Pengaruh Penurunan Tekanan Cairan Cerebrospinal

terhadap Bentuk Peripapiller Retina pada Hipertensi Intrakranial

TUJUAN. Untuk menganalisis deformitas dari lapisan pigmen epthelium peripapiller retina -
membran basal atau peripapillary retinal pigment epitheliumbasement membrane
(ppRPE/BM) terhadap prosedur penurunan tekanan intrakranial/ Intracranial Pressure (ICP).
Kedua, untuk menunjukkan bagaimana perubahan bentuk dapat melengkapi ketebalan rerata
dari lapisan serabut syaraf retina/ mean retinal nerve fiber layer (RNFL) sebagai ukuran
hipertensi intrakranial (ICH) dan papilledema.

METODE. Kami menggunakan morfometrik geometris pada gambar spektral - domain

koherensi optik tomography/ SD-OCT untuk menganalisis perubahan bentuk lapisan
ppRPE/BM setelah beberapa intervensi penurunan tekanan cairan serebrospinal
(Cerebrospinal Fluid/ CSF). Kami juga mengevaluasi efek intervensi penurunan tekanan pada
keduanya yaitu perpindahan anterior - posterior ppRPE / BM dan rerata ketebalan RNFL.
Empat puluh satu pasien dengan ICH dan edema papil dipelajari sebelum dan setelah pungsi
lumbal (20) , CSF shunt (9), dan pengobatan medis idiopatik ICH (23). Kami juga
membandingkan bentuk 30 subyek normal dengan 23 pasien dengan papil edema yang
membaik setelah perawatan medis.

HASIL. Lapisan ppRPE/BM pada ICH dengan papil edema ditandai dengan deformasi
asimetris di anterior yang bergerak ke posterior dan menjadi berbentuk V setelah setiap
intervensi penurunan tekanan. Terjadi perbedaan yang signifikan secara statistik untuk semua
tiga kelompok. Perubahan bentuk ini juga terjadi pada pasien dengan ICH aktif dengan atrofi
optik sekunder (tanpa papilledema). Perpindahan ke posterior pada margin lapisan ppRPE /
BM berkorelasi kuat dengan perubahan bentuk keseluruhan.

KESIMPULAN. Kontur permukaan bawah lapisan ppRPE/BM adalah properti dinamis yang
berubah dengan intervensi penurun tekanan CSF. Hal ini dapat melengkapi ketebalan RNFL
sebagai sebuah pengukur tidak langsung dari ICP dan sangat bermanfaat pada pasien dengan
atrofi optik sekunder. Pengukuran langsung dari perpindahan pembukaan membran basal
dapat berfungsi sebagai pengganti analisis bentuk berbasis-posisi yang lebih nyaman.

Kata kunci : edema papil, tomografi koherensi optik, saraf optik, intrakranial idiopatik
hipertensi, shunt cairan serebrospinal, morfometrik geometris.

Papil edema adalah tanda kardinal hipertensi intrakranial (ICH)1 yang menyediakan
kenyamanan meskipun metode klinis ini tidak langsung, untuk menilai tekanan intrakranial/
Intracranial Pressure (ICP). Ada beberapa perhatian penting. Pertama, diagnosisnya
bergantung pada keterampilan para pemeriksa, bahkan para ahli yang menggunakan sistem
gradasi ordinal standar (skala Frisen) dengan foto-foto fundus dapat tidak saling setuju.2-4
Kedua, penilaian papil edema dapat tergantung pada kerjasama dari pasien, terjadinya
pseudopapil edema, dan seluk-beluk funduskopi dari papil edema awal. Ketiga, papil edema
mungkin tidak ada pada beberapa pasien dengan ICH; bisa ada penundaan dalam
perkembangan papil edema sejalan dengan kenaikan akut ICP; dan resolusinya mungkin
tertinggal di belakang setelah ICP normal. Terakhir, pasien dengan kehilangan aksonal
karena atrofi optik mungkin tidak timbul papil edema.5-10

Spektral-domain tomografi koherensi optik/ Spectral-Domain Optical Coherence

Tomography (SD-OCT) mengatasi beberapa keterbatasan ini dengan menyediakan
pengukuran kontinyu dari ketebalan lapisan serat saraf retina/ retinal nerve fiber layer
(RNFL), sebuah parameter struktural yang berkorelasi dengan keparahan papil edema.3,11-14
SD-OCT juga mampu mengukur parameter lain seperti total ketebalan retina dan volume
diskus.15 Selain itu, peripapiler retinal pigment epithelium basement membrane (ppRPE /
BM), sebuah lapisan permukaan bawah yang mencerminkan bentuk sclera yg terletak di
bawah, yang secara abnormal akan pindah menuju vitreous pada pasien dengan papil
edema.16,17
Menggunakan teknik analisis bentuk, geometri morphometrik (GM), pada gambar
raster SD-OCT, laporan ini meneliti perubahan dinamis dalam bentuk lapisan ppRPE/BM
setelah beberapa intervensi yang menurunkan ICP; lebih khusus lagi, bagaimana pungsi
lumbal , shunt cairan serebrospinal (CSF), dan terapi medis ICH dengan papil edema
mempengaruhi bentuk lapisan ppRPE/BM. Kami juga meneliti bagaimana bentuk dan
perpindahan relatif dari lapisan ppRPE/BM dapat melengkapi rerata ketebalan RNFL dalam
diagnosis dan manajemen pasien dengan ICH dan edema papil.

