FORMAT PENGKAJIAN USIA SEKOLAH

Nama Sekolah :

Kelas :

Jumlah
a.Laki-Laki :
b.Perempuan :

A. Status Kesehatan 6 bulan terakhir

1. Sehat :

2. Tidak Sehat :

B. Penyakit dalam 6 bulan terakhir

1. Diare :

2. Demam :

3. Cacingan :

4. Gatal-gatal :

5. Lainnya :

C. Kebiasaan Memotong Kuku

1. Ya :

2. Tidak :
D. Kuku

1. Bersih :

2. Tidak Bersih :

E. Menggosok Gigi

1. 1 x Sehari :

2. 2 x Sehari :

3. 3 x Sehari :

F. Gigi

1. Bersih tidak berlubang :

2. Berlubang :

3. Karies/Karang Gigi :

G. Cuci Tangan

1. Sebelum Makan :

2. Sesudah Makan :

3. Sesudah BAK :

H. Memakai Alas Kaki/Sandal saat diluar Rumah

1. Ya :

2. Tidak :

I. Mandi Menggunakan Sabun

1. Ya :

2. Tidak :