak
Frek KELUHAN/PEN Penolo
n UK Jenis JK/ BB Penyulit IMD Penyulit eksklu sekarang
ANC YULIT ng
sif

PANDUAN ASKEB COC PRODI D IV KEBIDANAN MAGELANG TA 2016/ 2017

 5. RIWAYAT KB : Pernah/ tidak pernah *)
a. Jika pernah :
Jenis Kontrasepsi Lama Pemakaian Keluhan Alasan dilepas

b. Rencana Setelah
Melahirkan :...........................................................................................................................

6. POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI:

Sebelum hamil :
a. Nutrisi
1) Makan
a) Frekuensi makan pokok : .. x perhari
b) Komposisi :

Nasi : . x @ . piring (sedang / penuh)

Lauk : .. x @ . potong (sedang / besar), jenisnya...........................

Sayuran : .. x @ mangkuk sayur ; jenis sayuran...............................................

Buah : .. x sehari / seminggu; jenis ....................

Camilan : x sehari; jenis .............................
c) Pantangan : alasan ........................................
alasan .........................................
2) Minum
a) Jumlah total .. .gelas perhari; jenis ...........................
b) Susu .. ..gelas perhari; jenis susu ...................
3) Perubahan selama hamil ini :
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
b. Eliminasi
1) Sebelum hamil
1) Buang air kecil :

Frekuensi perhari : . x ; warna ....................................

Keluhan/masalah : ...................................
2) Buang air besar :

Frekuensi perhari : x ; warna konsistensi lembek / keras*)

Keluhan/masalah : ....................................
2) Perubahan selama hamil ini : ........................................................................................................
..............................................................................................................................
c. Personal hygiene
1) Sebelum hamil :

Mandi x sehari

Keramas . x seminggu

Gosok gigi .. x sehari

Ganti pakaian .. x sehari; celana dalam .. x sehari

Kebiasaan memakai alas kaki : ...............................................
2) Perubahan selama hamil ini : .......................................................................................................
..............................................................................................................................
d. Hubungan seksual
1) Sebelum hamil :

Frekuensi : .. x seminggu

PANDUAN ASKEB COC PRODI D IV KEBIDANAN MAGELANG TA 2016/ 2017


Contact bleeding : .................................................................................

Keluhan lain : ..........................................................................
2) Perubahan selama hamil ini :.......................................................................................................
..............................................................................................................................
e. Istirahat/tidur
1) Sebelum hamil :

Tidur malam .. jam

Tidur siang . jam

Keluhan/masalah : .................................................
2) Perubahan selama hamil ini : ......................................................................................................
.....................................................................................................................................
f. Aktivitas fisik dan olah raga
1) Sebelum hamil :

Aktivitas fisik (beban pekerjaan) : ...........................

Olah raga : jenisnya .... frekuensi . x seminggu
.... frekuensi . x seminggu
2) Perubahan selama hamil ini : ............................................................................
..............................................................................................................................
g. Kebiasaan yang merugikan kesehatan :
1) Merokok : ..............................................................................................................
2) Minuman beralkohol : ...............................................................................................................
3) Obat-obatan : ..............................................................................................................
4) Jamu : ..............................................................................................................

7. Riwayat Psikososial-spiritual
a) Riwayat perkawinan :
1) Status perkawinan : menikah / tidak menikah *), umur waktu menikah : .................th.
2) Pernikahan ini yang ke sah/ tidak *) lamanya .
..................................................
3) Hubungan dengan suami : baik/ ada masalah
b) Kehamilan ini diharapkan / tidak* ) oleh ibu, suami, keluarga;
Respon & dukungan keluarga terhadap kehamilan ini : .............................................................
c) Mekanisme koping (cara pemecahan masalah) : ..................................................
d) Ibu tinggal serumah dengan : .......................................................
e) Pengambil keputusan utama dalam keluarga : .............................................................
Dalam kondisi emergensi, ibu dapat / tidak * mengambil keputusan sendiri.
f) Orang terdekat ibu : .................................................................................
Yang menemani ibu untuk kunjungan ANC : .......................................
g) Adat istiadat yang dilakukan ibu berkaitan dengan kehamilan : ................................
h) Rencana tempat dan penolong persalinan yang diinginkan : ...............................................
i) Penghasilan perbulan: Rp...............................................................
.........Cukup/Tidak Cukup*)
j) Praktik agama yang berhubungan dengan kehamilan :
1) Kebiasaan puasa /apakah ibu berpuasa selama hamil ini : ..........................
Jika ya frekuensi puasa : ...........................................................................................................
Keluhan selama puasa : .............................................................................................................
2) Keyakinan ibu tentang pelayanan kesehatan : ...........................................................................
ibu dapat menerima segala bentuk pelayanan kesehatan yang diberikan oleh nakes
wanita maupun pria;
tidak boleh menerima transfusi darah;