BAHAN DAN METODE

Subyek
Catatan dari dua database layanan neuro-oftalmologi ditinjau untuk semua pasien dengan
ICH idiopatik antara 2010-2013 yang menjalani SD-OCT dan memenuhi kriteria inklusi yang
ditetapkan di bawah ini. Kami mempelajari pasien yang memenuhi criteria modifikasi
Dandy18,19 untuk diagnosis hipertensi intrakranial idiopatik/ Idiopathic Intracranial
Hypertension (IIH) dengan tekanan awal > 25 cm H2O dan papilledema. Kami juga
memasukkan pasien yang menjalani prosedur CSF shunt untuk ICH (dengan edema papil
atau atrofi optik sekunder. Diagnosis papil edema berdasarkan fitur funduskopi termasuk
elevasi kepala saraf optik, pengaburan dari margin disk optik dan/atau pembuluhnya,
penebalan dari serabut saraf retina peripapiler, lipatan circumpapillar, lipatan koroid,
perdarahan, dan bintik-bintik kapas (cotton wool spots). Semua pasien dengan edema papil
memiliki rata-rata ketebalan RNFL abnormal(>95% dari kontrol normal; Cirrus SD-OCT;
Carl Zeiss Meditec, Inc, Dublin, CA, USA) dan ICH.
Kami mempelajari tiga kelompok pasien sebelumnya (awal, pra) dan setelah (pasca)
intervensi yang menurunkan tekanan CSF. Untuk masing-masing kelompok, kami
membandingkan bentuk lapisan ppRPE/BM, perpindahan margin lapisan RPE / BM pada
pembukaan membran basal/ basement membrane opening (BMO), dan ketebalan rata-rata
RNFL. Kriteria inklusi untuk setiap kelompok ditunjukkan di bawah ini.
Grup A : Pre-Post Lumbar Pungsi (Pre -Post LP). Kelompok ini termasuk 20
pasien ICH yang tidak diobati yang menjalani pemeriksaan dasar SD - OCT dalam waktu 1
minggu sebelum dan dalam 2 minggu setelah pungsi lumbal diagnostik sebelum menjalani
perawatan medis. Sebelas dari pasien ini juga memenuhi kriteria kelompok C di bawah.
Grup B : Pre-Post CSF Shunt (Pre-Post Shunt). Sembilan pasien dalam
kelompok ini menjalani prosedur shunt baik sebagai prosedur primer maupun penggantian
dari shunt yang gagal. Indikasi dari shunt CSF primer pada enam pasien dengan IIH adalah
sakit kepala hebat atau kehilangan penglihatan progresif yang tidak responsif dengan terapi
medis. Kami juga memasukkan tiga pasien dengan kegagalan shunt dengan gejala dan tanda-
tanda ICH (misalnya, sakit kepala, diplopia, edema papil berulang) yang menjalani
penggantian shunt. Spektral-domain OCT dilakukan dalam waktu 3 minggu sebelum dan
setelah prosedur shunt CSF (tanpa acetazolamide).
Grup C : Pre-Post Pengobatan Medis (Pre-PostRx). Kelompok ini termasuk 23
pasien dengan IIH yang berhasil diobati dengan acetazolamide. Gambaran dasar OCT
pretreatment diperoleh dalam waktu 2 minggu setelah LP diagnostik dan sebelum memulai
pengobatan dengan acetazolamide. Pasca perawatan medis gambar SD-OCT diperoleh
setelah resolusi gejala (misalnya, sakit kepala, diplopia, pandangan kabur, tinnitus
berdenyut), tanda-tanda funduskopi dari papil edema, normalisasi rerata ketebalan RNFL,
dan tidak adanya defek aferen pupil atau kehilangan penglihatan yang signifikan. Sebelas
pasien tersebut termasuk dalam kelompok A. Duabelas pasien dalam kelompok ini
(kelompok C) tidak memenuhi kriteria inklusi untuk kelompok A karena pra-LP tidak
dilakukan OCT atau tidak memenuhi batas waktu yang ditetapkan.
Kontrol normal. Kami juga membandingkan gambar SD-OCT bentuk ppRPE /BM
post pengobatan dari grup C dengan subyek yang normal. Kontrol memiliki ulasan sistem
negatif (termasuk pertanyaan tentang sakit kepala kronis, diplopia,dan tinnitus) dan
pemeriksaan mata normal yang mengecualikan subyek dengan abnormalitas ketajaman
visual, penglihatan warna, temuan pemeriksaan pupil, tekanan intraokular, lapangan pandang,
atau temuan ophthalmoscopic; atau bukti SD-OCT adanya neuropati optik, edema, atrofi
optik, glaukoma, atau anomali diskus (misalnya, drusen, hipoplasia, penyisipan oblique,
kemiringan, miopia tinggi, staphylomas, atau displasia lainnya).
Penelitian ini telah disetujui oleh SUNY Stony Brook Committee on Research
Involving Humans dan The New York Eye and Ear Infirmary Institutional Review Board.
Metodologi yang digunakan di sini, serta studi tentang validasi, reproduktifitas, dan
artefak, telah sebelumnya dipublish 16 dan mematuhi ketentuan Deklarasi Helsinki. Kami
akan memberikan ringkasan singkat khusus untuk penelitian ini di bawah ini.

Ketajaman Gambar

Sebuah Cirrus SD-OCT digunakan untuk memperoleh gambar dengan kekuatan sinyal >7,
berpusat di kepala saraf optik dengan dua protokol standar: (1) Optic Disc Cube 200x200
(Cirrus, perangkat SD-OCT; Carl Zeiss Meditec) dan (2) Raster lima baris horisontal
berdefinisi tinggi (panjang 9 mm, interval 0,25-mm). Kami menggunakan raster gambar yang
diposisikan paling terpusat relatif terhadap optik disk untuk memastikan bahwa raster pra dan
pasca sebanding. SD-OCT komersial menghasilkan gambar dengan rasio aspek 3 : 2 (750 x
500 piksel [px]), yang secara vertikal memperbesar gambar untuk lebih memvisualisasikan
lapisan retina (Gambar 1a,1c). Kami konversi aspek rasio dari 3: 2 dengan aspek rasio yang
benar 9: 2 (750x167 px; Gambar 1b,1d), yang menyediakan skala spasial seragam di kedua
dimensi vertikal dan horisontal. Untuk keperluan display, angka tersebut ditunjukkan dalam
rasio aspek 3: 2 kecuali dinyatakan lain; Namun, semua analisis statistik dilakukan pada rasio
aspek gambar 9: 2.

