Kasus :

Seorang perempuan dengan umur 28 tahun G2 P1 A0, datang ke BPM Helen dengan keluhan
mengeluarkan lendir bercampur darah. Ibu tersebut mengatakan nyeri perut dan merasa ingin
BAB. Hasil pemeriksaan usia kehamilan 38 minggu, pembukaan 5 cm, ketuban utuh, penurunan
kepala 3/5, kontraksi 4/10/45.

TINJAUAN KASUS

3.1 Pengumpulan Data

A. Identitas
Nama ibu : Ny. E Nama Suami : Tn. D
Umur : 28 thn Umur : 28 thn
Suku : Karo /indonesia Suku : Karo/indonesia
Agama : Kristen Agama : Kristen
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Rumah : Pancur Batu Alamat Rumah: Pancur Batu

B. Anamnesa (Data Subjektif)

Pada tanggal : 07 November 2016 Pukul : 13.00 WIB
1. Keluhan Utama : mules mules di bagian perut bagian bawah dan ingin BAB, Keluar lendir
bercampur darah
2. Tanda tanda persalinan
Kontraksi ada sejak tanggal : 07 November 2016
Frekwensi : 4 kali dalam 10 menit lamanya 45 detik
Kekuatan : sedang
Lokasi ketidak nyamanan : perut bagian bawah menjalar ke pinggang
Pengeluaran pervagina : Ada (Lendir bercampur darah)
3. Riwayat menstruasi :
Haid pertama : 14 tahun
Siklus : 30 hari
Lamanya : 7 hari
Banyaknya : 3 kali ganti pembalut
Keluhan : tidak ada
HPHT : 08 02 2016
4. Riwayat kesehatan reproduksi
Infeksi genetalia : tidak ada infeksi genitalia
Infeksi panggul : tidak ada infeksi panggul
Keputihan : tidak ada keputihan
 Gatal : tidak ada gatal
Tumor : tidak ada tumor
Cancer : tidak ada cancer
HIV/AIDS : tidak ada HIV/AIDS
5. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, dan KB yang lalu :
Anak Kehamilan Persalinan KB
ke Lama Penyulit Penolong Tempat BB Penyulit Alkon Lama
bayi
1 39 mgg - Bidan BPM 3500gr - alami -

HAMIL INI

7. Riwayat penyakit yang pernah diderita ibu dan keluarga

Jantung : Tidak ada
Ginjal : Tidak ada
Asma/TB Paru : Tidak ada
Hepatitis : Tidak ada
DM : Tidak ada
Hipertensi : Tidak ada
Hipotensi : Tidak ada
Anemia : Tidak ada
Epilepsy : Tidak ada
Lain lain : Tidak ada
8. Riwayat social
Perkawinan
Status Perkawinan : sah
Kawin : umur 22 tahun, dengan umur suami 22 tahun, lamanya 6 tahun
Kehamilan ini : direncanakan dan diterima
Respon keluarga terhadap persalinan : senang
Respon pasien terhadap persalinan : senang
Respon suami terhadap persalinan : senang
Adat istiadat yang dipakai : tidak ada
9. Pola makan
Makan terakhir jam :pukul 10.00 wib
Makanan yang dimakan : Nasi pakai telur matasapi
Jumlah makanan yang dimakan : 1 porsi
10. Pola minum
Kapan terakhir minum : pukul 11.00 wib
Berapa banyak yang diminum : 1 gelas
Apa yang diminum : air putih
11. Pola istirahat
Kapan terakhir tidur : pukul 05.30 wib
Berapa lama : 9 jam
Aktivitas sehari hari : melakukan pekerjaan rumah tangga
12. Personal hygiene
Kapan terakhir mandi : pukul 06.00 WIB
Kapan terakhir keramas : pukul 17.00 WIB kemarin
Kapan gosok gigi terakhir : pukul 06.30 WIB
Kapan terakhir ganti baju & pakaian dalam : jam 06.35 WIB
13. Buang air besar dan buang air kecil terakhir : jam 19.00 WIB kemaren
Warna BAB : kuning Sifat : Lunak
Warna BAK :kuning jernih Sifat : Cair
14. Aktifitas seksual
Keluhan : tidak ada
Frekuensi : 1 kali dalam satu minggu
Kapan terakhir melakukan seksual : 1 minggu yang lalu