PANDUAN ASKEB COC PRODI D IV KEBIDANAN MAGELANG TA 2016/ 2017

 tidak boleh diperiksa daerah genitalia,
lainnya : ..................................................................................
k) Tingkat pengetahuan ibu :
Hal-hal yang sudah diketahui ibu : ......................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Hal-hal yang ingin diketahui ibu : ......................................................................................................
.............................................................................................................................................................
b. DATA OBYEKTIF:
1. PEMERIKSAAN FISIK:
a. Pemeriksaan Umum:
1) Keadaan umum : ........... Tensi : ...........
2) Kesadaran : ........... Nadi : ...........
3) BB Sebelum/ Sekarang: .........../ .......... Suhu /T : ...........
4) TB : ........... RR : ...........
5) LILA : ........... IMT : ...........
b. Status present
Kepala :...............................................................................................................................
Mata :...............................................................................................................................
Hidung :...............................................................................................................................
Mulut :...............................................................................................................................
Telinga :...............................................................................................................................
Leher :...............................................................................................................................
Ketiak :...............................................................................................................................
Dada :...............................................................................................................................
Perut :...............................................................................................................................
Lipat paha :...............................................................................................................................
Vulva :...............................................................................................................................
Ekstremitas :...............................................................................................................................
Refleks patella : ............./...............
Punggung :...............................................................................................................................
Anus :..............................................................................................................................
c. Status Obstetrik
1) Inspeksi:
Muka : ..............................................................................................................................
Mamae : ..............................................................................................................................
Abdomen : .............................................................................................................................
Vulva : .............................................................................................................................
2) Palpasi
Leoplod I : .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Leoplod II : .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Leoplod III : ..............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Leoplod IV : ..............................................................................................................................
TFU : ...............cm TBJ : ................gram
3. Auskultasi :
DJJ : ..................x/menit Frekuensi : .............-...............-........../...........

PANDUAN ASKEB COC PRODI D IV KEBIDANAN MAGELANG TA 2016/ 2017

 2. Pemeriksaan
penunjang : .............................................................................................................................................
....................
...............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
c. ANALISA
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
..
d. PELAKSANAAN Tanggal .............................................
Jam ..................
1. ..................................................................................................................................................................
Hasil : .........................................................................................................................................................
2.....................................................................................................................................................................
Hasil : .........................................................................................................................................................
3 ....................................................................................................................................................................
Hasil : ..........................................................................................................................................................
4. ...................................................................................................................................................................
Hasil : .........................................................................................................................................................
5.
...................................................................................................................................................................
Hasil : .........................................................................................................................................................

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien: No. RM Ruang:
Umur: Tanggal:
Tanggal/Jam: Catatan Perkembangan Nama dan Paraf
(SOAP)
S=

O=

A=

P=

PANDUAN ASKEB COC PRODI D IV KEBIDANAN MAGELANG TA 2016/ 2017

Lampiran 3. Format Laporan asuhan persalinan

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

PADA NY. ...... USIA ...... TAHUN G... P... A... USIA HAMIL .... MGG
JANIN.........................., LETAK ...................U, PU...........
INPARTU KALA ...............................................

A. DATA SUBYEKTIF
PENGKAJIAN
Tanggal :.......................
Jam :.......................
Tempat :.......................
IDENTITAS PASIEN
Identitas Pasien Penanggung Jawab
Status : Suami/.....................
1. Nama : ....................... 1. Nama : .........................
2. Umur : ....................... 2. Umur : .........................
3. Agama : ....................... 3. Agama : .........................
4. Pendidikan : ....................... 4. Pendidikan : .........................
5. Pekerjaan : ....................... 5. Pekerjaan : .........................
6. Suku bangsa: ....................... 6. Suku Bangsa: .........................
7. Alamat : ......................... 7. Alamat : .........................