Analisis Bentuk Morfometrik Geometrik

Morfometrik geometris digunakan untuk menganalisis bentuk lapisan ppRPE/BM yang

dicitrakan pada raster SD-OCT. Ini adalah sebuah metodologi mapan yang digunakan dalam
ilmu biologi untuk menganalisis bentuk dan co-variasi dengan variabel lain, menggunakan
metodologi statistik multivariat konvensional.20-22 Bentuk adalah hasil akhir setelah ekstraksi
perbedaan posisi, skala, dan rotasi.
Lapisan ppRPE/BM dipilih karena terlihat jelas dalam semua mata termasuk dengan
pembengkakan parah yang kadang-kadang membayangi struktur bawahnya. Selain itu,
lapisan ppRPE/BM mendekati bentuk bantalan-beban sclera.
Analisis morfometrik geometris ini kompleks namun dapat digambarkan dengan
jelas dan dengan mudah dicapai dengan menggunakan berbagai aplikasi domain perangkat
lunak publik.21-24 Perangkat lunak tps suite22(TpsUtil, tpsDig2, tpsRelW, tpsRegr) digunakan
dalam analisis selanjutnya.
Digitalisasi gambar perangkat semi-landmark (Photoshop; Adobe Systems, San
Jose, CA, USA) digunakan untuk menempatkan grid 2500-m di kedua sisi membran basal
pembukaan/ basement membrane opening (BMO) sejajar dengan segmen terpapar dari
lapisan ppRPE/BM. Grid digunakan untuk posisi 10 semilandmarks berjarak sama (Istilah
standar dalam GM untuk menunjukkan titik sepanjang kurva atau permukaan) pada kedua sisi
BMO untuk total 20 semi-landmark. Setiap semi-landmark diposisikan sepanjang tepi luar
dari RPE kompleks diawali dari BMO. Gambar mata kiri yang dibalik secara horizontal
untuk menyesuaikan dengan mata kanan (Gambar. 1b).
Generalized Procrustes Analysis (GPA) adalah proses menempatkan semua bentuk
spesimen ke bentuk rata-rata dalam tiga langkah.20 Pertama, semi-landmark disesuaikan
sehingga centroid mereka diterjemahkan ke asal. Kedua, masing-masing konfigurasi diskala
ulang menjadi ukuran yang seragam. Ketiga, perbedaan rotasi diminimalkan antara landmark
yang sesuai.
 Pelat splin tipis menampilkan perbedaan-
perbedaan bentuk sebagai deformasi halus
dengan menggunakan algoritma yang
menyisipkan perubahan di antara landmark-
landmark. Perbedaan bentuk ini dapat
divisualisasikan dengan menggunakan
vektor pada setiap landmark. Pelat tipis
spline juga didefinisikan satu set variabel
bentuk, disebut ''lengkung parsial,' yang
menangkap perbedaan di antara bentuk-
bentuk. Skor lengkung parsial menghasilkan
matriks data dengan derajat kebebasan yang
tepat yang dapat dianalisis dengan metode
statistik multivariat.
Analisis Komponen Utama/
Principal Component Analysis (PCA)
digunakan untuk mengekspresikan variasi
bentuk dalam sejumlah kecil dimensi yang
adalah kombinasi linear dari lengkungan
parsial. Dengan kata lain, PCA membantu
mengidentifikasi komponen kunci dari
variasi bentuk dengan mengurangi
kompleksitas dimensi untuk menentukan
apakah ada pola bentuk yang membedakan
kelompok pasien (yaitu, pra dan posting
intervensi penurunan CSF). Kontribusi
masing-masing dimensi (komponen pokok/ principal component [PC]) adalah sebanding
dengan variasi dinyatakan sebagai persentase. Analisis Komponen Utama dilakukan pada
masing-masing kohort dengan menggunakan matriks varians-kovarians dari variabel bentuk.
Analisis statistik bentuk berdasarkan pada perbandingan jumlah dari kuadrat
perbedaan Procrustes di antara dan di dalam sampel, dinyatakan sebagai F ratio.20,25
Evaluasinya dengan membandingkan nilai F yang diamati untuk distribusi empiris
berdasarkan 10.000 permutasi acak dari individu ke kelompok yang dibandingkan. Proporsi
dari Goodall F statistik dari permutasi ini sama atau lebih besar dari statistik yang diamati
Goodall yang ditafsirkan sebagai nilai P untuk ujinya. Metode resampling digunakan dalam
permutasi statistik, memperlakukan setiap mata (masing-masing bentuk vektor) sebagai
independen-bukannya poin individual yang digunakan untuk menangkap keseluruhan bentuk.
Untuk menghindari bias korelasi antara mata dalam seorang individu, semua analisis statistik
pada bentuk dilakukan pada mata kanan dan mata kiri secara terpisah.

Perpindahan

Kami memperkirakan perpindahan aksial dengan mengukur perubahan di posisi margin

temporal dan margin nasal dari ppRPE/BM pada lapisan di BMO. Penelusuran garis lapisan
ppRPE / BM pra dan post, pertama-tama disejajarkan sepanjang perbatasan BMO dan
kemudian ditumpangkan menggunakan margin luar sebagai bidang referensi. Langkah ini
mengasumsikan bahwa deformasi maksimum bertempat di margin pusat dari lapisan
RPE/BM dan bahwa daerah perifer menunjukkan paling sedikit dan dengan demikian
berfungsi sebagai bidang referensi. Perpindahan rata-ratanya adalah perpindahan rata-rata
dari nasal dan temporal (lihat Gambar. 4, inset bawah, untuk contoh bagaimana pengukuran
ini diperoleh).

