ARTRITIS REUMATOIDE

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistmica, inflamatoria, crnica, de

etiologa desconocida, cuya expresin clnica ms importante se encuentra en la
inflamacin articular lo que lleva progresivamente a distintos grados de invalidez. Tiene
distribucin mundial. La prevalencia vara de 0,2 % a 1 % de la poblacin blanca adulta; en
los mayores de 65 aos de edad este porcentaje sube de un 4 a 6 %.

La concordancia en gemelos univitelinos ha sido estimada entre 10% a 30%. Su incidencia

vara en diferentes poblaciones entre 0,2 a 0,4 por mil personas por ao y tiende a
aumentar con la edad. Es ms frecuente en mujeres que en hombres, con una relacin de
67 mujeres por 1 hombre en Chile y de 23: 1 en EE.UU. La edad de inicio promedio es a
los 40 aos 10 aos (2550 aos, aunque puede comenzar a cualquier edad). Afecta
principalmente a articulaciones sinoviales. Los pacientes sufren dao articular con dolor y
limitacin en la funcin articular, pueden presentar manifestaciones extraarticulares y su
expectativa de vida est acortada en alrededor de 5 aos. Si bien en la actualidad hay
tratamientos potentes para controlar la inflamacin articular en la mayora de los
enfermos, an no existe un tratamiento curativo conocido para la AR.

Patogenia

La inflamacin y la destruccin articular caractersticas de la AR, son procesos complejos

multicelulares, en los cuales se pueden distinguir tres fases ms o menos distintivas y
muchas veces yuxtapuestas. La primera es una fase de Induccin que precede las
manifestaciones clnicas. En esta fase, se plantea que causas ambientales, como el
cigarrillo, microorganismos o stress actan sobre un individuo que tiene predisposicin
gentica para iniciar un fenmeno de autoinmunidad, con la aparicin de
autoanticuerpos, como el factor reumatoide (FR) o los anticuerpos anti pptidos
citrulinados. Se ha descrito que el cigarrillo se asocia con la presencia de pptidos
citrulinados en los lavados bronco alveolares y si bien estos pptidos se pueden ver en
diversas enfermedades inflamatorias, solo en la AR se han descrito anticuerpos contra
ellos. Estos autoanticuerpos pueden aparecer aos antes de la presentacin clnica de la
enfermedad. No se conocen los mecanismos por los cuales la tolerancia inmunolgica de
los linfocitos T y B se rompe y aparecen estos autoanticuerpos. Pareciera existir una
alteracin sistmica de la regulacin inmune, posiblemente una aberrante seleccin
tmica o fallida tolerancia perifrica. En este ambiente propicio a la autoinmunidad, otros
factores, biomecnicos, infecciosos, microvasculares o neurolgicos, precipitan la
segunda fase, Inflamatoria articular de la enfermedad. En la membrana sinovial,
habitualmente hipocelular, se observa la proliferacin de la ntima (sinoviocitos), de
fibroblastosmiles y la infiltracin subntima de macrfagos, linfocitos T, B, clulas
plasmticas, clulas cebadas y linfocitos NK. Es posible que citokinas secretadas por
macrfagos y sinoviocitosfibroblasto smiles, como el Factor de Necrosis Tumoral alfa
(TNF) y la IL1 sean cruciales en la activacin del endotelio el que expresa molculas de
adhesin lo que permite la entrada de linfocitos a la sinovial. La destruccin tisular lleva a
la aparicin de neoantgenos, como el colgeno tipo II, constituyente principal del
cartlago articular, lo que contribuye a la cronicidad de la inflamacin. La enorme
infiltracin de linfocitos de la sinovial, podra corresponder al reclutamiento celular
estimulado por la aparicin de nuevos antgenos, lo que explicara las dificultades en
encontrar expansin oligoclonal de los linfocitos T, ya que habra muchos antgenos
estimulando la proliferacin de ellos.
La membrana sinovial inflamada, se diferencia en la zona de unin con el cartlago y el
hueso, en un tejido de granulacin particular denominado Pannus, que es el que va a
erosionar el hueso y cartlago en la tercera fase de Destruccin articular. La persistencia
de la inflamacin crnica destructiva aumenta las comorbilidades como la enfermedad
cardiovascular y la osteoporosis. .

Desde un punto de vista funcional, hay dos fenmenos patolgicos relevantes en la

patogenia de esta enfermedad. Uno es la infiltracin celular por linfocitos T CD4
(principalmente Th1) y el otro es la aparicin de autoanticuerpos.
La descripcin de la asociacin del antgeno de histocompatibilidad de clase II, HLA DR4,
con la susceptibilidad para desarrollar AR, fue muy importante desde un punto de vista
conceptual, que puso al linfocito T (que son los que se activan con los HLA de clase II) en el
centro de la patogenia de la enfermedad. La diseccin molecular de esta asociacin,
permiti establecer que lo relevante no era toda la molcula HLA sino una casete de 5
aminocidos, QK/RRRA, localizados en la tercera porcin hipervariable de la cadena del
HLA de clase II, que poda encontrarse en otras molculas de HLA y no slo en los que eran
DR4. Esto se llam la hiptesis del eptopo compartido (EC), que resaltaba el hecho de la
asociacin con esa casete de aminocidos que poda ser compartido por varias molculas
HLA. En pacientes con AR, de origen Caucsico del Norte de Europa, la asociacin de la AR
con el EC es fuerte (AR 83% versus Sanos 46%). Observaciones en estas poblaciones
sugieren que los alelos HLADRB1 que portan el EC aumentan el riesgo de que la AR
progrese a formas de ms destruccin articular o a formas con manifestaciones extra
articulares de la AR o ambas. Este riesgo posee un efecto de dosis de los genes. En
enfermos chilenos con AR, la asociacin de la AR con el EC es dbil (AR 54% versus Sanos
30%).El mecanismo por el cual se relaciona el HLA con la AR no ha sido aclarado y no se ha
identificado algn pptido artritognico que se presente a los linfocitos T.

A fines de los aos ochenta se observ que las citokinas propias de esta variedad de
linfocitos CD4 Th1, se encontraba presente en la sinovial reumatoide, pero en mucho
menor cantidad que la que se esperara en un fenmeno autoinmune tan intenso como es
la sinovitis reumatoide; en cambio, haba gran cantidad de citokinas propias de
macrfagos, sinoviocitos y clulas dendrticas, como son el Factor de Necrosis Tumoral
alfa (TNF) y se plante que lo fundamental era la activacin celular de estas estirpes
celulares y no de los linfocitos T. Recientemente sin embargo, se identific otra poblacin
de linfocitos T que producen una citokina pro inflamatoria potente, la IL17, al mismo
tiempo que se destacaba la relevancia del contacto clula a clula en la activacin del
sistema inmune, volviendo el linfocito T al centro de la patogenia de esta sinovitis, pero
esta vez una poblacin de linfocitos T de ayuda , los Th17, como los fundamentales en la
patogenia de la enfermedad, en un sistema complejo de interacciones entre la inmunidad
innata, representada por sinoviocitos y macrfagos y la inmunidad adquirida,
representada por los linfocitos T.

