MEXICO
XXIX CURSO
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO QUIRRGICO
DE LAS FRACTURAS
DR. JOSE MANUEL ORTEGA DOMNGUEZ
LA FUNDACIN AO
EVOLUCIN DE LOS CONCEPTOS.
Dr. Fernando Garca
Hasta antes de 1958, los tratamientos de las fracturas se realizaba en una gran
mayora de las veces mediante inmovilizaciones con aparatos de yeso, siguiendo las
enseanzas de la escuela vienesa encabezada por el Profesor Lorenz Bhler. El
tratamiento quirrgico tena una gran cantidad de fallas, bsicamente por la falta de
estandarizacin de los equipos e implantes y por un desconocimiento de la
Biomecnica de las fracturas.
El Profesor Robert Danis, cirujano belga, haba publicado en 1949 una libro Thorie et
Practique de lOstosyntse, en donde explicaba sus conceptos de una rehabilitacin
temprana despus de la fijacin rgida de las fracturas, sin inmovilizaciones
postoperatorias mediante yesos, logrando tener una consolidacin de las fracturas sin
la formacin de callo seo. Este hecho inslito para aquel entonces, captur la atencin
de un joven cirujano suizo, Maurice Mller, quien visit al Dr. Danis en marzo de 1950.
Entusiasmado con este nuevo tratamiento de las fracturas, regres a Suiza y se
comunic con una serie de amigos, otros tres cirujanos: Hans Willenegger, Martin
Allgwer, Robert Schneider y ms tarde se les uni el Profesor Walter Bandi; tomaron
las decisin de formar un grupo de estudio, en el que realizaran investigaciones sobre
este mtodo de tratamiento de las fracturas.
De tal manera que en 1958 por Maurice E. Mller, junto con sus amigos, fundaron la
AO, Como se fund en la parte de habla alemana de Suiza, las siglas AO, vienen de
Arbeitsgemeinshaft fr Osteosynsthesefragen, que quieren decir Asociacin Grupo
de Trabajo para el Estudio de la Fijacin Interna de las Fracturas. Pronto se
comenzaron a llevar a cabo no solamente investigaciones sino tambin una incansable
labor de enseanza de las tcnicas, pero no solamente a los cirujanos sino tambin a
las enfermeras, a travs de cursos tericos con prcticas en huesos de cadver.
Cuando la AO se expandi y sali de Suiza llegando a los Estados Unidos de
Norteamrica, las siglas AO se encontraban registradas por la American Optical, por lo
que en este pas se le denomin ASIF (Association for the Study of Internal Fixation).
El objetivo fundamental del tratamiento quirrgico de las fracturas es restaurar
completamente la funcin del miembro lesionado. de mejorar el pronstico del paciente
traumatizado del aparato locomotor a travs de un procedimiento quirrgico con
instrumental, equipo e implantes estandarizados para poder llevar a cabo una
movilizacin precoz e indolora en el postoperatorio inmediato, eliminado la necesidad
de yesos y lograr que el paciente tuviera el mnimo de secuelas postraumticas,
reintegrndose lo ms rpidamente posible a sus actividades habituales.
Para poder lograr los objetivos planteados, tuvieron que estandarizar el equipo y los
implantes por lo que se llam a Robert Mathys-Sieber, como responsable; llamaron a
veterinarios para poder hacer ciruga en animales de experimentacin; histo-patlogos
para poder ver qu pasaba e nivel microscpico en la fractura y cmo reaccionaba el
hueso a los metales; ingenieros para poder aprender Biomecnica; de tal manera que
los que se inici como un grupo de amigos mdicos, creci al punto de tener que
cambiar su estructura administrativa y de esta forma de una asociacin, pas en
Diciembre de 1984 a ser la Fundacin AO/ASIF, con una nueva estructura que alberga
varios comits y subcomits encargados del estudio de diferentes reas de desarrollo.
Actualmente la Fundacin AO es una impresionante organizacin internacional, con
reconocido prestigio cientfico y acadmico, con una regionalizacin en las que estn
representadas las principales del Mundo; cuenta con una Asociacin de Ex-Alumnos
(AOAA); un Consejo Acadmico.
En los primeros tiempos de la AO se nos consideraba como una asociacin de
traumatlogos de huesos Largos, como una sociedad de placas y tornillos,
actualmente la Fundacin AO se extiende a todos los padecimientos del aparato
locomotor y a Veterinaria. Cuenta con publicaciones en libros, revistas y en el Internet,
con la reciente publicacin del arma ms moderna de educacin interactiva (AO
Principles of Fracture Management) y un intenso programa de Ciruga Asistida por
Computadora (CAOS).
BIBLIOGRAFA.
Mller M.E. Allgwer M. Willenegger H. Techinique of Internal Fixation of Fractures.
Springer Verlag. Berln. 1965
PRINCIIPIOS BIOMECANICOS EN OSTEOSINTESIS
Introduccin
El ortopedista en general no contaba con conocimientos biomecnicos siendo los ingenieros de la
Fundacin AO los que indujeron al ortopedista al anlisis y conocimiento de la biomecnica, as como
su aplicacin en el tratamiento de las fracturas, a tal grado que en la actualidad no puede concebirse
a un ortopedista sin conocimientos biomecnicos.
En mecnica, fuerza se define como la energa capaz de cambiar el estado de reposo o movimiento
de un cuerpo. En el cuerpo humano, el sistema msculo esqueltico es el encargado de soportar y
manejar dichas fuerzas, el efecto de las cuales en el organismo se denominan esfuerzos, es decir,
esfuerzo es la combinacin de fuerzas capaces de producir una deformacin.
Cuando dos fuerzas actan de manera encontrada, es decir una en contra de la otra, hablamos de
esfuerzos de compresin.
Cuando dos fuerzas actan en direccin opuesta (centrfuga), son esfuerzos de tensin
Cuando dos fuerzas actan en sentido perpendicular, una con respecto a la otra, se convierten en
esfuerzos cortantes.
Solicitacin es la deformidad sufrida por el hueso de acuerdo a la aplicacin de los esfuerzos, por lo
tanto, las solicitaciones pueden ser:
a) En Compresin: cuando se ejercen esfuerzos de compresin en el centro de una columna
recta o entre fragmentos
b) En Flexin: cuando se ejercen esfuerzos de compresin de manera excntrica en una
columna recta, la solicitacin es en flexin, al igual que al ejercerse esfuerzos cortantes, la
solicitacin puede ser en flexin
c) En Cizallamiento: al ejercerse esfuerzos en sentido perpendicular (cortantes) tambin puede
solicitarse el hueso en cizallamiento.
d) En Tensin: los esfuerzos en sentido opuesto en el plano longitudinal, provocan solicitaciones
en tensin.
e) En Torsin: los esfuerzos en sentido opuesto (de tensin) en el plano transversal, provocan
solicitaciones en torsin.
Los ingenieros vuelven a influir sobre los ortopedistas al explicar la manera en que la compresin era
provechosa, explicando la fuerza de friccin como la causante de la estabilidad. La friccin es la
fuerza de rozamiento entre dos cuerpos que se opone al movimiento y es directamente proporcional
al rea de contacto, a la carga entre sus superficies y a la irregularidad en las superficies, es decir, al
aumentar cualquiera de estas condiciones, aumenta la fuerza de friccin.
Principios Biomecnicos en Osteosntesis
Definicin: Principio significa base u origen y Biomecnica es la aplicacin de las leyes de la
mecnica en estructuras u rganos de seres vivos, por lo que en Osteosntesis los principios
biomecnicos son las bases mecnicas del funcionamiento de los implantes y el hueso en el
tratamiento de las fracturas.
El funcionamiento biomecnico est supeditado al hueso, al segmento, a la conformacin de la
fractura y al implante aplicado, por lo que en osteosntesis primero se elige el principio biomecnico y
despus el implante apropiado para cumplirlo.
Son 5 los principios biomecnicos :
Indicaciones e Implantes
BIBLIOGRAFA
- Barney Le Veau. BIOMECANICA DEL MOVIMIENTO HUMANO. Ed. Trillas. Mxico 1991.
- Giancoli D. C. PHYSICS PRINCIPLES WITH APLICATIONS. Prentise Hall, 5th edition, New
Jersey, 1998.
- Injury. AO ASIF SCIENTIFIC SUPPLEMENT. EXPRIMENTAL BIOMECHANICS. Part I, Part II.
Feb May 2000.
- Mller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer Verlag, Third edition. 1991
- Radin Eric. BIOMECNICA PRACTICA EN ORTOPEDIA. Editorial Limusa, Mxico, 1981.
- Real Academia Espaola, DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAOLA. Vigsima primera
edicin. Editorial Espasa Calpe. Madrid, Espaa. 1992.
- Redi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD ROM Version. Thieme
Stuttgart New York 2000.
- Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer Verlag.
1982.
I
EL HUESO: PROPIEDADES, SU REACCIN A LA FRACTURA Y A LOS
IMPLANTES.
Dr. Fernando Garca.
El hueso es un material plstico de gran resistencia pero que puede romperse bajo
pequeas deformidades. El objetivo de la ciruga es el de guiar y apoyar el proceso de
consolidacin. Aunque las fracturas sean consideradas como un proceso puramente
mecnico, stas involucran una gran cantidad de reacciones biolgicas, tales como la
circulacin sea, la reabsorcin del hueso y la formacin de callo.
Cuando ocurre una fractura se encuentra en la mayora de los casos una situacin por
completo inestable, la naturaleza tratar de reducir la movilidad anormal de los
fragmentos de la fractura (inestables), mediante acortamiento y contractura muscular,
lo anterior formar una reaccin de hueso cicatricial exuberante (callo seo). De
manera artificial el hueso fracturado puede tener una menor deformidad gracias a la
ferulizacin de los fragmentos, lo anterior se debe entender como el desalojamiento
que tienen los fragmentos de una fractura entre s cuando se les aplica una carga a
travs de los mismos.
Una vez que la fractura ha formado un callo, se inicia el proceso de remodelacin sea,
la cual puede durar desde meses, hasta aos.
En las zonas metafisarias es menos frecuente la necrosis sea debido a que en estas
reas se tiene una mejor circulacin y por lo tanto se toleran mejor los mtodos de
compresin en estas zonas de hueso metafisario.
Los materiales para los implantes. Solamente el metal ofrece al mismo tiempo
resistencia, rigidez y al mismo tiempo ductibilidad y biocompatibilidad al mismo tiempo.
Actualmente los metales empleados para la Osteosntesis se fabrican en acero
inoxidable o en Titanio. La Osteosntesis restablece la resistencia del hueso de manera
temporal, mientras que la consolidacin la restablece de manera definitiva. La
resistencia de un implante depender no solamente del metal del que est hecho, sino
tambin del diseo y de sus dimensiones. Un implante con menor rigidez reducir pero
no eliminar el estrs a la deformidad del hueso. La resistencia que tenga un implante
a la deformidad repetida bajo carga es ms importante que la rigidez que tenga el
implante en s mismo. Un implante ms dctil ser preferible, debe ser tambin
resistente a la corrosin para ser ms biocompatible. La biocompatibilidad est tambin
relacionada con la cantidad de reacciones alrgicas que un metal pueda producir. Por
ejemplo, las reacciones alrgicas al acero inoxidable son raras, pero son inexistentes
con el Titanio. Los implantes biodegradables, tienen un uso muy limitado debido a sus
propiedades mecnicas.
BIBLIOGRAFA.
Redi T. P. Murphy W. M. AO Principles of Fracture Management. Thieme New York.
2000
CONSOLIDACIN SEA BAJO CONDICIONES DE ESTABILIDAD ABSOLUTA Y
RELATIVA.
Dr. Carlos Domnguez
BIBLIOGRAFA:
La AO/ASIF en los ltimos 40 aos ha contribuido al estudio y tratamiento de las fracturas, y desde el
inicio, se enfatiz en cuatro puntos: 1)reduccin anatmica, 2)fijacin estable, 3) rehabilitacin
temprana y 4) manejo atraumtico de los tejidos; enfatizando el aspecto mecnico sobre la
preservacin de la vascularidad sea.
En los ltimos aos, sin embargo, se ha virado hacia la preservacin de dicha vascularidad y con ello
han cambiado las tcnicas de reduccin y fijacin de las fracturas.
As, debemos considerar que cuando se ha decidido el tratamiento quirrgico de una fractura, para
realizar ste se deben considerar durante la Planificacin Preoperatoria dos aspectos fundamentales:
primero, realizar la reduccin de la misma, entendiendo por esto el acto de restaurar la posicin
correcta de los fragmentos de fractura incluyendo el proceso de reconstruccin y/o desimpactacin
del hueso esponjoso y segundo, realizar la fijacin adecuada que mantenga dicha reduccin.
La Reduccin Indirecta, por lo tanto, evita dao agregado a la vascularidad regional del hueso
fracturado pero requiere de Planificacin cuidadosa y resulta por ello ms difcil pero nos permite
mejores resultados en el caso de fracturas diafisarias en que no requerimos de reduccin anatmica y
en fracturas complejas en las que la vascularidad regional est
ya muy comprometida.
Bibliografa:
1. -Leunig M. et al: The Evolution of Indirect Reduction Techniques for the Treatment of Fractures.
Clin Orthop 2000 Jun;(375):7-14
2.-Ruedi TP, Murphy WM: AO Principles of Fractures Management. Stuttgart-New York, Thieme 2000.
3.-Ruedi TP, Sommer C; Leutenegger A: New Techniques in Indirect Reduction of long bone
fractures. Clin Orthop 1998 Feb;(347);27-34
4.-Siebenrock KA; Muller U; Ganz R: Indirect reduction with a condylar blade plate for osteosynthesis
of subtrochanteric femoral fractures. Injury 1998; Suppl 3: C7-15
PLANIFICACION PREOPERATORIA
Por qu es tan importante para el equipo quirrgico ?
La planificacin de una operacin debe ser considerada como algo imprescindible cuando uno
se propone a realizar una operacin de osteosntesis, sea por fractura o para correccin de una
deformidad.
De la misma manera que cuando yo quiero desplazarme en una ciudad poco conocida me
sirvo de un mapa, como el piloto de un avin se sirve de un mapa, el cirujano tambin se sirve y
necesita de un mapa, que es la planificacin preoperatoria para alcanzar los objetivos propuestos en
el tratamiento.