1. ALASAN DATANG:
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
2. KELUHAN UTAMA:
..............................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Uraian Keluhan
Utama ...................................................................................................................................................
..
......................................................................................................................................
........................
........................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................

3. Tanda-Tanda Persalinan:
Kontraksi :....................................... Frekuensi:.....................................................
Lokasi ketidak nyamanan :...........................................................
PPV :...........................................................
4. Riwayat Kesehatan
Penyakit/kondisi yang pernah atau sedang
diderita : ..................................................................................................
......................................................................................................................................
........................
......................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
......................................

PANDUAN ASKEB COC PRODI D IV KEBIDANAN MAGELANG TA 2016/ 2017

 Riwayat penyakit dalam Keluarga (menular maupun keturunan)
: ...............................................................................
......................................................................................................................................
........................
......................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
.........................................................
5. Riwayat obstetri:
a. Riwayat Haid:
Menarche : ......................... Nyeri Haid : ................
Siklus : ......................... Lama : ................
Warna darah : ......................... Leukhorea : ................
Banyaknya : .......................................................................................
b. Riwayat Kehamilan sekarang :
1) Hamil ke ......., usia.minggu
2) HPHT :................................................ HPL :. ...........................................
3) Gerak janin
Pertama kali : ...................................................................................................
Frekuensi dalam 12 jam : ........................................................................................
4) Tanda bahaya : ......................................................................................................
5) Kekhawatiran khusus : ....................................................................................
.
6) Imunisasi TT :
..
7) ANC : .. x

c.Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu:........................................

Kehamilan Persalinan Nifas
Tahu Asi Kead anak
Frek
n Keluhan/Penyulit UK Jenis Penolong JK/ BB Penyulit IMD Penyulit eksklu sekarang
ANC
sif

d. RIWAYAT KB : Pernah/ tidak pernah *)

Jika pernah :
Jenis Kontrasepsi Lama Pemakaian Keluhan Alasan dilepas

Rencana Setelah Melahirkan (Metode dan waktu ) :

PANDUAN ASKEB COC PRODI D IV KEBIDANAN MAGELANG TA 2016/ 2017

 ...........................................................................................................................

PANDUAN ASKEB COC PRODI D IV KEBIDANAN MAGELANG TA 2016/ 2017

 6. Pola Pemenuhan Kebutuhan Terakhir Kali:
a. Nutrisi
Makan , Jam : ..............................................WIB
1) Komposisi :

Nasi : . x @ . piring (sedang / penuh)

Lauk : .. x @ . potong (sedang / besar), jenisnya...........................

Sayuran : .. x @ mangkuk sayur ; jenis sayuran...............................................

Buah : ................................potong, jenis .................

Camilan : jenis jumlah: .............................
2) Pantangan : alasan ........................................
alasan .........................................
Minum, Jam : .................................. WIB
Jenis ..................., Jumlah ..................................gelas
Jenis ..................., Jumlah ..................................gelas
b. Pola Istirahat
1) Jam ............................s.d ......................WIB
2) Kualitas : .......................................................................................................................
3) Keluhan/masalah : ...........................................
c. Pola aktifitas :...................................................................................................................
d. Pola eliminasi:..............................................
1) Buang Air Kecil , Jam :WIB
a. Jumlah : . . ; warna ..............................
b. Keluhan/masalah : ...............................................
2) Buang Air Besar , Jam : WIB
a. Warna :.. konsistensi lembek / keras*)
b. Keluhan/masalah : .........................................
e. Personal hygiene
1) Jam: WIB
Mandi Ganti Pakaian
Keramas Ganti Celana Dalam
Gosok Gigi