Por otro lado, la deteccin de autoanticuerpos en la dcada de los cincuenta, como el

Factor Reumatoide (FR), ha hecho plantear otra va de desarrollo de la inflamacin
mediada por anticuerpos. El FR es una inmunoglobulina IgM que acta como anticuerpo
dirigido contra la porcin Fc de la IgG. Alrededor del 80% de los enfermos con AR tienen
este autoanticuerpo circulante. Se ha planteado que el FR forma complejos inmunes (CI)
los que se depositan en el cartlago y son fagocitados especialmente por
polimorfonucleares, liberando enzimas proteolticas, que determinan el dao del cartlago
articular.
Otro autoanticuerpo que podra tener relevancia en la patogenia es el dirigido contra
pptidos citrulinados, aunque an no se tiene claridad sobre cul sera el mecanismo de
dao, postulndose que tambin podra ser a travs de la formacin de CI.
Lo ms probable es que tanto los mecanismos celulares como los humorales tengan un
papel activo en la inflamacin y dao articular, lo que est guiado por potentes citokinas
pro inflamatorias, que sobrepasan los mecanismos moduladores habituales.

La inflamacin crnica lleva a la erosin sea, por un mecanismo recientemente descrito.

La destruccin del hueso es mediada por osteoclastos, que se diferencian a partir de
precursores hematopoyticos, en un proceso dirigido por citokinas. Las citokinas
esenciales en este proceso son el ligando del receptor activador del factor de
transcripcin nuclear B que se abrevia RANKL y el factor estimulador de colonias de
macrfagos, el MCSF. Ambas son indispensables para la diferenciacin de los
osteoclastos y la ausencia de cualquiera de ellas, bloquea este proceso.
MCSF se expresa en clulas sinoviales y en menor grado por Linfocitos T. El TNF induce
la expresin de esta citokina la que se une a su receptor en los monocitos iniciando su
diferenciacin a osteoclasto. Esta interaccin es insuficiente para la diferenciacin final de
los monocitos.
RANKL es expresado por clulas sinoviales y por Linfocitos T sinoviales activados. Su
expresin es regulada por citokinas como el TNF, IL1, IL6, IL17. Al unirse a su receptor
RANK en los monocitos, se induce la diferenciacin final hacia osteoclastos y se activan sus
mecanismos de reabsorcin sea. Su funcin es modulada por otra citokina, la
Osteoprotegerina (OPG), que es un receptor soluble, producido por clulas sinoviales, que
acta como seuelo, bloqueando la interaccin RANKLRANK. En la AR hay un desbalance
en la relacin RANKL/OPG favoreciendo la prdida de hueso. Es interesante sealar que en
modelos animales de artritis, la sobre expresin experimental de OPG, impide totalmente
la reabsorcin sea, sin que se modifique la inflamacin.
Los fibroblastos sinoviales parecen ser los grandes integradores del cmulo de seales que
llevan al dao articular. Son activados por TNF e IL1 y a su vez producen TNF, IL1 e IL6
que llevan a la secrecin de metaloproteinasas, agrecanasas y catepsinas, enzimas
fundamentales en la degradacin del cartlago articular. Adems, los fibroblastos
sinoviales producen factores de crecimiento vascular y promueven la angiognesis. Esto es
especialmente relevante en las etapas iniciales de la inflamacin sinovial, ya que la
neovascularizacin es fundamental para mantener y desarrollar la hiperplasia sinovial
caracterstica de esta enfermedad.

Histopatologa

Los hechos patolgicos ms notables de la AR son su tendencia a la inflamacin y

destruccin articular y la presencia de manifestaciones extra articulares.

Las tres caractersticas patolgicas principales de la AR son:

1) Serositis.
a Sinovitis de las articulaciones, vainas
tendneas y bursas.
b Serositis de la pleura y del pericardio.
2) Ndulos subcutneos.
3) Vasculitis.

Los cambios patolgicos precoces de la articulacin en la AR son:

Dao microvascular asociado con angiognesis y con proliferacin de las

clulas de la membrana sinovial (la que normalmente es una capa de una a
tres clulas de espesor) que llega a ser de 6 o 7 capas de clulas. Los
eventos celulares iniciales asociados con dao de clulas endoteliales
incluyen la actividad fagoctica de las clulas sinoviales, MN y PMN.
Infiltracin de la sinovial por linfocitos y clulas plasmticas; edema,
ingurgitacin venosa, obstruccin capilar.

La membrana sinovial se encuentra engrosada por la gran proliferacin de los sinoviocitos,

edematosa, con infiltracin masiva por clulas linfoplasmocitarias. Esta infiltracin puede
tomar uno de tres aspectos: 1) Formacin de acmulos linfticos con centros germinales y
clulas dendrticas foliculares, similares a un ganglio linftico. 2) Acmulos linfticos, sin
llegar a constituir centros germinales. 3) Infiltracin difusa de linfocitos. Aparentemente,
al desarrollarse la AR, se constituye alguno de estos ordenamientos y no parecen
evolucionar en etapas sucesivas. La formacin de folculos linfticos sinoviales, se ha
asociado con una evolucin ms agresiva y grave de la artritis.
La sinovial reumatoide produce localmente inmunoglobulinas (Ig) y factor reumatoide.
Estas Ig de sntesis local se pueden autoasociar o reaccionar con componentes del
colgeno, fracciones de cartlago, derivados de fibrina o con cidos nucleicos. Como
resultado se forman complejos inmunes (CI), los que gatillan la cascada del complemento
(C') en el espacio extracelular de la articulacin como es el fluido sinovial. Esto podra
explicar la abundancia de polimorfonucleares (PMN) en el lquido sinovial y su rareza en la
membrana sinovial. Los PMN son atrados al espacio articular por factores quimiotcticos
liberados por activacin del Complemento. Los CI se depositan en el cartlago articular y
hasta ah llegan los PMN para ejercer la fagocitosis de los mismos con la consiguiente
liberacin de proteasas, colagenasas, radicales de oxgeno y de metabolitos del cido
araquidnico, con la consiguiente destruccin del cartlago. Este es otro mecanismo de
dao articular aparte del mediado por metaloproteinasas y agrecanasas activadas por
accin de los macrfagos y sinoviocitos.

El PANNUS REUMATODEO es un tejido de granulacin vascular compuesto por clulas

sinoviales proliferadas, pequeos vasos sanguneos, protenas estructurales,
proteoglicanos y clulas inflamatorias. El pannus causa destruccin (erosin) del tejido
articular situado en la zona de unin entre la membrana sinovial y el cartlago por
activacin de osteoclastos.

Ndulos subcutneos: 25 % 30 % de los enfermos desarrollan ndulos. Son granulomas

en los tejidos subcutneos y en los tendones; rara vez en vsceras como el corazn o
pulmn. En la histologa hay un rea central de necrosis rodeada por clulas MN, los
macrfagos se alinean en empalizada y hay una capa externa de tejido fibroso.

Vasculitis: se observa en 8 % 10 % de los enfermos. La inflamacin de los pequeos vasos

sanguneos puede producir variadas manifestaciones clnicas, como por ejemplo la
mononeuritis mltiple. Las lesiones ms comunes ocurren alrededor de las uas y
aparecen transitoriamente durante el curso de una fase de "actividad" de la enfermedad.
Vasculitis ms persistentes pueden conducir a lceras, que son muy dolorosas y an, a
gangrena con necrosis alrededor de los malolos. Es una caracterstica de gravedad de la
enfermedad.

Clnica y diagnstico

La AR es una enfermedad sistmica que se caracteriza por sntomas constitucionales y

manifestaciones articulares y extra articulares.

Las caractersticas Clnicas y Radiolgicas (Rx) varan entre los distintos pacientes y en las
distintas etapas de la enfermedad. Al comienzo predomina la inflamacin articular
mientras que en la fase crnica es ms prominente la destruccin articular y las
complicaciones sistmicas.
La inflamacin generalmente aparece en las articulaciones perifricas y en las vainas
tendneas, con tendinitis y bursitis, y luego en las articulaciones ms centrales. Respeta la
columna, pero no en su porcin cervical. La Tabla 1 muestra las articulaciones ms
frecuentemente comprometidas.