El tiempo consagrado a estudiar la lesin y buscar la solucin ideal, mientras la planificacin
preoperatoria es sumamente importante, y muchas veces determina el suceso o fracaso de la
operacin.
Justificacin para la realizacin de la planificacin;
1. Identificar precisamente lo que buscamos
2. Respetar la vascularidad
3. Optimizar el uso de los implantes
4. Lograr la mejor estabilidad
5. Perfeccionar la operacin
6. Eliminar la improvisacin.
Para realizar la planificacin preoperatoria, para operar una fractura se inicia por disear la
fractura con sus fragmentos y a seguir se reduce la fractura sobre el lado normal o sobre los ejes.
Las maniobras de reduccin son estudiadas para producir el menor dao posible a la vascularizacin,
as como se seleccionan los implantes y como fijarlos de manera ideal.
Por otro lado cuando se quiere tratar una deformidad (consolidacin viciosa o seudoartrosis
con desviaciones) se comienza por hacer el diseo del lado sano o de los ejes. Enseguida se copia la
deformidad y se determinan los ngulos y acortamiento existentes. La rotacin es, en general,
determinada clnicamente. El prximo paso ser determinar como y lo que se quiere corregir y como
hacerlo.
Como hacerlo representa las maniobras correctivas y la colocacin de los implantes
correspondientes.
As es que la planificacin permite al cirujano comprender la lesin, escoger el abordaje ideal,
planear los mtodos de reduccin y fijacin, ahorrar tiempo y energa, anticipar las dificultades y
suponer las soluciones.
Creemos importante decir algunas palabras con respecto a la reduccin indirecta. La
reduccin indirecta representa medios de reduccin de una fractura realizada a distancia de la misma
con la utilizacin de fuerzas mecnicas casi siempre realizadas con el objetivo de alcanzar la
reduccin sin alterar la vascularizacin. Pueden ser fuerzas mecnicas aplicadas lejos de la lesin
(mesa ortopdica, distractor AO) o aplicadas en la propia regin de la lesin, pero de una manera
suave, como por ejemplo la utilizacin de una placa antideslizante o una placa en puente. Aparte de
evitar la lesin de la vascularizacin local, la reduccin indirecta evita la manipulacin intempestiva y
el esfuerzo excesivo, es fcilmente repetida cuantas veces necesario y orienta la fijacin, provocando
una estabilizacin progresiva de la lesin.
Por otra parte la planificacin, y por lo tanto la repeticin, permite al cirujano perfeccionar su
concepto tridimensional, y acostumbrarse con la anatoma normal de los huesos. Eso permite evaluar
con mayor precisin la exactitud de la reduccin cuando la exposicin es limitada y adems facilita la
modelacin de las placas.
Para terminar es importante recordar que algunos pocos cirujanos tienen la capacidad
intelectual suficientemente desarrollada para realizar la planificacin mentalmente. Por otro lado, la
mayora de nosotros, cirujanos comunes, nos beneficiamos muchsimo de la planificacin
preoperatoria.
BIBLIOGRAFIA.
Fijacin
Rgida Flexible
Compresin Ferulizacin
Estabilidad
Absoluta Relativa
Consolidacin
Primaria Secundaria
Relacionando esto con los principios biomecnicos de fijacin de las fracturas, podremos incluir a la
compresin esttica y al tirante en el grupo de fijacin en compresin, al sostn y frula intramedular
en la fijacin flexible o ferulizacin y a la proteccin como una combinacin de ambas.
Compresin Ferulizacin
1. -Esttica 3. -Sostn
2. Tirante 4.-Frula
intramedular
5. -Proteccin
Ahora bien, refirindonos a la Ferulizacin entendida de acuerdo a lo enunciado previamente,
tendremos que la inmovilizacin conseguida estar en relacin con el acoplamiento existente entre la
frula y el hueso a inmovilizar, es decir, entre mayor contacto exista entre ambos, mayor limitacin de
la movilidad ser conseguida. Debemos recordar que los mtodos de fijacin flexible siempre
permiten movimiento entre los fragmentos bajo carga funcional.
As tenemos que, dependiendo del tipo de acoplamiento al hueso, y su relacin al cuerpo, tenemos
principalmente tres tipos de frulas: Externa (extracorprea), Transcutanea e Interna, la cul a su vez
puede subdividirse en extramedular e intramedular.
Externa
(extracorprea)
Transcutanea
Interna
extramedular
Interna
intramedular
Bibliografa:
1. -Ruedi TP; Murphy WM:AO Principles of Fracture Management. Stuttgart- New York 2000. Thieme
2. -Enciclopedia Salvat Diccionario Tomo 5, Salvat Editores 1983
3. - Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willeneger H: Manual of Internal Fixation. Techniques
Recommended by de AO-ASIF Group. Berlin Heidelberg New York, Springer Verlag 1991
GENERALIDADES DE LAS PLACAS
Las placas son unos implantes que se colocan en el hueso con el propsito de lograr una fijacin.
Existen varios tipos de placas y la diferencia radica en su funcin. Es importante mencionar que la
placa por si misma no da la funcin ni el principio biomecnico, sino la forma como es colocada es lo
que le brinda su funcin. Tenemos placas de proteccin, de sostn, de compresin y de tensin.
La forma de la placa esta dada de tal manera para que se adapte mejor al hueso en el cual va a ser
colocada. Existen bsicamente tres tipos de placas:
1.- Rectas,
2.- Anguladas
3.- Especiales.
Entre las placas rectas tenemos las de tercio de caa para tornillos de 3.5 mm, las de media caa
para tornillos de 4.5 mm (hoy casi abandonadas, slo se utilizan en pubis), las DCP para tornillos de
3.5 mm, las DCP para tornillos 4.5 mm ancha y angosta, las LC-DCP para 3.5 mm y 4.5 mm y las
placas de reconstruccin.
Las placas anguladas son las de 95 grados y las de 130 grados.
Las placas especiales son muchas y entre las ms utilizadas estn las de trbol, la placas en L y en
T, las placas doble acodadas en L y en T, las de palo de jockey, placas condilares, placa cobra y
placas en cuchara (hoy en desuso).
Placas de proteccin.-
Cuando en una fractura diafisaria se realiza una osteosntesis con tornillos de compresin radial, este
tipo de fijacin no es lo suficientemente estable para soportar las cargas mecnicas del hueso, por lo
que se debe colocar una placa que proteja a la reduccin y fijacin con los tornillos. Esta placa es
llamada como de proteccin.
Es importante mencionar que los tornillos de compresin radial en este tipo de fijacin son los
responsables de la estabilidad interfragmentaria y no la placa. Los tornillos de compresin radial se
pueden colocar a travs de la placa.
Es importante mencionar que las placas pueden actuar bajo varios principios al mismo tiempo, por
ejemplo: Una fractura diafisaria en fmur con un trazo oblicuo corto, se coloca una placa y un tornillo
de compresin radial a travs de la placa. Aqu est actuando de proteccin porque el tornillo de
compresin radial da la estabilidad principal, pero como el trazo es de soporte seo (oblicuo corto) se
le puede dar compresin axial con la placa utilizando tornillos excntricos y as funciona como una
placa de compresin, pero si adems la colocamos en la superficie de tensin (como debe de ser por
tratarse del fmur que es un hueso curvo) estar actuando como un tirante.
Recordemos que toda placa recta tensada debe ser pretensada (predoblada). Adems de que se
deben amoldar para que se adosen perfectamente a la superficie de contacto seo. Existen los
triscadores para torcer las placas y pinzas para doblarlas, los triscadores no se deben usar para
doblar las placas ya que se les daa la capa de pasivacin que tienen todas las placas.
Placas de sostn.-
En las zonas articulares el hueso esponjoso se ve sometido a fuerzas de cizallamiento por lo que al
haber una fractura en esta regin no se puede realizar osteosntesis con tornillos nicamente y se
requiere de placas que den estabilidad y mantengan fija la distancia para evitar acortamientos. Estas
placas son de sostn, porque su objetivo principal es evitar la deformidad durante la compresin axial.
Como su funcin es soportar carga deben estar perfectamente moldeadas al hueso y los tornillos se
deben colocar de forma tal que no permitan movimiento de la placa durante la compresin.
Placas de compresin.-
Cuando tenemos una fractura con un trazo transverso u oblicuo corto, decimos que son fracturas con
soporte seo, porque el hueso puede soportar carga sin que exista un acortamiento. En este tipo de
fracturas se pueden colocar placas que den compresin axial. La compresin axial se puede dar de 2
formas:
1.- Utilizando la torre de compresin, fijando primero la placa con un tornillo a un extremo de la
fractura y colocando la torre de compresin en el extremo opuesto, se va dando compresin ( la placa
se va sometiendo a tensin y el huso a compresin) y una vez obtenida esta, se colocan todos los
tornillos de la placa. As logramos tener una compresin esttica ejercida en el sentido axial del
hueso.
2.- Utilizando las DCP, que son placas de autocompresin, ya que el diseo de sus orificios (cilindro
inclinado y angulado) permiten que al colocar un tornillo en forma excntrica (lejos de la fractura) se
vaya dando compresin conforme se va introduciendo el tornillo en el hueso.
Cuando se da compresin a una fractura con una placa y se tensa est el hueso es sometido a
compresin, la cortical que est inmediatamente debajo de la placa se pone en contacto y la cortical
opuesta a la placa se separa dejando una brecha y disminuyendo la estabilidad. Por este motivo las
placas se deben predoblar, angulando en el sitio de la fractura para lograr cerrar la cortical opuesta al
someterse a tensin el implante.
Placas de tensin.-
Pawels postulo que cuando un hueso curvo es sometido a carga, una cortical experimenta
compresin y otra tensin. Esto a sido probado in vivo y sabemos que cuando un hueso es sometido
a un esfuerzo en flexin la cortical convexa experimenta tensin y la cncava compresin.
Los implantes pueden soportar los esfuerzos de tensin pero no los de compresin. Cuando
colocamos una placa en el hueso, esta debe ir siempre en la cortical de tensin. La placa soporta la
tensin y convierte los esfuerzos en compresin. Esto es el principio del tirante.
Un requisito indispensable es que el hueso pueda soportar carga, esto significa que el trazo debe ser
transverso u oblicuo corto. El tipo de compresin que se lleva a cabo es dinmica, porque con cada
esfuerzo se aumentar la fuerza de compresin. El vector de la fuerza en el trazo de fractura estar
variando de magnitud pero nunca de sentido, es decir que la fuerza siempre ser en la misma
direccin por lo que no compromete la estabilidad de la fractura.
La fijacin rgida de las placas sigue siendo el tratamiento de eleccin en fracturas articulares donde
la movilidad inmediata es mandatoria, en fracturas diafisarias de antebrazo no hay mtodo ms
seguro y efectivo que las placas y en pacientes politraumatizados con trauma torcico, las placas
compiten con los fijadores externos en el tratamiento ms adecuado.
Bibliografa:
Mller M. E. Manual of internal fixation. Ed. Springer-Verlag. 3a. edic. 1992. Alemania
PRINCIPIO DE LA COMPRESIN
TORNILLOS, FORMAS Y FUNCIONES
COMPRESIN ESTTICA
Se define como la friccin producida directamente por el cirujano, entre fragmentos
seos a travs de implantes.
Puede ser de direccin axial o radial en relacin con el eje longitudinal del hueso.
La compresin esttica axial puede ser unilateral o bilateral si esta compresin se
ejerce sobre una cortical o en dos diferentes superficies de dicha cortical sea.
COMPRESIN DINMICA
Se define como la friccin entre fragmentos seos producida por la combinacin de
efectos de las cargas y los implantes aplicados a un trazo de fractura.
Cuando entre dos superficies disminuye la friccin, la movilidad entre esas superficies
se presenta sin la necesidad de aplicar una gran cantidad de energa. Por el contrario,
si la friccin aumenta entre las superficies, el movimiento ser mnimo o nulo al aplicar
la misma cantidad de energa que en el caso anterior. Un ejemplo que explica esto es
el que se presenta cuando caminamos por un piso liso como el de un mosaico seco en
donde nuestro peso y el impulso que realizamos con nuestras piernas nos lleva hacia
delante; si colocamos agua jabonosa sobre ese mismo piso, nuestro peso y el impulso
realizado por nuestras piernas nos llevar al suelo una vez disminuida la friccin entre
el piso y la suela del zapato; se deslizar la una sobre la otra haciendo perder el
equilibrio.
La compresin ejercida, ser suficiente para evitar movimientos entre fragmentos
seos, de tal manera que podamos lograr una estabilidad absoluta entre los
fragmentos y, de esa manera, fomentar la consolidacin primaria o sin formacin de
callo seo.
Los implantes con los que se puede aplicar la compresin esttica son: Los
tornillos, las placas y los fijadores externos.
En fsica, uno de los principios mecnicos es el tornillo. Junto con la palanca, el
plano inclinado y la polea, el tornillo es utilizado para que de una forma simple
podamos modificar las fuerzas y sus resultantes.
TORNILLOS
SUS CARACTERSTICAS Y PROPSITOS
TORNILLO DE CORTICAL
El tornillo de vstago deber ser utilizado para ejercer compresin a nivel del
trazo de fractura exclusivamente. No es recomendado para fijar placas a la difisis.
TORNILLO DE ESPONJOSA
El tornillo de 6.5 mm de dimetro tiene tres distintos diseos en relacin con la longitud
del segmento de rosca:
1) 16 mm
2) 32 mm
3) Rosca continua
As como las caractersticas de fabricacin de cada tornillo tienen que poseer exactitud
milimtrica, los instrumentos con los que se han de aplicar estos implantes, debe tener
las mismas caractersticas.
BIBLIOGRAFA:
1. Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de
Osteosntesis. Aspectos bsicos de la osteopsntesis. Springer-Verlag
Ibrica.
2. Shatzker J. Principios de la fijacin estable. Tratamiento quirrgico de
las fracturas..Panamericana. 1989.19-30.
PRINCIPIO BIOMECANICO DEL TIRANTE
Dr. Gilberto Meza
INTRODUCCIN :
En ingeniera tirante, es un aditamento colocado en la superficie de tensin de una estructura con el
fin de brindar un reforzamiento y evitar la cada o ruptura de la misma.