7. Riwayat Psikososial-spiritual
a. Riwayat perkawinan :
1) Status perkawinan : menikah / tidak menikah *), umur waktu menikah : .................th.
2) Pernikahan ini yang ke sah/ tidak *) lamanya . ..................................................
3) Hubungan dengan suami : baik/ ada masalah
b. Persalinan ini diharapkan / tidak* ) oleh ibu, suami, keluarga;
Respon & dukungan keluarga terhadap persalinan ini : .............................................................
c. Mekanisme koping (cara pemecahan masalah) : ..................................................
d. Ibu tinggal serumah dengan : .......................................................
e. Pengambil keputusan utama dalam keluarga : .............................................................
Dalam kondisi emergensi, ibu dapat / tidak * mengambil keputusan sendiri.
f. Orang terdekat ibu : .................................................................................
Yang menemani ibu untuk persalinan : ...............................................
g. Adat istiadat yang dilakukan ibu berkaitan dengan persalinan : ................................
h. Penghasilan perbulan: Rp........................................................................Cukup/Tidak Cukup*)
i. Praktik agama yang berhubungan dengan persalinan : ....................................................................
j. Keyakinan ibu tentang pelayanan kesehatan : ..................................................................................
ibu dapat menerima segala bentuk pelayanan kesehatan yang diberikan oleh nakes wanita maupun pria;
tidak boleh menerima transfusi darah;
tidak boleh diperiksa daerah genitalia,
lainnya : .......................................................................................................................................
k. Tingkat pengetahuan ibu :
Hal-hal yang sudah diketahui ibu : ......................................................................................................
................................................................................................................................................
Hal-hal yang belum diketahui ibu : ......................................................................................................
................................................................................................................................................
Hal-hal yang ingin diketahui ibu : ......................................................................................................
................................................................................................................................................

PANDUAN ASKEB COC PRODI D IV KEBIDANAN MAGELANG TA 2016/ 2017

B. DATA OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN FISIK:
a. Pemeriksaan Umum:
1) Keadaan umum : ........... Tensi : ...........
2) Kesadaran : ........... Nadi : ...........
3) TB : ........... Suhu /T : ...........
4) LILA : ........... RR : ...........
5) BB : ...........
b. Status present
Kepala :................................................................................................................
Muka :................................................................................................................
Mata :................................................................................................................
Hidung :................................................................................................................
Mulut :................................................................................................................
Telinga :................................................................................................................
Leher :................................................................................................................
Ketiak :................................................................................................................
Dada :................................................................................................................
Abdomen :................................................................................................................
Lipat paha :................................................................................................................
Vulva :................................................................................................................
Ekstremitas :................................................................................................................
Refleks patella : ............./...............
Punggung :................................................................................................................
Anus :................................................................................................................
c. Status Obstetrik
1) Inspeksi:
Muka : ...............................................................................................................
Mamae : ...............................................................................................................
Abdomen : ...............................................................................................................
Vulva : ...............................................................................................................
2) Palpasi
Leoplod I : .............................................................................................................................
Leoplod II : ............................................................................................................................
Leoplod III : ..............................................................................................................................
Leoplod IV : ..............................................................................................................................
Penurunan Kepala : ................./...................
TFU : ...............cm TBJ : ................gram
3) Auskultasi :
DJJ : ..................x/menit Frekuensi : .............-...............-........../...........
2. Pemeriksaan Dalam: tgl/jam:................................
Vulva/vagina :.........................................................
Serviks :

Posisi : Anterior / Medial/ Posterior *)

Pembukaan : .................................

Efficement : ..................................
Kulit ketuban : .....
Presentasi :..
POD (Point of direction) :................................
Penyusupan :............................................................
Penurunan bag. Terbawah :............................................................
3. Pemeriksaan
penunjang : ....................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

C. ANALISA
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
.....................................................................................

PANDUAN ASKEB COC PRODI D IV KEBIDANAN MAGELANG TA 2016/ 2017

D. PELAKSANAAN Tanggal ............................................. Jam ..................
1..........................................................................................................................................................
Hasil ...................................................................................................................................................
2............................................................................................................................................................
Hasil : .........................................................................................................................................................
3.........................................................................................................................................................
Hasil : ..........................................................................................................................................................
4...........................................................................................................................................................
Hasil
................................................................................................................................................
5..........................................................................................................................................................
Hasil : .........................................................................................................................................................

