POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. D Tanggal Periksa : 9-12-2016

Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : IRT
Usia : 25 tahun jam periksa : 10.30

Initial Planning
Summary of Data Based Clue and cue Problem list
diagnosis Diagnosis Therapy Monitoring Education
Wanita, 25 tahun Wanita, 25 Nyeri akut 1.1 Apendicitis DL - Resusitasi -Keluhan - Memjelaskan
KU: Nyeri perut kanan tahun abdomen RLQ akut Plano test cairan RL 20 pasien kepada pasien
bawah Nyeri RLQ 1.2 KET USG tpm - TTV untuk di MRS
RPS: nyeri perut kanan Nyeri tekan 1.3 Adnesitis - Cefotaxime 3x1 kan
bawah sejak 1 minggu mc.burney + gr iv - Menjelaskan
yang lalu. Blumberg sign - Omeprazole 1x kemungkinan
Nyeri dirasakan semakin + 20 mg penyakit yang
berat dan terus menerus. Rovsing sign + - Konsul ke Sp. B diderita pasien
Tidak dirasakan nyeri Psoas sign + - Menjelaskan
perut yang berpindah dari Obturator sign tindakan yang
ulu hati keperut kanan + akan dilakukan
bawah. RT nyeri jam - Menjelaskan
Tidak mengeluh demam 10-11 prognosis
Nafsu makan turun Nausea + penyakit pasien
Mual +
BAK BAB normal
RPD : riwayat maag
RPK : -
RPSos : -

Pemeriksaan fisik
KU: Tampak sakit
GCS : 456
Vital Sign : tensi 120/70
mmHg, nadi 88x/menit,
RR: 18x/menit, T axilar=
37,2o C
Kepala : dbn
Leher : dbn
Thoraks : dbn
Abdomen :
I : flat A: bising usus +, P:
supel, masa -, tenderness
+, nyeri tekan mc.burney
+, rovsing sign +,
blumberg sign +
P : timpani, nyeri ketok
mc.burney +, Nyeri ketok
pinggang
Ekstremitas : dbn
Psoas sign : +
Obturator sign : +
RT: TSA + baik, pada
handscoon feses + dan
darah -, permukaan halus,
massa -, nyeri jam 10-11