El principio del tirante fue introducido por Pauwels y aplicado como principio de tratamiento
en ciruga sea. Cualquier hueso sometido a una carga excntrica es solicitado en flexin. La
tpica distribucin en fuerzas externas de traccin e internas de compresin, ocasionan la
distraccin de la lnea de fractura sobre el lado de tensin, con la consiguiente angulacin
externa del hueso. Si estas fuerzas de tensin son absorbidas por un tirante y las fuerzas de
compresin internas son soportadas por el hueso, se restablece la capacidad de carga del
hueso. Entonces la compresin axial interfragmentaria se realizar durante las solicitaciones
de carga.
DEFINICIN.
Implante en superficie de tensin de un hueso curvo, sometido a tensin, trazos transversos.
OBJETIVO:
Convertir los esfuerzos de flexin en esfuerzos de compresin axial.
Cuando en las columna curvas se aplica una fuerza sobre el eje de carga, el cuerpo de la columna se solicita en
flexin, apareciendo en la superficie cncava esfuerzos de compresin y en la superficie convexa esfuerzas de
tensin.
Cuando la resistencia del material del material de la columna no es suficiente para soportar el peso que se
aplica se indicara un tirante. El efecto obtenido es la transformacin de las solicitaciones en flexin en
compresin axial. La compresin axial ser directamente proporcional a las solicitaciones en flexin. De tal
manera que a mayor flexin, mayor compresin axial.
INDICACIONES :
Trazos transversos en huesos curvos, rotula, lagunas avulsiones y malolos.
Cuando no exista contacto seo, el principio del tirante no es aplicable, ya que las solicitaciones de carga y de
flexin alternantes producirn una rotura por fatiga del implante.
En osteosntesis el principio del tirante se aplican en los huesos fracturados que se comportan como columnas
curvas. En el esqueleto humano todos los huesos tienen ese comportamiento con excepcin de la tibia que en
condiciones normales es una columna recta.
IMPLANTES:
1. CERCLAJE DE ALAMBRE
2. ALAMBRE MAS CLAVILLOS
3. PLACAS
4. FIJADOR EXTERNO.
1.- CERCLAJE CON ALAMBRE.: El cerclaje de alambre ejerce una compresin dinmica y esta indicado
siempre que pueda absorber todas las fuerzas de tensin que actan a nivel de la fractura y cuando sea capaz
de neutralizar las fuerzas de flexin y cizallamiento, por el hecho de aumentar por si solo o con ayuda de agujas
adicionales, la friccin interfragmentaria.
2.- ALAMBRE MAS CLAVILLOS.: Las agujas aumentan la estabilidad en rotacin y proporcionan la posibilidad
de un anclaje seo adicional. Cuando se utilizan agujas, el cerclaje pasara por encima de ellas, haciendo
innecesario el paso del alambre a travs de las inserciones tendinosas. Mediante un ojal adicional situado en el
centro del alambre es posible aumentar la tensin en el lado opuesto, retorciendo el alambre hasta el nivel del
ojal.
3.- PLACAS.: La placa absorbe todas as fuerzas de tensin. Se utilizar en trazos transversos, en huesos
curvos. Siempre que las palcas se utilicen como tirante debern ser amoldadas, pretensadas y tensadas para
establecer respectivamente un contacto intimo a nivel del trazo de fractura en la cortical opuesta al sitio en que
se aplico la placa y por debajo de sta.
El implante se colocara siempre en la superficie te tensin ( convexa ) y nunca en la superficie de compresin,
ya que se solicitara en flexin y se romper por fatiga.
Se requiere un mnimo de corticales a cada lado del trazo de fractura para garantizar su correcta sujecin. Se
consideran suficientes corticales para:
Hmero 6 corticales
Radio y cubito 8 corticales
Fmur 8 corticales.
En el hmero y y fmur se utilizan placas anchas y en los huesos del antebrazo se utilizarn placas para
tornillos 3.5 mm
BIBLIOGRAFA.:
Mller M.E., Allgwer M., Schneider R., Willenegger H.. Manual de Osteosntesis, tecnicas recomendadas por el
grupo de la AO. 3. Edicin, Edit. Springer-verlag ibrica. Barcelona Espaa, 1992.
Redi O.T. , Murphy M.W. , AO principles of Fracture Management. Edit. Thieme. Stuttgart New York. 2000.
Browner B.D., Must J., Mendes M., Principles of internal fixation. In Skeletal Trauma. 1992, edit. W.B. Saunders.
USA, Vol 1, pp 248-253.
Munuera L. Fracturas, tratamiento y complicaciones. En Traumatologa y Ciruga Ortoedica. 1996, 1 edicin.
Edit. Interamericana McGraw-Hill. Pp. 68-85.
EL PRINCIPIO DE LA PROTECCIN.
Dr. Fernando Garca
Se define como aquel principio mediante el cual se hace estable o se complementa una
fijacin interna inestable y su objetivo es el de proteger dicha Osteosntesis inestable
por lo que siempre debe emplearse en combinacin con otro de los principios
biomecnicos.
Entre los implantes que se pueden utilizar para el Principio de la Proteccin estn las
placas, los fijadores externos, los fijadores internos y los clavos bloqueados.
Si tenemos una fractura diafisaria fijada con tornillos de compresin, es inestable, por
lo que se puede proteger con una placa (placa de proteccin), los tornillos de
compresin pueden ser colocados a travs de la placa, siendo una combinacin de
compresin esttica con tornillos y proteccin, se puede usar en fracturas oblicuas, o
con un fragmento en cua. La placa de proteccin cada vez se emplea menos ante el
advenimiento de los clavos bloqueados con pernos, sin embargo, si se elige colocarse
en una fractura de tibia, la placa deber colocarse en la superficie ventro medial y lo
ms dorsal posible, especialmente en fracturas del tercio distal. Las placas que se
deben de utilizar son: placa ancha en fmur y en hmero; placa angosta en tibia; en
antebrazo placas para tornillos 3.5. En el hmero fracturado se obtienen excelentes
resultados con tratamientos conservadores, es una ciruga difcil y con posibilidades de
daar el nervio radial, sin embargo, cuando se requiere colocar una placa, debe ser
ancha para evitar una fractura longitudinal si los tornillos estn alineados; en los casos
de hmeros angostos se podr colocar una placa angosta pero es importante dirigir los
orificios para los tornillos hacia la izquierda y derecha alternadamente evitando as caer
en una misma lnea.
El nmero de corticales por fragmento fracturado para poder cumplir con el principio de
la proteccin mediante placas es: 7 corticales para el fmur; 5 para la tibia; 6 para el
hmero; 7 para el cubito y radio (placas de 3.5 no menores de 8 orificios). El nmero de
corticales se consideran slo los orificios con rosca labrada, no en orificios de
deslizamiento.
Se puede dar el principio de la proteccin con un fijador externo, en especial en
algunas fracturas expuestas, combinado con tornillos de compresin radial en difisis,
o bien con un clavo intramedular que no tenga orificios para bloqueo con pernos, para
que sea el fijador externo el que evite la rotacin de los fragmentos.
Los clavos bloqueados con pernos permiten el principio de la frula intramedular con el
de Proteccin en los casos de fracturas con soporte seo, es decir, fracturas oblicuas
cortas, transversales.
El objetivo biomecnico de la proteccin es el de reforzar o proteger una Osteosntesis
inestable previamente colocada.
BIBLIOGRAFA.
Radin EL, Sheldon R. Biomecnica prctica en Ortopedia. Editorial Limusa. Mxico, 1
Edicin. 1981
Ortega Domnguez JM. Comunicacin personal.
PRINCIPIO BIOMECANICO DEL SOSTN
Dr. Edgardo Ramos
El implante
Trazo permite
inestable sin transmisin de
soporte carga entre
seo fragmentos
(en azul)
El Sostn est indicado entonces, cuando el implante debe evitar un cizallamiento, un hundimiento o
un acortamiento en ausencia de soporte seo.
En un trazo de fractura metafisario vertical ( en escoplo), la conformacin en voladizo y el trazo de
fractura condicionan la falta de soporte seo.
voladizo
El implante funciona al igual que una mnsula o como lo hace una caritide, la cual es una columna
en forma humana, al soportar una estructura, realizando prcticamente toda la carga.
En el momento en que se realiza una reduccin anatmica de un trazo transversal, no existe hueso
debajo de hueso capaz de soportarlo, sin embargo, si en un trazo vertical, es posible impactar el
vrtice de un fragmento en el otro fragmento, entonces existe soporte seo, por lo que cambia el
principio biomecnico a compresin con tornillos o proteccin, de acuerdo a las caractersticas del
trazo el segmento y los implantes utilizados.
BIBLIOGRAFA
- Barney Le Veau. BIOMECANICA DEL MOVIMIENTO HUMANO. Ed. Trillas. Mxico 1991.
- Giancoli D. C. PHYSICS PRINCIPLES WITH APLICATIONS. Prentise Hall, 5th edition, New
Jersey, 1998.
- Injury. AO ASIF SCIENTIFIC SUPPLEMENT. EXPRIMENTAL BIOMECHANICS. Part I, Part II.
Feb May 2000.
- Mller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer Verlag, Third edition. 1991
- Radin Eric. BIOMECNICA PRACTICA EN ORTOPEDIA. Editorial Limusa, Mxico, 1981.
- Real Academia Espaola, DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAOLA. Vigsima primera
edicin. Editorial Espasa Calpe. Madrid, Espaa. 1992.
- Redi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD ROM Version. Thieme
Stuttgart New York 2000.
- Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer Verlag.
1982.
ENCLAVADO INTRAMEDULAR. EVOLUCIN DE LOS CONCEPTOS.
Dr. Fernando Garca
El bloqueo mediante pernos es obligatorio en los clavos con fresado mnimo o sin
fresado. Secuencia de bloqueo: debe bloquearse distal primero, verificar rotaciones y
longitud de la extremidad y una vez corregidas, bloquearse proximal, en fracturas
localizadas en las metfisis es posible aumentar la estabilidad de un enclavado
mediante el empleo de un Poller screw, el cual crea una cortical interna metlica
artificial, evitando la angulacin de la metfisis, al chocar el clavo contra el perno
intramedular. Los mtodos para verificar las rotaciones son la del cable del electro
coagulador, el trocnter menor y la anchura de las corticales en el fmur, adems de la
apariencia clnica de la extremidad.
Actualmente se tiende a utilizar menos la Radiologa para poder bloquear los pernos
distales de los clavos, gracias al uso de aditamentos especiales que sirven como guas
(DAD).
A pesar de los nuevos diseos de los clavos, siguen siendo vlidas las
contraindicaciones para los enclavados intramedulares, stas incluyen:
1. Infeccin del sitio de entrada o con infeccin del canal medular (Schanz infectados)
2. Fracturas femorales en politraumatizados con trauma pulmonar grave, EPOC,
Diabetes, edad avanzada, inmunosupresin o reanimacin vigorosa de un estado
de choque
3. Fracturas metafisarias donde el bloqueo pueda resultar insuficiente para controlar
el alineamiento de los fragmentos.
BIBLIOGRAFA.
Siempre que se necesita tomar decisiones sobre como tratar una fractura, es fundamental que
se utilice un padrn de lenguaje que sea comprendido por todos. Por esa razn es sumamente
importante la existencia de una clasificacin.
Una clasificacin debe ser aplicable, aceptable y adaptable universalmente.
La universalidad se garantiza por la utilizacin de letras y nmeros que sean reconocidos y
comprendidos en cualquier idioma.
Para ser aplicable debe identificar con precisin la lesin, orientar el tratamiento, y permitir
evaluar los resultados; adems permite suponer la gravedad de la fractura y sus caractersticas
biolgicas y mecnicas.
Una clasificacin es aceptable si es practica y facil de utilizar.
Para finalizar la clasificacin debe ser adaptable, o sea permitir incluir nuevas posibilidades
de tipos o subtipos indefinidamente. Eso es posible si se utiliza un sistema alfanumerico.
La Clasificacin AO adopta el sistema alfanumrico y permite identificar con precisin
cualquiera fractura, y es comprendida en cualquier idioma. Es posible an suponer la gravedad de la
fractura , orientar el tratamiento, evaluar los resultados y permitir rescatar lo que se quiera en la
computadora.
La clasificacin AO se compone de dos nmeros (N1N2) seguidos por una letra y un nmero
(LN3), y complementada por una o dos letras (N4 y n5).
As, genericamente podemos clasificar una Fx de la siguiente manera:
N1N2-LN3.N4(n5)
Una fractura no articular segn la Clasificacin AO puede ser simple tipo A, (trazo nico) o
multifragmentada (trazos mltiples). Las multifragmentadas pueden tener una cua tipo B (de
torcin, de flexin o fragmentada) o ser complexa tipo C con multiples fragmentos. Se evita utilizar
el trmino conminucin.
En la Clasificacin AO N1 define el hueso, N2 localiza el segmento del hueso, L clasifica el tipo de la
fractura, N3 nos brinda el grupo de la fractura, N4 define el subgrupo y n5 son adjuntos que especifican
algo especial o diferente.
Los huesos largos -N1- son facilmente identificados: hmero 1, antebrazo 2, fmur 3, tibia 4.
N2 -localiza la lesin en los huesos: 1 es regin proximal, 2 diafisis y 3 regin distal. Los segmentos 1
y 3 son demarcados segn el principio de los cuadrados. Se insere la epifisis dentro de un cuadrado
cuyo lado es el mayor diametro de la metafisis, como se ve en la figura 1. La excepcin es el fmur
proximal (31). Se separa las Fxs maleolares (44) de las de piln tibial(43)
El conjunto -LN3 - caracteriza el grupo de la fractura y el tipo. El grupo -L- (A, B o C) nos
muestra la severidad de la lesin. El tipo -N3- (1, 2 o 3) nos indica el mecanismo de la fractura. N4- y -
n5- detallan la caracteristicas de la lesin y la particularizacin , siendo especialmente tiles para
rescatar va computadora.
Las Fracturas tipo A tienen trazo simple. A1 son Fxs por torcin; A2 oblicuas (ngulo mayor de
30 grados) y A3 transversales (ngulo menor que 30 grados).
