EVALUASI PASCA BEDAH ENDODONTIK

Bedah endodontik adalah perawatan bedah untuk gigi dengan peridontitis

apikal, perawatan saluran akar yang gagal, dan jika dilakukan tindakan nonbedah

akan gagal. Tujuan utama adalah mencegah invasi bakteri dan produknya masuk

ke dalam jaringan periradikular (Tsesis, I, dkk., 2006 ). Indikasi bedah endodontik

adalah akses saluran akar pada sepertiga apikal terganggu dengan adanya sklerosis

atau tidak dapat ditembus dengan instrumen, resorbsi internal, adanya perforasi di

sepertiga apikal. Bedah endodontik tidak dapat dilakukan apabila perbandingan

mahkota dan akar gigi tidak cukup, obturasi saluran akar tidak hermetis, dan

restorasi pada mahkota tidak baik (Eliyas, S., dkk., 2014).

Indikasi bedah mikro endodontik dilakukan jika prosedur nonbedah tidak

berhasil, yaitu terdapat adanya lesi periapikal menetap, sakit tanpa atau dengan

pembengkakan, kesalahan iatrogenik ( transportasi apikal, ledge) dengan gelaja

yang persisten, saluran akar terkalsifikasi, instrumen patah, overfilling.

Perawatan endo-bedah yang sering dilakukan antara lain kuretase apikal, reseksi

apikal, hemiseksi dan bikuspidasi atau biseksi (Grossman, 1995).

Menurut Walton RE (2003) Indikasi endo-bedah adalah

1. Kerusakan yang luas jaringan periapikal, tulang atau membran periodontal

yang mengenai 1/3 atau lebih apeks akar gigi

2. Setiap kondisi atau gangguan yang menghalangi jalan masuk langsung ke

sepertiga apikal saluran akar :

1
 a. Anatomis : kalsifikasi, kurvatur, bifurkasi, dens in dente, dan batu

pulpa

b. Iatrogenik : birai, instrumen patah

3. Lesi periapikal yang sangat besar misal kista pada apeks akar gigi

4. Penyakit periradikuler yang dihubungkan dengan benda asing seperti,

overfilling, instrumen patah yang mencuat ke dalam jaringan apikal

5. Perforasi apikal, pada gigi yang muda apeksnya belum tertutup sempurna

6. Apeksogenesis yang tidak sempurna dengan blunderbuss atau tidak adanya

kemampuan penutupan apikal melalui prosedur apeksifikasi maupun pengisian

ortograd

Kontra indikasi adalah bila pemotongan ujung akar dan kuretase

mengakibatkan dukungan tulang alveolar menjadi sangat berkurang, gigi dengan

sulkus periodontal yang dalam dan kegoyangan gigi yang berat, terdapat

periodontal abses, pada daerah yang sukar dicapai karena pandangan kurang luas,

oklusi traumatik yang tidak dapat diperbaiki, prosedur endo-bedah yang berulang

kali dilakukan, adanya penyakit sistemik yang merupakan kontra indikasi untuk

dilakukan pembedahan. (Walton RE., 2003).

Clinical assessment Bedah Endodontik

Pemeriksaan Ekstra Oral :

Pemeriksaan menyeluruh harus dilakukan, terutama pada:

kelenjar getah bening regional

2
 bengkak

pembukaan mulut

Pemeriksaan Intra Oral :

status umum mulut pasien

adanya infeksi lokal, pembengkakan dan sinus tract

Kehadiran, kuantitas dan kualitas restorasi, karies dan crack

Kualitas restorasi (adaptasi marjinal,estetika, sejarah desementasi)

Status periodontal, termasuk adanya kedalaman probing yang

terisolasi

Hubungan oklusal - apakah gigi berfungsi dengan baik?

