Anda di halaman 1dari 1

KOP SEKOLAH/MADRASAH*)

SURAT KETERANGAN LULUS SEMENTARA


SEKOLAH DASAR/MADRASAH IBTIDAIYAH*)
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT SD/MI ... Kecamatan
Kabupaten Sidoarjo menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Sekolah Asal :
Nomor Peserta :
Nomor Induk :
NISN :

Telah mengikuti Ujian Sekolah/Madrasah*) tanggal, 15 s.d 17 Mei 2017 dan dinyatakan

LULUS
Dengan hasil sebagai berikut :

A. Nilai Sekolah/Madrasah*) :

Nilai Rata-rata Nilai Ujian


No Mata Pelajaran
Rapor Sekolah
1 Pendidikan Agama 87 88
2 Pendidikan Kewarganegaraan 86 90
3 Bahasa Indonesia 92 94
4 Matematika 96 97
5 Ilmu Pengetahuan Alam 93 95
6 Ilmu Pengetahuan Sosial 90 90
7 Seni Budaya dan Keterampilan 85 87
8 Pendidikan Jasmani Olahraga dan Kesehatan 87 88
9 Muatan Lokal
a. Bahasa Jawa 85 82
b. Bahasa Inggris 90 96
c.
Nilai rata-rata 89 90

B. Nilai Ujian Sekolah/Madrasah*) Utama :

No Mata Pelajaran Nilai Ujian Sekolah


1. Bahasa Indonesia .
2. Matematika ..
3. Ilmu Pengetahuan Alam ...
Jumlah

Surat keterangan ini bersifat sementara dan berlaku sampai dengan diterbitkannya Surat
Keterangan Hasil Ujian Sekolah/Madrasah *) dan Ijazah asli yang bersangkutan.

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 10 Juni 2017


Kepala Sekolah/Madrasah *)
Pasfoto
3 cm x 4 cm
hitam putih
atau
berwarna
_________________________
NIP.