Las Fracturas multifragmentarias con cua puden ser: B1 cua de torcin, B2 cua de
flexin y B3 cua fragmentada.
Las Fracturas multifragmentarias complejas se caracterizan como: C1 doble cua, C2 son las
Fxs dobles o segmentarias, y C3 las complexas.
Como ejemplo se pude traducir 32-B1.2 como una fractura del fmur (3), en la diafisis(2), con
cua de torcin (B1) en el tercio medio (.2).
La clasificacin sigue los mismos principios generales al considerar las fracturas metafisiarias
y las articulares (en los segmentos 1y 3). Tenemos los tres grupos (A, B y C). Las fracturass tipo A
son extraarticulares (metafisiarias puras); A1 con trazo simple, A2 cua metafisiaria y A3 metafisiaria
compleja. Las fracturas tipo B son articulares parciales, o sea, por lo menos una parte de la cara
articular presenta continuidad con la diafisis. B1 Fx simple poco severa, B2 Fx con hundimiento y B3
son las Fxs en el plan frontal. Por ultimo las fracturas tipo C son articulares totales, lo que indica que
no hay ningn fragmento articular unido a la diafisis. Las C1 muestran trazo articular y metafisiario
simple. Las C2 trazo articular simple y metafisiario complexo, y en las C3 ambos los trazos son
complejos. Como ejemplo 33-C2 es una fractura del fmur (3) distal (3) articular total (C) con trazo
articular simple y metafisiario complexo.
Literatura
BIBLIOGRAFA.
MacBroom RJ. Strength reduction from metastatic cortical defects in long bones. J.
Orthop Res: 6 (3):369-378, 1998
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we doing harm?. J. Trauma. 43 (1): 24-28, 1997
Bonatus T. Olson S.A. Nonreamed locking intramedullary nailing for open fractures of
the tibia. Clin. Orthop. (339):58-64, 1997
FRACTURAS ARTICULARES
PRINCIPIOS GENERALES
Dr. Carlos Domnguez
1. Identificar. La lesin
2. Clasificar. Para establecer la complejidad, el tratamiento y el pronstico
3. Planificar. El tratamiento
4. Momento de la ciruga. Cundo est indicado proceder?
5. Acceso quirrgico. El ms conveniente en relacin al pronstico.
6. Estado de la superficie articular. Necesita injertos?
7. Reconstruccin metafisaria. Necesita injertos?
8. Reconstruccin de partes blandas. Reconstruccin ad integrum.
BIBLIOGRAFA:
ANTECEDENTES.
Las fracturas del fmur, son un evento catastrfico, en la mayora de los casos provocado por
traumatismos de alta energa ( accidentes automovilsticos, atropello, cada de altura o por proyectil
de arma de fuego), pudiendo secuestrar de 600 a 1,800 ml. de sangre y de un 15 a 20 % de estas
ocurren en el paciente politraumatizado , poniendo en riesgo la vida en corto tiempo si no se brinda
el tratamiento inicial adecuado en Centros Traumatolgicos Especializados.
Las complicaciones inmediatas directamente asociadas a una fractura de fmur , son prdida
sangunea, prdida de la funcin para la deambulacin, deterioro de la funcin respiratoria, (
embolismo graso, sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto y choque
hipovolmico) . As como complicaciones directamente relacionadas al tipo de estabilizacin como es
infeccin, retardo de la consolidacin, no unin , rigideces articulares y prdida de la estabilizacin.
Las fracturas de fmur hasta antes de 1939 eran tratadas por mtodos conservadores. A
finales del siglo XVIII el tratamiento ms preconizado fue mediante la traccin preconizada en Gran
Bretaa por Houg Owen Thomas y a principios de este Siglo , Esteinmann y Kirschner efectuaban
la traccin de Thomas adicionando clavos trans-seos.
El avance ms importante en el tratamiento de las fracturas de fmur en 1940, fue la
introduccin de enclavado intramedular por Gerhardt Kntscher, que rpidamente tubo una gran
aceptacin a nivel mundial. En la dcada de los 50 , 60 y principios de los 70s, el desarrollo de otros
implantes como las placas y la estandarizacin del instrumental , y tcnicas de osteosntesis
depurada, preconizada por el grupo AO en Suiza en 1960, hizo que la fijacin del fmur mediante
enclavado intramedular disminuyera su popularidad por el auge de la osteosntesis mediante placas
rectas anchas . Nuevamente a mediado de la dcada de los 70s, con la introduccin de los clavos
en cerrojo por Gross en Francia , el enclavado intramedular en cerrojo a la fecha es probablemente el
tratamiento de eleccin de la mayora de las fracturas diafisrias del fmur en el adolescente y adulto.
En la actualidad es un hecho indiscutible que toda fractura diafisria del fmur requiere de
estabilizacin , interna o externa, ya que el tratamiento conservador a demostrado ser ineficaz,
causando ngulaciones, acortamiento y rotaciones, por la incapacidad de contrarrestar las grandes
fuerzas musculares por medio de molde enyesado o tracciones esquelticas ,adems de largos
periodos de hospitalizacin provocando complicaciones respiratorias ocasionadas por periodos
prolongados de inmovilizacin en la cama en posicin de crucifixin en decbito horizontal.
Contrariamente , hay varios reportes que concluyen que la estabilizacin precoz de estas
fracturas mediante el enclavado intramedular con o sin fresado favorece la presentacin de estas
complicaciones pulmonares.
G. Kntscher( 1967 ) mencionaba que haba que diferir el enclavado femoral de 5 a 7 das para evitar
complicaciones pulmonares, causadas por el aumento de la presin intramedular durante el fresado.
Danckwardt-Lilliestrm 1969, Strmer -Schuchardt, 1980 ; Wenda.1988. Encontraron una diversidad
de problemas asociados al enclavado intramedular , demostrando que mas que reducir el S.I.R.P.A.
lo aumenta.
Pape; Regel; Tscherne. 1993 en un estudio prospectivo en pacientes con fractura de fmur, no
lograron confirmar el efecto positivo del enclavado intramedular primario en pacientes
politraumatizados. En pacientes que presentaron trauma torcico la estabilizacin primaria result
benfico ( menos das de UCI respiracin asistida) contrariamente pacientes con trauma torcico, el
enclavado intramedular primario de fmur estuvo asociado a mayor incidencia de S.I.R.P.A.
Wenda ; Runkel (1993 ) efectuaron un estudio sobre embolismo de medular sea durante el
enclavado medular, encontrando un considerable aumento de la presin intramedular hasta de
1510 mm Hg. y el paso de mdula sea a la circulacin, mbolos de 1 a 4 cm. Por lo que
recomiendan que en ausencia de co-factores ( dficit circulatorio, choque, trauma torcico y
enfermedad pulmonar restrictiva ) el enclavado medular precoz debe ser considerado como
tratamiento inicial, no as cuando existen los co-factores , debiendo efectuar estabilizacin mediante
osteosntesis biolgica ( placa puente ) o fijadores externos.
W. Strecker (1990 ) en un estudio sobre las complicaciones presentadas con el fresado y no fresado
en fracturas de tibia, encontrando que existe un aumento importante de Prostaglandinas PGF2 alfa
y Tromboxano B2, que provocan efectos nocivos en los pulmonares, como bronco constriccin ,
hipertensin pulmonar y agregacin plaquetaria, probablemente responsables en el desarrollo de
alteraciones pulmonares, recomendando el no enclavado intramedular en pacientes con trauma
grave asociado a trauma pulmonar, debiendo efectuar la estabilizacin precoz con fijadores externos.
Strmer en 1985 han demostrado que en los pacientes con trauma pulmonar y que se les
efecta enclavado intramedular con fresado presentan alteraciones pulmonares 3 veces ms que a
los pacientes que se les estabiliza con placas o fijadores externos.
Strmer (1990 ) en estudios sobre la presin intramedular durante el fresado , con cifra
promedio de 1,300 mmHg. causante de la liberacin de productos de degradacin de los
macrfagos los cuales tienen un papel fundamental en el desarrollo del S.I.R.P.A. por lo que
recomienda igualmente que el paciente con fractura de fmur asociado a choque y/o trauma
pulmonar sea estabilizado precozmente con fijadores externos o placas.
1.- El enclavado intramedular con fresado en pacientes con trauma torcico representa un peligro
potencial para el deterioro pulmonar y desarrollo del S.I.R.P.A.
2.- Para la presentacin del S.R.P.A. adems de las causas mecnicas , se inicia una cascada junto
con liberacin de mediadores qumicos causantes del sndrome.
3.- Las tcnicas de enclavado medular que no requieren del fresado medular van asociados a una
menor embolizacin del contenido medular, menor liberacin de mediadores y menor dao
pulmonar, por lo que si se quiere seguir contando con las ventajas del enclavado medular y
estabilizacin temprana , el enclavado sin fresado es el tratamiento indicado.
Lo que s es un acuerdo universalmente aceptado es que las fracturas de fmur y ms en el
paciente politraumatizado se deben estabilizar en las primeras 24 horas.
Existen otros estudios como los de Ruinelander, Mller han podido comprobar los hallazgos
de Strmer por lo que, en trminos generales, podemos hacer las siguientes recomendaciones:
METODOS DE OSTEOSINTESIS. RECOMENDACIONES:
1.- Poli trauma asociado a contusin pulmonar, o choque, se debe estabilizar con fijadores externos
unilaterales uniplanares , que pueden ser cambiado a osteosntesis interna una vez que el paciente
se encuentre estable, a enclavado intramedular en cerrojo sin fresado de la cavidad, o en forma
definitiva inicial mediante osteosntesis biolgica.
2.- Pacientes politraumatizados o polifracturados, es recomendable la estabilizacin mediante
osteosntesis biolgica. enclavado intramedular en cerrojo sin fresado de la cavidad medular, o
con fijadores externos.
3.- Pacientes con fractura diafisria femoral aislada, enclavado medular con o sin fresado de la
cavidad o con osteosntesis biolgica .
Conclusiones:
1.- Todo paciente con fractura de la difisis femoral , esta debe ser estabilizada en las primeras 24
Hrs. de evolucin y ms si se trata de un politraumatizado con contusin pulmonar o choque,
teniendo como primera eleccin los fijadores externos y como segunda el enclavado intramedular sin
fresado y no efectuar fresado por el aumento significativo en la incidencia de complicaciones
respiratorias.
2.- En la actualidad no esta justificado el diferir la estabilizacin de las fracturas femorales , con el
pretexto de malas condiciones del paciente. Con los sistemas de enclavado medular sin fresado y
fijadores externos ( uniplanares unilaterales no transfictivos susceptible de modularse y posibles
correcciones subsecuentes ) el cirujano ortopedista no debe exponer al paciente a las
complicaciones respiratorias, que conllevan a mayores gastos para las Instituciones y lo mas
importante poner en riesgo la vida del paciente.
3. En el paciente que presente una fractura de fmur aislada debe ser estabilizado en las primeras
24 Hrs. Mediante enclavado cerrado sin fresado y cuando no es posible por los recursos tecnolgicos
mediante placa puente , enclavado intramedular en cerrojo con fresado o con placa en forma
tradicional osteosntesis mecnica .
4.- Quedando an amplias dudas sobre los factores desencadenantes de la Falla Pulmonar que
presentan los paciente con fractura aislada del fmur o el politraumatizado grave sobre la
estiopatogenia de la falla pulmonar , quedando un amplio terreno a la investigacin...
FRACTURAS SUBTROCANTERICAS
TRATARLAS COMO DIAFISARIAS O COMO ARTICULARES, CON CLAVOS O PLACAS?
Las fracturas del segmento diafisario del fmur tienen una incidencia del 14.56% (Orozco) del
total de las ocurridas en el esqueleto.
Incluye, sin lugar a dudas a las fracturas comnmente denominadas como subtrocantricas,
considerndose de especial gravedad en su presentacin aislada o como parte de un poli-trauma. La
incidencia creciente de lesiones de alta energa ha estimulado la bsqueda de procedimientos
quirrgicos de urgencia que permitan la inmovilizacin y estabilizacin temprana de stas fracturas,
dejando en un segundo plano la reduccin anatmica de los ejes de carga de dicho segmento.
Las fracturas subtrocantricas son lesiones poco frecuentes ya que tienen una incidencia baja
comparada con otras fracturas de la cadera, que vara del 8 al 20 % (Steinberg), resultan difciles de
tratar y requieren de excepcional habilidad y paciencia de parte del cirujano (Tronzo) para efectuar la
reduccin y fijacin estable.
Seleccin del implante: la seleccin del implante depende de mltiples factores que van desde el
tipo y severidad de la fractura hasta las condiciones generales de salud en el paciente. A continuacin
se enumeran algunos de ellos de especial importancia.
1.- localizacin y configuracin de la fractura
2.- dimetro del canal femoral
3.- presencia de otros implantes (prtesis, etc.)
4.- condiciones de los tejidos blandos
5.- estado general del paciente (poli-trauma, enfermedades adyacentes, etc.)
6.- experiencia y preferencias del cirujano
7.- disponibilidad de implantes, instrumental, y equipo
Las fracturas subtrocantricas son susceptibles de tratamiento quirrgico bajo el principio
biomecnico del sostn, frula intramedular, tirante, y proteccin, este ltimo siempre en combinacin
con cualquiera de los anteriores. Actualmente se cuenta con un amplio arsenal para la Osteosntesis
que incluye placas anguladas, tornillo dinmico condilar (DCS), clavos intra-medulares macizos y
canulados, cortos y largos, sin olvidar los fijadores externos. Del mismo modo se han favorecido las
tcnicas quirrgicas que limitan el trauma agregado a los tejidos blandos que pueden ser de mnima
invasin o en su defecto con un acceso quirrgico suficiente que respete la biologa y circulacin de
los tejidos.
El sistema de UFN resulta ser un implante con gran versatilidad para trazos que se irradian
hacia la difisis media utilizando los sistemas de anclaje proximal antetrgrado o con hoja espiral. A
resuelto el manejo de aquellas lesiones que no son susceptibles de tratamiento con un clavo PFN por
ser lesiones que se encuentran por debajo del dispositivo de bloqueo distal.