Ketebalan Lapisan Serabut Saraf Retina/ Retinal Nerve Fiber Layer Thickness (RFNL)

Kami menggunakan rerata ketebalan RNFL yang diperoleh dari protokol analisis ketebalam
RFNL standar pada Optic Disc Cube 200 x 200. t-tes dan ANOVA digunakan untuk analisis
apabila sesuai. Perhitungan rerata RNFL dari grup B berdasarkan enam dari sembilan pasien
dengan papilledema; tiga pasien dengan atrofi optik dieklusikan.

BMO Diameter

Gambar raster aksial yang digunakan untuk mengukur diameter horizontal nasal-temporal
dari BMO. Gambar dipertajam dengan menyesuaikan kecerahan dan kontras untuk lebih
memvisualisasikan margin dari lapisan ppRPE / BM.

HASIL

Sebanyak 41 pasien dilibatkan dalam analisis ini. Tiga puluh dua pasien dengan idiopathic
ICH memenuhi kriteria inklusi: 20 di kelompok LP (kelompok A) dan 23 pada kelompok
perlakuan medis (Kelompok C). Sebelas pasien adalah anggota dari kedua kelompok itu.
Tekanan awal rata-rata adalah 38 + 11,5 cm H2O (rentang 25-58 cmH2O). Semua pasien
memiliki tanda-tanda klinis edema papil. Usia rata-rata adalah 26,4 tahun (rentang, 14-54
tahun); 30 dari pasien adalah perempuan. Spektral-domain OCT dilakukan dalam waktu 7
hari sebelum dan dalam waktu 2 minggu setelah LP (rata-rata 6,6 hari) di grup A. Rata-rata
pemeriksaan SD-OCT lanjutan setelah perawatan medis (kelompok C) adalah 11 + 6,5 bulan
(kisaran, 4-25 bulan). Sembilan pasien tambahan memenuhi kriteria inklusi untuk
Kelompok CSF shunt (kelompok B); semua adalah perempuan dengan usia rata-rata
30,4 tahun (rentang, 21-45 tahun). Tujuh dari pasien memiliki IIH, satu memiliki riwayat
meningitis, dan satu memiliki glioma tectal dengan hidrosefalus. Tujuh pasien menjalani
prosedur shunting primer, dan dua pasien menjalani operasi karena kegagalan shunt. Lima
memiliki shunt ventriculoperitoneal, dua memiliki shunt lumboperitoneal, satu pasien
menjalani prosedur ventriculoatrial shunt dan satu pasien menjalani ventriculostomy karena
hidrosefalus. Rata-rata waktu antara preprocedure SD-OCT dan keberhasilan shunting
terakhir adalah 9 hari (kisaran, 3-19 hari). SD-OCT pasca operasi dilakukan dalam rata-rata
16 hari kecuali satu pasien tanpa ada tindak lanjut yang akhirnya terlihat 10 bulan kemudian.
Enam dari sembilan pasien memiliki papilledema dan tiga memiliki atrofi optik sekunder
karena papilledema kronis saat pemeriksaan awal SD-OCT mereka. Usia rata-rata untuk 30
subjek yang normal adalah 32,5 tahun (rentang, 18-54 tahun), dengan 20 wanita.

Bentuk

Karena dua PC pertama mewakili

sebagian besar varian antara masing-
masing kelompok (76%-85%), hanya
PC1 dan PC2 yang ditunjukkan pada
Gambar2. Komponen utama 1
menunjukkan bentuk yang bervariasi
mulai dari U-terbalik (invU)
melengkung ke arah vitreous (pada
absis negatif) sampai bentuk V (pada
absis positif); PC2 menunjukkan
ekspansi relatif dari BMO sampai
kontraksi BMO. Komponen utama 3 (5%-14%), tidak ditampilkan dalam gambar, tampak
deformasi jungkat-jungkit anterior-posterior asimetris, yaitu, deformasi anterior miring ke
arah nasal (nasal lebih besar dari temporal) sampai pemipihan yang relatif simetris pada
lapisan temporal dan nasal ppRPE/BM.

Grup A: Pre dan Pasca LP. Gambar 2A menunjukkan tumpang tindih yang besar dalam
bentuk lapisan ppRPE/BM antara skor baseline sebelum dan sesudah LP di sepanjang kedua
PC1 dan PC2; Namun, ada kecenderungan konsisten untuk pergeseran bentuk ke kanan
sepanjang PC1 setelah LP. Dengan beberapa pengecualian, terdapat sedikit deformasi relatif
lapisan posterior ppRPE/BM menjauhi vitreous setelah spinal tap, yang secara statistik
signifikan (10.000 permutasi data yang dipasangkan, P <0,001) untuk masing-masing
mata.
Grup B: Sebelum dan Sesudah CSF Shunt. Gambar 2B menunjukkan pemisahan relatif
dari kelompok pra dan pasca-perawatan sepanjang PC1. Sebelum pengobatan, lapisan ppRPE
/ BM memiliki bentuk invU melengkung ke arah vitreous; setelah perawatan bentuknya lebih
datar atau lebih seperti bentuk-V. Besar dan arah pergeseran lebih jelas dalam kelompok ini
daripada kelompok LP. Tidak ada pemisahan yang jelas dari pre / post dengan PC2.
Perbedaan antara pra dan pasca shunt adalah signifikan secara statistik (10.000 Data
permutasi, P = 0,0001).

