Berkas Lamaran Calon

Dalegan, .
2013
Kepada,
Hal : Lamaran Calon Kepala Desa Yth. Panitia Pemilihan
Kepala Desa Dalegan
Di -
Tempat.
Dengan Hormat,
Berdasarkan pengumuman dari Panitia Pemilihan Kepala Desa Dalegan, maka kami yang
bertanda tangan dibawah ini:
Nama : _________________________________________________
Tempat/tanggal lahir : _________________________________________________
Alamat : _________________________________________________
_________________________________________________
Nomor Telp./ HP : _________________________________________________
Jenis Kelamin : _________________________________________________
Kewarganegaraan : _________________________________________________
Agama : _________________________________________________
Pendidikan terakhir : _________________________________________________
Dengan ini mengajukan permohonan menjadi Calon Kepala Desa Dalegan Kecamatan
Panceng Kabupaten Gresik. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Foto copy Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) atau ijazah tingkat dasar sampai
terakhir yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang ;
2. Foto Copy Akta kelahiran atau surat keterangan/kenal lahir
3. Surat Keterangan sehat dari Puskesmas Panceng;
4. SKCK dari kepolisian
5. Surat Pernyataan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
6. Surat Pernyataan Setia dan taat kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945 dan
Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah
7. Surat Pernyataan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan
berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
8. Surat Pernyataan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap .
9. Foto Copy kartu Tanda Penduduk ( KTP ) dan Kartu Keluarga ( KK )
10. Ijin tertulis dari pejabat yang berwenang (khusus Bagi Anggota TNI/POLRI/PNS/
Honorer/ PTT )
11. Daftar Riwayat hidup
12. Foto cetak berwarna ukuran 4 X 6 cm sebanyak 10 lembar beserta CD berisi file
foto, dengan ketentuan berpakaian rapi dan sopan.
13. Surat pernyataan siap kalah dan mentaati tata tertib Pilkades Dalegan 2013
Demikian surat permohonan kami, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami sampaikan
banyak terima kasih.
Hormat saya,
Materai 6.000
( . )
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : _________________________________________________
Alamat : _________________________________________________
_________________________________________________
Jenis Kelamin : _________________________________________________
Agama : _________________________________________________
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, saya berani bertanggungjawab sepenuhnya
apabila pernyataan saya ini dikemudian hari tidak benar.
Dalegan, .. 2013
Hormat saya,
Materai 6.000
( . )
SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG
DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH
Nama : _________________________________________________
Alamat : _________________________________________________
_________________________________________________
Jenis Kelamin : _________________________________________________
Agama : _________________________________________________
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya setia kepada pancasila sebagai dasar negara,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Negara Kesatuan
Republik Indonesia serta Pemerintah
.
Dalegan,. 2013
Hormat saya,
Materai 6.000
( ..)
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM KARENA MELAKUKAN
TINDAK PIDANA KEJAHATAN
DENGAN HUKUMAN PALING SINGKAT 5 ( LIMA ) TAHUN
Nama : _________________________________________________
Alamat : _________________________________________________
_________________________________________________
Jenis Kelamin : _________________________________________________
Agama : _________________________________________________
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dihukum karena melakukan tindak
pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 ( lima ) tahun
Dalegan,. 2013
Hormat saya,
Materai 6.000
( ..)
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIH BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI
KEKUATAN HUKUM YANG TETAP
Nama : _________________________________________________
Alamat : _________________________________________________
_________________________________________________
Jenis Kelamin : _________________________________________________
Agama : _________________________________________________
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak sedang dicabut hak pilih saya berdasarkan
putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap.
Dalegan,. 2013
Hormat saya,
Materai 6.000
( ..)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : _________________________________________________
Alamat : _________________________________________________
_________________________________________________
Nomor Telp./ HP : _________________________________________________
Jenis Kelamin : _________________________________________________
Agama : _________________________________________________
Latar belakang pendidikan :

1. ..
2. ..
3. ..
4. ..
5. ..
Pengalaman organisasi :
1. ..
2. ..
3. ..
4. ..
Pengalaman Kerja :
1. ..
2. ..
3. ..
4. ..
Demikian Daftar Riwayat hidup ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Dalegan,. 2013
Hormat saya,
Materai 6.000
( ..)
SURAT PERNYATAAN
SIAP KALAH DAN MENTAATI TATATERTIB
PEMILIHAN KEPALA DESA DALEGAN
Nama : _________________________________________________
Alamat : _________________________________________________
_________________________________________________
Jenis Kelamin : _________________________________________________
Agama : _________________________________________________
Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Saya siap kalah jika dalam pemilihan Kepala Desa Dalegan nanti ternyata saya
tidak berhasil memperoleh suara terbanyak.
2. Saya siap mentaati segala peraturan yang tertuang dalam Tata Tertib Pemilihan
Kepala Desa Dalegan.
Dalegan, .. 2013
Hormat saya,
Materai 6.000
( . )
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGUNDURKAN DIRI DARI PENCALONAN KEPALA DESA
KECUALI DENGAN ALASAN YANG DAPAT DIPERTANGGUNGJAWABKAN
Nama : _________________________________________________
Alamat : _________________________________________________
_________________________________________________
Jenis Kelamin : _________________________________________________
Agama : _________________________________________________
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak mengundurkan diri dari pencalonan kepala
Desa kecuali dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan
Dalegan,. 2013
Hormat saya,
Materai 6.000
( ..)

Berkas Lamaran Calon

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berkas Lamaran Calon

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dalegan, .

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Latar belakang pendidikan :

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

Anda mungkin juga menyukai