Conclusiones: Las fracturas subtrocantricas resultaban difcil de clasificar y por muchos aos se
consider que eran una variante de las fracturas de cadera y por tal motivo el tratamiento resultaba
errneo y de difcil resolucin. Actualmente y gracias a la fundacin para el estudio de la osteosntesis
AO se integran dentro del grupo de lesiones diafisarias del fmur correspondientes al tercio
proximal; lo cual a cambiado el pronstico y el enfoque del tratamiento, por lo que la evolucin y
desarrollo de tcnicas quirrgicas atraumticas y de mnima invasin han florecido para promover la
curacin en un solo tiempo.
Se considera que el implante ideal para el tratamiento de estas lesiones debe ser un sistema
rgido y resistente que permita una fijacin estable y suficiente para rehabilitar tempranamente el
segmento lesionado.
Estas fracturas son susceptibles al tratamiento con diversos implantes como lo son las placas
y los clavos intramedulares; las primeras no requieren del uso de sistemas avanzados de tecnologa
como los segundos, siempre y cuando se cumpla con el principio biomecnico adecuado a cada
lesin.
No existe indicacin alguna para realizar aporte seo en forma inicial, a menos que la
evolucin culmine en un retardo de la consolidacin y/o una pseudoartrosis, para lo cual ser
conveniente adems, realizar un anlisis tambin de la estabilidad de la fijacin y de el principio
biomecnico que esta cumpliendo el implante.
Bibliografa:
Roberts M. J. The Hip and its Disorders. Steinberg E.M, Ed. W.B. Saunders Co. 1a. edic. 1991.
Philadelphia. USA.
Orozco R. Atlas de osteosntesis / Fracturas de los huesos largos. Ed. Masson. 1. Edic. 1998.
Barcelona, Espaa.
Ganz R. Manual of internal fixation. Mller M. E. Ed. Springer-Verlag. 3a. edic. 1992. Germany.
Schatzker J. Tratamiento quirrgico de las fracturas. Ed. Panamericana. 1989. 1. Edic. Buenos Aires,
Argentina.
FRACTURAS DE TIBIA
Jos Hungria
Las fracturas de la tibia son frecuentes y a causa del progreso automotriz cada vez
mas severas. Por ser un hueso subcutneo la tibia esta sujeta a los traumatismos y con
alguna frecuencia la consecuencia son fracturas, por veces abiertas.
Esta situacin particular de la tibia hace que las condiciones de las partes blandas
sean el factor mas importante y determinante de la evaluacin preoperatoria, de la
orientacin del tratamiento y del pronostico funcional. En otras palabras la seleccin del
tratamiento, del implante y del momento del tratamiento son determinados en gran parte por
el estado de las partes blandas.
Es tambin importante un examen completo clinico general y local, con especial
atencin a la situacin neuro-vascular. El diagnostico se finaliza con los examenes de
imagen, siendo los Rayos-X usualmente suficientes.
La Clasificacin AO para la diafisis de la tibia es simple: 42 = tibia/diafisis.
Las fracturas tipo A (trazos simple) tienen 3 tipos: A1 (espirales), A2 oblcuas largas (>30
grados) y A3 transversales (<30grados). Las fracturas multifragmentadas pueden ser de dos
tipos B o C - (tipo B - con cua- y tipo C complejas). Las B1 presentan cua de torcin,
las B2 cua de flexin y las B3 cua fracturada. Las tipo C1 presentan multiples cuas, las
C2 son las fracturas segmentarias o dobles, y las C3 son las mas severas y por lo tanto
complejas.
Tratamiento
A) Placa: la osteosntesis con placa en las fracturas de tibia tienen sus mejores
indicaciones en las regiones proximal y distal, para fracturas inestables con
desviaciones, que presenten, o no, compromiso articular. Se contraindica el uso
de una placa siempre que la partes blandas no muestren condiciones ideales,
as como en pacientes no cooperadores. Recordemos los conceptos de
Tscherne: placa bajo tejido viable, con estabilidad adecuada y no desperiostizar
ms que el propio trauma.
En general la placa se le coloca en la cara medial de la tibia, porque es plana y
no tiene msculos. En situaciones especiales es posible colocarla en la cara
lateral (hay que desperiostizar) o en la cara posterior. Utilizamos las placas
estrechas de 4.5, tipo DCP o LC-DCP. Ya existe el PC-FIX utilizado en algunas
fracturas. No tenemos experiencia con el PC-FIX. El abordaje es recto, paralelo
y 1 a 2 cm lateral a la cresta tibial. La reduccin es la etapa crtica de la
operacin. Necesita ser exacta pero sin molestar las partes blandas. Las
fracturas tipo A y B (simples y con cua) suelen ser tratadas con reduccin
directa y osteosntesis segn los criterios tradicionales de la AO, o sea,
compresin interfragmentaria asociada a una placa de compresin. Para las
fracturas tipo C la fijacin es con placa en puente luego de una reduccin
indirecta (distractor AO, fijador externo, mesa ortopdica, manguito ancho,
manipulacin) muchas veces asociada a la osteosntesis del peron. No hay
que buscar reduccin anatmica, sino la correcta alineacin.
En el postoperatorio temprano se eleva la pierna con el tobillo en 90 grados.
Insistir en la dorsiflexin activa. Cerca del da 5 se inicia el apoyo con carga
parcial (10-15Kg), que se aumenta progresivamente segn la evolucin clnica y
radiogrfica. Las complicaciones mas importantes se refieren a las partes
blandas (necrosis, dehiscencia, sutura bajo tensin).
B) Clavo intramedular: actualmente es la osteosntesis de eleccin para las
fracturas diafisarias cerradas y mismo para las abiertas tipos I, II y IIIa de
Gustilo. Tratndose de fracturas transversales o oblicuas cortas el clavo fresado
es la mejor alternativa. Otros tipos de fracturas son estabilizadas con clavos no
fresados y bloqueados. Las principales ventajas de los clavos son la reduccin
indirecta y osteosntesis a foco cerrado. Como desventajas tenemos la
irradiacin, fractura de los pernos de bloqueo y la dificultad en los bloqueos
dstales. Hoy en da tenemos el DAD (Distal Aiming Device) que permite el
bloqueo distal de la tibia sin intensificador de imgenes. Se opera bajo traccin
en mesa ortopdica con flexin mayor que 90 grados de la rodilla, o con ayuda
del distractor AO. El abordaje es trans ligamento rotuliano, o medial a el, y el
punto de insercin del clavo es yuxtaarticular. La reduccin de la fractura puede
hacerse con el distractor, manual, fijador externo, clamp perctaneo, manguito
neumtico ancho o mesa ortopdica. Hay que tener mucha atencin con la
rotacin. El postoperatorio es semejante al de la placa; la carga ser permitida y
progresivamente aumentada segn las caractersticas del enfermo, de la
fractura y del clavo utilizado.
C) Fijador Externo: indicado en las fracturas tipos IIIb y IIIc de Gustilo y siempre
que haya malas condiciones de partes blandas. Se aplica el Fijador Externo en
politraumas afn de acelerar el procedimiento quirrgico. Disponemos de tres
sistemas fundamentales de Fijador Externo: el sistema tubular modular (tubo-
tubo), el sistema hbrido (circular / tubular) y el pinless. Los dos objetivos
principales del uso del Fijador Externo son: ofrecer suficiente estabilidad para
solucin de los conflictos de partes blandas y permitir libre acceso a la lesin
para curaciones y otros procedimientos. La mejor estabilidad se consigue con:
pines lo mas apartado entre si, mayor numero de pines, menor distancia tubo-
hueso, segundo tubo y montaje en V. Gran atencin debe volverse a los
trayectos de los pines y no permitir que la piel quede bajo tensin. Observar y
evitar que el pi se ponga en equino. Cuando se decide tratar hasta la
consolidacin con Fijador Externo muchas veces es necesario dinamizarlo.
Pero en la mayora de los casos cerca de la segunda o tercera semana se
cambia el tratamiento: aparato de yeso u osteosntesis interna. Las
complicaciones mas frecuentes y comunes con el uso del Fijador Externo son el
pin track infection y el retraso de la consolidacin.
BIBLIOGRAFIA.
INTRODUCCIN
El hmero es un hueso curvo, ya que su eje anatmico no coincide con el mecnico, por lo tanto,
cuenta con una superficie de tensin (convexa) y otra de flexin (cncava). Soporta carga de manera
constante por la accin muscular y al apoyar la extremidad en alguna superficie. Presenta corticales
muy angostas en proporcin a su dimetro y se encuentra entre la articulacin ms mvil del
organismo, la glenohumeral y la del codo.
El 80% de las fracturas diafisarias del hmero se tratan conservadoramente de manera exitosa.
Proyeccin en Y
BIBLIOGRAFA
- Mller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer Verlag, Third edition. 1991
- Redi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD ROM Version. Thieme
Stuttgart New York 2000.
- Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer Verlag.
1982.
FRACTURAS DE ANTEBRAZO
Jos Hungria
Las fracturas del antebrazo, dentro las fracturas diafisarias presentan una
caracterstica muy especial. Aunque las fracturas de los huesos del antebrazo sean
diafisarias, deben ser consideradas como articulares, desde el punto de vista de la necesidad
de una reduccin anatmica. Detallando mejor lo dicho arriba, el antebrazo suele ser
considerado como si fuera una articulacin, ya que realiza movimientos de rotacin - la
pronosupinacin. As las fracturas del antebrazo son las nicas fracturas diafisarias de los
huesos largos que se tratan con reduccin anatmica. Es de fundamental importancia la
restauracin de las curvaturas del radio, la rotacin del radio y cubito y la perfecta reduccin
y restauracin de las articulaciones radio cubitales proximal y distal para que se recupere la
funcin del antebrazo permitiendo que la mano pueda alcanzar cualquier regin del espacio.
Esta libre colocacin de la mano en el espacio es uno de los hechos responsables por el
desarrollo de los primates hasta los humanos. Por lo tanto la mayora de las fracturas
diafisarias de uno o de ambos huesos del antebrazo merecen tratamiento quirrgico, con
reduccin anatmica y osteosntesis estable.
Se fija habitualmente antes la fractura mas simple, con un tornillo de cada lado de la
fractura. Se reduce la otra fractura y se le estabiliza. Algunas veces es necesario aflojar la
primera placa. Cuando hay una fractura transversal y otra oblicua, es prudente fijar antes la
transversal, porque es la ms difcil de reducir. Durante toda la operacin mantener la
atencin con relacin a la rotacin. En fracturas transversales es recomendable pretensar la
placa. En las oblicuas siempre que posible agregar tornillo de traccin. Terminada la fijacin
se evala la pronosupinacin y se confirma la calidad de la reduccin con intensificador de
imgenes o con Rayos-X. Atencin con el tamao de los tornillos. Cuando se utiliza injerto de
esponjosa evitar colocarlo cerca de la membrana interosea.
Bibliografia:
Las fracturas del extremo prximal del fmur, se presentan con mayor frecuencia en personas de
edad avanzada, mayores de 60 aos, principalmente en mujeres y constituyen en la actualidad un
problema de salud a nivel mundial por el alto costo que requiere su manejo.
Anteriormente al desarrollo de la Osteosntesis estable, el manejo de estas fracturas con mtodo
conservador se asociaban con estancia prolongada en cama, con alto ndice de complicaciones,
derivado de la patologa concomitante de estos pacientes y una mortalidad asociada del 30 al 50 %.
El tratamiento quirrgico tiene la ventaja de una estancia hospitalaria y en cama por corto tiempo,
movilizacin precoz con carga parcial, sin embargo existen tambin complicaciones asociadas a la
Osteosntesis, en una revisin de diversas series hecha por el grupo AO, se encuentra INFECCION
DE 1.8 AL 4 %, HEMATOMA 4%, REOPERACION 2-11 %, atribuible a defecto de tcnica operatoria,
PSEUDOARTROSIS 4 %, NECROSIS CAPITAL 2 %.
La preparacin preoperatoria de estos pacientes es de gran importancia, se requiere de una
evaluacin cardiopulmonar ya que ms del 60 % son mayores de 60 aos, para determinar el riesgo
quirrgico y la evaluacin de riesgo-beneficio del procedimiento. La evaluacin preoperatoria debe
incluir un adecuado estudio radiogrfico, para establecer un diagnstico e indicacin adecuada y la
realizacin de la planeacin preoperatoria.
Los recursos fsicos son tambin importantes e incluyen cirujano y personal de quirfano entrenados,
mesa ortopdica o mesa radiolucida, amplificador de imgenes, instrumental e implantes suficientes.
En cuanto a la clasificacin AO de las fracturas, las del extremo proximal del fmur se codifican con el
nmero 31 ya que el numero 3 corresponde al fmur y el 1 al segmento proximal que tiene tres
regiones, Trocanterica codificada como tipo A, cervical codificada como tipo B y capital codificada
como tipo C.
FRACTURAS TROCANTERICAS:
Codificadas con la letra A, se subdividen en tres tipos.
A1- Fracturas trocantericas bifragmentadas,
A2- Fracturas Trocantericas multifragmentadas
A3- Fracturas intertrocantereas.
Son fracturas extra-capsulares, con bajo riesgo de presentar necrosis avascular, frecuentes en
ancianos, con alto ndice de mortalidad y alto costo de manejo.
Es necesario el conocimiento de la biomecnica del extremo proximal del fmur y de los esfuerzos
que se generan a este nivel para llevar a cabo una adecuada Osteosntesis, ya que los implantes
estarn sometidos a esfuerzos de flexin y cizallamiento si esto no es tomado en cuenta.
CRITERIO TERAPEUTICO:
El principio biomecnico que se utiliza en las fracturas del extremo proximal del fmur es en general
el del sostn, solo en aquellas fracturas tipo A3.2 sin trazos asociados se puede utilizar el principio
del tirante.
A1- FRACTURAS BIFRAGMENTARIAS. Reduccin anatmica y Osteosntesis con DHS de 135
grados. Variacin en el ngulo CCD en caso de osteoporosis severa (DHS 140-145-150 grados).
A2- FRACTURAS MULTIFRAGMENTADAS: Su caracterstica es la perdida del soporte
posteromedial que las hace inestables.
Reduccin anatmica, compresin interfragmentaria con tornillos para los fragmentos grandes y
Osteosntesis con DHS 135 grados, variacin de ngulo CCD (valguizacin), en caso de
reconstruccin insuficiente del soporte medial y/o osteoporosis severa (DHS 140-145-150 grados).