Sensibilitas dan uji perkusi pada gigi yang dicurigai , gigi yang

berdekatan dan pasangan kontra lateralnya

Manajemen Klinis Bedah Endodontik

Medikasi Pre-Operative : Penggunaan obat kumur chlorhexidine mengurangi

formasi. Terapi obat anti inflamasi nonsteroid sistemik harus dipertimbangkan

sebelum operasi untuk mengurangi nyeri pasca operasi

Anastesi : Anestesi lokal dapat menjadi pilihan. Haemostasis bermanfaat pada

pembedahan

lokal, lebih mudah dicapai bila menggunakan anestesi lokal yang mengandung

vasokonstriktor

3
Manajemen jaringan lunak :

Flap bedah bervariasi dan tergantung pada jumlah faktor, termasuk:

akses dan ukuran lesi periradikular

status periodontal (termasuk biotipe)

keadaan struktur gigi koronal

sifat dan tingkat restorasi korona

estetika

Struktur anatomis yang berdekatan.

Sayatan flap harus ditempatkan pada tulang yang sehat. Kurangnya prediktabilitas

dalam menentukan ukuran lesi periapikal, dikombinasikan dengan peningkatan

kejadian jaringan parut yang terkait dengan semilunar flap, menghalangi

penggunaannya dalam operasi endodontik.

Tidak dibenarkan untuk menghapus perlekatan darah pada tulang yang terpapar

atau serabut ligamen periodontal yang terputus selama refleksi jaringan terjadi

karena hal itu memfasilitasi penyembuhan

Pengangkatan flap harus dilindungi dari kerusakan dan pengeringan selama

operasi dan retraktor harus diistirahatkan pada tulang yang sehat

4
Klasifikasi bedah endodontik

Menurut Ingle dan Bakland, klasifikasi bedah endodontik adalah

1. Surgical drainage: a. Insisi dan drainase

b. trepinasi

2. Periradicular surgery: a. Curetase

b. biopsi

c. root end resection

d. root end preparation and filling

e. corrective surgery

f. Perforation repair. Mechanical (iatrogenic). Resorptive

(external and internal).

3. Root resection.

4. Hemisection.

5. Replacement surgery (extraction/replantation)

6. Implant surgery: a. Endodontic implants.

b. Root form osseous - integrated implants.

5
 Bedah endodontik dapat dievaluasi melalui pemeriksaan klinis dan

radiologi.

1. Keberhasilan secara klinis

Tidak ada sakit saat perkusi dan palpasi

Fungsi dan mobilitas normal

Tidak ada paraestesi dan sinusitis

Tidak ada poket periodontal

Tidak ada pembengkakan

Tidak ada diskolorasi

Pasien merasa nyaman

2. Keberhasilan secara radiologi

Luas ligamen periodontal normal atau meningkat sedikit

Lamina dura normal dan radiolusen hilang

Tidak ada resorbsi

Kegagalan bedah endodontik juga dapat dilihat secara klinis dan radiologi

1. Kegagalan secara klinis

Pasien merasa tidak nyaman

Sakit pada perkusi dan palpasi

Adanya pembengkakan yang rekuren

Fraktur pada gigi yang tidak dapat diperbaiki

Mobilitas gigi

Gigi tidak dapat dipakai untuk mengunyah

2. Kegagalan secara radiologi

6
 Peningkatan luas ligamen periodontal

Radiolusen secara sirkular

Resorbsi

(Chong, B., S., 2010)

Faktor pertimbangan dalam keberhasilan pasien untuk bedah endodontik

1. Mampu mentolerir perawatan

a. Kerja sama pasien (kooperatif)

b. Kecemasan pasien

c. Mungkinkah menyelesaikan pengobatan?

2. Medical History

a. Kondisi jantung Bedah endodontik biasanya membutuhkan

lebih banyak anastesi lokal dengan adrenalin

b. Pasien lanjut usia dalam status mengonsumsi banyak obat tidak

dapat melakukan metabolisme dan pengeluaran medikasi secara

efisien (pertimbangkan bahkan saat memberi anastesi lokal dan

analgesik)

c. Terapi antikoagulan misalnya, Warfarin jangan berhenti

medikasi, optimalkan tindakan lokal untuk haemostasis.