Tabla 1

Frecuencia de
Otros rganos
compromiso de
comprometidos
distintos
en la AR
sitios articulares en AR

Sitio Articular %
Cricoaritenoidea 10 Ojo Escleritis,
Temporo Pericardio queratoconjuntivitis
mandibular 30 Pleura Derrame
Esterno Pulmn Fibrosis
Clavicular 50 Nodulos
Columna cervical 50 linfaticos Linfadenopatias
Codo 60 Bazo Esplenomegalia
Cadera 80 Medula sea Anemia
Hombro 80 Msculo Atrofia
Mueca 80 Piel Atrofia,
Rodilla 90 Sistema
Tobillo nervioso Neuropata
MCFs, IFPs 90 perifrica
MTCFs

La sinovitis precoz produce edema o sensibilidad dolorosa de las pequeas articulaciones

de las manos (IFP y MCF) o pies (MTF). Es caractersticamente una artritis simtrica, afecta
el mismo grupo de articulaciones al lado izquierdo y derecho. En etapas ms avanzadas
aparecen las erosiones. El lquido sinovial es inflamatorio, rico en PMN durante todas las
etapas de la enfermedad.

La persistencia de la sinovitis reumatodea causa destruccin y deformidad de las

articulaciones y tambin afecta los tejidos periarticulares.

Presentacin clnica y diagnstico

La presentacin puede variar de episodios intermitentes insidiosos de inflamacin
articular a un curso persistente progresivo y destructivo; puede ser de comienzo brusco
con poliartritis en el que las manifestaciones articulares se acompaan de postracin y
fiebre. Su presentacin proteiforme puede hacer difcil el diagnstico en las etapas
iniciales de la enfermedad. Se han desarrollado criterios clnicos que ayudan a establecer
el diagnstico. (Tabla 2).

Tabla 2
Criterios para la clasificacin de la Artritis
Reumatoidea Revisados por la ARA 1987

1. Rigidez articular matutina y por una hora

2. Artritis de tres o ms reas articulares
3. Artritis de las manos (muecas, MCF, IFP)
4. Artritis simtrica
5. Ndulos reumatodeos
6. Factor reumatodeo srico positivo
7. Radiologa tpica en manos y muecas

Los sntomas constitucionales son rigidez matutina, fatiga, fiebre, anorexia y baja de peso.
El sntoma ms caracterstico es la rigidez matutina que dura de 30 minutos a varias horas
(refleja la inflamacin y el edema articular y periarticular que se acumul en el reposo
nocturno y que lentamente la circulacin linftica reabsorbe). El dolor en la movilidad o la
presencia de sensibilidad de una articulacin es un criterio diagnstico que debe estar
presente de modo contnuo durante ms de 6 semanas. Edema de partes blandas de al
menos una articulacin debe ser documentado y presentarse por ms de 6 semanas. El
compromiso de una segunda articulacin y el compromiso simtrico deben verificarse
adecuadamente.

Las manifestaciones extraarticulares de la AR incluyen:

 Ndulos reumatoides en el 25 % de los enfermos. Los ndulos se observan en las
superficies extensoras y en las estructuras periarticulares sometidas a presin
mecnica. Son caractersticos de las AR con FR presente (AR seropositivas) y se
asocian con formas ms destructivas de la enfermedad.

La vasculitis en AR compromete capilares y vnulas y a veces arteriolas. Son poco

frecuentes, 8 % 10 % de los enfermos, a veces parecen una Poli arteritis Nodosa.
Pueden producir lceras y necrosis sobre los malolos o los dedos.

Formas agudas y febriles de AR se asocian con pleuritis, pericarditis y miocarditis.

Estos enfermos tienen ttulos de FR elevados y leucocitosis.

Puede ocurrir una mononeuritis mltiple que se manifiesta por disminucin de

fuerzas (cada) de un pie o de la mueca. Se debe a una vasculitis de los pequeos
vasa nervorum.

Las manifestaciones pleuropulmonares de la AR incluyen ndulos reumatoides en

el pulmn, fibrosis pulmonar intersticial difusa, neumonitis y pleuresa con o sin
derrame. En general la enfermedad reumatodea pleural es asintomtica. A veces
se ven grandes derrames, que son exudados, con baja concentracin de glucosa
(20 mg/dl o menos).

Las manifestaciones oculares de la AR incluyen la epiescleritis, escleritis y

escleromalacia perforans (raras). Tambin puede aparecer con cierta frecuencia,
sequedad ocular ( xeroftalmia) o sequedad de la boca (xerostoma), que
obliga al uso de lgrimas artificiales. Esto se debe al compromiso autoinmune de
las glndulas salivales y lagrimales lo que constituye el Sndrome de Sjgren
(frecuente).

Los rganos no articulares comprometidos en la AR se ven en la Tabla 1.

En los ltimos aos se ha hecho evidente la necesidad de diagnosticar la AR en las

primeras semanas o meses de evolucin, ya que parece fundamental iniciar tratamiento
agresivo apenas se diagnostica. Como los criterios ACR no son tan claramente aplicables
en este contexto, se han sugerido algunas manifestaciones clnicas que son ms
frecuentes de ver en artritis persistente que ms adelante pueden evolucionar hacia una
AR, por lo que su presencia debe hacer referir estos enfermos a especialistas.

Las seales de alarma frente a un enfermo con artritis de comienzo reciente, que hacen
pensar que se tratar de una artritis persistente son:

a) Presentacin con tres o ms articulaciones inflamadas

b) Rigidez matinal superior a 30 minutos
 c) Sugerencia de compromiso de Metatarso o Metacarpofalngicas por la prueba de
la compresin lateral del pie o de la mano.

En el seguimiento de grupos grandes de enfermos por ms de 15 aos, ha aparecido un

exceso de muertes de origen cardiovascular, en los cuales se han excluido las causas
habituales de enfermedad coronaria, tales como diabetes, hipertensin, cigarrillo o
diabetes. Se destaca la presentacin clnica con dolores en el pecho atpicos o muerte
sbita. Se plantea que la inflamacin crnica con liberacin mantenida de citokinas como
el TNF, IL6 e IL1, es un factor determinante en la aparicin de enfermedad
ateromatosa.

Curso y pronstico
Estudios de largo plazo de la AR han demostrado que slo un 10 % de los
enfermos alcanza una remisin prolongada de la enfermedad. La mayora
de los enfermos tiene un curso lentamente progresivo que se caracteriza
por exacerbaciones y mejoras.

La prediccin del curso clnico de la AR inicial es un problema difcil.

Son factores de mal pronsticos entre otros ser FR positivo, tener ndulos
reumatoides, cursar con una poliartritis persistente, presencia de
problemas psicosociales, tener manifestaciones extra articulares, tener una
artritis erosiva y tener marcadores genticos como el eptopo compartido.