A3- FRACTURAS INTERTROCANTERICAS: Su caracterstica es tener un fragmento cortical corto,
con frecuencia asociado a trazos irradiados.
Reduccin anatmica y Osteosntesis con DHS 135 grados, DCS o placa angulada de 95 de
acuerdo al tamao del fragmento proximal (PLANIFICACION PREOPERATORIA), si es
necesario compresin interfragmentaria con tornillos. Tambin es posible el uso de clavo
proximal de fmur (PFN) sobre todo en fracturas A3.3.
FRACTURAS DE CUELLO FEMORAL.:
Codificadas con la letra B, se subdividen en tres tipos :
B1- FRACTURAS SUBCAPITALES NO DESPLAZADAS ( IMPACTADAS EN VALGO O POR
ABDUCCION ).
B2- FRACTURAS TRANSCERVICALES
B3- FRACTURAS SUBCAPITALES DEPLAZADAS ( POR ADDUCCION ).
Son fracturas que comprometen el aporte sanguneo dela cabeza femoral y tienen riesgo de necrosis
avascular, se presentan a cualquier edad, en personas jvenes son ms frecuentes en el sexo
masculino, producidos por traumatismo de alta energa y en los ancianos son ms frecuentes en el
sexo femenino. Su tratamiento es quirrgico. La decisin de practicar Osteosntesis depende de la
evaluacin de los siguientes factores :
EDAD
SEXO
INDICE DE SINGH
PATOLOGIA Y ACTIVIDAD PREVIA
TIEMPO DE EVOLUCION DE LA FRACTURA
RIESGO ANESTESICO QUIRURGICO.
CRITERIO TERAPEUTICO.:
B1- FRACTURAS SUBCAPITALES NO DESPLAZADAS: Fijacin In Situ, Osteosntesis con tornillos
canulados.
B2- FRACTURA TRANSCERVICAL.: ESTABLES ( B2.1 Y B2.3 ) Reduccin en valgo y Osteosntesis
con tornillos canulados DHS 135 grados de acuerdo a planificacin preoperatoria. INESTABLE (
B2.2 ) Reduccin en valgo con maniobras y/o osteotoma, Osteosntesis con DHS 135 grados.
B3- FRACTURA SUBCAPITAL DESALOJADA: Reduccin en valgo mediante maniobras y
Osteosntesis con tornillos canulados o DHS 135 grados.
PLACAS ANGULADAS.:
En los aos 50 existan una serie de implantes para el manejo de las facturas del extremo
prximal del fmur que no cumplan con los requisitos para una fijacin estable, la mayora
de ellos articulaban dos componentes lo que produca desanclaje y/o corrosin.
En 1959 la AO desarrolla las placas anguladas que constan de dos partes, una lamina con
perfil en U y una placa recta, unidos en ngulo fijo. Las ventajas del ngulo fijo eran su mayor
resistencia mecnica y resistencia a la corrosin; siendo su principal desventaja la dificultad
tcnica para su insercin.
En el fmur prximal la hoja debe insertarse en el centro del cuello femoral, de manera que al
finalizar la introduccin la placa permanezca paralela al eje longitudinal de la difisis . En el
fmur distal la hoja debe insertarse en el centro de la mitad anterior de los cndilos
femorales, quedando la placa paralela al eje mayor de la difisis. Requiere por lo tanto
experiencia en el cirujano y un conocimiento profundo de la anatoma con un concepto
tridimensional.
La utilizacin de este implante requiere de una planificacin preoperatoria minuciosa,
requisito necesario en todo tipo de osteosntesis en la actualidad.
El instrumental diseado para la colocacin de este implante facilita la tcnica quirrgica
guiando paso a paso su colocacin sin sustituir el concepto anatmico.
Inicialmente la AO desarrollo la placa angulada de 130 grados para el fmur prximal y la
placa angulada de 95 grados condilea para el fmur distal, que con el tiempo se encontr
pude ser utilizada en el tratamiento de fracturas del fmur prximal.
En la actualidad la AO ha desarrollado el sistema de tornillo dinmico de cadera y cndilos
( DHS y DCS ) que han sustituido a las placas anguladas en el tratamiento de las fracturas,
pero continan siendo tiles en casos de osteotomas.
La indicacin de las placas anguladas de 130 grados son las fracturas trocntericas y de las
placas anguladas de 95 grados las fracturas supracondileas femorales y las fracturas
subtrocantericas.
DETALLES DE TECNICA.:
Posicin de la hoja en extremo prximal. En el plano frontal la interseccin de las trabeculas
de tensin y compresin y en el plano sagital el centro del cuello femoral. La placa angulada
de 130 grados se introduce tres centmetros distal al tubrculo innominado y debe quedar 6 a
8 mm por arriba del calcar femoral en el plano frontal.
La placa angulada de 95 grados se introduce a nivel dl tubrculo innominado y debe quedar
aproximadamente 10 mm por debajo de la cortical superior del cuello femoral en el plano
frontal.
Es importante el uso inicial de un clavillo gua colocado sobre el borde anterior del cuello
femoral que nos va a marcar la orientacin en anteversin del cuello femoral y un segundo
clavillo que se introduce en el hueso por arriba del punto de insercin de la placa paralelo al
primer clavillo y con la misma inclinacin que tendr la hoja de la placa.
INDICACIONES.:
El tornillo dinmico de cadera (DHS) esta indicado en las fracturas de la regin trocanterica
(31A) y en algunos casos de fracturas cervicales (31 B), cuando es posible colocar la rosca
del tornillo proximal al trazo de fractura.
El tornillo dinmico condilar (DCS) esta indicado en fracturas supracondileas con trazo
intercondileo (33 A2-3 y C1-2) y algunas fracturas del extremo proximal del fmur (31 A3)
VENTAJAS DE DISEO.:
Estabilidad en rotacin del montaje placa-tornillo mediante dos bordes aplanados en el
interior del cilindro que corresponden con el perfil del tornillo.
Posibilidad de compresin intraoperatoria mediante el tornillo de compresin que se coloca al
final del procedimiento dentro del tornillo DHS-DCS.
Rosca del tornillo DHS-DCS con inclinacin hacia el vstago lo que facilita la extraccin
cuando sta es necesaria.
BIBLIOGRAFA:
Mller M.E.; Allgower M, Schneider R., Willeneger H. : Manual de osteosntesis. 3a Edicin,
edit. Springer-Verlag Ibrica. 1993.
Parker J.M., Prior A.G., Hip fracture management. Edit. Blackwell Scientific Publications.
1993,Massachusetts,USA.
Stambough. L.J., Extracapsular hip fractures. In The Hip. Balderston A.R. Rothman H.R., et al.
Edit. Lea & Febiger. 1992 Philadelphia, USA..
Browner D.B., Jupiter J., et al. Skeletal Trauma. Edit. WB Saunders co. 1992, Philadelphia USA
Steinberg M.E., The Hip and its disorders. Edit. WB Saunders co. 1991, Philadelphia USA.
FRACTURAS DEL TERCIO DISTAL DEL FMUR
Las fracturas del extremo distal del fmur se clasifican en tres tipos:
A. Extrarticulares
B. Intrarticulares
C. Extra e intraarticulares
Las fracturas del tercio del fmur comprometen la fisiologa de la rodilla y por
ende la marcha. Atendiendo a los principios fundamentales de la AO, este tipo de
fracturas son de solucin eminentemente quirrgica.
El objetivo del tratamiento quirrgico es el de restablecer la anatoma de la
superficie articular, as como permitir la rehabilitacin indolora y precoz.
BIBLIOGRAFIA.:
INTRODUCCIN:
Los platillos tibiales son las superficies donde se articulan los cndilos femorales
El platillo medial es ms grande de los dos y es cncavo de adelante a atrs, el platillo lateral es mas
alto y pequeo. Esto debe ser recordado al efectuar procedimientos de fijacin interna.
El platillo lateral ayuda al cirujano a identificar al cirujano ambas superficies. La regin de las espinas
tibiales no es articular y sirven tanto para separar ambas regiones como para insertar a los
ligamentos cruzados.
La porcin ms externa de ambos platillos esta cubierta por la presencia de los meniscos, la
consistencia del cndilo tibial medial es mas fuerte que la lateral de ah que las fracturas ms
frecuentes son las del platillo lateral. Cuando ocurre una fractura de condilo tibial medial, el accidente
libero una gran cantidad de energa, por lo que se les debe asociar con lesiones de tejidos blandos
como el ligamento colateral lateral, vasos poplteos o nervio peroneo lateral.
MECANISMOS DE LESION:
Las lesiones de los platillos tibiales son:
a) Resultado de fuerzas aplicadas con un mecanismo forzado de varo o valgo de la rodilla.
b) Una fuerza axial compresiva.
c) Una fuerza axial y otra fuerza de lado.
CLASIFICACIN:
El sistema de la clasificacin de las fracturas de los huesos largos es aplicado a este tipo de
fracturas.
Esta organizada, de tal manera que va en orden de menor a mayor complejidad, siendo las tipo A
las ms sencillas, las B con afectacin parcial y las muy severas las tipo C, yendo de la mano con
l pronostico, de acuerdo a la severidad de la lesin.
Siendo las tipo A extrarticulares, las tipo B fracturas articulares parciales y las tipo C fracturas
articulares completas.
Es importante reconocer las fracturas intraarticulares y extrarticulares, ya que el tratamiento
puede variar de acuerdo a esto. Adems la clasificacin incluye nmeros que indica la porcin
involucrada. Siendo el extremo proximal de la tibia denominado 41, hacindose adems
subgrupos dndonos en total 18 fracturas agrupadas en 6 grupos.
TIPO A
Fracturas extrarticulares, por avulsin.
TIPO C
BIBLIOGRAFA:
Schatzker J. Tibial Plateau Fractures. In Skeletal trauma. Browner DB., Jupiter B.J., Levine
M.A., edit. WB Saunders. Pp 1745-1770.
Watson J.T., Tibia proximal. In Redi P.T., Mrphy W.M. AO principles of fracture
management.. Edit. Thieme 2000, pp. 497-515.
Mller ME, Allgwer M., Schneider., Willenegger H. Manual de osteosntesis. 3 Edic. Edit.
Springer-Verlag ibrica 1993, pp. 568.
FRACTURAS MALEOLARES
Dr. Edgardo Ramos
Es la fractura luxacin del tobillo, por mecanismo generalmente indirecto que incluye a ambos
malolos, lateral y medial, considerndose el lateral a todo el peron o fbula, adems del malolo
posterior y obviamente la sindesmosis y el ligamento deltoideo (Fig. 1a).
El diagnstico debe realizarse tanto clnica como radiogrficamente para lo cual se requieren
proyecciones adecuadas, es decir con rotacin de 20 tanto en AP como en lateral, no debemos
aceptar proyecciones inadecuadas debindose observar en AP una distancia no mayor a 8 mm. entre
el tubrculo anterior y el posterior (Fig. 1b) y el peron centrado en la tibia en la proyeccin lateral
(Fig. 1c) para considerarse adecuadas.
tibia en la proyeccin lateral (Fig. 1c) para considerarse adecuadas.
Figura 1
b c
Clasificacin AO
Malolo Lateral
La reduccin debe ser anatmica mediante una correcta diseccin cuidando el nervio peroneo. La
reduccin puede realizarse directa o indirectamente, sta ltima mediante la placa dorsal o
antideslizante, la cual ofrece ms ventajas por una fijacin ms estable que una lateral por el mayor
dimetro antero posterior del peron, por aplicarse en el plano del desplazamiento de la fractura
(antideslizante), por permitir reduccin por interferencia, por no invadir la articulacin de la
sindesmosis con los tornillos. Debe ser colocada sobre el vrtice de la fractura para evitar
desplazamientos, no debe colocarse en el borde lateral de peron por provocar varo el peron al
enrielarlo en su concavidad. No provoca lesin o irritacin de tendones peroneos.
Sindesmosis
Las lneas de Merle D` Aubign (descritas por Chaput en 1908) no siempre traducen lesin
ligamentaria, ya que puede encontrarse invertida la relacin con ligamentos ntegros y pede estar
cerrada con ligamentos rotos, por lo que debe revisarse bajo visin directa con una correcta incisin y
diseccin, retirar los tejidos interpuestos y fracturas osteocondrales, adems de evaluar la estabilidad
del ligamento dorsal de la sindesmosis, el cual es el ms importante y puede ser reparado aunque
con gran dificultad. La manera de evaluar su estabilidad es una vez fijada la fractura se realizan
radiografa en AP con el tobillo en dorsiflexin, si se abre, entonces debe repararse el ligamento
anterior y colocar tornillo de situacin en la posicin en que el pie cae en la mesa de operaciones, es
decir , la fijacin de la sindesmosis no debe realizarse en dorsiflexin porque se fija el peron abierto
y rotado lateral, si la sindemosis est estable, no es necesario colocar tornillo de situacin. Si nos
enfrentamos a una fractura suprasindesmal, se coloca un tornillo de situacin, se realiza dorsiflexin y
si existe inestabilidad rotacional, entonces se coloca el 2 tornillo, si no, no se coloca el 2. Los
tornillos deben colocarse por encima de la sindesmosis, es decir, no invadir la zona de doble contorno
en la proyeccin AP porque es articulacin y se degenera a largo plazo. En caso de no poder cerrar
la sindesmosis puede ser por utilizar el mismo orificio del peron cuando ya se fall en la direccin,
por interposicin de tejidos, por falta de visin directa al cerrarla, por adelantamiento del peron, para
lo cual deber realizarse maniobra de dorsalizacin y de cierre para reducirla.
Lado Medial
La incisin ideal es recta y oblicua de dorsal a ventral para lograr una buena visualizacin sin lesionar
los tejidos y visualizando completamente la axila medial . Se el ligamento medial es el que se
encuentra lesionado, slo es necesario abrir y repararlo en caso de que ste se interponga y no
permita la perfecta reduccin del astrgalo. Si no se repara el ligamento deltoideo y la reduccin es
adecuada, el pronstico es tan bueno como si se abriera y reparara. La fractura del malolo se
reduce visualizando la cortical medial y la axila y se puede fijar con dos tornillos de manera
convencional, transversales al trazo y la fijacin retrgrada o el tirante con clavillos y alambre estn
indicadas en fracturas con trazo inverso o con fragmentos muy pequeos.