Grup C: Sebelum dan Sesudah Pengobatan. Temuan dalam kelompok ini (Gambar. 2C)
mirip dengan pasien shunt dengan pengelompokan kelompok sebelum dan sesudah
pengobatan medis sepanjang PC1. Sekali lagi, ada pergeseran ke kanan yang konsisten (dari
bentuk invU ke bentuk V). Meskipun tampaknya ada sedikit pergeseran positif sepanjang
PC2 (yaitu, perluasan dari BMO) tidak ada pemisahan yang jelas dari kelompok pra ke post
kelompok sepanjang PC2. Perbedaan bentuk signifikan secara statistik (10.000 Data
permutasi, P = 0,0001 untuk setiap mata yang dianalisa secara terpisah).

Pasca Pengobatan Medis Versus Kontrol normal. Meskipun papi ledema mereda setelah
pengobatan medis, namun ada perbedaan persisten dalam bentuk antara pasien yang diobati
(merah) dengan kontrol normal (10.000 data permutasi atau P = 0,0001; Gambar. 2D).
Bentuk invU yang tampak pada kelompok sebelumnya sepanjang PC1 lebih datar di sisi
negatif dari absis dan bentuk- V itu lebih jelas pada sisi positif. Kedua pengelompokkan pra-
pasca jelas terpisahkan sepanjang PC1 namun tidak dengan PC2.

Bentuk konsensus (rerata) dari masing-masing perbandingan ini ditunjukkan pada Gambar 3.

Ketebalan Rerata RNFL

Rerata RNFL (+ standar deviasi) dari masing-masing kelompok pada baseline (pra) dan
follow up (pasca) untuk setiap mata dirangkum pada Tabel 1.
Tidak ada perbedaan dalam ketebalan rerata RNFL pada baseline antara kelompok A,
B, dan C. ANOVA dengan log-transformed pada rerata RNFL adalah sebagai berikut: OD:
F=1.04, df=52, P= 0,36; OS: F= 0,61,
df = 52, P = 0,55.
Selama jangka pendek, rata-
rata penurunan ketebalan untuk
kelompok LP (grup A) adalah -55,7
m 58.1 dan untuk kelompok shunt
(group B),-171,0 m + 121.0.
Penurunan jangka panjang RNFL
dengan pengobatan medis (kelompok
C) adalah -200,0 m + 125,5. Sebagai
persentase dari ketebalan RNFL
baseline (pre), penurunannya pada
masing-masing kelompok adalah -
18% (grup A), -50% (kelompok B),
dan -70% (kelompok C). Penurunan
pada rerata ketebalan RNFL antara
pra dan pasca untuk setiap kelompok
(A, B, C) dan pada masing-masing
 mata yang sesuai (baris a versus c, dan
baris b dibandingkan d) secara statistik
signifikan (setidaknya P <0,05, uji t
berpasangan; Tabel 1). Rerata RNFL pasca
perawatan medis (OD: 95 + 23 m)
hampir identik dengan kontrol normal
(OD: 92 + 10 m).

Perpindahan

Perpindahan rata-rata dari lapisan RPE /

BM pada perbatasan BMO untuk setiap
kelompok intervensi diturunkan tekanannya (kelompok A, B, dan C) dalam setiap mata dapat
dilihat pada Tabel 1. Semua ketiga kelompok tersebut menunjukkan deformasi posterior
(negatif). Ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam rata-rata (ANOVA: error
mean square [MS] = 24.766, df = 52, MS tiga kelompok= 181.810, P <0,002; Kelompok A
[pungsi lumbal] secara signifikan berbeda dari dua kelompok lainnya). Kami juga
mengamati bahwa perpindahan rata-rata lebih besar di sisi nasal (OD: 201 + 205 m; OS:
216 + 184 m) daripada sisi temporal (OD: 144 + 153 m; OS: 178 + 159 m).
Perbedaannya secara statistik signifikan (uji-t berpasangan, OD: P <0.001; OS: P <0,001).
Hubungan antara perubahan dalam bentuk, perpindahan, dan perubahan rerata
ketebalan RNFL dievaluasi dan diringkas dalam Tabel 2. Ada korelasi yang sangat signifikan
antara perpindahan dan bentuk dari ketiga kelompok pasien. Dalam kelompok jangka pendek
(A dan B) tidak ada korelasi yang signifikan antara perubahan rerata RNFL dengan bentuk
maupun perpindahan. Dalam kasus jangka panjang, kelompok (C) ada korelasi moderat
antara bentuk dan RNFL (r = 0,44) dan perpindahan dan RNFL (r = 0,36).
Diameter BMO rata-rata dari kelompok perlakuan medis (A) pada baseline adalah
1406 + 167 m, dan pasca perlakuan medis yaitu 1386 + 160 m. Diameter rata-rata BMO
subyek yang normal adalah 1396 + 141 m.
Perbedaan tersebut tidak signifikan. Tidak ada perbedaan yang signifikan secara
statistik dari interocular sehubungan dengan rerata RNFL (t-test berpasangan), perpindahan
(t-test berpasangan), atau bentuk (10.000 permutasi).
Ilustrasi Kasus