Artritis reumatodea en manos y pies

Las manos y los pies son frecuentemente los sitios que primero se
comprometen en AR. A medida que la enfermedad progresa se desarrollan
deformaciones caractersticas y se altera su funcin. En estos sitios se
observan algunas de las manifestaciones extra articulares de AR. Las Rx
de manos y pies son las ms tiles para el diagnstico precoz y para
determinar la progresin de la enfermedad. Algunos cambios articulares
caractersticos se muestran en la Tabla 3.
 Tabla 3
Algunas caractersticas articulares de la mano
reumatodea

MUECAS

sinovitis
estiloides cubital prominente
subluxacin y colapso del carpo
desviacin radial

MCFs (Metacarpofalngicas)

sinovitis
desviacin cubital
subluxacin de las articulaciones
subluxacin de los tendones extensores

IFPs (interfalngicas proximales)

sinovitis y quistes sinoviales

deformaciones fijas en flexin o en extensin
(cuello de cisne o en ojal)

PULGARES

sinovitis de MCF, IF, CMC (carpo metacarpiana)

deformacin en Z
inestabilidad de la IF

Manos

La AR se puede presentar en las manos como sinovitis, tenosinovitis o

como un sndrome de compresin del nervio mediano en el tnel del
carpo. Se observa atrofia muscular leve, edema con inflamacin y
aumento de la vascularizacin. Las reas inflamadas al tacto se sienten
ms calientes y a veces hay eritema palmar.

Sinovitis: en IFP o MCF. Se manifiesta con edema o hinchazn en estas

articulaciones con tirantez de la piel y dedos rgidos. Cuesta poner y sacar
anillos. Se acompaa de prdida de la musculatura intersea, lo que se
observa mejor en el dorso de la mano. Hay una rigidez matutina
especialmente en las manos; durante este perodo cuesta mucho o es
imposible moverlas, doblarlas, estirarlas y empuarlas. La sinovitis de la
mueca produce un leve edema difuso con inestabilidad de la articulacin
radio cubital que permite al clnico desplazar la cabeza del cbito (signo
de la tecla de piano).

Tenosinovitis: 1) edema de las vainas tendneas dorsales en el dorso de la

mueca por compromiso de las vainas de los tendones extensores. 2)
tenosinovitis en los flexores de los dedos lo que restringe el movimiento
(dedo en gatillo).

Sndrome del tnel del carpo: se produce por compresin del nervio
mediano en la mueca. El techo del canal del carpo es el flexor del
retinculo de la mueca. Pequeos grados de edema por sinovitis
reumatodea producen compresin del nervio a ese nivel. Los enfermos
refieren parestesias nocturnas que afectan al pulgar, ndice, dedo medio y
la mitad del anular.

Radiologa

Las caractersticas Rx precoces incluyen en las reas con sinovitis, edema

de tejidos blandos y osteoporosis periarticular. El compromiso Rx es
simtrico y compromete las MCF y las IFP. La osteoporosis puede llevar
a prdida del margen de la articulacin antes de la aparicin de las tpicas
erosiones en el borde de la articulacin. Las primeras erosiones se suelen
ver en el estiloides cubital. El uso de Ultrasonido y de Resonancia
Magntica detecta erosiones ms precozmente que las Radiografas, pero
su uso est limitado por ser muy operador dependiente la ecografa y muy
costosa la resonancia.

En la AR establecida los cambios son caractersticos. Hay gran

osteoporosis periarticular, numerosas erosiones y prdida del espacio
articular. Deformidades por AR en manos y muecas se muestran en la
Tabla 3. A sas se agregan rupturas tendinosas, con considerable prdida
de la funcin. Influyen la actividad (oficio) que desarrolle el enfermo (en
general es peor en el lado dominante). Sin embargo la funcin puede ser
independiente de la deformacin.

Pies
El antepi puede ser el primer sitio en dar sntomas en la AR. Las MTF
suelen presentar los primeros cambios Rx, aunque sean asintomticas. Los
sntomas son dolor, incomodidad al levantarse en la maana con dolor en
los dedos de los pies al caminar y al calzarse. Esto es por sinovitis en las
MTF y en las bursas entre los huesos. Al examen hay dolor al ejercer
presin lateral a travs de las articulaciones y los dedos estn separados
entre ellos por la inflamacin. El cojn de tejido blando situado bajo los
MTF migra hacia anterior y se produce una subluxacin dorsal en la
articulacin. Como resultado el peso del cuerpo recae en la cabeza de los
MT. La subluxacin de las MTF es palpable, se desarrollan callosidades
muy sensibles y aparece una deformacin en los dedos de los pies (dedos
en garra). Los enfermos dicen que "caminan sobre piedras". Se desarrolla
hallux valgus (juanete) en el dedo gordo y el juanetillo o juanete de
sastre en el dedo chico. Es una medida til examinar los zapatos como
una gua para saber como se protege el pie y donde hay presin extra.

Rodillas

Es comn el compromiso precoz en una o ambas rodillas; la sinovitis se

observa como derrame. A veces se desarrollan quistes (en el hueco
poplteo se llaman quistes de Baker) que extruyen hacia posterior o se
rompen. En etapas tardas la laxitud de los ligamentos laterales y cruzados
es comn y el enfermo nota inestabilidad de la rodilla. Se acompaa de
atrofia muscular del cudriceps, lo que aumenta su inestabilidad. La
rodilla duele menos en posicin en flexin, por lo que muchos enfermos
resultan con fibrosis capsular y acortamiento de los msculos con una
deformidad fija en flexin. Al inicio la Rx muestra derrame, luego prdida
de espacio articular por prdida de cartlago y erosiones en los mrgenes
articulares. Eventualmente aparece colapso de los cndilos tibiales con
deformacin en valgo o en varo. Ms comn en AR es la rodilla en valgo.

Columna cervical

En la columna cervical aparece sinovitis de las articulaciones espinales.

Se puede desarrollar una lesin especialmente grave por subluxacin
cervical en el nivel C1-C2 (atlanto-axial). Los sntomas de la mielopata
por AR son habitualmente de comienzo lento, no siempre acompaado de
dolor cervical. Lo ms frecuente son parestesias de las manos y, al
examen fsico, aparece hiperrreflexia, acompaada o no de signo de
Babinski. Lo habitual es que un paciente con AR de larga data presente
hiporreflexia como resultado de la atrofia muscular, contracturas
articulares y probable neuropata perifrica. Por lo tanto, el hallazgo de
una hiperreflexia debe alertar acerca de la posibilidad de compromiso
cervical por AR.

Otras articulaciones comprometidas en la AR son las caderas, el retropi,

los tobillos, los codos y los hombros. Ver Tabla 1.

Laboratorio
Es frecuente la presencia de Anemia con las caractersticas de enfermedad
crnica, como tambin la presencia de trombocitosis y, a veces, discreta
leucocitosis. La VHS suele estar elevada sobre 30 mm/h.

Factor Reumatoide (FR): Son autoanticuerpos, generalmente de tipo

IgM, dirigidos contra el fragmento Fc de la IgG. En el 80% de los
enfermos el FR est presente, especialmente en la etapa inicial de la
enfermedad. Su sola presencia no es diagnstica, ya que se puede
encontrar tambin presente en otras enfermedades del tejido conectivo, en
algunos enfermos con infecciones crnicas por bacterias, hongos y
parsitos y en algunas otras enfermedades inflamatorias crnicas e
idiopticas.

Pptidos Citrulinados. Se producen por accin de las peptidilarginina

deiminasas sobre los residuos de arginina. Se encuentran en diversas
condiciones inflamatorias y tambin en la sinovial reumatoide, sin
embargo, es en la AR la nica situacin en que aparecen anticuerpos
contra estos pptidos.

La presencia de estos autoanticuerpos es ms especfica que el Factor

Reumatoide para el diagnstico de la enfermedad. Se puede encontrar
presente aos antes que ella se haga evidente, y se la ha asociado a una
enfermedad ms grave.

Lquido sinovial: es del tipo inflamatorio: el aspecto es turbio y la

viscosidad est disminuida, con un recuento celular que vara entre 5 mil a
50 mil clulas/mm3, en su mayora PMN.