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien: No. RM Ruang:
Umur: Tanggal:
Tanggal/Jam: Catatan Perkembangan Nama dan Paraf
(SOAP)
S=

O=

A=

P=

PANDUAN ASKEB COC PRODI D IV KEBIDANAN MAGELANG TA 2016/ 2017

Lampiran 4. Format Laporan Asuhan Nifas

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS FISIOLOGIS

PADA NY. . USIA .. TH P... A... MASA NIFAS . PP
DI

I. DATA SUBYEKTIF
PENGKAJIAN :
Tanggal : ....................................
Waktu : ....................................
Tempat : ....................................

IDENTITAS
Nama Ibu : .................................... Nama Ibu : ....................................
Umur : .................................... Umur : ....................................
Suku bangsa : .................................... Suku bangsa : ....................................
Agama : .................................... Agama : ....................................
Pendidikan : .................................... Pendidikan : ....................................
Pekerjaan : .................................... Pekerjaan : ....................................
Alamat : .................................... Alamat : ....................................

1. ALASAN DATANG
........................................................................................................................
2. KELUHAN UTAMA
........................................................................................................................

3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Ibu
1) Pernah dialami dan therapy yang diperoleh : .................
...........................................................................................
2) Sedang dialami dan therapy yang diperoleh : .................
...........................................................................................
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Riwayat penyakit menurun dalam keluarga
............................................................................................................
2) Riwayat penyakit menular dalam keluarga
............................................................................................................
4. RIWAYAT OBSTETRI
c. Riwayat Haid
Leukorea : ...........................................................................
Viskositas : ...........................................................................
Banyaknya : ...........................................................................

d. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Kehamilan Persalinan Nifas Keadaan anak sekarang
AN ASI
JK/ Hidup/ Usi Keadaa
C Masalah UK Jenis Penolong IMD Penyulit Eks Masalah
BB Mati a n
.

e. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas sekarang

Kehamilan Persalinan Nifas Keadaan anak sekarang
AN Masalah UK Jenis Penolong JK/ IMD Penyulit ASI Masalah Hidup/ Usi Keadaa
C BB Eks Matai a n
PANDUAN ASKEB COC PRODI D IV KEBIDANAN MAGELANG TA 2016/ 2017
 .

5. RIWAYAT KB
Lama Rencana alkon
Tahun Jenis Keluhan Alasan dilepas
pemakaian setelah bersalin

6. POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI SELAMA MASA NIFAS

a. Pola nutrisi ...............................................................................................
..................................................................................................................

b. Pola eliminasi
..................................................................................................................
..................................................................................................................

c. Pola aktivitas
..................................................................................................................
..................................................................................................................

d. Pola istirahat dan tidur .................

.................................................................................................
..................................................................................................................

e. Aktivitas sexual ........................................................................................

..................................................................................................................

f. Pola hygiene
..................................................................................................................
..................................................................................................................

g. Pola kebiasaan yang merugikan kesehatan .................

.................................................................................................
..................................................................................................................

h. Pola menyusui ..........................................................................................

..................................................................................................................

i. Pola konsumsi zat besi dan vitamin A .................

.................................................................................................
..................................................................................................................

7. DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

Riwayat perkawinan : .......................................................................................
Kehamilan diharapkan : .......................................................................................
Mekanisme koping : .......................................................................................
Tinggal serumah : .......................................................................................
Pengambil keputusan : .......................................................................................
Orang terdekat : .......................................................................................
Adat istiadat : .......................................................................................
Rencana tempat persalinan : .......................................................................................
Penghasilan perbulan : .......................................................................................
Praktik agama : .......................................................................................
Data pengetahuan : .......................................................................................

