PANITIA PELAKSANA CHEMISTRY FUN DAYS 2017

BADAN EKSEKUTIF HIMPUNAN MAHASISWA KIMIA

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS PADJADJARAN
Ruang HIMAKA Gedung D-5 Departemen Kimia FMIPA Unpad
Jl. Raya Bandung Sumedang Km. 21 Telp./Fax. (022) 7794391
Website : himaka.fmipa.unpad.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA CERDAS TANGKAS KIMIA (LCTK)

CHEMISTRY FUN DAYS 2017

A. DATA SEKOLAH
Nama Sekolah :.....
Alamat Sekolah :.....
Telp. :
B. DATA PESERTA
- Tim I
Nama Peserta :1.. Kelas : ...........
2.. Kelas : ...........
3. Kelas : ...........
4. Kelas : ...........
No. HP Perwakilan Tim :
- Tim II
Nama Peserta :1.. Kelas : ..........
2.. Kelas : ...........
3.. Kelas : ...........
4.. Kelas : ...........
No. HP Perwakilan Tim : ....
C. DATA GURU PEMBIMBING
- Tim I*
Nama Guru** : ..
No. HP : ..
- Tim II*
Nama Guru** : ...
No. HP : ...

Pendaftar

...

Keterangan :
* Guru pembimbing tim I dan tim II diwajibkan berbeda, kecuali jika hanya ada 1 guru kimia di
sekolah yang bersangkutan
** Isi lengkap dengan gelar
*** Peserta melampirkan fotokopi Kartu Tanda Pelajar dan bukti pembayaran
**** Guru pembimbing melampirkan kartu tanda penduduk