Imagenologa-Radiologa: osteoporosis periarticular, edema de partes

blandas. Luego disminucin de espacio articular y erosiones en los
mrgenes articulares. En etapa tarda puede aparecer anquilosis. Otros
estudios como el cintigrama seo rara vez se requieren en la prctica
clnica.

Biopsia: por artroscopa o por puncin, se puede observar el pannus

caracterstico. No es prctico para el diagnstico, salvo en los raros casos
en que la presentacin de la AR es la de una monoartritis crnica (25 % en
algunas series) de rodilla, por ejemplo.

Tratamiento de la Artritis Reumatodea

Son muy importantes las medidas generales de educacin, reposo
adecuado, terapia fsica y terapia ocupacional. A todos los enfermos con
AR se les debe aconsejar para que alternen perodos de reposo (de modo
de disminuir la inflamacin debida a estrs mecnico) con perodos de
actividad articular (para mantener los rangos de movilidad articular y la
potencia muscular). Hay que individualizar cada paciente para indicar
frulas de reposo en la mueca, bastones, muletas o aparatos ortopdicos
de apoyo. Existe consenso general acerca de que la progresin radiolgica
con destruccin gradual del cartlago y del hueso, que conduce a
deformacin articular, ocurre invariablemente en la mayora de los
pacientes. Los estudios prospectivos a largo plazo en la AR sealan una
declinacin progresiva de la capacidad funcional a lo largo del tiempo.

Sin embargo, en los ltimos aos, la introduccin del concepto de

tratamiento precoz, rigurosamente controlado y agresivo junto con el
desarrollo de nuevas modalidades teraputicas, est cambiando este
pronstico tan ominoso de la enfermedad, ya que el porcentaje de
remisin ha ido aumentando y la aparicin de erosiones se retarda
notablemente.

Esta situacin exige que en la AR se establezca el diagnstico correcto

rpido para iniciar un tratamiento oportuno.

Hay un grupo minoritario de enfermos que hacen una evolucin ms

benigna, pero eso no es lo ms frecuente.

Pronstico en relacin con tratamiento de la Artritis

Reumatodea

El comienzo gradual o insidioso es ms frecuente que el comienzo brusco.

Sobre el curso de la AR alrededor del 20 % de los pacientes tendr un
curso monocclico y la AR disminuir en unos 2 aos. El otro 80 % va a
tener un curso policclico o progresivo. La AR es una de las causas de
invalidez comunes por las que la gente debe acogerse a jubilacin por
enfermedad. En un estudio reciente se encontr que el porvenir de un
paciente con AR despus de 12 aos de enfermedad era que el 20 % haba
mantenido su capacidad funcional y un 80 % estaba parcialmente
incapacitado (en un 12 % a 16 % esta invalidez ser total). Otro estudio
demostr que la expectativa de vida se acorta en 7 aos para los hombres
y en 3 aos para las mujeres. Este desenlace parece tan sombro como el
de los pacientes que padecen diabetes, enfermedad de Hodgkin y
accidentes vasculares enceflicos. Los factores que contribuyen al mal
pronstico vital son la presencia de manifestaciones extra-articulares de la
AR, las infecciones y las complicaciones de los medicamentos como la
toxicidad gastro-intestinal de los antiinflamatorios no esteroidales
(AINEs).

AR activa comparada con AR inactiva. Estas son dos situaciones

importantes para el tratamiento.

Las caractersticas de la enfermedad en los perodos de actividad son

rigidez matutina que dura 30 minutos o ms; fatiga y malestar general;
una poliartritis con dolor articular y al examen fsico la palpacin de las
articulaciones dolorosas o sensibles que muestra una hinchazn articular
que es blanda al ser tocada o con edema de las vainas tendneas o ambas.
La VHS y la PCR suelen elevarse en los perodos de inflamacin.

Un enfermo se encuentra en fase de inactividad o de remisin si durante

3 meses no ha tenido hinchazn articular dolorosa, si tiene una rigidez
matutina que dura menos de 15 minutos, no hay inflamacin con sinovitis
al examen fsico y la VHS es menor de 30 mm/hora.

El tratamiento de la AR ha cambiado considerablemente en los ltimos

15 aos. Hay tres factores que han contribuido: 1.- El inicio precoz de
tratamiento agresivo, ojal en el primer ao de enfermedad. 2.- Control
estricto del tratamiento, buscando la mejor estrategia teraputica,
evaluando constantemente cada 6 a 8 semanas. 3.- La introduccin de los
tratamientos llamados biolgicos.

De este modo, es posible ahora controlar mejor la enfermedad, retardando

la aparicin de erosiones, disminuyendo la inflamacin y mejorando la
calidad de vida, sin embargo no es posible an, curar la enfermedad.

Terapia con drogas

Tres clases de drogas son las utilizadas habitualmente:

Antiinflamatorios no esteroidales y analgsicos.

Esteroides.
Drogas Modificadoras del curso de la AR (DMARs)
a) Antirreumticos de sntesis.
b) Antirreumticos Biolgicos

Antiinflamatorios No Esteroidales (AINES)

Disminuyen el dolor y la inflamacin. Hay numerosos AINEs los que no

son ms eficaces como antiinflamatorios que la aspirina tradicional, pero
pueden ser mejor tolerados. Si el AINE elegido no es suficiente en
disminuir el dolor y la inflamacin (luego de 2 semanas de terapia al
menos), se puede cambiar a otra variedad de AINE. No hay beneficio en
combinar AINEs entre s y, por el contrario, aumentan las complicaciones
(alergias, dao al tubo digestivo). Ocasionalmente, se puede utilizar con
xito slo analgsicos (Paracetamol por ejemplo), lo que disminuye el
riesgo de los efectos adversos de los AINEs. Los antiinflamatorios ayudan
a reducir el dolor y la inflamacin, pero no eliminan por completo los
signos y sntomas de AR activa. Inhiben uno o ambos tipos de enzima
ciclooxigenasa COX-1 (constitutiva) y COX-2 (en rganos inflamados).
El bloqueo selectivo de COX-2 por el celecoxib, no difiere en los efectos
antiinflamatorios de los AINEs convencionales pero tienen a su favor los
menores efectos adversos gastrointestinales, especialmente menos
hemorragias del aparato gastrointestinal superior. A pesar de estas
ventajas tan importantes se deben considerar sus reacciones adversas
como alergias y retencin de lquido por lo que se deben usar con
precaucin en pacientes con insuficiencia renal.

Corticoesteroides. (CS)

Se utilizan en dosis bajas y para algunos enfermos. El uso de CS

(habitualmente 7,5 mg/da o menos de prednisona por 1 a 6 meses) exige
que ambos, el mdico y el enfermo, conozcan bien los numerosos efectos
colaterales potenciales. Los CS pueden retardar el dao articular al
interferir con las actividades de la membrana celular, inhibir la sntesis de
prostaglandinas y de leucotrienos. Utilizados en conjunto con los agentes
antirreumticos pueden cubrir el lapso que ellos demoran en comenzar a
actuar y otorgarle al paciente un perodo confortable con buena capacidad
funcional. Se debe vigilar el desarrollo de efectos adversos como
hipertensin arterial, hiperglicemia y osteoporosis.