1. Pemeriksaan Fisik (Data Objektif)

1. Keadaan umum : baik
Keadaan emosional : stabil
Kesadaran : composmenthis
2. Tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Denyut jantung : 72x/menit
Pernafasan : 20x/menit
TB :160 cm
BB : 74 kg
Suhu tubuh : 36,8c
3. Kepala
a. bentuk : normal
b. Rambut
1) Warna : tampak berwarna hitam
2) Kebersihan : tampak bersih
3) Mudah rontok atau tidak : tidak mudah rontok
c. Telinga
1) Kebersihan : tampak bersih
2) Gangguan pendengaran : tidak ada gangguan
d. Mata
1) Konjungtiva : tampak tidak pucat
2) Sclera : tampak tidak menguning
 3) Kebersihan : tampak bersih
4) Kelainan : tidak ada
5) Gangguan penglihatan : tidak ada
e. Hidung
1) Kebersihan : tampak bersih
2) Polip : tidak ada polip
3) Alergi debu : tidak ada alergi debu
f. Mulut
1) Bibir
a) Warna : tampak berwarna merah muda
b) Integritas jaringan (lembab,kering,atau pecah-pecah)
2) Lidah
a) Warna : tampak berwarna merah muda
b) Kebersihan : tampak bersih
3) Gigi
a) Kebersihan : tampak bersih
b) Karies : tidak ada caries

a. Pembesaran kelenjar limfe :

tidak ada pembesaran kelenjar limfe
b. Pembesaran kelenjar parotis :
Tidak ada pembesaran kelenjar parotis
c. Pembesaran kelenjar jugularis :
Tidak ada pembesaran kelenjar jugularis
5.Dada
a. Bentuk : datar, normal
b. Simetris/tidak : simetris kanan dan kiri
c. Payudara
1) Bentuk : normal
2) Besar masing-masing payudara (seimbang/tidak)
3) Hiperpigmentasiareola payudara : ya
4) Teraba massa, nyeri atau tidak : tidak ada massa
5) Kolostrum : belum keluar
6) Keadaan putting : menonjol
7) Kebersihan : tampak bersih
d. Denyut jantung : terdengar bunyi jantung I dan II terdengar lung
e. Gangguan pernapasan : tidak ada gangguan pernafasan
ii. Perut
a. Bentuk : globular
b. Bekas luka operasi : tidak ada
c. Striae : terdapat striae gravidarum
d. Linea : terdapat linea alba
e. TFU : 37 cm
f. Hasil pemeriksaan palpasi leopold
Leopold I :
Di bagian teratas perut ibu teraba bagian janin setengah bulat, lunak, tidak melenting yaitu
bokong
Leopold II :
Dibagian kiri perut ibu teraba bagian janin keras, panjang seperti papan yaitu punggung, di
bagian kanan perut ibu teraba bagian terkecil janin yaitu ekstremitas
Leopold III :
Dibagian terbawah perut ibu teraba satu bagian janin keras, bulat, melenting yaitu kepala
Leopold IV :
Divergen, teraba 3/5 bagian. Sudah masuk PAP
g. Kontraksi uterus : baik
h. TBJ :30-11x155 : 3000 gram
i. DJJ : 135x/menit, teratur
j. Palpasi kandung kemih : kosong
iii. Ekstemitas
a. Atas
1) Gangguan/kelainan : tidak ada gangguan/kelainan
2) Bentuk : normal, simetris kanan dan kiri
b. Bawah
1) Bentuk : normal, simetris kanan dan kiri
2) Oedema : tidak ada oedema
3) Varises : tidak ada varises
4) Reflek patella : positif, kanan dan kiri
iv. Genetalia
a. Kebersihan : tampak bersih
b. Pengeluaran pervagina : lendir bercampur darah
c. Tanda-tanda infeksi vagina : tidak ada tanda tanda infeksi vagina
v. Anus
a. Haemoroid : tidak ada
b. Kebersihan : Tampak bersih
vi. Pemeriksaan dalam
Atas indikasi : kemajuan persalinan
Dinding vagina : teraba elastis
Portio : teraba lunak
Pembukaan : 5cm
Ketuban : utuh
Persentase fetus : presentasi belakang kepala
Posisi UKK : ubunubun kecil depan
Molase : tidak ada molase
Penurunan bagian terendah : Hodge III
vii. Data penunjang
a. USG
b. Laboratorium
1) Kadar HB : 12,3 gr %
2) Ht (Hematokrit) : tidak dilakukan
3) Kadar leukosit : tidak dilakukan
4) Golongan darah : O+
5) Urine : protein dan glukosa negatif