d. Aspirin - jangan berhenti minum obat, gunakan tindakan lokal

untuk haemostasis

e. Mengonsumsi Ginkgo biloba, jahe, bawang putih, ginseng,

feverfew, dan vitamin E menghambat pengumpulan platelet

sehingga mengganggu pendarahan

7
 f. Gangguan fungsi hati (sekunder akibat konsumsi alkohol atau

penyalahgunaan obat terlarang) bisa mengakibatkan pasien

mengalami perdarahan yang berlebihan selama bedah endodontik

g. Pasien yang sedang menjalani radioterapi pada regio yang akan

dilakukan bdah endodontik

h. Pasien pada bifosfonat oral dan IV

3. Kualitas pengisian saluran akar yg ada

a. Baik dan Hermetis

b. Berada dalam 2 mm apeks pada radiografi

c. Adanya kesalahan teknis perawatan saluran akar

4. Kualitas dari restorasi koronal

a. Tanda-tanda kebocoran - margin yang buruk, karies,

decementation

5. Akses ke tempat bedah endodontik

a. Dapatkah lokasi bedah divisualisasikan (di bawah mikroskop

operasi?)

b. Dapatkah instrumen mencapai lokasi dan digunakan dengan cara

yang benar?

c. Struktur yang berdekatan: saraf mental, saraf ID, saraf lingual (flap

design dan menghilangkan sayatan, saat mencabut jaringan lunak),

sinus maksila dan arteri palatina anterior

d. Akses ke lesi lateral terutama jika sedikit ke arah ligual atau palatal

ditempatkan mengakses akar palatal - mendekati palatum dapat

8
 membuat instrumentasi Perbedaan (kubah tinggi lebih baik

daripada dangkal).

e. Akses ke gigi anterior atas lebih mudah - sadar akan kombinasi

akar panjang dengan vestibulum dangkal

f. Apikoektomi gigi anterior yang lebih rendah - kecenderungan akar

lingual, ruang bawah tanah dangkal, tonjolan mental menonjol dan

dekat dengan gigi yang berdekatan.

Untuk melihat keberhasilan bedah endo, perlu dilakukan evaluasi baik

secara klinis maupun radiografis. Evaluasi penyembuhan dapat dikategorikan

normal dilakukan setelah 1 tahun, meski masih terdapat lesi periapikal kecil (<5

mm) yang diharapkan mungkin sembuh dalam beberapa bulan (Rubinstein dan

Kim, 1999). Menurut Von Arx T. (2011), penyembuhan klinis didasarkan pada

tidak adanya tanda dan gejala seperti nyeri, tertembusnya saluran sinus, bengkak,

terbukanya apiko-marginal, dan sakit pada palpasi atau perkusi. Secara radiografis

dapat dibedakan menjadi beberapa kriteria yaitu mencakup penyembuhan

lengkap, tidak lengkap ('pembentukan jaringan parut' '), uncertain healing

(resolusi parsial radiolusen pascaoperasi), dan penyembuhan yang tidak

memuaskan (area radiolusen tidak ada perubahan atau meluas). Kriteria

keberhasilan Evaluasi dilakukan setelah 6 bulan. Pada masa penyembuhan tidak

ada komplikasi di daerah bedah, tidak ada rasa nyeri atau rasa tidak nyaman.

Tidak ada infeksi jaringan lunak/tulang dan gigi tidak mobile pada daerah yang

9
dilakukan apikoektomi. Pada gambaran radiografi terlihat adanya penyembuhan

tulang dengan baik (Walton RE., 2003).

Klasifikasi kesehatan jaringan periodontal (Classification of Endodontic Surgery)

a. Fisulative surgery

1. Incision and drainage

2. Cortical trephination

3. Decompression procedures

b. Periradicular surgery

1. Curettage

2. Root-end resection

3. Root-end preparation

4. Root-end filling

c. Corrective surgery

1. Perforation repair

a. Mechanical (iatrogenic)

