KUESIONER PENELITIAN

ANALISIS FAKTOR YANG MEMPENGARUHI RISIKO KEHAMILAN PADA USIA

MUDA DI POSYANDU WILAYAH KERJA PUSKESMAS KELURAHAN KEBON
JERUK JAKARTA BARAT BULAN AGUSTUS 2017

1. Petunjuk Pengisian
a. Mohon dengan hormat bantuan dan kesediaan ibu untuk menjawab seluruh
pertanyaan yang ada.
b. Jawablah pertanyaan dengan sebenar-benarnya untuk pernyataan Gambaran risiko
kehamilan pada Usia Muda dan Faktor factor yang berhubungan dengan Ibu Hamil
di Posyandu Wilayah Kerja Puskesmas Kelurahan Kebon Jeruk
2. Biodata
a. Nama :
b. Nomor Responden :
c. Umur :
d. Tingkat Pendidikan :LINGKARI JAWABAN DI BAWAH INI
1. SD 6. S1
2. SMP 7. S2
3. SMA 8. S3
4. SMK 9. TAMAT / TIDAK TAMAT
5. Diploma 1 / 2 / 3
e. Agama :
f. Usia ibu saat kehamilan pertama :
g. Berapa lama menikah baru hamil :
h. Tanggal/bulan pernikahan :
i. Usia anak yang terkecil saat ini :
j. Alamat :

No. RISIKO KEHAMILAN USIA MUDA BAGI KESEHATAN IBU DAN ANAK
ya tidak
1 Apakah ibu pernah mengalami keguguran?
2 Apakah ibu mengalami persalinan pertama lebih dari 18 jam?
3 Apakah ibu mengalami kurang darah atau anemi selama hamil
pertama?
4 Apakah selama hamil ibu rutin mengkonsumsi zat besi?
5 Apakah selama hamil ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke
dokter/bidan?
6 Apakah ibu memeriksakan kehamilannya kurang dari 4 kali?
7 Apakah ibu memeriksakan kehamilannya 4 kali atau lebih
8 Apakah ibu diperiksa tekanan darah/tensi setiap memeriksakan
kehamilan?
9 Apakah tekanan darah/tensi ibu pernah tinggi saat hamil?
10 Apakah ibu pernah mengalami bengkak di kaki saat hamil
1 Apakah ibu pernah mengalami bengkak pada muka, lengan,
tangan, tungkai selama hamil?
12 Apakah ibu pernah mengalami kejang sampai tidak sadarkan
diri?
13 Apakah ibu melahirkan cukup/pas bulan?
14 Apakah anak lahir kurang bulan?
15 Anak dilahirkan dengan berat kurang dari 2500 gram
16 Apakah ibu pernah mengalami pecahnya ketuban sebelum
waktunya melahirkan?
17 Apakah segera setelah dilahirkan warna kulit bayi berubah
menjadi biru?

No. FAKTOR KESEHATAN REPRODUKSI Score

1. Apakah yang dimaksud Membicarakan hal hal Apa yang anda
dengan kesehatan tentang reproduksi/seks lakukan untuk mencari
reproduksi? merupakan hal yang tabu tahu tentang kesehatan
a. Bebas dari penyakit 1. Sangat tidak setuju reproduksi?
b. Bebas dari kecacatan 2. Tidak setuju 1. Tidak ada
fungsi reproduksi 3. Kurang setuju 2. Bertanya kepada
c. Sehat secara fisik 4. Setuju teman
d. Sehat secara fisik 5. Sangat setuju 3. Cari di
dan mental majalah/internet
e. Sehat secara fisik, 4. Dari pelajaran di
mental terkait fungsi sekolah
reproduksi 5. Bertanya kepada
orang tua
 2 Apakah risiko yang Mendapatkan kehamilan di Pada umur berapakah
dapat terjadi jika hamil usia muda meningkatkan anda pertama kali
di usia muda? risiko keguguran berhubungan seksual?
a. Tidak ada 1. Sangat tidak setuju 1. 16 tahun
b. Punya anak banyak 2. Tidak setuju 2. 17 tahun
c. Berat lahir anak < 3. Kurang setuju 3. 18 tahun
3000 gr 4. Setuju 4. 19 tahun
d. Anak lahir prematur 5. Sangat setuju 5. 20 tahun
e. c dan d benar