II. DATA OBYEKTIF

1) PEMERIKSAAN FISIK:
PANDUAN ASKEB COC PRODI D IV KEBIDANAN MAGELANG TA 2016/ 2017
 a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : ...................................... Tekanan darah : ......................................
Kesadaran : ...................................... Nadi : ......................................
BB sekarang : ...................................... Suhu : ......................................
Respirasi : ......................................

b. Status present
Kepala : ...............................................................................................................
Mata : ...............................................................................................................
Hidung : ...............................................................................................................
Mulut : ...............................................................................................................
Telinga : ...............................................................................................................
Leher : ...............................................................................................................
Ketiak : ...............................................................................................................
Dada: ...............................................................................................................
Perut: ...............................................................................................................
Lipat paha : ...............................................................................................................
Ekstremitas :
Atas : ...............................................................................................................
Bawah : ...............................................................................................................
Reflek patella : ...........................................................................................................
Vulva Anus : ...............................................................................................................

c. Status Obstetrik
1. Inspeksi
Mamae : ...................................................................................................
Abdomen : ...................................................................................................
Genetalia eksternal: .............................................................................................
Perineum : ...................................................................................................
2. Palpasi
Mamae : ...................................................................................................
Abdomen : ...................................................................................................

d. Pemeriksaan penunjang
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

e. Data penunjang
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
III. ASSESMENT ............................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

IV. PELAKSANAAN
1. ..........................................................................................................................................
Hasil :
2. ..........................................................................................................................................
Hasil :
3. ..........................................................................................................................................
Hasil :
4. ..........................................................................................................................................
Hasil :
5. ..........................................................................................................................................
Hasil :

PANDUAN ASKEB COC PRODI D IV KEBIDANAN MAGELANG TA 2016/ 2017

 Lampiran 5. Format Laporan Asuhan BBL

LAPORAN
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

I. DATA SUBYEKTIF
PENGKAJIAN
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
IDENTITAS
a. Identitas bayi
Nama :.
Tanggal/ Jam lahir :..
Jenis Kelamin :..
b. Identitas orang tua
Nama Ibu : Nama ayah :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pelerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

1. Riwayat kehamilan ibu

a. Umur kehamilan :
b. Riwayat penyakit dalam hamil :
c. Kebiasaan selama hamil :
Merokok:.
Konsumsi alkohol:..
Jamu-jamuan, narkoba, maupun obat-obatan bebas:..
d. Riwayat Natal :
Tanggal lahir :

PANDUAN ASKEB COC PRODI D IV KEBIDANAN MAGELANG TA 2016/ 2017

 BB:..gram
PB:.cm
Jenis Kelamin :
Tunggal/ Gemelli :
Lama persalinan kala I, kala II : ..
Komplikasi persalinan: .
e. Riwayat Perinatal : Penilaian Apgar Score
Appearance Pulse Grimace Activity Respiratory Score
1 Menit

5 Menit ke-1
5 Menit ke-2

2. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Pola Nutrisi : ..........................................
b. Pola eliminasi : ..........................................
c. Pola Istirahat : ..........................................
d. Pola aktifitas : ..........................................

II. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : ..........................................
Kesadaran : ..........................................
Vital sign : N =.X/mnt
RR =.X/mnt
S =..0 C
Pengukuran antropometri :
BB :.. cm
PB :. cm
Lingkar Kepala :.. cm
Lingkar dada :.. cm
Lingkar lengan :.. cm
2. Status Present
Kepala : ..........................................
Mata : ..........................................
Hidung : ..........................................
Mulut : ..........................................
Telinga : ..........................................
Leher : ..........................................
Dada : ..........................................
Pulmo /jantung: ..........................................
Abdomen : ..........................................
Genetalia : ..........................................
Punggung : ..........................................
Anus : ..........................................
Ekstremitas : ..........................................
Kulit : ..........................................
Reflek : ..........................................
Rooting reflex : ..........................................
Sucking reflek : ..........................................
Grasp reflek : ..........................................
Moro reflek : ..........................................
Tonic neck reflek : ..........................................
Babinski reflek : ..........................................
III. ANALISA :

IV. PENATALAKSANAAN
1. ..................................................................................................................................................................
Hasil : .........................................................................................................................................................
PANDUAN ASKEB COC PRODI D IV KEBIDANAN MAGELANG TA 2016/ 2017
2.....................................................................................................................................................................
Hasil : .........................................................................................................................................................
3 ....................................................................................................................................................................
Hasil : ..........................................................................................................................................................
4. ....................................................................................................................................................................
Hasil : .......................................................................................................................................................... 5.
...................................................................................................................................................................
Hasil : .........................................................................................................................................................