3.2 Interpretasi Data Dasar

Ny. Y umur 28 tahun G2P1A0 hamil 38 minggu
Janin tunggal hidup, intra uterine, puki, presentasi kepala, masuk PAP (3/5 bagian)

3.3 Mengidentifikasi Diagnosis atau Masalah Potensial

Tidak ada

3.4 Mengidentifikasi Kebutuhan Segera/Kolaborasi

Tidak dilakukan
3.5 Perencanaan
1. Informasikan keadaan umum ibu dan hasil pemeriksaan
2. Lakukan informed consent
3. Siapkan alat partus set, hecting set, obat uterotonika, pakaian bayi dan pakaian ibu
4. Ajarkan ibu tekhnik relaksasi
5. Beritahukan suami atau keluarga untuk memberi semangat dan motivasi kepada ibu
6. Observasi tekanan darah, suhu dan hasil pemeriksaan setiap 4 jam sekali, dan nadi, DJJ,
serta his setiap 30 menit sekali
7. Ajarkan ibu meneran yang baik
8. Atur posisi ibu senyaman mungkin

3.6 Pelaksanaan
1. Menginformasikan keadaan umum ibu dan hasil pemeriksaan TTV TD: 120/80 mmHg,
nadi : 76x/menit, RR : 18x/menit, Suhu : 36,9c, dan hasil pemeriksaan dalam : pembukaan 5 cm,
portio teraba lunak, Hodge : III , TFU 37 cm, DJJ : 130x/menit
2. Melakukan informed consent untuk melakukan suatu tindakan medis
3. Menyiapkan alat partus set, hecting set, obat uterotonika, pakaian bayi dan pakaian ibu
 4. Mengajari ibu tekhnik relaksasi sepeti menghirup nafas dalam dari hidung dan
dikeluarkan secara perlahan dari mulut. Apabila mulas untuk mengurangi rasa sakit
5. Memberitahukan suami atau keluarga untuk meberikan dukungan atau motivasi kepada
ibu sewaktu persalinan agar ibu tetap semangat
6. Mengobservasi tekanan darah, suhu dan hasil pemeriksaan dalam setiap 4 jam sekali, dan
nadi, DJJ, serta his setiap 30 menit sekali
7. Mengajari ibu tekhnik meneran yang baik dengan cara menarik nafas panjang kemudian
tahan nafas dan meneran seperti BAB tanpa menahan pada leher, saat meneran pandangan mata
ibu melihat perut, gigi dirapatkan tanpa keluar suara ataupun teriak, tangan ibu dua duanya
berada dilipatan kaki, posisi ibu litotomi
8. Mengatur posisi ibu senyaman mungkin agar ibu tetap dalam keadaan nyaman

3.7 Evaluasi
1. Ibu sudah mengetahu hasil pemeriksaannya
2. Informed consent telah dilakukan kepada ibu
3. Peralatan dan perlengkapan telah disiapkan
4. Ibu dapat melakukan tekhnik relaksasi
5. Suami atau keluarga bersedia memberi dukungan kepada ibu
6. Ibu sudah diobservasi setiap 30 menit sekali dan 4 jam sekali
7. Ibu mencoba meneran yang baik
8. Ibu sudah dalam posisi nyaman

Jam TD N Sh DJJ His Ket

No
1 13.00 120/80 82 36,8 124 4x10 lamanya 45 detik PD 5cm, portio teraba tipis lunak, ketuban
utuh, presentasi kepala, tidak ada molase,
posisi ubun ubun kecil depan
2 13.30 68 132 4x10 lamanya 45 detik
- -
3 14.00 72 - 130 4x10 lamanya 45 detik
-
4 14.30 - 72 36,8 130 4x10 lamanya 45 detik

5 15.00 120/80 72 130 4x10 lamanya 45 detik

6 15.30 - 72 - 130 4x10 lamanya 45 detik

7 16.00 - 72 - 130 4x10 lamanya 45 detik

8 16.30 - 78 - 130 4x10 lamanya 48 detik

9 17.00 120/80 78 36,5 135 5x10 lamanya 50 detik PD 10cm, portio teraba tipis lunak, ketuban
utuh, presentasi kepala, tidak ada molase,
posisi ubun ubun kecil depan
10 17.30 - 80 - 5x10 lamanya 50 detik