Deskripsi kasus berikut (Gbr. 4) menggambarkan bagaimana bentuk lapisan ppRPE / BM

dapat membantu mengelola pasien dengan atrofi kronis papil edema dan kegagalan shunt.
Seorang wanita 32 tahun dengan riwayat kelumpuhan saraf nervus fasialis yang
diinduksi oleh Lyme disease, meningitis, dan papil edema kronis menjalani shunt
lumboperitoneal karena kehilangan penglihatan yang progresif pada tahun 1997.
Pada April 2013 ia memiliki ketajaman di kedua mata 20/25, lapangan pandang yang
terbatas karena atrofi optik, dan rerata RNFL dari OD 63 m dan OS 66 m (Gambar. 4a).
Shunt diangkat pada Agustus 2013 setelah cedera perut.
Pada September 2013 pasien datang dengan riwayat kehilangan penglihatan sejak 3
hari yang lalu, dan pada pemeriksaan tajam penglihatan OD : hitung jari, OS : 20/70, dan
atrofi optik bilateral tanpa papil edema. SD-OCT menunjukkan RNFL rata-rata OD 109 m,
OS 150 m, dan deformasi anterior bilateral baru dari lapisan ppRPE/BM pada kedua mata
(Gambar. 4b). Pasien ditemukan memiliki tekanan pembukaan CSF 35 cmH2O dan
menjalani shunting lumboperitoneal darurat.
Tiga hari kemudian, ketajaman penglihatan menurun OD : lambaian tangan,
OS : menghitung jari. SD-OCT menunjukkan sedikit perbaikan pada RNFL (OD: 98 m; OS:
110 m); Namun, bentuk lapisan ppRPE / BM masih berbelok ke arah vitreous, juga
meningkatkan kekhawatiran bahwa shunt yang baru ditempatkan (Gambar. 4c) tidak
berfungsi. Pasien diterima kembali dan ditemukan masih memiliki ICP meningkat di 27
cmH2O. Shunt lumboperitoneal diangkat, kemudian ditempatkan shunt ventriculoperitoneal.
Pasca operasi, rerata RNFL menurun (OD: 79 m; OS: 69 m) dan bentuk kembali ke awal
(Gambar 4d). Tajam penglihatan meningkat kembali yaitu 20/200 pada kedua mata.