PANDUAN ASKEB COC PRODI D IV KEBIDANAN MAGELANG TA 2016/ 2017

 Catatan Perkembangan

RB/BPM: NO.RM
Nama Pasien:
Nama Bidan:

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal dan CATATAN PERKEMBANGAN Nama dan

Jam (SOAP) Paraf
S=

O=

A=

P=

PANDUAN ASKEB COC PRODI D IV KEBIDANAN MAGELANG TA 2016/ 2017

Lampiran 6. Contoh sampul depan

ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF PADA NY.X UMUR.....TAHUN

DI...................................

Untuk memenuhi penugasan

Mata Kuliah Praktik Kebidanan Klinik Komprehensif
Program Studi Diploma IV Kebidanan

Disusun Oleh:
DELIMA KHURNIAWATI
NIM: P174243100001

PRODI D.IV KEBIDANAN.......................... JURUSAN KEBIDANAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2015

PANDUAN ASKEB COC PRODI D IV KEBIDANAN MAGELANG TA 2016/ 2017

Lampiran 7. Contoh halaman Abstrak
Poltekkes Kemenkes Semarang
Program Studi Diploma III Kebidanan..............
2015

Lampiran 8 . Contoh Tabel

CONTOH PEMBUATAN TABEL

Tabel. 4.12. Distribusi frekuensi kadar hemoglobin ibu hamil di desa ....., tahun 2012
Nomor Kadar Hb Frekuensi (%)
1 10 gr% 10 (20%)
2 11gr% 30 (60%)
3 12gr% 10 (20%)
Jumlah 50 (100%)
Sumber : Data Primer

PANDUAN ASKEB COC PRODI D IV KEBIDANAN MAGELANG TA 2016/ 2017

Lampiran 9 . Contoh halaman Persetujuan

HALAMAN PERSETUJUAN

Laporan dengan judul Asuhan Kebidanan Komprehensif pada Ny.X umur.....tahun di................. telah disetujui
dan dinyatakan menenuhi syarat untuk diseminarkan dan dipertahankan di depan Tim Penguji Program Pendidikan
Diploma IV Kebidanan .........., pada:

Hari : ...................
Tanggal : ...................

Pembimbing

Sri Wahyuni , S.Kp. Ns, M.Kes

NIP. 197502091998032002

PANDUAN ASKEB COC PRODI D IV KEBIDANAN MAGELANG TA 2016/ 2017

Lampiran 10. Contoh Halaman Pengesahan

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan dengan judul Asuhan Kebidanan Komprehensif pada Ny.X umur.....tahun di................. telah
dipertahankan di depan dewan penguji pada tanggal ............................ dan dinyatakan telah memenuhi syarat untuk
diterima.

Semarang,
Penguji I

Sri Sumarni,M.Mid (...................................................)

NIP.

Penguji II

Runjati,M.Mid (....................................................)
Nip 197411141998032001

Penguji III

Sri Wahyuni,SKp,Ners,M.Kes (....................................................)

NIP 197502091998032002

Mengetahui
Ketua Program Studi D.IV Kebidanan
Poltekkes Kemenkes Semarang

(.)
NIP.

PANDUAN ASKEB COC PRODI D IV KEBIDANAN MAGELANG TA 2016/ 2017

Lampiran 11. Contoh Daftar Tabel
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 1. Jadwal Pemberian Makan pada Bayi..................................................................................x
Tabel 2. Nilai Gizi dalam ASI..........................................................................................................x

Lampiran 12. Contoh Daftar Gambar

DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 1. Fisiologi Laktasi............................................................................................................x
Gambar 2. Siklus Hormon dalam Laktasi.......................................................................................x

Lampiran 13. Contoh Daftar Lampiran

DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
Lampiran 1: SAP Penyuluhan Gizi Ibu Menyusui...........................................................................x
Lampiran 2: SAP Penyuluhan Tanda Bahaya pada Ibu Nifas..........................................................x
Lampiran 3. Curriculum Vitae.........................................................................................................x

PANDUAN ASKEB COC PRODI D IV KEBIDANAN MAGELANG TA 2016/ 2017

 Lampiran 14. Contoh Lembar Konsultasi

LEMBAR KONSULTASI LAPORAN

Nama : ...................................................................................
Mahasiswa
NIM : ...................................................................................
Nama : ...................................................................................
Pembimbing
Judul Laporan : ...................................................................................