DMARs

a) Antirreumticos Sintticos

Agentes antimalricos:

Cloroquina e Hidroxiclororoquina, se acumulan en los tejidos y tienen

vida media prolongada. El comienzo de su accin es tardo, 3 a 5 meses.
Se utilizan en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras
enfermedades del tejido conectivo desde los aos cincuenta. Las
reacciones adversas incluyen indigestin, exantema cutneo, alteraciones
visuales y retinopata. La toxicidad de la retina es baja en las dosis
recomendadas que son hasta 4 mg / kilo de peso ideal para la cloroquina
difosfato y de hasta 6mg / kilo da peso ideal, para la hidroxicloroquina
sulfato, la que es mucho menos txica para la retina. Aunque no hay datos
de la relacin costo efectividad de la monitorizacin por oftalmologa, se
recomienda control cada 6 meses con oftalmlogo para la cloroquina y
cada 1 ao para la hidroxicloroquina. Si aparecen indicios de retinopata
se suspende el tratamiento.

Mecanismo de accin:

Inhibe a las enzimas lisosomales; inhibe in vitro las respuestas de PMN y

de linfocitos; inhibe in vitro la liberacin de IL-1 y protegera al cartlago
in vitro. Altera la presentacin de antgenos.

Metotrexate (MTX)
Ha demostrado ser la droga de eleccin en el tratamiento de la AR,
contra la que se comparan todas las que son propuestas para tratar
esta enfermedad.

Es de accin rpida, 3 a 4 semanas. La sinovitis desaparece en 1 a 2

meses y hay sensacin de bienestar. Es un agente efectivo y bastante
seguro para el tratamiento de la AR. Tambin se usa para tratar la
sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo. Se usa en una dosis
una vez por semana; las dosis se han de ajustar segn respuesta y segn
toxicidad, a partir de 7,5 mg hasta 25 mg semanal. Es de uso oral,
intramuscular o subcutneo. Hay que hacer nfasis en NO usarlo a diario
en estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los
das. En general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accin
mxima. Son contraindicaciones absolutas para su prescripcin una
enfermedad renal preexistente o una enfermedad heptica o el abuso de
alcohol. En estas tres condiciones la toxicidad del MTX es alta. Como es
un teratognico hay que poner gran cuidado al administrarlo a mujeres en
edad frtil, haciendo ver el riesgo de embarazo bajo ese tratamiento. Si
estando con MTX, la mujer desea embarazarse, debe suspenderse tres
meses antes de la concepcin. Si es el hombre el que est en tratamiento,
se suspende 1 mes antes. Est absolutamente contraindicado usarlo
durante el embarazo.

Son complicaciones potenciales graves la mielosupresin y la neumonitis

por MTX.

Efectos adversos comunes son dolor abdominal, nuseas, estomatitis y

ms raro diarrea; ceden en general a la disminucin de la dosis y al
agregar terapia con cido flico. La Hepatotoxicidad por tratamiento con
MTX es comn, con elevacin de enzimas hepticas, las que se
normalizan al retirar la droga; la fibrosis o cirrosis heptica es muy rara.
Por MTX es frecuente la anemia macroctica, y ms raras son neutropenia
y pancitopenia. Puede haber alopeca que cede al bajar las dosis. En el
sistema respiratorio hay neumonitis, ms frecuente en pacientes
fumadores lo que obliga a suspender la droga. A veces se infecta
secundariamente esta neumonitis con grmenes oportunistas. Los
pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infeccin
por virus Herpes zoster. La dosis de suplemento de cido flico es 1 mg al
da o 5 mg una vez por semana, administrado 24 horas despus del
Metotrexato. Parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos
como la estomatitis, el adelgazamiento del pelo y la mielosupresin.

Mecanismo de accin:

Es controvertido. El MTX es un anlogo del cido flico y de la

aminopterina, inhibe la enzima dihidrofolato reductasa. Circula unido a
albmina srica y es metabolizado por el hgado. Disminuye la actividad
de la thymidilato sintetasa y as altera la sntesis de DNA. Disminuye la
quimiotaxis de los PMN, reduce los receptores solubles de IL-2.

Leflunomida:

Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR. Su eficacia

clnica es similar a la del MTX. Sus efectos adversos son exantema,
polineuritis, alopeca, alergia, baja de peso, diarrea, trombocitopenia y
hepatotoxicidad.

Mecanismo de accin:

Es un inmunorregulador. Inhibe de un modo reversible la enzima

dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la
leflunomida, por lo que se reduce la produccin de uridina y por lo tanto
de UDP; y as inhibe la sntesis de novo de las pirimidinas. Las clulas en
proliferacin activa como son los linfocitos autoinmunes activados
aumentan la sntesis de nucletidos de 8 a 16 veces; los niveles bajos de
uridina detienen a estas clulas en la fase G1 del ciclo celular, lo que se
produce por activacin del proto-oncogen P53. Otros mecanismos de
accin de la leflunomide son que inactiva a la enzima tirosinakinasa lo
que interfiere con la activacin de los linfocitos T; inhibe la adhesin de
los leucocitos al endotelio; altera la sntesis de citoquinas, aumenta las que
son inmunosupresoras: TGF 1 y disminuye a las inmunoestimuladoras:
IL-2. Tambin inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2, y as tiene un
efecto antiinflamatorio.

Sulfasalazina:

Se desarroll en los aos treinta para el tratamiento de la AR. Es mejor

que el placebo en la AR y en las espondiloartropatas. La mitad de los
pacientes desarrolla algn efecto adverso durante los primeros 4 meses de
terapia como exantema cutneo, nuseas, dolor abdominal, elevacin de
las enzimas hepticas, oligoespemia, alteraciones del sistema nervioso
central y discrasias sanguneas en los portadores de dficit de la enzima
glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.

Mecanismo de accin:

Es una combinacin de dos drogas sulfapiridina y cido 5-amino

saliclico. Inhibe la migracin de los PMNs, reduce la respuesta
linfocitaria e inhibe la angiognesis.

Azatioprina:

Es un inmunosupresor y es otra opcin en la terapia de la AR si otros

agentes han fallado. Si bien es igualmente efectiva que otros DMARs la
toxicidad es mayor. Sera de ms utilidad en presencia de manifestaciones
extra-articulares graves de la AR. Se utiliza en AR, Lupus eritematoso y
en otras enfermedades del tejido conectivo donde se ha demostrado que es
superior a placebo y que tiene un efecto ahorrador de esteroides, es decir
permite indicar dosis menores de esteroides en los enfermos. Son
manifestaciones adversas comunes la diarrea, nuseas y vmitos. Son
graves pero ms raras y obligan a suspender la droga la supresin de la
mdula sea y la hepatitis. Un problema es que se asocia con el desarrollo
tardo de enfermedades linfoproliferativas luego de tratamientos
prolongados. Est contraindicado el uso de azatioprina en los sujetos
portadores de dficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina
metiltransferasa.

Mecanismo de accin:

Es un anlogo de las purinas que interfiere en la sntesis de DNA

(adenosina y guanina) e inhibe la proliferacin de linfocitos.

Ciclofosfamida.
Es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada, se usa por va
oral o intravenosa (IV). La vida media en el plasma es de 2 a 10 horas. Es
convertida a su metabolito activo por el hgado y as causa su efecto
inmunosupresor y citotxico. Es una droga demostradamente efectiva en
la AR grave con vasculitis. Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150
mg oral (alrededor de 0,7 a 3 mg / kilo da) y en general en clnica se
prefiere el uso IV ya que permite que las dosis totales acumulativas de
ciclofosfamida sean menores y posiblemente que haya una menor
toxicidad mediante dosis en bolos intermitentes de ciclofosfamida de 0,5 a
1 g IV por bolo (alrededor de 0,5 a 1 g metro cuadrado de rea de
superficie corporal) cada 4 a 6 semanas. Los efectos adversos son
frecuentes: neutropenia, supresin de la mdula sea; inmunosupresin
con un riesgo aumentado de infecciones por germenes habituales y no
habituales; supresin gonadal en mujeres (esterilidad, menopausia
prematura) y en hombres; la cistitis hemorrgica que tiene un potencial de
transformarse en cncer vesical; y un aumento de la frecuencia de
linfomas y de otras neoplasias hematlogicas a veces mucho tiempo
despus de haber discontinuado la droga.