Malolo Posterior
El malolo posterior es quirrgico siempre hasta no demostrar lo contrario, ya que en l se inserta el
ligamento posterior de la sindesmosis, por lo que aunque sea slo una laja, puede comprometer toda
la estabilidad de la sindesmosis, adems de cuando el fragmento es del 20% ms de la superficie
articular. La fijacin puede ser de anterior a posterior y viceversa.
Jams hay que menospreciar un tobillo ya que puede ser la ciruga ms simple, pero tambin la ms
compleja.
BIBLIOGRAFA
- Heim U. INTERNAL FIXATION OF SMALL FRACTURES. Springer Verlag. 3th Edition.
Germany 1987
- Mller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer Verlag, Third edition. 1991
- Redi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD ROM Version. Thieme
Stuttgart New York 2000.
- Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer Verlag.
1982.
- Weber B. G. LESIONES TRAUMATICAS DE LA ARTICULACIN DEL TOBILLO. Vol. XI. Ed.
Cientfico Mdica. Barcelona, Espaa. 1971.
FRACTURAS DEL TERCIO PROXIMAL DEL HMERO
1. AP verdadera de hombro
2. Lateral en proyeccin axilar.
3. Axial de escpula.
1. Placa en T.
2. Tornillos de 4.5 y 6.5 mm.
3. Clavos Steinman 2mm.
4. Alambre de acero 1.25 mm.
BIBLIOGRAFA:
1. The Soulder. By Charles A. Rockwood, Jr and Frederick A. Masten III . Chap
9.
2. AO Principles of Fracture Management. Redy TP, Murphy WM, Colton CL,
Fernandez A. 2000. Specific Fractures. 4.2.1 Proximal Humerus
FRACTURAS DEL HUMERO DISTAL
Introduccin
Las fracturas del hmero distal en la mayor parte de las veces son graves y no fciles de
tratar. Las extraarticulares altas y las articulares parciales simple son las que permiten alcanzar los
mejores resultados. Las extraarticulares muy dstales, las articulares totales y las complejas
constituyen un desafo al cirujano mismo, el ms experto.
Mientras tanto hay factores que interfieren con la decisin del tratamiento y por supuesto del
resultado. Me refiero a los enfermos mayores, aquellos con osteoporosis lo que determina una mala
resistencia sea a los tornillos. Otro factor que suele perjudicar el resultado es la fragmentacin de la
cara articular, con destruccin del cartlago. Hay que considerarse an las condiciones de partes
blandas y eventuales lesiones neurovasculares.
Clasificacin
Las Fxs de hmero distal se clasifican en 3 tipos: 13-A, 13-B y 13-C. 13 es el hmero distal.
Las tipo A son las extrarticulares, las tipo B son articulares parciales y las tipo C las articulares
totales. Cada tipo posee tres sub-tipos de gravedad progresiva: A1,A2 y A3, etc hasta el tipo C3, el
mas severo, que representa las fracturas articulares totales, con multiples fragmentos articulares y
metafisiarios.
El examen clnico local, contemplando partes blandas (edema, ampollas, heridas), funcin
neurovascular (circulacin arterial y venosa, actividad de cada uno de los tres nervios principales de
la regin, s. compartimental) y estado clnico general, as como alteraciones squicas complementan
la primera etapa del diagnstico.
Los examenes de imagenes finalizan el diagnstico. Las radiografas de buena calidad en
visin anteroposterior y lateral son indispensables. En fracturas ms complejas las radiografas bajo
traccin y comparativas con el lado sano son sumamente tiles.
Planificacin
La planificacin preoperatoria es fundamental para el suceso de la operacin y del tratamiento.
Los puntos a ser considerados son los siguientes: posicin del enfermo, abordaje, mtodos de
reduccin, secuencia de la fijacin y escoja de los implantes, aporte de esponjosa y manejo
posoperatorio.
Veamos las etapas fundamentales. La posicin del enfermo en la mesa operatoria puede ser
lateral o ventral. Eso se determina basicamente por las condiciones clnicas y presencia de otras
lesiones. Lo importante es permitir un buen abordaje posterior y flexin hasta 120 grados del codo
durante el acto quirrgico.
Los mtodos y manobrias de reduccin deben ser previstas para se establecer los implantes a
ser utilizados asi como la secuencia de la fijacin. Considerar incluso la fijacin de la osteotomia del
olcranon. La reduccin inicialmente puede ser mantenida provisionalmente con alambres de
Kirschner. Los implantes ideales para el hmero distal son los de 3.5 mm (tornillos corticales 3.5mm y
de esponjosa de 4.0mm). Las fracturas tipo A y C en general se las fijan con dos placas (DCP o LC-
DCP o de reconstruccin posterior en la columna lateral, y placas 1/3 tubo o de reconstruccin en la
parte medial. Siempre que posible las dos placas deben quedar en planos perpendiculares. Las
fracturas tipo A y C muy distales pueden ser estabilizadas con placas 1/3 de tubo dobladas y
enclavadas en el fragmento articular.
El los casos poco frecuentes en que se necesita de aporte de esponjosa no olvidar de prever
un sitio donador. La piel es suturada sin tension bajo drenaje aspirativo. En las fracturas abiertas no
se sutura, el stio de la lesin inicial. El manejo posoperatorio debe buscar la mobilizacin activa y
precoz (24 horas). El uso de la CPM es muy prctico, pero no siempre est accesible. La movilizacin
pasiva es prohibida y el esfuerzo en los periodos iniciales.
Complicaciones
Las complicaciones principales son la infeccin, por suerte poco frecuentes; otras
complicaciones son conescuencias de sntesis inestables o agresin intempestivo de partes blandas:
dolor crnico, perdida de la reduccin, rigidez articular, consolidacin viciosa, seudoartrosis. Las
lesiones neurolgicas, especialmente del nervio cubital meritan atencin durante las manobrias de
reduccin y fijacin.
BIBLIOGRAFIA
Debemos recordar que la articulacin de la mueca, en la cual participa el extremo distal del radio,
nos permite orientar la mano en la posicin ptima de prensin para sujetar un objeto, y de ah su
gran importancia.
Las fracturas del extremo distal del radio fueron reconocidas y descritas desde 1814 por el Dr.
Abraham Colles y desde entonces se deline su tratamiento, habiendo mencionado tambin el Dr.
Colles, que queda un consuelo solamente, que en algn momento, la extremidad gozar de libertad
de movimiento, exenta de dolor, y de ah el surgimiento de mitos que limitan el tratamiento adecuado
de stas lesiones.
Entre stos mitos se sigue considerando lo enunciado por el Dr. Colles hace casi 200 aos !!!!!!!, y
entre otras cosas se menciona que la reduccin abierta y fijacin interna no son posibles en
fragmentos pequeos.
Epidemiologa: debemos recordar que stas fracturas representan 1/6 de las fracturas atendidas en
los servicios de urgencias y que su frecuencia est en aumento en pacientes cada vez ms jvenes y
con ello se incrementa tambin el dao y limitacin de la actividad productiva de la poblacin que
sufre de sta patologa.
Clasificacin: En la clasificacin AO, El extremo distal del radio corresponde al nmero 23, y como en
el resto de la clasificacin, (A) corresponde a fracturas extraarticulares, (B) a articulares parciales y
(C) a articulares totales y cada una de ellas con sus apartados correspondientes como se ilustra:
Clasificacin:
Extraarticular
Articular parcial
Articular total
Y en cada grupo, subgrupos de .1, .2 y .3, con sus respectivas caractersticas especficas.
Ahora bien, resulta muy importante reconocer la clasificacin, porque de ella depender el tratamiento a
realizar, evitando as, DAR TRATAMIENTOS SIMILARES PARA PATRONES DE FRACTURA DIFERENTES
Evaluacin radiogrfica: se requiere contar con al menos dos proyecciones radiogrficas, en PA y lateral, pero
con la posicin estandarizada, correcta, para facilitar la interpretacin y en caso de fracturas complejas,
complementar el estudio con proyecciones oblicuas y/o con desviacin ulnar;
Esto nos permitir realizar las mediciones bsicas de 1) Angulo de inclinacin radial, 2) Angulo de inclinacin
palmar, 3) Longitud radial, 4) Variacin cubital as como la existencia y magnitud de conminucin de las
corticales dorsal y/o volar en la zona metafisaria. Con sta evaluacin, se podr determinar la estabilidad o
inestabilidad de la fractura teniendo las siguientes caractersticas como propias de inestabilidad:
conminucin dorsal >50%
conminucin metafisaria palmar
Inclinacin dorsal > 20 grados
Acortamiento inicial > a 5 mm
Desnivel articular
Fractura ulnar asociada
Tratamiento: una vez evaluada la estabilidad de la fractura, podremos realizar una adecuada Planificacin
Preoperatoria y elegir el tratamiento adecuado a cada tipo de lesin, brindando as TRATAMIENTOS
DIFERENTES A PATRONES DE FRACTURA DIFERENTES.
Bibliografa:
1. - Knirk JL, Jpiter JB (1986) Intraarticular fractures of the distal end of the radius in young adults. J Bone Joint
Surg (Am); 68 (5):647-659.
2.- Distal Radius Fractures: Changing Concepts of Management. The Orthopedic Clinics of North America April
1993
3.- Ruedi TP, Murphy WM, AO Principles of Fracture Management. Stuttgart-New York 2000. Thieme
4.- Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willeneger H. Manual of Internal Fixation . Techniques
Recommended by de AO-ASIF Group. Third edition 1991.
POLITRAUMA: PRIORIDADES Y TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS.
Dr. Fernando Garca
BIBLIOGRAFA.
Bone LB, Johnson KD. Early versus delayed stabilization of femoral fractures. A
prospective randomized study. J. Bone Joint Surg. 71A (3):336-340, 1989
Goris RJ, Gimbrere JS. Early osteosynthesis and prophylactic mechanical ventilation in
the multitrauma patient. J. Trauma; 22 (11):895-903, 1982
Riska EB, von Bonsdorff H. Prevention of fat embolism by early internal fixation of
fractures in patients with multiple injuries. Injury; 8 (2):110-116, 1976
Hofman PA, Goris RJ. Timing of osteosynthesis of major fractures in patients with
severe brain injury. J. Trauma; 31 (2):261-263, 1991
Charash WE, Fabian TC. Delayed surgical fixation of femur fractures is a risk factor for
pulmonary failure independent of thoracic trauma. J. Trauma 37 (4):667-672, 1994
Johansen K, Daines M, Helfet D. Objective criteria accurately predict amputation following lower
extremity trauma. J. Trauma; 30 (5):568-572, 1990
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS
I. GENERALIDADES
Las lesiones de tejidos blandos asociadas a fracturas deben ser consideradas para establecer un
diagnstico correcto que nos gue para otorgar un tratamiento adecuado de la lesin esqueltica,
tomando como base una clasificacin lgica de las referidas lesiones.
Las lesiones de tejidos blandos son problemticas sobre todo cuando acompaan a fracturas
cerradas, siendo menos consideradas en un alto porcentaje de los casos. An una contusin en una
extremidad con una fractura cerrada puede ser mas complicada que una fractura expuesta, ya que la
piel contundida es susceptible de necrosis teniendo altas posibilidades de cursar con un proceso
infeccioso. Una abrasin cutnea profunda se asocia con frecuencia a infecciones ya que la barrera
cutnea se encuentra rota.
Si se va a dar tratamiento inicial adecuado de las lesiones de tejidos blandos asociadas a fracturas,
se debe considerar:
1. Las lesiones, abiertas o cerradas producen hipoxia en el tejido daado
2. Hipoxia y acidosis incrementan la permeabilidad vascular
3. Una permeabilidad capilar aumentada lleva a edema intersticial, aumento de volumen , aumento
de la presin intersticial con incremento de hipoxia y acidosis
4. En pacientes seriamente lesionados con hipoxia y acidosis el tejido daado se vuelve persistente
en la periferia
5. Cualquier constriccin mecnica, causada por fascia o piel produce deterioro del estado metablico
en el tejido daado, predisponiendo a infeccin y obstaculiza el proceso de cicatrizacin.
La reconstruccin de la cubierta cutnea podr realizarse con injertos de piel laminares o expandidos
(mallados) si no existe hueso expuesto, o estructuras neurovasculares, es decir, si el lecho receptor
est bien vascularizado.
Si estos requisitos no son cubiertos se debe realizar un colgajo local, que puede ser muscular
tomando en consideracin la distribucin propuesta por Mathes y Nahai, fasciocutneos, o en algunos
casos colgajos microvasculares.
No debe perderse de vista que en algunos casos y en ciertas situaciones puede efectuarse un
colgajo cruzado de pierna, a pesar de que existen los colgajos microvasculares y los colgajos
reversos descritos recientemente.
V. BIBLIOGRAFA SUGERIDA
1. Tscherne H, Gotzen L. Fractures with Soft Tissue Injuries. Berlin: Springer-Verlag, 1984.
2. Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual of Internal Fixation. Berlin: Springer-
Verlag, 1991.
3. Mathes SJ, Nahai F. Clinical Atlas of Muscle and Musculocutaneous Flaps. St. Louis, CV Mosby,
1979.
4. Mathes SJ, Nahai F. Clinical Applications for Muscle and Musculocutaneous Flaps. St. Louis, CV
Mosby 1982.
5. Masquelet AC, Glbert A, Romaa MC. Los Colgajos Musculares y cutneos. Tcnicas Quirrgicas.
Los Colgajos de Cobertura en la Extremidad Inferior. Barcelona: Springer-Verlag,1992.
6. Hallock GG. Fasciocutaneous Flaps. Boston: Blackwell Scientific Publications,1992.
7. Scully RE, Artz CP, Sako Y. An Evaluation of the Surgeons Criteria for Determing Viability of
Muscle During Debridment. Arch. Surg. 1956; 78:1031
8. Shaw WW, Ed. Lower Extremity Trauma and Reconstruction. Clinics in Plastic
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9. Fix RJ, Vasconez LO. Eds. Reconstruction of the Lower Extremity. Clinics in Plastic
Surgery1991;18(3):437-651.