b. Resorptive

2. Periodontal management

a. Root resection

b. Tooth resection

3. Intentional replantation

10
 Menurut Cohen dan burns, klasifikasi kesehatan jaringan periodontal

adalah

Kelas A: tidak ada lesi periapikal

Kelas B : ada lesi periapikal yang kecil namun tidak ada kantong periodontal

Kelas C: adanya lesi periapikal yang besar ke arah koronal namun tidak ada

kantong periodontal

Kelas D: gambaran klinis mirip dengan kelas C dengan saku periodontal

Kelas E: adanya lesi periapikal yng berhubugan dengan endoperiodontal, namun

tidak ada fraktur akar

Kelas F: gigi dengan lesi periapikal disertai adanya ruangan di bagian bukal

Bone graft yang berkaitan dengan bedah endo

Tujuan GBR adalah (i) pemeliharaan volume alveolar ridge setelah ekstraksi gigi,

(ii) rekonstruksi tulang alveolar yang hilang setelah pencabutan gigi untuk

mewujudkan rekonstruksi prostetik yang didukung implan atau memperbaiki

11
estetika daerah edentulous, (iii) koreksi fenestrasi peri-implan, dan (iv)

rekonstruksi tulang peri-implan yang hilang akibat lesi peri-implan (Pellegrini

dkk., 2013).

GTR yang berkaitan dengan bedah endo (Guided Tissue Regeneration)

Regenerasi jaringan (GTR) dan regenerasi tulang (GBR) adalah teknik

bedah yang dilakukan untuk regenerasi jaringan pendukung gigi (GTR) dan tulang

alveolar di daerah edentulous (GBR). Tujuan GTR adalah perawatan pada gigi

yang sudah melibatkan hilangnya jaringan periodontal dan pembentukan defek

infrabony. Prosedur ini bertujuan untuk rekonstruksi ligamen periodontal (PDL)

dengan pembentukan serabut kolagen untuk regenerasi sementum dan tulang

alveolar (Pellegrini dkk., 2013).

Pada pembukaan flap, perbaikan jaringan epitel lebih cepat dari pada

jaringan ikat, dan dikhawatirkan epitelium akan bermigrasi ke permukaan akar

sebelum bisa terjadi reattachment jaringan ikat ke akar, yang dapat

membahayakan umur panjang gigi periodontal. Penggunaan GTR dengan

menggunakan pengisi tulang dan membran dapat ditunjukkan untuk melindungi

tulang yang ada dan meningkatkan regenerasi tulang baru dan jaringan ikat (Chi,

dkk., 2015)

Evaluasi Pasca Bedah Endodontik

1. Sakit pasca operasi : Dapat dikendalikan dengan analgesik non-narkotika.

Pemberian anastesi lokal long-acting pasca prosedur bedah bisa

bermanfaat. Nyeri jangka panjang seperti akibat kerusakan bedah pada

saraf perifer jarang terjadi.

12
2. Pendarahan : Harus dikontrol secara intra-operatif. Pendarahan jaringan

lunak dikendalikan oleh agen hemostatik yang diberikan melalui anestetik

lokal, pelet epinefrin, besi sulfat, electrosurgery dan / atau dengan jahitan.

Pendarahan di bony crypt juga dipengaruhi oleh vasokonstriktor pada agen

anestesi lokal dan agen yang dioleskan secara topikal. Yang terakhir harus

dihapus crypt sebelum penutupan tempat operasi.

3. Bengkak pasca operasi : dapat diminimalkan dengan menerapkan kompres

dingin dengan menggunakan es selama 4-6 jam pertama setelah

operasi.Obat kumur chlorhexidine membantu mencegah akumulasi plak

pada periode ketika menyikat gigi kurang dari optimal.

4. Ecchymosis : Pasien harus diberitahu bahwa memar dapat terjadi,

bahwa itu membatasi diri dan biasanya akan menyelesaikan dalam dua

minggu operasi

5. Infeksi : Infeksi jaringan lunak bisa mengakibatkan perdarahan sekunder,

selulitis atau pembentukan abses lokal. Hal ini paling baik dicegah dengan

perawatan kebersihan mulut yang baik dan penggunaan obat kumur

klorheksidin segera pra-operasi dan pasca operasi. Antimikroba harus

ditentukan dimana tanda-tanda Keterlibatan sistemik hadir dengan pireksia

dan limfadenopati regional, dalam kombinasi dengan drainase bedah jika

sesuai.

13
Hasil intervensi bedah endodontik

Successful outcome

a. Klinis : Hal ini dicapai bila gejala dan gejala tanda-tanda penyakit yang

berhubungan dengan gigi telah dieliminasi

b. Radiologis : Gigi yang diobati harus menunjukkan periodontal normal.

