PEMERINTAH KABUPATEN

DINAS KESEHATAN BELU

Eltari No. 09 Telp. (0389)
ATAMBUA 22763-21524, Fax 2
Kode Pos : 85711
SURAT PERJALANAN DINAS

1 Pengguna Anggaran Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Belu

2 Nama/Nip Pegawai yang melaksanankan perjalanan dinas Roswita M. S. Bria

a. Pangkat dan Golongan a.

3 b. Jabatan / Instansi b.

c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.

Pertemuan Evaluasi Pelaksanaan Program

4 Maksud Perjalanan Dinas
UKGS bagi Pengelola Puskesmas

5 Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat a. Puskesmas Umanen

6
b. Tempat tujuan b. Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Belu

a. Lamanya perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

7 b. Tanggal Berangkat b. 11 Mei 2016

c. Tanggal harus kembali c. 11 Mei 2016

Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

8 1.

2.

3.

4.
DIPA Satker Dinas Kesehatan Kabupaten
Pembebanan Anggaran BeluTahun 2013

9
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Belu

b. Akun b. 1.02.01.16.05.5.2.2.15.01

10 Keterangan Lain

Dikeluarkan di : Atambua
pada tanggal : 11 Mei 2016

Pengguna Anggaran,

Theresia M. B. Saik, SKM. M. Kes

NIP. 19610809 198603 2 007
ELU
4, Fax 22763
711
 I. Berangkat dari : Puskesmas Umanen
( Tempat Kedudukan )
Ke : Kantor Dinas Kesehatan
Kabupaten Belu
Pada tanggal : 11 Mei 2016
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Belu

Theresia M. B. Saik, SKM. M. Kes

NIP. 19610809 198603 2 007

II. Tiba di : Kantor Dinas Kesehatan Berangkat dari : Aula Dinas Kesehatan Kab. Belu
Pada Tanggal : 11 Mei 2016 Ke : Puskesmas Umanen
A.n. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Belu Pada tanggal :11 Mei 2016
Kabid Bina Yankes A.n. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Belu
Kabid Bina Yankes

Antonia G. Lau, Amd. Keb. Antonia G. Lau, Amd. Keb.

NIP.19590702 198203 2 008 NIP.19590702 198203 2 008

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.

V. Tiba di : Puskesmas Umanen Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : 11 Mei 2016 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepala : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

Pengguna Anggaran, Pengguna Anggaran,

Theresia M. B. Saik, SKM. M. Kes Theresia M. B. Saik, SKM. M. Kes

NIP. 19610809 198603 2 007 NIP. 19610809 198603 2 007
VI. CATATAN LAIN - LAIN
VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangakat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat keselahan, kelalaian
 PEMERINTAH KABUPATEN BEL
KECAMATAN ATAMBUA BARAT
PUSKESMA UMANEN
JL. MeoSURAT
Otu PERJALANAN
hALE NO. 3
DINAS
SURAMA
1 Pengguna Anggaran Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Belu
2 Nama/Nip Pegawai yang melaksanankan perjalanan dinas Roswita M. S. Bria
a. Pangkat dan Golongan a.
3 b. Jabatan / Instansi b.
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.

Pertemuan Evaluasi Pelaksanaan Program

4 Maksud Perjalanan Dinas
UKGS bagi Pengelola Puskesmas

5 Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat a. Puskesmas Umanen

6
b. Tempat tujuan b. Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Belu
a. Lamanya perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari
7 b. Tanggal Berangkat b. 11 Mei 2016
c. Tanggal harus kembali c. 11 Mei 2016
Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
8 1.
2.
3.
4. DIPA Satker Dinas Kesehatan Kabupaten
Pembebanan Anggaran BeluTahun 2013
9 a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Belu
b. Akun b. 1.02.01.16.05.5.2.2.15.01
10 Keterangan Lain
TEN BELU
A BARAT
NEN
SURAMA
hatan Kabupaten Belu

Pelaksanaan Program
la Puskesmas

nen

ehatan Kabupaten Belu

Keterangan

Kesehatan Kabupaten

Kabupaten Belu