10. Sherman R. Ed. Soft-Tissue Reconstruction. The Orthopedic Clinics of North America 1993;24
(3):383-569
11. Johansen K, Daines M, Howey T. Objetive Criteria Accurately Predict Amputation Following Lower
Extremity Trauma. J. Trauma 1990;30:508
FRACTURAS EXPUESTAS.
Antecedentes.
La aseveracin hecha por Hipcrates, La Guerra es la nica Escuela Adecuada para los
Cirujanos. Podemos aplicarla por analoga a la Sobrepoblacin del rea Metropolitana con
ms de 20 millones de habitantes, el impulso tecnolgico con vehculos ms veloces y frgiles, poca
capacitacin en la industria, la psima educacin vial tanto de conductores como de peatones , el
alcoholismo y la creciente violencia social , actualmente son la Mejor Escuela que existe para el
Cirujano dedicado al Trauma .
Protocolo de manejo de la fractura expuesta.
Fundamentos bsicos en el tratamiento de toda fractura abierta.
1.- Evitar la infeccin.
2.- Favorecer la consolidacin de los tejidos blandos y seos.
3.- Rehabilitacin precoz.
4.- Reintegrar al paciente a su vida productiva, social y familiar en el menor tiempo posible y
sin secuelas.
Fases de atencin pre-hospitalaria.
1.- En el sitio del accidente:
Labor desarrollada por paramdicos, que deben estar entrenado en el manejo inicial de este tipo de
lesiones, una vez efectuadas las maniobras de reanimacin si el caso lo requiere, deben proteger
las fracturas abiertas mediante la alineacin longitudinal del segmento, cubrir las heridas de
exposicin con apsitos estriles ( no aplicar antispticos locales ) inmovilizacin del o los
segmentos mediante frulas o sacos de arena y el traslado del lesionado a los Hospitales dedicados
a la Atencin del Trauma no al ms cercano ya que se pierde tiempo valioso en el tratamiento
de estos pacientes y no en pocas ocasiones la vida por falta de personal entrenado e instalaciones
inadecuadas para el tratamiento de esta patologa.
Fase de atencin a nivel hospitalario.
1.- En urgencias.
Toda fractura abierta debe ser considerara como Urgencia Quirrgica , con atencin integral
desde su ingreso de acuerdo a la Academia Americana de Cirujanos ATLS . Fase de evaluacin
inicial con reanimacin simultanea, mediante va area permeable, ventilacin con control de la
columna cervical, circulacin con control de hemorragia aparente y estado neurolgico .
Evaluacin secundaria, sistema msculo-esqueltico completo y cavidades, con el paciente desnudo
de cabeza a pies.
Si existe sospecha o certeza de fractura abierta esta deber ser explorada
con tcnica estril, ( cubculo aislado, bata , gorro, cubre boca y guantes).
1.- Exploracin de la herida.
Anotar claramente en el expediente clnico :
a.- Localizacin; regin y segmento anatmico lesionado.
b.- dimensiones de la herida en centmetros.
d.- bordes de la herida ( ntidos, irregulares, contusos , viables o necrticos).
c.- si existe exposicin sea.
e.- presencia de cuerpos extraos ( tierra, pasto, asfalto, tela, etc.)
f.- estado vascular y neurolgico distal del segmento.
En este paso es recomendable tomar una fotografa clnica instantnea de la herida y anexarla al
expediente clnico , que evita revisiones continua de la herida, que conllevan mayor riesgo de
contaminacin, adems sirve como base documental y con fines mdico legales .
g.- cubrir con gasa estril y vendaje elstico no compresivo, ( no aplicar antispticos locales
soluciones yodadas, merthiolate etc.), reducir ngulaciones severas del segmento verificando
nuevamente circulacin distal.
2.- Interrogatorio directo o indirecto.
a.- fecha y hora del accidente.
b.- sitio del accidente ( va publica, trabajo, hogar, agrcola, limpieza
pblica, deportivo, escuela, oficina etc.)
c.- mecanismo del accidente, cada de menos de 2 mts. de altura, cada de ms de 2 mts. de altura ,
colisin , volcadura, atropello, aplastamiento, contusin directa, herida por proyectil de arma de
fuego.
d.- tratamientos previos.
e.- estado de choque previo.
f.- lesiones asociadas.
g.- fecha y hora de ingreso a urgencias.
3.- Antibiticos.
En toda fractura expuesta los antibiticos se usan como teraputicos no
como profilcticos, ya que dependiendo del tipo de exposicin y tiempo de evolucin las heridas se
deben considerar como contaminadas ( menos de 6 hrs. ) o infectadas ( mas de 8 Hrs. de evolucin).
El esquema a utilizar debe estar basado en la prevalencia de grmenes hospitalarios y en la
disponibilidad de antibiticos.
Los antibiticos son utilizados por periodos de 3 das. Si hay datos clnicos y/o de laboratorio de
infeccin se debe efectuar cultivo con antibiograma del tejido de desbridacin y cambi de antibitico
de acuerdo al antibiograma. Se re-inician nuevamente por tres das a cada nueva desbridacin u
osteosntesis.
Como primera eleccin utilizamos un esquema de penicilina G sdica-gentamicina.
Penicilinas.
a.- Penicilina sdica cristalina 100, 000 UI /Kg./dosis, cada 6 Hrs. IV
Segunda eleccin y de acuerdo a disponibilidad.
b.- Cefalosporinas de 3 generacin. Cefotaxima y ceftazidima. 1 gr. IV. cada 8 hrs.
c.- Cefalosporinas de 4 generacin. Cefipime , imipenem. 1 gr. IV.
cada 8 hrs.
Aminoglucosidos.
a.- Gentamicina 5 mg. /Kg./da, IV . cada 8 Hrs.
b.- Amikacina 15 mg/Kg./da, IV o IM. cada 8 Hrs
c.- Kanamicina 15 mg/kg./das IV o IM. Cada 8 Hrs.
Quninolonas.
a.- Ciprofloxacino 200 a 400 mg. IV cada 12 hrs.
b.- Ofloxacino 200 a 400 mg. IV cada 12 hrs.
c.- Norfloxacino 200 a 400 mg. IV cada 8 hrs.
Otros antibiticos.
Cuando la lesin ocurre en terrenos agrcolas ,drenajes, con alta probabilidad de anaerobios, se debe
agregar al esquema:
a.- Metronidazol 7.5 mg/kg./dosis, cada 6hrs. en infusin continua a pasar en 1 Hr. o
b.- Clindamicina 300 a 600 mg cada 6 Hrs. IV o
c.- Cloranfenicol en el adulto 50 mg/Kg./da. Dividido en 4 dosis, con un mximo de 3 grs. al da.
Proteccin antitetnica.
1.- Paciente con inmunizacin antitetnica, con mas de 5 aos de la ltima vacunacin, o con
lesiones en cara aplicar.
a.-inmunoglobulina humana hiperinmune antitetnica 250 UI como dosis nica I.M., ms una dosis
inicial de toxoide tetnico 0.5 ml. y una segunda dosis a las 8 semanas.
Paciente con inmunizacin completa con menos de 5 aos , nicamente una dosis de toxoide tetnico
de 0.5 ml. I.M.
Estudios auxiliares de diagnstico bsicos.
Imagenologa.
Radiografas simples de preferencia sin frulas enyesada, del o los segmentos afectado, siempre bajo
la supervisin del mdico, con el objeto de que sean tomadas de la regin adecuada, proyeccin
deseada y de buena calidad que permitan al cirujano estar en posibilidad de hacer el diagnstico
correcto y una planificacin preoperatoria acorde al caso.
Solo en casos muy especiales se requiere para el tratamiento inicial de una fractura expuesta
tomografa axial computadorizada TAC. como las fracturas expuestas de la pelvis, acetbulo o
sacro.
Laboratorio.
.- Biometra hemtica completa.
.- Pruebas de coagulacin.
.- Grupo Sanguneo y factor Rh.
.- Qumica sangunea.
.- Examen general de orina.
.- Electrolitos y gasometra arterial.
.- V.I.H.
Otros estudios de acuerdo a la patologa del paciente y edad, como
radiografa de trax, E.K.G. pruebas de funcionamiento heptico, etc.
DIAGNOSTICO.
I.- Diagnostico nosolgico de la fractura abierta, de acuerdo a la clasificacin que posteriormente se
describe y para la localizacin y morfologa del trazo en huesos largos utilizamos la clasificacin de
la AO ( 4 ).
I I.- Diagnostico Integral. Basado en el interrogatorio, exploracin fsica , y estudios auxiliares de
diagnstico.
Tratamiento quirrgico.
Como se mencion previamente toda fractura expuesta es una urgencias quirrgica por lo que una
vez estabilizado el paciente se deber pasar a quirfano a la brevedad posible para realizar el
desbridamiento quirrgico, ( Procedimiento quirrgico encaminado a retirar todos los tejidos
necrticos o desvitalizados y cuerpos extraos ), procedimiento inicial y fundamental en el tratamiento
de toda fractura expuesta.
El desbridamiento quirrgico debe seguir una secuencia de acuerdo
a los lineamientos descrito por Orr ( 5 ) y ampliamente difundidos por Trueta durante la Guerra Civil
Espaola ( 6 ).
Incisin. Acorde a la lesin de la cubierta cutnea y trazo de fractura, efectundola siguiendo el eje
longitudinal del segmento,( no transversal) de suficiente longitud que nos permita evaluar los tejidos
lesionados ya sean blandos o hueso.
Conclusiones.
TRATAMIENTO
Es una urgencia absoluta y debe incluir fasciotoma amplia (menos de cuatro
horas previene necrosis), desbridamiento amplio de msculo isqumico, estabilizar
fracturas, no suturar, cierre secundario.
CONCLUSIN
El sndrome compartimental es una urgencia absoluta de diagnstico y
tratamiento, secundario a lesin de partes seas y-o tejidos blandos.
El diagnstico es clnico y no debe dudarse ante un cuadro clnico florido.
FALLAS DE IMPLANTES.
Dr. Gilberto Meza
BIBLIOGRAFA:
Mller M.E., Allgwer M., Schneider R., Willenegger H. Manual de Osteosntesis. Tcnicas
recomendadas por el grupo de la AO. Ed. Springer-Verlag Ibrica , Barcelona 1993.
Schatzker J., Tile M., Tratamiento quirrgico de las fracturas. Editorial Medica Panamericana
2. Edicin.Cap.1, pp19-30.
SEUDOARTROSIS
Las causas etiolgicas de la seudoartrosis son mltiples; se pude ejemplificar entre otras la
infeccin, neuropatas, no adherencia del enfermo al tratamiento, fracturas abiertas, algunas fracturas
articulares, distraccin entre los fragmentos fracturarios, interposicin de partes blandas y
muchsimos otros. Pero el resumen es que hay solamente dos factores que son los responsables
directos en la gnesis de la seudoartrosis: la inestabilidad siempre y la mala vascularizacin muchas
veces. Los factores citados arriba, en ltimo anlisis representan inestabilidad y/o mala
vascularizacin.
Hablemos rpidamente de las bases cientficas. Trabajos ya conocidos por todos realizados
por Willenegger y Schenk, demostraron cabalmente que la mayora de las seudoartrosis son bien
vascularizadas, o sea, el hueso es viable y el aspecto de gran densidad sea en los Rayos-X no es
necrosis, sino hueso vivo. Para curar estas seudoartrosis el nico elemento necesario es ofrecer la
estabilidad necesaria.
Para elegir el tratamiento adecuado es necesario clasificarlas correctamente. Entre las
clasificaciones existentes la que se basa en la vascularizacin de la seudoartrosis es muy til (Judet,
Weber). Repartimos las seudoartrosis en dos grandes grupos: las bien vascularizadas y las mal
vascularizadas. Las bien vascularizadas, se subdividen en 3 tipos (pata de elefante, casco de caballo
y oligotrficas) segn el aspecto radiogrfico, que informa el estado vascular. Las mal vascularizadas
divididas en 4 tipos (distrfica, necrtica, prdida sea y atrfica), tambin basadas en el aspecto
radiogrfico. Una vez correctamente clasificada el tratamiento es simple: las bien vascularizadas
necesitan solamente de estabilizacin. Las mal vascularizadas adems de la estabilidad necesitan de
estmulo biolgico (vascularizacin). La biologa puede ser ofrecida por: aporte de esponjosa,
decorticacin osteo-muscular, injerto libre micro-quirrgico, etc.
Literatura
Algunos grmenes tienen una especial adherencia por la superficie de los implantes,
por ejemplo, el Staphylococo puede adherirse muy bien a las paredes de acero
inoxidable, las que lo protegen de la accin antibacteriana. La osteomielitis se
caracteriza por la colonizacin de bacterias al hueso necrtico, las bacterias se
ocultarn en los conductos Haversianos vacos donde pueden evadir los mecanismos
de defensa del organismo, la bacteria necesita de un cierto espacio para poder
construir una barrera de defensa contra el organismo. El organismo por su parte slo
puede eliminar la infeccin mediante la reabsorcin sea y por la remodelacin de
reas de hueso viable.
2. Fijacin interna con placas y tornillos. La placa por s misma ocasiona un dao
vascular por contacto lo que ocasionar una necrosis sea por debajo de la placa,
puede haber el dao en el fragmento o fragmentos de hueso fracturado por el
traumatismo, dao producido por una mala tcnica de perforacin de los orificios,
orificios perforados en el hueso y dejados vacos.
Tratamiento.
El desbridamiento debe incluir todo tejido de viabilidad cuestionable (hematoma, partes
blandas, hueso). El uso de antispticos locales limitan la posibilidad de sper
infecciones desde el exterior, actualmente se puede emplear el Lavasept . Ante la ms
leve duda la herida debe quedar abierta.
La remocin del implante solamente en los casos de que se encuentre inestable, el
implante estable an en presencia de infeccin debe dejarse en su sitio. Puede
retirarse cuando la fractura muestre signos de consolidacin.
Para los casos de infecciones en enclavados se recomienda: retiro del clavo, apertura
de una ventana distal para permitir la salida de detritus y fresado de la cavidad medular
hasta 2 3 mm ms del dimetro del clavo retirado, estabilizacin con fijadores
externos y colocacin de un rosario de antibitico local que se retira luego de 10 das.