SARAN TANDA TANGAN TANDATANGAN

NO. HARI/TANGGAL MATERI
PEMBIMBING MAHASISWA PEMBIMBING

PANDUAN ASKEB COC PRODI D IV KEBIDANAN MAGELANG TA 2016/ 2017

Lampiran 15. Format Penilaian Seminar (diisi oleh penguji laporan)

FORMAT PENILAIAN SEMINAR LAPORAN

PROGRAM STUDI DIPLOMA IV KEBIDANAN ............TAHUN ...............

NAMA MAHASISWA : .................................................... NIM : ...................................

JUDUL LAPORAN : .........................................................................................................
...........................................................................................................
TANGGAL UJIAN : ..............................................

NO ASPEK PENILAIAN NILAI NILAI X BOBOT NILAI

(0-100)
I TULISAN (20%)
1. Ketepatan tata tulis termasuk kesalahan (1+2+3+4) X 20 % NI
cetak 4
2. Cara penulisan rujukan yang tepat
3. Penggunaan bahasa yang tepat dalam
tulisan
4. Pustaka yang digunakan relativ baru dan
relevan
II ISI MATERI (40%) N II =
1. BAB I : Pendahuluan (10%) (a+b+c+d+e) X 10 % 1+2+3+4+5
a. Kesesuaian judul dengan kasus 5
b. Latar belakang sesuai fakta, menarik dan
disertai data-data yang kuat
c. Tujuan dirumuskan sevara sistematis
d. Ruang lingkup disusun sesuai studi
kasus yang diambil
e. Studi kasus memiliki nilai manfaat untuk
perkembangan IPTEK
2. BAB II : Tinjauan Pustaka (10%)
a. Tinjauan medis menggunakan Jurnal (a+b+c) X 10 %
Ilmiah 10 tahun terakhir 3
b. Tinjauan medis sesuai dengan studi
kasus yang diambil
c. Tinjauan teori asuhan kebidanan sesuai
dengan kasus yang diambil
3. BAB III : Metode Penelitian (10%)
a. Ketepatan metode yang digunakan (a+b+c+d+e) X 10 %
b. Ketepatan dalam penentuan subjek studi 5
kasus yang diambil
c. Pengumpulan data silakukan secara
sistematik dan lengkap
d. Analisa data dijelaskan sesuai jenis studi
kasus yang diambil
e. Pengambilan kasus sesuai etika
4. BAB IV : Tinjauan Kasus dan (a+b+c+d+e+f+g+h) X 10
Pembahasan (10%) %
a. Data Subjektif benar dan lengkap 5
b. Data Objektif benar dan lengkap
c. Ketepatan dalam menentukan diagnosa
d. Ketepatan dalam menentukan Masalah
dan Kebutuhan
e. Ketepatan dalam menentukan
Perencanaan dan Pelaksanaan Asuhan

PANDUAN ASKEB COC PRODI D IV KEBIDANAN MAGELANG TA 2016/ 2017

 f. Melakukan Evaluasi dengan tepat
g. Ketajaman Analisa pada Pembahasan
h. Kemampuan membandingkan kajian
teori dan praktik
5. BAB V : Penutup (10%)
a. Kesimpulan berorientasi dari tujuan E = (a+b) X 10%
asuhan yang diberikan 2
b. Saran sesuai dengan hasil Asuhan
III PENYAJIAN (10%) N III
1. Bahasa baik dan benar (1+2+3+4+5+6) X 10 %
2. Kesesuaian alokasi waktu 6
3. Kejelasan mengemukakan pendapat
4. Performent dan attitude/penampilan dan
sikap baik
5. Penggunaan AVA
6. Penyajian variatif
IV RESPONSI (20%) N IV
1. Penguasaan teori dan kasus (1+2) X 20%
2. Kemampuan mempertahankan pendapat 2
yang rasional
NILAI AKHIR ( NI+NII+NIII+NIV)
Magelang,
Penguji,

.
NIP.

PANDUAN ASKEB COC PRODI D IV KEBIDANAN MAGELANG TA 2016/ 2017