STATUS PSIKIATRI

OSLER

Oleh :
Anita, S.Ked / 09711337

Pembimbing :
dr. Hj. Anisa Renang Y., M.Sc., Sp.KJ

Penguji :
dr. Hj. Anisa Renang Y., M.Sc., Sp.KJ

Pendidikan Klinik Ilmu Penyakit Jiwa

FK UII / RSJD Dr. RM Soedjarwadi Jawa Tengah
2015
 UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

Untuk Dokter Muda

Nama Dokter Muda Anita Tanda Tangan

NIM 09711337
Tanggal Ujian Juli 2015
RSJD Dr. Soedjarwadi
Rumah sakit
Jawa Tengah
Gelombang Periode 8/6/15 - 11/7/15

I. Identitas Pasien
I. Identitas pasien
Nama : Sdr. M
Usia : 34 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Tegalwoso, Klaten
Agama : Katolik
Pendididikan : STM
Pekerjaan : Tidak bekerja
Suku : Jawa
Status : Belum menikah
Tanggal masuk : 3 Juli 2015
II. Anamnesis
Anamanesis dilakukan terhadap pasien sendiri dan alloanamnesis pada tanggal 5 Juli
2015. Alloanamnesis dilakukan via telpon yang diperoleh dari :
 Narasumber 1 Narasumber 2
Nama Ny. M Tn. S
Usia 40 tahun 45 tahun
Pendidikan SMP STM
Alamat Tegalrejo, Klaten Tegalrejo, Klaten
Pekerjaan Ibu rumah tangga Buruh tani
Hubungan Kakak kandung Kakak ipar
dengan pasien

A. Keluhan Utama :
Menarik diri
B. Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak 1 tahun yang lalu, pasien menunjukkan perubahan perilaku berupa
tampak bingung, bicara lamban, tidak mau melakukan aktivitas dan sulit tidur.
Karena keluhan ini pasien dibawa oleh keluarganya ke poli jiwa RSJD Soedjarwadi
Klaten. Pasien rutin minum obat dan konrol ke poli jiwa. Setelah obat habis, pasien
tidak pernah kontrol lagi. Keluhan tersebut pertama kali muncul saat pasien diajak
oleh temannya untuk bekerja di Jakarta, sehingga pasien yang awalnya bekerja di
sebuah pabrik di Klaten, karena tergiur untk bekerja di Jakarta, pasien keluar dari
pabrik tempatnya bekerja. Setelah pasien keluar dari tempatnya bekerja, temannya
justru bekerja di Solo. Karena pasien sudah terlanjur keluar dari tempatnya bekerja,
pasien tampak sedih dan mulai menunjukkan perubahan perilaku. Setelah kontrol di
poli jiwa, pasien mulai menunjukkan perubahan, tidak bingung lagi dan mulai mau
melakukan aktivitas dan mencari pekerjaan. Pasien memutuskan mencari pekerjaan di
Jakarta, sehingga pasien idak kontrol lagi dan mulai putus obat. Pasien tinggal di
Jakarta selama kurang lebih 2 bulan, namun pasien tak kunjung mendapatkan
pekerjaan, sehingga pasien memutuskan untuk kembali ke Klaten untuk mencari
 pekerjaan. Saat mulai mencari pekerjaan di Klaten pasien merasa putus asa karena
tidak kunjung mendapat pekerjaan.

Juni 2015 pasien mulai menunjukkan peningkatan gejala, pasien tampak

menarik diri, tidak mau diajak komunikasi, tidak mau keluar kamar, tidak mau
makan, mandi juga harus disuruh, pasien juga tidak tidur, pasien juga merasa
ketakutan karena mendengar suara ada yang ingin membunuhnya.

Sejak 3 hari SMRS, pasien tampak bingung, lebih banyak diam, semakin sulit
diajak komunikasi, merasa takut tidur sendiri, tidak mau makan, tidak mau keluar
kamar, merasa mudah lelah, tidak percaya diri, merasa hidupnya sia-sia, tidak mau
beraktivitas, tidak mau mandi. Tidak didapatkan ide bubuh diri. Pasien merasa takut
karena mendengar suara yang mengatakan ingin membunuh dirinya pasien juga
merasa bersalah kepada ibunya karena sudah lama tidak bekerja dan malas beribadat
ke gereja. Karena peningkatan gejala tersebut pasien dimondokkan ke RSJD
Soedjarwadi Klaten.