Mecanismo de accin:

Mediante "cross-linking" de DNA conduce a muerte celular. Disminuye

los linfocitos T y B de la circulacin.

Otros antirreumticos como la d-penicilamina, minociclina, clorambucil,

ciclosporina, sales de oro y otros, ya no se usan frente a la mayor
efectividad y menor toxicidad de los antimalricos, MTX, Sulfasalazina y
Azatioprina. La Ciclofosfamida en AR tiene un uso muy limitado,
circunscrito al tratamiento de la vasculitis reumatoide.

b) Antirreumticos biolgicos
La investigacin en la respuesta inmune ha permitido ir identificando
mecanismos de inflamacin que son susceptibles de bloquear, ya sea con
anticuerpos monoclonales contra determinadas molculas o con receptores
solubles generados en los laboratorios, que impiden la unin de
determinada citokina a su receptor en las clulas.

Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF- )

Anticuerpos monoclonales contra el TNF:

El Infliximab (Remicade). Es un anticuerpo monoclonal quimera, porque

la regin hipervariable es de ratn. Se usa i.v. cada uno o dos meses.

El Adalimumab (Humira). Es un anticuerpo monoclonal humanizado, que

se usa subcutneo cada 1 o 2 semanas.

Receptor soluble del TNF. Es el Etanercept (Enbrel). Impide que el

TNFalfa que circula como trmero, se una a dos receptores en las clulas
para transducir seales, al bloquearse dos de sus tres sitios de unin. Se
usa subcutneo en dosis de 50 mg semanal.

Si bien estos tres compuestos bloquean el TNF, su efecto biolgico no es

igual. Por ejemplo, el Infliximab es til en la AR y tambin en la
enfermedad de Crohn, en tanto que el Enbrel slo es efectivo en la AR y
no en el Crohn.

Antagonistas de la Interleukina 6.
Tocilizumab (Actemra) es un anticuerpo monoclonal anti receptor de Il-6.
Se usa i.v. cada mes.

Bloqueadores de la activacin de Linfocitos T

Abatacept (Orencia), es la molcula CTLA4 que se une a CD80 86 en la
clula presentadora de antgeno, impidiendo la activacin de los linfocitos
T. Se usa i.v. cada mes.

Citotoxicidad dirigida a los linfocitos B

Conocido desde hace muchos aos para tratar linfomas, se us en AR por
primera vez a comienzos de los 2000. Es el Rituximab (Mabthera),
monoclonal anti CD20, que se usa en dos dosis de 500mg o 1000mg i.v.
separadas por 15 das. Lleva a la desaparicin en la sangre de los
linfocitos B. Este efecto no slo altera la produccin de anticuerpos sino
que afecta la respuesta inmune en forma que no ha sido del todo aclarada,
con beneficio marcado en enfermos con AR.

Antagonista fisiolgico del receptor de la Interleukina 1.

Anakinra (Kineret), se desarroll para bloquear el efecto proinflamatorio
de la interleukina 1, pero el resultado clnico no fue lo esperado y su uso
en AR es casi nulo. Sin embargo ha habido muy buenos resultados en
algunas formas de AR juvenil y en algunos enfermos con Gota de difcil
manejo.

Todos estos agentes (excepto la Anakinra) tienen un potente efecto

antiinflamatorio en AR, retardando o suprimiendo la aparicin de
erosiones articulares. Son capaces de inducir remisin de la enfermedad
en un porcentaje variable de enfermos. La asociacin de un biolgico con
Metotrexato aumenta el efecto antiinflamatorio y es la norma de uso de
ellos, aunque si hay intolerancia al Metotrexato, podra usarse otro
frmaco, como la Leflunomida o la Azatioprina. Ninguno de estos
biolgicos puede usarse en embarazo por falta de experiencia en esa
situacin. La aparicin de este tipo de medicamentos ha abierto una veta
teraputica enorme, en la medida que se va desentraando la respuesta
inmune y se encuentran nuevas vas susceptibles de ser blanco de estos
tratamientos.

Hay que hacer notar, que estos compuestos no estn exentos de riesgos,
porque al bloquear determinadas vas pueden tambin limitar la capacidad
de respuesta normal del organismo, especialmente en la defensa a
grmenes. Con la experiencia acumulada, es imprescindible descartar la
infeccin tuberculosa antes de la indicacin de biolgicos en AR, de
acuerdo a pautas internacionales.

Al iniciar un tratamiento con un DMAR, vale la pena consignar la

normalidad de una Rxfa de trax, hemograma, recuento de plaquetas,
creatininemia, serologa para Hepatitis B y C, fosfatasas alcalinas, SGOT,
SGPT y albuminemia. Al tomar estas precauciones se evita el iniciar estas
drogas en individuos que padecen adems una tuberculosis pulmonar, o
una hepatitis B o C o que tienen una insuficiencia renal; todos estos
pacientes pudieran hacer complicaciones muy graves al usar estas drogas.
El uso de un inmunosupresor en estas condiciones es difcil y se debe
hacer con las precauciones del caso. Si el enfermo presentara factores de
riesgo para SIDA descartar que sea un portador del virus de la
inmunodeficiencia humana adquirida VIH.

Como se usan los DMARs en AR

Las drogas modificadoras de la AR (DMARs) se asocian con una
reduccin de la morbilidad y mortalidad de los enfermos con AR. Se
deben utilizar apenas se establece el diagnstico y antes de que se
presenten las erosiones de la enfermedad. Habitualmente se usan junto
con los AINES y con dosis de prednisona entre 2,5 mg y 10 mg / da si es
necesario. En la tabla 4 hay una lista de algunos de los DMARs en uso
actual.

Tabla 4.
Tratamiento con algunos DMARs para la Artritis
Reumatodea.