PEMBAHASAN

Hasil penelitian ini dapat disimpulkan sebagai berikut: (1) Lapisan ppRPE / BM pada pasien
dengan ICH dan papil edema memiliki kontur yang ditandai dengan bentuk-invU asimetris,
miring serong ke arah vitreous; subjek normal biasanya tampak simetris, bentuk-V ringan,
berorientasi posterior jauh dari vitreous. Temuan ini konsisten dengan laporan-laporan
sebelumnya 16,17; (2) bentuk lapisan ppRPE/BM adalah properti dinamis yang berubah-ubah,
setelah penurunan ICP, dari bentuk-invU ke bentuk lain yang lebih datar atau berbentuk V
pada ketiga kelompok; (3) perubahan bentuk pada kelompok jangka panjang (kelompok C),
diikuti dengan penurunan rerata ketebalan RNFL dan perpindahan ke posterior pada margin
lapisan ppRPE/BM; (4) besarnya perubahan terhadap bentuk, rerata ketebalan RNFL, dan
perpindahannya secara signifikan lebih besar pada kelompok shunt CSF (kelompok B) dan
kelompok perlakuan medis (kelompok C) dibandingkan kelompok LP (kelompok A); ketiga
kelompok menunjukkan perubahan signifikan secara statistik dalam bentuk dan ketebalan
RNFL; (5) Deformasi bentuk dapat terjadi pada pasien dengan ICH aktif yang memiliki atrofi
optik sekunder dan dengan demikian, deformasi tidak selalu berkorelasi dengan tingkat papil
edema atau ketebalan RNFL; (6) meskipun resolusi papil edema setelah perawatan medis dan
perbaikan dalam bentuk, lapisan ppRPE / BM tetap sedikit cacat dibandingkan dengan subjek
normal; (7) tidak ada perubahan signifikan dalam diameter BMO; dan (8) perpindahan ke
posterior sangat berkorelasi dengan perubahan bentuk.
Menggunakan analisis GM, kami menemukan pola yang konsisten dari bentuk
perubahan di setiap intervensi penurunan ICP bahkan ketika perubahan ini tidak jelas dengan
inspeksi visual dari scan raster. Komponen bentuk terbaik yang dapat membedakan pra dan
pasca raster, ditampilkan sebagai pergeseran ke kanan sepanjang PC1, yaitu deformasi
anterior ke posterior dari lapisan ppRPE/BM. Perubahan ini secara statistik signifikan pada
semua ketiga kelompok. Meskipun diameter relatif dari BMO (tersirat sepanjang PC2) adalah
sumber utama kedua dari variasi bentuk, hal tersebut tidak membedakan pra dan pasca
gambar SD-OCT di antara semua kohort. Kami menegaskan hal ini dengan mengukur
diameter BMO langsung dan tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam diameter
antara pra dan pasca pada kelompok perawatan medis dan kontrol normal.
Sebagai alat investigasi, presisi dan sensitivitas GM tak tertandingi, namun tanpa
algoritma otomatis yang mendigitalkan dan menganalisa bentuk lapisan RPE / BM,
penggunaannya sebagai alat klinis terbatas. Meskipun demikian, penilaian bentuk masih
dapat memberikan informasi yang berguna secara klinis. Sebagai contoh, ada kasus, seperti
pada Gambar 1c, 4b, dan 4c dimana bentuk deformasi patologis akibat ICH tampak jelas.
Namun, karena ada variabilitas yang cukup besar dan tumpang tindih dalam bentuk lapisan
ppRPE / BM antara pasien normal dan mereka yang dengan papil edema, kadang-kadang
menjadi sulit dibedakan. Studi ini menunjukkan bahwa pengukuran perpindahan sangat
berkorelasi dengan bentuk (Tabel 2) dan dapat berfungsi sebagai pengganti yang cepat dan
nyaman untuk analisis bentuk. Proses meliputi menumpangtidihkan dua jiplakan dari lapisan
ppRPE / BM dan membandingkan gambar raster baseline dengan follow up-nya tindak
lanjut, seperti diilustrasikan dalam inset bawah Gambar 4.
Papil edema merupakan konsekuensi dari kompresi saraf optik retrolaminar karena
ICH, yang menghalangi aliran axoplasmik dan distensi prelaminar dan peripapiler akson. 8-
10,2
Derajat penebalan RNFL dapat diukur dengan menggunakan SD-OCT dengan
menghitung rata-rata ketebalan RNFL peripapiler.3,11-14,27,28 Scott et al.3 telah memvalidasi
rerata ketebalan RNFL sebagai ukuran tingkat edema diskus dengan menghubungkannya
dengan foto diskus optik gradasi-Frisen yang telah dimodifikasi. Parameter ini telah terbukti
membantu dalam pengelolaan pasien dengan ICH tetapi memiliki beberapa keterbatasan.15
Hal Ini termasuk variabilitas antara dan di dalam individu, sebuah kelambatan temporal
antara ICP dan penebalan RNFL, kegagalan algoritma dengan papil edema yang parah, 3,4
dan disosiasi antara perubahan struktural dan fungsi visual.15 Meskipun keterbatasan ini, kita
masih percaya bahwa ketebalan RFNL yang diturunkan SD-OCT saat ini merupakan cara
terbaik untuk mengukur tingkat struktural papil edema. Studi terakhir4 menunjukkan bahwa
algoritma 3D-segmentasi yang baru dikembangkan, yang mengukur rerata RNFL, ketebalan
total retina, dan volume disk optik mungkin memberikan pengukuran yang lebih handal
daripada algoritma papil edema yang digunakan di banyak perangkat komersial.
Memperhatikan bentuk permukaan bawah peripapiler mungkin dapat melengkapi
penilaian rerata RFNL pasien dengan ICH. Secara umum, rerata ketebalan RNFL akan
menurun setelah intervensi, yaitu dengan penurunan kecil setelah LP dan penurunan yang
lebih besar setelah shunt CSF atau perawatan medis. Walaupun demikian, ada tiga pasien
(pada kelompok CSF shunt [kelompok B]) yang menunjukkan peningkatan yang signifikan
dalam bentuk, namun sedikit atau bahkan tidak ada perubahan dalam ketebalan RNFL setelah
perawatan karena saraf optik mereka telah atrofik. Kami sebelumnya telah menunjukkan 16,17
bahwa deformasi anterior dari lapisan ppRPE/BM tidak bergantung pada adanya edema
diskus, karena tidak ada deformasi pada pasien dengan tingkat iskemik yang setara dengan
edema disk. Bentuk deformasi merupakan respon terhadap perubahan ICP dan sifat
biomaterial dari sclera (lihat di bawah).
Kami juga telah mengamati beberapa serial kasus dimana perubahan bentuk
mendahului perubahan rerata RNFL, menunjukkan bahwa bentuk dapat merespon lebih cepat
daripada RNFL. Hal ini mungkin menjelaskan mengapa rata-rata ketebalan RNFL berkorelasi
dengan bentuk dan perpindahannya sepanjang perlakuan medis kelompok (C) tapi tidak
dalam jangka pendek di LP (A) dan kelompok pasien shunt (B). Memperhatikan bentuk
permukaan bawah pada SD-OCT mungkin akan sangat membantu pada pasien dengan ICH
dan atrofi optik, seperti yang digambarkan dalam laporan kasus di atas, atau di pasien dengan
pseudopapil edema.
Deformasi bentuk yang diamati dalam penelitian ini adalah penjelasan yang terbaik
dalam hal paradigma biomekanik yang dikemukakan oleh Burgoyne, Downs, dan lain-lain
dalam studi glaukoma. Secara singkat, beban-bantalan sclera dan lamina membentuk
perbatasan antara intraokular dan kompartemen subarachnoid, dengan tahanan tekanan cairan
masing-masing. Setiap perubahan pada gradien translaminar (tekanan intraokulartekanan