Grafik perjalanan penyakit

Nov 2014 Des 2014 Juni 2015 3HSMRS

November 2014 Desember 2014 Juni 2015 3 HSMRS

- Putus asa tidak - Putus obat - Tampak bingung
kunjung mendapat - Kontrol rutin
- Masih suka - Peningkatan - Lebih banyak diam
pekerjaan setelah gejala : dan semakin sulit
dengan sengaja keluar menyendiri
- Obat habis - Menarik diri diajak komunikasi
dari pabrik tempatnya - Tidak mau diajak - Merasa takut tidur
bekerja sudah ada
perubahan komunikasi sendiri karena
- Bingung - Tidak mau keluar mendengar suara
- Bicara lamban dan mulai
mencari kamar, tidak mau ada yang ingin
- Tidak mau melakukan makan, mandi juga membunuhnya
pekerjaan
C. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat Gangguan Mental
Pasien belum pernah modok di RSJ sebelumnya. Namun, pasien
pernah berobat ke poli jiwa RSJD Klaten bulan november sampai
desember 2014 dengan gejala bingung, lebih suka menyendiri, tidak
mau makan, sulit tidur, dan tidak mau melakukan aktifitas sehari-hari.
Terakhir kontrol bulan desember 2014. Setelah obat habis dan merasa
lebih sehat, pasien tidak pernah kontrol lagi.
Kondisi medik
Riwayat kejang (-)
Riwayat trauma kepala (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat penggunaan alkohol (-)
Riwayat penyalahgunaan obat (-)
Riwayat diabetes melitus (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat merokok (+) Sehari menghabiskan kurang lebih 3
batang

D. Riwayat kehidupan pribadi

1. Riwayat prenatal
Pasien merupakan anak keempat dari 4 bersaudara. Lahir spontan
ditolong oleh dokter di Rumah sakit dengan berat badan normal. Tidak
terdapat penyulit selama kehamilan.
2. Riwayat masa kanak-kanak awal ( usia 0 3 tahun)
Pasien diasuh oleh orang tuanya. Pasien mendapat ASI sampai usia
kurang lebih 2 tahun. Dapat duduk, merangkak, dan berjalan sesuai usia
anak sebayanya.
3. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan ( usia 3 11 tahun)
Pasien tidak punya kebiasaan mengompol atau menggigit-gigit
benda. Pasien bersekolah SD dekat dari rumah. Pasien tidak pernah
tinggal kelas selama SD. Pasien cenderung pendiam, tidak suka bergaul,
teman hanya sedikit. Menghindar bila disuruh maju ke depan kelas.
4. Riwayat masa kanak-kanak akhir ( pubertas sampai remaja)
Pasien melanjutkan sekolah sampai ke STM. Pasien pendiam dan
teman hanya sedikit. Lebih suka sendiri daripada bergaul. Sepulang
sekolah lebih suka menghabiskan waktu di kamar daripada keluar bersama
teman-temannya.
5. Riwayat Masa dewasa
- Pekerjaan : Pernah bekerja di salah satu pabrik di Klaten. Sejak
kurang lebih 8 bulan yang lalu tidak pernah bekerja lagi. Pasien pernah
bekerja di salah satu pabrik yang ada di Tangerang. Saat kontraknya
habis, pasien kembali ke Klaten dan bekerja di pabrik yang ada di Klaten.
Saat bekerja di Klaten, pasien mendapat tawaran untuk mencari pekerjaan
di Jakarta, karena tergiur dengan tawaran tersebut, pasien keluar dari
pabrik tersebut. Namun setelah keluar dari pabrik, teman yang
mengajaknya bekerja di Jakarta justru bekerja di Solo. Sehingga sejak
saat itu pasien tidak pernah bekerja lagi.
- Pernikahan : Pasien belum menikah
- Pendidikan : Pasien menyelesaikan pendidikan sampai lulus STM
dengan nilai yang cukup baik.
- Agama : Pasien beragama katolik. Pasien termasuk pribadi
yang jarang beribadah ke gereja.
 - Hukum : Pasien tidak pernah berurusan dengan hukum.