Tabel 1.1 evaluasi tanda tanda vital ibu selama persalinan kala I

Kala II
Tanggal 07 November 2016 Pukul : 17.00 WIB

I. Pengumpulan data

Data subjektif :
Ibu merasakan mulas semakin kuat, dan ingin meneran seperti BAB

Data Objektif :
Keadaan umum : baik, kesadaran : composmentis, terlihat tanda gejala kala II yaitu adanya
dorongan ingin meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol dan vulva membuka, his 5 x
dalam 10 menit lamanya 50 detik, DJJ 135x/menit, teratur. Pemeriksaan dalam pembukaan
lengkap (10cm). Portio tidak teraba. Dilakukan amniotomi, presentasi kepala, posisi ubun ubun
kecil depan, penurunan kepala hodge III+, kandung kemih teraba kosong, perdarahan kala II :
150 cc.

Assesment :
Diagnosa : Ny. Y usia 28 tahun G2 P1 A0 hamil38 minggu inpartu kala II, janin tunggal hidup
intra uterine, punggung kiri, presentasi kepala, sudah masuk PAP. Hodge III+
Masalah : tidak ada Kebutuhan : tidak ada
Planning of Action :
Tanggal 07 November 2017 pukul : 17.15WIB
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa ibu telah pembukaan lengkap
sehingga ibu segera melahirkan.
Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan
2. Mendekatkan partus set, hecting set, obat uterotonika.
Obat sudah di dekatkan
3. Membimbing ibu meneran pada saat his (mulas), anjurkan ibu meneran pada saat his.
Ibu akan meneran pada saat his
4. Mengobservasi DJJ di sela sela his setiap 5 menit sekali
Sudah diobservasi DJJ
5. Menolong persalinan sesuai dengan langkah asuhan persalinan normal
Sudah dilakukan asuhan persalinan normal
Bayi lahir spontan pukul 17.40 WIB. Neonatus cukup bulan, bayi menangis kuat, warna kulit
kemerahan, pergerakan aktif, jenis kelamin perempuan, Bayi lahir tidak ada cacat bawaan. BB :
3100 gram PB : 50 cm
6. Mengeringkan tubuh bayi di atas perut ibu dengan handuk bersih.
Bayi sudah dikeringkan di atas perut ibu

Kala III
Tanggal 07 November 2017 pukul : 17.55 WIB
Subjektif :
Ibu mengatakan masih merasa mulas dan senang bayinya sudah lahir
Objektif :
Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, bayi lahir pukul 17.40 WIB, kontraksi baik, TFU
sepusat, kandung kemih kosong, tali pusat tampak di depan vulva, adanya tanda pelepasan
plasenta, uterus globular, semburan darah tibatiba dan tali pusat memanjang. Perdarahan 100
cc
Assesment :
Diagnosa = Ny. Y umur 28 tahun P2 A0 partus kala III

Planning of action :
Tanggal 07 November 2017 pukul : 18.00 WIB

1. Menginformasikan pada ibu bahwa plasentanya belum lahir

Ibu sudah mengetahuinya
2. Memastikan tidak ada janin kedua
Tidak ada janin kedua
3. Memberitahu pada ibu bahwa akan di berikan suntikan oksitosin di paha ibu secara IM
Ibu telah mengetahui bahwa ia akan di suntikkan oksitosin secara IM
4. Memberikan oksitosin 10 unit secara IM pada 1/3 bagian atas paha luar dengan sudut
90 dan di aspirasi terlebih dahulu
Ibu sudah disuntikkan oksitosin
5. Melakukan IMD segera setelah pemotongan tali pusat dan berlangsung 60 menit
Sudah dilakukan IMD
6. Melakukan penegangan tali pusat terkendali. Pindahkan klem tali pusat sekitar 5 10
cm, tangan kiri menekan uterus ke arah lumbal dorso kranial. Sudah dilakukan penegangan tali
pusat terkendali.
Plasenta lahir pukul 18.00 WIB. amnion dan korion utuh, kotiledon lengkap, dengan jumlah 20
buah, tebalnya 2 cm, diameternya 20 cm. Insersi tali pusat sentralis, panjang tali pusat 53
cm, jumlah 2 arteri 1 vena. Plasenta sudah dilahirkan
7. Melakukan massase fundus uetri sampai globular/15 detik.
Sudah dilakukan massase fundus uteri
8. Memeriksa kelengkapan plasenta.
Amnion dan korion utuh, kotiledon lengkap, dengan jumlah 20 buah, tebalnya 2 cm,
diameternya 20 cm. Insersi tali pusat sentralis, panjang tali pusat 53 cm, jumlah 2 arteri 1
vena.
9. Memberikan ibu minum 1 gelas air putih untuk mencegah rehidrasi
Ibu sudah diberikan minum
10. Mengobservasi jumlah darah yang keluar selama kala III 150 cc
Observasi telah dilakukan