Drogas Dosis En el Cmo vigilar

Seguimiento. los efectos
adversos de la
Posibles efectos droga
 txicos de temer
que requieren
observacin.
Prednisona Por Hipertensin Al inicio:
sinovitis:
Comprimidos de 1, 2,5 mg a Hiperglicemia Presin
5, 20 mg. 12,5 arterial, Perfil
mg/da Osteoporosis bioqumico,
Perfil lpidos
Por AR
extra- Densitometra
articular sea en
(vasculitis) pacientes de
de 20 a 60 alto riesgo.
mg/da
segn Seguimiento
respuesta con presin
arterial,
glicemia,
lpidos
Hidroxicloroquina 200-400 Dao en la Examen anual
mg (tomar mcula por
Plaquinol. con los oftalmlogo
alimentos)
Comprimidos de
200 mg Mximo 6
mg/kg de
peso ideal
Metotrexate. 7,5 a 25 Supresin de la Cada 4-8
mg mdula sea semanas:
Inactiva la
dihidrofolato Dosis una Fibrosis heptica Hemograma
reductasa. vez por con Recuento
Antagonista del semana Cirrosis heptica de plaquetas,
cido flico. SGOT, SGPT,
Por vas Fibrosis fosfatasas
Comprimidos de oral o intra pulmonar o alcalinas.
2,5 mg muscular o infiltrados
sub pulmonares.
Frasco ampolla de cutnea.
50 mg en 2 ml y 5
ml. Agregar
cido
flico 1
mg al da
Sulfasalazina 2 a 3 g en Supresin de la Al inicio cada
2 a 4 dosis mdula sea 2-4 semanas y
Azulfidine. Mezcla luego cada 3
de sulfa y aspirina. meses:
Hemograma,
Comprimidos de Recuento de
500 mg plaquetas,
SGOT, SGPT,
Creatininemia.
Leflunomide 100 mg al Trombocitopenia Cada 4-8
da por 3 semanas
Arava. Inhibe la das y Hepatotoxicidad
sntesis de las luego se Hemograma
pirimidinas. contina Diarrea con Recuento
Comprimidos de con 10 a de plaquetas,
100 mg y de 20 mg 20 mg al
da , SGOT,
SGPT,
fosfatasas
alcalinas.
Sales de Oro intra Dosis Supresin de la Hemograma
muscular semanal o mdula sea con Recuento
cada 10 de plaquetas,
Frasco Ampolla de das. 10 Proteinuria
Anitur de con 50 mg la Examen de
mg de auro primera orina
tioglucosa por ml semana, completo o
en 10 ml. Frascos luego 25 a dipstick para
de Crytioro 50 mg 50 mg la proteinuria
y Aurotioglucosa semana cada 2
en 50 mg polvo hasta semanas hasta
suspensin completar que la dosis
1g. Dosis sea estable.
mensual: Luego antes
despus de de la prxima
completar inyeccin.
un total de
1 gramo se
reduce la
dosis a 25
o 50 mg al
mes.
Azatioprina De 50 a Supresin de la Hemograma
150 mg al mdula sea con Recuento
Comprimidos de 50 da en 1 a de plaquetas
mg de azatioprina o 3 dosis; Hepatotoxicidad cada 1 a 2
 imurn. segn peso Hepatotoxicidad semanas
corporal (2 mientras se
mg Kg / Enfermedades ajusta la dosis
da) linfoproliferativas y luego cada 1
a 3 meses

Ciclofosfamida 50 a 150 Supresin de la Hemograma

mg dosis mdula sea con Recuento
Uso Restringido a oral o 500 de plaquetas
Vasculitis mg a 1 g al Enfermedades cada 1 a 2
reumatodea mes va IV linfoproliferativas semanas
(0,5 a 1 g mientras se
Endoxn por metro Cnceres ajusta la dosis
cuadrado y luego cada 1
Comprimidos de 50 de Cistitis a 3 meses.
mg ssuperficie hemorrgica
corporal). Sedimento
Ampollas de 200 o Ingesta de urinario cada
500 mg lquidos a mes y despus
3 l de agua de haber
da y / o suspendido la
MESNA droga cada 6 a
12 meses para
siempre.

Eleccin de un DMAR. La eleccin de la droga depende de la gravedad

de la enfermedad y de las condiciones del paciente por los posibles
perfiles de toxicidad frente a ellas. En la eleccin de un DMAR el
paciente debera participar informadamente. El metotrexate y casi todos
los DMARs, con la excepcin de la hidroxicloroquina y talvez la
azatioprina, son potencialmente teratognicos. Muchas mujeres con AR
estn en edad frtil lo que se debe tener en cuenta.

En pacientes con AR que tienen una actividad leve o no intensa, que es la

minora, la hidroxicloroquina suele ser la droga elegida porque es fcil de
usar y la retinopata es muy poco frecuente en dosis apropiadas. En
general el comienzo de la accin es lento 3 a 4 meses y el efecto mximo
posible de obtener es evidente a los 6 meses. La retinopata por cloroquina
es muchsimo ms frecuente, as este antimalrico pese a que su costo es
bajo y es muy accesible a los enfermos no es recomendable en
tratamientos crnicos.
En pacientes con enfermedad moderadamente activa o AR grave de
reciente inicio la mayora de los reumatlogos suele elegir al metotrexate
o a veces a la azulfidina como primera droga. El metotrexate es para
muchos la droga de eleccin. Una respuesta favorable se logra en general
alrededor de 2 a 4 meses y se espera entre 3 a 6 meses antes de decidir que
estos agentes son inactivos a dosis mximas y antes de continuar al paso
siguiente. Con el metotrexate a los enfermos se les aconseja moderar el
consumo de alcohol a 1 vaso de vino al da, y no se indica en alcohlicos.
En los pacientes en que la enfermedad sigui activa pese a estas drogas se
pueden usar combinaciones de metotrexate con azulfidine o
hidroxicloroquina o leflunomida, buscando la remisin de la enfermedad.

En Chile el acceso a medicamentos biolgicos es restringido, por el alto

costo del mismo. Si bien la reciente introduccin del sistema AUGE para
la AR ha facilitado su tratamiento, ste consulta el uso de biolgicos en un
nmero muy reducido de enfermos.

Tratamiento de Rehabilitacin. Los objetivos de la terapia son aliviar el

dolor, controlar la inflamacin y prevenir o impedir la destruccin
articular. Un objetivo fundamental de la terapia es preservar y cuidar las
capacidades y habilidades del enfermo para que ejecute sus actividades de
la vida diaria en su casa, ejerza su trabajo y pueda participar activamente
en cosas entretenidas y en la vida social. Las intervenciones apropiadas y
a tiempo no slo disminuirn los sntomas de la AR sino que pueden
detener su progreso. Para el logro de estos objetivos es vital la
participacin del mdico general en el reconocimiento precoz de los
sntomas de AR, en el diagnstico temprano y en el tratamiento con las
drogas ms adecuadas a las fases de la enfermedad. La educacin que
sobre la enfermedad se provea al paciente y a su familia debiera ser
optimista ya que los resultados con las terapias actuales permiten este
optimismo.

Modalidades fsicas como la proteccin articular, aparatos de rtesis

(como las frulas de reposo o correctoras, bastones, sillas de rueda,
calzado) y de adaptacin y los ejercicios fsicos mejoran los sntomas, el
funcionamiento y el nimo y bienestar de los enfermos. El reposo
adecuado reduce la fatiga asociada con la AR activa y el reposo de las
articulaciones inflamadas disminuye los sntomas de la inflamacin. Se
puede ensear a alternar reposo con ejercicio. Para lo anterior es
importante el contar con un equipo de profesionales especialmente
entrenados en el tratamiento de pacientes con AR y conocedores de la
enfermedad como mdicos de medicina fsica y rehabilitacin y de los
kinesilogos que practican terapia fsica con modalidades como medidas
de proteccin articular, aplicacin de medidas fsicas para el dolor (fro-
calor, baos de contraste o de parafina, ultrasonido, TENS) y ejercicios
que fortalecen la musculatura an en miembros con articulaciones
inflamadas, estos profesionales ponen especial atencin en mantener la
deambulacin y la movilizacin independiente de los enfermos. Los
terapeutas ocupacionales se dedican en especial a las manos, practican
terapia mediante actividades de juego o recreacin, domsticas y
laborales. Ensean medidas de proteccin articular y disean adaptaciones
laborales y para las actividades de la casa: cocinar, baarse, vestirse, hacer
el aseo y el lavado y para distintos juegos o artesanas. Ellos estn
orientados segn los intereses, preferencias y necesidades de cada
enfermo. Desgraciadamente en Chile un equipo de profesionales dedicado
a la rehabilitacin en AR no est en funciones.

Referencias
1. Lipsky P.Rheumatoid Arthritis. HARRISONS PRINCIPLES OF
INTERNAL MEDICINE. Mc Graw Hill. 15th edition. 2001: 1929-1937
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