E. Riwayat Keluarga

F.

Keterangan :

: perempuan
: laki-laki : menikah
: perempuan gangguan jiwa
: laki-laki meningga dunia

: perempuan meninggal dunia

Tidak didapatkan riwayat keluarga dengan skizofrenia, gangguan

mood, anggota keluarga yang pernah berobat ke poli jiwa, dimondokkan di
rumah sakit jiwa, maupun yang menunjukkan perubahan perilaku seperti
marah-marah, mengamuk, percobaan bunuh diri, menarik diri, tampak putus
asa maupun depresi.
G. Riwayat kehidupan keluarga
 Pasien merupakan anak keempat dari 4 bersaudara. Saat ini pasien tinggal
bersama kedua orang tuanya. Pasien tidak pernah menceritakan masalahnya
kepada ibunya ataupun keluarga yang lain, sehingga sampai saat ini keluarga
tidak tahu apa penyebab pasien mengalami gangguan seperti ini. Pasien sering
diingatkan untuk berusaha mencari pekerjaan. Dan bila dinasehari seperti itu,
pasien nampak murung.

Status Psikiatri

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 5Juli 2015, di Bangsal Flamboyan RSJD

Soedjarwadi Klaten.

a. Deskripsi umum
1. Kesan umum : Pasien laki-laki, tampak sesuai dengan
usianya dan perawatan diri cukup
2. Kesadaran : Kuantitatif : compos mentis
Kualitatif : berubah
3. Orientasi : tempat baik, waktu jelek, orang baik
4. Sikap dan tingkah laku : nonkooperatif, hipoaktif
5. Kognitif :
Daya konsentrasi : kurang
Daya ingat : jelek
Pikiran abstrak : jelek
6. Bentuk pikir :
a. derealistik (-)
b. dereistik (-)
c. autistik (-)
d. pikiran konkrit (-)
7. Isi pikir :
 Pengalaman mistis (-)
Fobia (-)
Fantasi (-)
Ideas of Referense (-)
Obsesif Kompusif (-)
Waham
- Waham kebesaran : (-)
- Waham diancam : (-)
- Waham curiga : (-)
- Waham kejar : (-)
- Waham dosa (ide tentang dosa) : (+)
- Waham kendali : (-)
8. Progresi/arus pikir
a. Produktifitas pasien berbicara spontan, menjawab pertanyaan
pemeriksa dengan intonasi yang kurang baik dan bicara lamban
b. Kontinuitas pikiran
9. Inkoheren (-) Tangensial (-)
Neologisme (-) Blocking (-)
Irrelevan (-) Remming (+)
Sircumtansial (-) Logore (-)
Flight of idea (-) Asosiasi Longgar (-)
Magical thinking (-) Mutisme (-)
Streotipi (-)
10. Afek dan mood
1. Mood : sedih
2. Afek : depresif
3. Keserasian afek : appropriate
11. Hubungan jiwa : dapat
12. Perhatian : Dapat Ditarik Sulit Dicantum (DDSD)
 13. Persepsi :
a. Halusinasi : (+)
Auditori (+), mendengar suara yang mengatakan
ingin membunuhnya
Visual (-)
Olfaktori (-)
b. Ilusi : (-)
14. Insight : derajat 1 (pasien menyangkal dirinya sakit)
15. Taraf dapat dipercaya : dapat
III. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Compos Mentis
Pemeriksaan tanda vital : TD 120/70 mmHg RR 20 kali/menit
HR 80 kali/menit Suhu : normal
Pemeriksaan sistem
Cerebrospinal : dalam batas normal
Kardiovaskular : dalam batas normal
Respirasi : dalam batas normal
Gastrointestinal : dalam batas normal
Urogenital : dalam batas normal
Muskuloskeletal : dalam batas normal
Status Neurologis : dalam batas normal
IV. Resume
Seorang laki-laki berusia 33 tahun, sejak 1 tahun yang lalu menunjukkan
perubahan perilaku berupa tampak bingung, bicara lamban, tidak mau melakukan
aktivitas dan sulit tidur. Karena keluhan ini pasien dibawa oleh keluarganya ke
poli jiwa RSJD Soedjarwadi Klaten. 3HSMRS, pasien tampak tampak bingung,
 lebih banyak diam, semakin sulit diajak komunikasi, merasa takut tidur sendiri,
tidak mau makan, tidak mau keluar kamar, tidak mau beraktivitas, tidak mau
mandi. Karena peningkatan gejala tersebut pasien dimondokkan ke RSJD
Soedjarwadi Klaten.
Dari pemeriksaan psikiatri didapatkan pasien laki-laki, tampak sesuai
usia, peraatan diri cukup. Keasadaran secara kualitatif tampak compos mentis
dengan kualitas berubah. Perilaku pasien hipoaktif dan bersikap nonkoperatif.
Kognitif pasien jelek. Bentuk pikir pasien realistik dan terdapat waham bersalah,
dan halusinasi auditorik. Mood pasien sedih dengan afek depresif dan keserasian
antara mood dan afek appopriate. Orientasi tempat baik, orientasi waktu jelek
dan orang baik. Perhatian pasien dapat ditarik sulit dicantum, hubungan jiwa
dapat serta insight pasien derajat 1 karena pasien menyangkal dirinya sakit. Hasil
anamnesis dan pemeriksaan dapat dipercaya.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 80
kali/menit. Pemeriksaaan sistem dalam batas normal.

