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Avantages Partenamut - Demande d'intervention

INSCRIPTION CLUB SPORTIF


SALLE FITNESS

COORDONNEES DU CLIENT (crire en majuscule ou coller une vignette d'identification)

N de registre national: 87052114322

N d'affiliation: 0631109260232
apposer ici une vignette de la mutualit
Nom: MICHIELS

Prnom: THOMAS

Rue: RUE VICTOR BARBEAUX 7

Code Postal: 5590 Localit: CINEY

A COMPLETER PAR LE CLUB SPORTIF/SALLE FITNESS


La direction du club sportif/salle de fitness
affili la Fdration/Ligue
Partenamut - N entreprise 0411.815.280 (loi du 6 aot 1990)

certifie que la personne dont les coordonnes reprises ci-dessus

est affilie du au

Sport pratiqu:

Montant

La somme de a t perue le

Cachet du club sportif/salle de fitness


Date:

Signature du responsable du club

L'intervention est limite, par anne civile, 50 par bnficiaire sur prsentation d'une preuve de paiement jointe au
prsent document (si la zone "Montant" n'a pas t complte entirement).

Pour bnficier de l'intervention, l'affili(e) DOIT OBLIGATOIREMENT ETRE AFFILIE CHEZ PARTENAMUT A LA
DATE DE PAIEMENT DE SA COTISATION AU CLUB SPORTIF / SALLE DE FITNESS et tre en rgle de cotisations
aux avantages Partenamut.

Ce document est relatif aux conditions statutaires de l'assurance complmentaire valables partir du 01/01/2017.

Partenamut - Boulevard Louis Mettewie 74/76 - 1080 Bruxelles


GT06111D0000000737342200 02-44 44 111 - www.partenamut.be
*GT06111D0000000737342200*

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