Ligamen lebar atau sedikit meningkat, tidak lebih lebar dari dua kali ruang

ligamen periodontal normal. Pecahan periradikular harus dieliminasi dan

pola lamina dura dan osseous harus normal. Seharusnya tidak ada resorpsi

akar yang jelas. Kriteria klinis tidak dapat digunakan untuk menentukan

jumlah dan jenis perbaikan secara histologis. Tujuan harus menyediakan

lingkungan yang memungkinkan regenerasi sementum dan ligamentum

periodontal pada apeks akar yang resected. Namun, di banyak Kasus

perbaikan jaringan terjadi dengan terbentuknya bekas luka jaringan fibrous

Incomplete outcome

a. Klinis : Tidak ada tanda dan gejala.

b. Radiologis : ada regenerasi parsial tulang periapikal. Hal Ini mungkin

karena pembentukan jaringan parut fbrous dan sering dikaitkan dengan

lesi dimana kedua pelat kortikal bukal dan lingual telah dilubangi oleh

infeksi atau selama prosedur operasi

14
Uncertain outcome

a. Klinis : Mungkin ada gejala samar, yang mungkin termasuk

Ketidaknyamanan ringan atau perasaan tekanan dan kepenuhan sekitar

gigi yang diobati.

b. Radiologis : Ada regenerasi parsial tulang periapikal

Unsuccessful outcome

a. Klinis : Adanya tanda dan / atau gejala penyakit periradicular, termasuk

fraktur akar.

b. Radiologis : Tidak ada regenerasi tulang periapikal

15
 DAFTAR PUSTAKA

Chi S., Andrade DB., Kim SG., and Solomon CS. 2015. Guided Tissue
Regeneration in Endodontic Surgery by Using a Bioactive Resorbable
Membrane C, Case Report. JOE. Volume 41, Issue 4, Pages 559562.

Chong, B., S., 2010, Hartys Endodontics in Clinical Practice sixth edition,
Churchill Livingstone Elsevier, h. 188-190.

Eliyas, S., dkk., 2014, Micro-surgical endodontics, British Dental Journal, Vol.
216, h. 170

Evans GE, Bishop K, Renton T. 2012. Guidelines for Surgical Endodontics. Royal
College of Surgeons : Faculty of Dental Surgery

Grossman LI. 1995. Ilmu endodontic dalam Praktek.11th ed.Jakarta: EGC

Tsesis, I., dkk., 2006, Retrospective Evaluation of Surgical Endodontic Treatment

: Traditional versus Modern Technique, Joernal of Endodontic, Vol. 32, h.
412

Pellegrini TG., Pagni G., and Rasperini G., 2013. Review Article Surgical
Approaches Based on Biological Objectives: GTR versus GBR.
International Journal of Dentistry Volume 2013, p.1-13.

Rubinstein, R.A., Kim, S., 1999. Short-term observation of the results of

endodontic surgery with the use of a surgical operation microscope and
Super-BA as root-end filling material. J. Endodont. 25, 4348.

Setzer FC, Shah SB, Kohli MR et al. 2010. Outcome of endodontic surgery: A
meta-analysis of the literature Part 1: Comparison of traditional root-end
surgery and endodontic microsurgery. J Endod

Setzer FC, Meetu RK, Sweta BS et al. 2012. A meta-analysis of the literature
Part 2: Comparison of Endodontic Microsurgical Techniques with and
without the Use of Higher Magnifcation. J Endod

Song M, Kim S G, Shin S-J, Kim H-C, Kim E. 2013. The inuence of bone tissue
defciency on the outcome of endodontic microsurgery: a prospective
study. J Endod

16
Von Arx T., 2011. REVIEW ARTICLE Apical surgery: A review of current
techniques and outcome. The Saudi Dental Journal. 23:915.

Walton RE. 2003. Principles of Endodontic Surgery. In:Peterson LJ.

Contemporary Oral and Maxilofacial Surgery. 2nd ed. St.Louis: C.V.
Mosby C.

17