V. Diagnosis Multi Axial

a. Axis I :
F.32.2 Episode depresif berat dengan gejala psikotik
b. Axis II : Gangguan kepribadian cemas (menghindar)
c. Axis III : Belum ada diagnosis
d. Axis IV : Masalah pekerjaan
e. Axis V : GAF 60-51 gejala sedang, disabilitas sedang
VI. Terapi
a. Farmakoterapi
Anti depresan : Amitriptilin tablet 1 x 25 mg
Anti psikotik : Olanzapin tablet 2 x 5 mg
Periksa EKG dan Lab darah rutin
 Konsul konsulen psikiatri
MRS bangsal flamboyan
Monitoring KU, Vital sign
b. Psikoterapi
Terapi berorientasikan pada keluarga/suportif sebagai terapi dengan
memberikan edukasi kepada keluarga untuk memberikan dukungan dan
bantuan dari keluarga agar pengobatan dapat dilakukan dengan optimal,
meningkatkan kepatuhan pasien dalam pengobatan, dan antisipasi efek
samping terapi. Perbaikan gejala dapat tercapai dengan baik.
Terapi Perilaku/behavioral untuk dapat mengenal dan dengan tepat dan
edukasi untuk selalu bersikap positif dan menceritakan segala keluhan
yang dirasakan kepada orang terdekat.
Terapi kelompok untuk meningkatkan peran sosial dan lebih komunikatif
dengan orang di sekitar tempat tinggal.

VII. Faktor memperberat dan memperingan:

a. Faktor memperberat
i. Onset muda (-)
ii. Tidak ada faktor pencetus (-)
iii. Onset tidak jelas (-)
iv. Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan
pramorbid yang buruk (+)
v. Perilaku menarik diri, autistik (+)
vi. Tidak menikah, bercerai, janda/duda (+)
vii. Riwayat keluarga skizofrenia (-)
viii. Sistem pendukung yang buruk (+)
ix. Gejala negatif (-)
x. Tanda dan gejala neurologis (-)
 xi. Riwayat trauma perinatal (-)
xii. Tidak ada remisi dalam tiga tahun (-)
xiii. Banyak relaps (+)
xiv. Riwayat penyerangan (-)
b. Faktor memperingan
i. Onset lambat (+)
ii. Ada faktor pencetus yang jelas (+)
iii. Onset jelas (+)
iv. Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan
pramorbid yang baik (-)
v. Gejala gangguan mood (+)
vi. Menikah (-)
vii. Gejala positif (+)
viii. Riwayat keluarga dengan gangguan mood (-)
ix. Sistem pendukung yang baik (-)
VIII. Prognosis
Ad Sanam : dubia ad bonam
Ad Fungsionam : dubia ad bonam
Ad Vitam : dubia ad bonam