Kala IV
Tanggal 07 November 2017 pukul : 18.00 WIB
Subjektif :
Ibu merasa lega karena plasenta (ari ari) telah lahir spontan, dan ibu merasa mulas pada
perutnya dan merasa lelah
Objektif :
Keadaan umum : baik, kesadaran : composmentis, pemeriksaan tanda tanda vital : TD 120/80
mmHg, Nadi : 68x/menit, RR : 20x/menit, Suhu : 36,8c, kontraksi : baik, TFU : 2 jari di bawah
pusat, kandung kemih : kosong, perineum : tidak terjadi robekan perineum perdarahan 150 ml.
Assesment :
Diagnosa : Ny. Y umur 28 tahun P2 A0 partus kala IV
Masalah : tidak ada
Kebutuhan : tidak ada
Planning of Action :
Tanggal 07 November 2017 pukul : 18.00WIB
1. Menginformasikan kepada ibu hasil pemeriksaan TTV : TD : 120/80mmHg, Nadi :
78x/menit, RR : 18x/menit, Suhu : 36,9c, TFU : 2 jari di bawah pusat. Ibu tidak mengalami
robekan pada perineum.
Ibu telah mengetahuinya.
2. Membersihkan ibu dengan air DTT dari daerah yang sedikit terkontaminasi darah sampai
seluruh bagian perut ke bawah dan memakaikan celana dalam dan kain.
Ibu sudah dibersihkan dan sudah berpakaian rapi.
3. Merendam alat bekas pakai seperti alat partus set, hecting set, sarung tangan ke dalam
larutan clorin 0,5% selama 10 menit, mencuci dengan sabun, bilas dan keringkan.
Alat bekas pakai sudah di proses sterilisasi.
5. Mengajari ibu massase fundus uteri dengan cara memutara searah jarum jam agar
kontraksi uetrus ibu baik dan rahim mengecil seperti semula.
Ibu sudah mengerti cara massase fundus uteri.
6. Memberikan pada ibu 1 porsi nasi, 1 potong ayam semur, 1 mangkok sayur asem, 1
potong tempe, 1 potong buah pepaya, dan 1 gelas susu.
Ibu sudah makan dan minum.
7. Memberikan obat kepada ibu yaitu vitamin A 200.000 UI 1dd1, amoxicilline 500 gr 3dd1,
asam mefenamat 3dd1, parasetamol 500mg diminum 3 kali sehari setelah makan.
Ibu sudah meminum obatnya sesuai dengan petunjuk bidan
8. Mengobservasi kala IV pada 1 jam pertama setiap 15 menit sekali, dan 1 jam kedua setiap
30 menit sekali yaitu tekanan darah, nadi, suhu, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih, jumlah
perdarahan.
Ibu telah di observasi.
2.2 tabel pemantauan tanda tanda vital ibu pada kala IV persalinan
Tinggi
Tekanan Kontraksi Kandung
Jam Ke Waktu Nadi Suhu Fundus Perdarahan
Darah Uterus Kemih
Uteri
Dasar melakukan Asuhan secara teoritis

Akar atau dasar manajemen kebidanan, adalah ilmu manajemen secara umum. Dengan
mempelajari teori manajemen, maka diharapkan bidan dapat menjadi manajer ketika mendapat
kedudukan sebagai seorang pimpinan, dan sebaliknya dapat melakukan pekerjaan yang baik pula
ketika bawahan dalam suatu system organisasi kebidanan. Demikian pula dalam hal memberikan
pelayanan kesehatan pada kliennya, seorang bidan haruslah menjadi manager yang baik dalam
rangka pemecahan ,masalah dari klien tersebut. Untuk itu kita perlu mengenal terlebih dahulu
pemahaman mengenai ilmu manajemen secara umum, teori teori manajemen, fungsi fungsi
manajemen, dan bahkan manajemen skill.