cairan serebrospinal) memberikan ketegangan bebas yang mungkin, tergantung pada
besarnya, arah, struktur dan elastisitas, mengubah struktur cribrosa lamina dan peripapiler
sclera.29-35
Tergantung pada elastisitas sclera, peningkatan tekanan intraokular dapat
menyebabkan deformasi posterior atau peregangan dan pendataran dari lamina cribosa dan
sclera peripapiler. Tekanan intrakranial di ruang subarachnoid perioptic menekan saraf optik
retrolaminar dan tepi peripapiler sclera. Sebuah peningkatan relatif CSF dan tekanan jaringan
retrolaminar mendeformasi lapisan ppRPE/BM dan sclera yg terletak di bawahnya ke arah
vitreous. 31,35-40 Studi ini41-43 ini telah merangsang ketertarikan dalam mengetahui peran
rendahnya tekanan CSF sebagai faktor risiko glaukoma. Model ini juga memprediksi bahwa
penurunan elastisitas atau kekakuan dari selubung saraf optik dapat mengakibatkan
perubahan bentuk, yang juga dapat menjelaskan deformasi serupa pada pasien dengan dugaan
meningioma selubung saraf optik.44
Meskipun model biomekanik untuk glaukoma berlaku untuk ICH, namun ada
perbedaan penting. Untuk satu hal, model biomekanik pada glaukoma, dalam bentuk yang
paling sederhana, adalah berakar pada hukum Laplace yang menggambarkan stres internal
pada penekanan bola berdinding tipis dengan pembukaan melingkar pada portal saraf.39
Biomekanik ini telah terbukti jauh lebih complex.31,35,40,45-47 Sebaliknya, stres dan peregangan
pada ICH adalah hasil dari lekukan eksternal di kepala saraf dan tepi sklera subarachnoid.
Sama pentingnya perbedaan antara glaukoma dan IIH sehubungan dengan usia, jenis
kelamin, anatomi, penyesuaian jaringan, kerentanan seluler, aliran darah, dan faktor genetik,
ada beberapa namun sedikit.
Kegagalan ppRPE/BM untuk kembali ke bentuk ''normal'' setelah papil edema mereda
secara klinis dan normalisasi ketebalan RNFL tidak dapat diduga. Penyebabnya tidak
diketahui tapi mungkin melibatkan berbagai faktor yang meliputi renovasi jaringan ikat di
kepala saraf optik dan ICH subklinis yang persisten; kemungkinan lain, bentuk-bentuk ini
mungkin saja normal untuk kelompok demografis ini.
Berdasarkan keduanya: GM dan analisis perpindahan, deformasi dari lapisan
ppRPE/BM pada papil edema adalah asimetris, lebih besar pada nasal daripada lapisan
ppRPE/BM di temporal. Perlu dicatat bahwa tanda-tanda awal dari papil edema adalah
penebalan sepanjang margin hidung dari diskus optik (tahap I skala Frisen). Penjelasannya
tidak diketahui tetapi mungkin melibatkan struktur geometri kepala saraf optik, khususnya
sudut lancip dari penyisipan nasal yang menjadikannya lebih melengkung, jika tidak, kinking
ke arah luar dari akson nasal dan distensi dari selubung saraf optik pada kepala saraf optik.
Elastisitas juga dapat memainkan peran. Misalnya, pada monyet sclera peripapiler hidung
tipis dan mungkin lebih elastis.32,48 Namun, pada penelitian hewan lain telah gagal untuk
menunjukkan perbedaan regional.49
Pengukuran dan pemantauan ICP sangat penting dalam
mengelola pasien dengan ICH dan mereka memberikan informasi konsekuensial klinis
tentang sistem saraf pusat. Metode yang secara akurat mengukur ICP adalah invasif dan
penggunaan probe atau jarum pada transkranial atau lumbar tekal berisiko perdarahan atau
infeksi. Penilaian non-invasif, termasuk pencitraan magnetic resonance imaging dan
tomografi aksial terkomputerisasi, transcranial Doppler ultrasonografi, perpindahan membran
timpani, dan pengukuran ultrasound dari diameter optik selubung saraf, dapat menyediakan
informasi mendukung yang berguna, tetapi masing-masing memiliki keterbatasn.50 Studi
kami menunjukkan bahwa SD-OCT dapat memberikan informasi yang berguna tentang status
ICP, berdasarkan penggunaan lengkap dari rerata RNFL dan bentuk ppRPE/BM. Kemudahan
penggunaan, luasnya ketersediaan, dan resiko rendah adalah keuntungannya. Penelitian
selanjutnya diperlukan penetapan korelasi yang tepat antara ICP yang ada dengan bentuk atau
perubahan bentuk untuk memperkirakan ICP dari parameter OCT ini.
Ada beberapa keterbatasan dalam penelitian ini. Pertama adalah bahwa ini adalah
analisis retrospektif dari sejumlah kecil pasien dengan variasi interval follow up, mungkin
diatasi dengan konsistensi dan besarnya hasil yang diperoleh dari masing-masing
kelompok. Kedua, artefak yang melekat yang ada ketika menggunakan SD-OCCT,
yang telah dilaporkan sebelumnya, terutama gambar off-axis (yang dieksklusi dalam
penelitian ini).16,51 Ketiga, analisis perpindahan memperlakukan segmen perifer dari
lapisan ppRPE/BM sebagai bidang referensi, asumsi yang hanyan dapat diverifikasi dengan
memvisualisasikan bentuk seluruh bola. Dengan demikian, perpindahan harus dianggap
sebagai ukuran relatif deformasi. Terakhir, penelitian ini menunjukkan bahwa SD-OCT
adalah cukup sensitif untuk mendeteksi perubahan yang kecil, tapi signifikan secara statistik,
dari RFNL, perpindahan, dan bentuk dalam jendela 2 minggu setelah LP. Dalam penelitian
ini, baseline OCT untuk kelompok perlakuan medis diperoleh setelah LP, sebelum
pengobatan. Meskipun ini bisa menjadi faktor pembaur potensial, kami menduga bahwa
dalam jangka panjang efeknya relatif kecil. Penelitian selanjutnya pada pengobatan IIHT
yang menggunakan OCT untuk mengukur papil edema sebagai hasil akhir perlu
mempertimbangkan kemungkinan efek potensial dari LP pada baseline dan follow up OCT,
terutama dalam jangka pendek.
Meskipun dengan keterbatasan-keterbatasan ini, kami menyarankan GM sebagai alat
investigasi yang berguna untuk mempelajari karakteristik bentuk mata. Secara klinis,
pemeriksaan bentuk bawah permukaan dan perpindahan dari lapisan ppRPE/BM memberikan
informasi yang berguna tentang ICP, yang dapat melengkapi penggunaan rerata RNFL dan
pemeriksaan funduskopi dalam diagnosis dan manajemen pasien dengan edema papil.

Ucapan Terima Kasih

Banyak terima kasih kepada Mary Mladek dan Renee Jones untuk pencitraan OCT dan
fotografi; Ann Marie Lavorna untuk mengkoordinasikan proses IRB; Michael Egnor, MD,
untuk referensi dan manajemen bersama beberapa kasus shunt; untuk Gurav Chandra,
mahasiswa kedokteran, untuk akuisisi data awal; Randy Kardon, MD, untuk pemeriksaan dan
saran yang bermanfaat; dan untuk pengulas IOVS anonim untuk
komentar yang konstruktif.
Didukung sebagian oleh Grants U10 EY017281-01A1, U10 EY017387-01A1, dan
3U10EY017281-01A1S1 dan oleh departemen pendidikan hibah penelitian dari Davis
Optical Corporation.
Pengungkapan: P. Sibony, ada; M.J. Kupersmith, ada; R. Honkanen, Davis Optical Corp (F);
F.J. Rohlf, ada; Torab-Parhiz, Davis Optical Corp. (F)