Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN MASUK

LAB. KEPANITERAAN KLINIK / COAS RUMAH SAKIT

ANGKATAN KE

NAMA YUNITA EKAWATI


NIM 201210330311154
IKUT YUDISIUM TANGGAL 8 NOVEMBER 2016
NOMOR HP TERBARU 082301321033
NAMA ORANG TUA 1. BAPAK : SERADJUDIN
2. IBU : ENDANG TATIK HARIJATI
ALAMAT ORANG TUA Jl. SISWA NO.77, TAMBUN, KEC.BAOLAN,
KAB.TOLITOLI, SULAWESI TENGAH
NOMOR RUMAH / HP 085241263080
ALAMAT DI MALANG JL.BENDUNGAN TANGGA NO.18
UKURAN JAS DOKTER S
UKURAN BAJU JAGA M
UKURAN BAJU OK M

3X4

Catatan :

1. Foto terbaru berwarna tanpa Make UP

2. Apabila nomor HP ganti segera menginformasikan ke Lab. Kepaniteraan Klinik

3. Dikumpulkan paling lambatdua hari setelah mendapatkan formulir pendaftaran

Anda mungkin juga menyukai