3 Bagaimana cara Melakukan hubungan seks Apakah anda pernah

penularan HIV/AIDS? di luar nikah tanpa berhubungan seks
a. Tinggal serumah menggunakan kondom dengan orang selain
b. Berjabat tangan memudahkan tertular suami?
c. Berpelukan penyakit kelamin 1. Dengan orang tidak
d. Berhubungan seks 1. Sangat tidak setuju dikenal
dengan satu orang 2. Tidak setuju 2. Dengan teman
e. Berhubungan seks 3. Kurang setuju sekolah
dengan banyak 4. Setuju 3. Dengan teman kerja
orang 5. Sangat setuju 4. Dengan pacar
5. Tidak pernah

4 Apa sajakah yang Menggunakan alat Apakah anda

termasuk alat kontrasepsi dapat membantu menggunakan alat
kontrasepsi? membatasi jumlah kelahiran kontrasepsi?
a. Kondom anak 1. Tidak
b. Pil 1. Sangat tidak setuju 2. Ya, kondom
c. Suntik 2. Tidak setuju 3. Ya, suntik
d. Spiral 3. Kurang setuju 4. Ya, pil
e. Semua benar 4. Setuju 5. Ya, spiral
 5. Sangat setuju

No. FAKTOR PENDAPATAN KELUARGA Skor

1. Siapa yang seharusnya Melakukan pernikahan usia Apa yang saudara
menafkai keluarga muda karena social ekonomi lakukan untuk
a. Ayah keluarga yang rendah membantu status
b. Nenek ekonomi keluarga
c. Kakek 1. Sangat tidak setuju saudara?
d. Anak 2. Tidak setuju 1. Bantu bekerja
e. Paman 3. Kurang setuju 2. Tidak peduli
4. Setuju 3. Menabung
5. Sangat setuju 4. Menikah usia dini
5. Berdoa

2 Mata uang Negara Melakukan pernikahan usia Apa yang saudara lakukan
jika orangtua saudara
Indonesia adalah? dini dapat meringankan
memaksa anda menikah
a. USD beban keluarga secara
pada usia muda dengan
b. Rupiah keuangan alasan meringankan beban
c. HKD 1. Sangat tidak setuju keuangan keluarga
d. Euro 2. Tidak setuju 1. Tidak mau
2. Marah
e. 5. Yem 3. Kurang setuju
3. Nurut dengan
4. Setuju
orangtua
5. Sangat setuju 4. Menangis
5. Pergi dari rumah

3. Berapakah pendapatan LINGKARI JAWABAN DI BAWAH

orangtua ketika anda a. < 1.000.000
masih remaja b. 1.000.000 1.500.000
c. 1.500.000 2.000.000
 d. > 2.000.000
e. Lainnya:

No. FAKTOR NORMA AGAMA Skor

1. Dalam ajaran agama Ketaatan dalam beribadah Apa yang saudara
Islam berapa kali dalam akan mempengarihi lakukan ketika
sehari umat islam harus seseorang dalam mendapatkan masalah
shalat berperilaku dalam kehidupan
a. 2 kali 1. Sangat tidak setuju 1. Tidak melakukan
b. 3 kali 2. Tidak setuju appun
c. 4 kali 3. Kurang setuju 2. Mengeluh pada orang
d. 5 kali 4. Setuju sekitar
e. Salah semua 5. Sangat setuju 3. Menangis dan
mengurung diri
4. Mencari solusi sendiri
tanpa melibatkan
Tuhan
5. Mencari solusi dan
berdoa untuk meminta
petunjuk Tuhan

2 Apakah kitab suci umat Melakukan ibadah setiap Apa yang anda lakukan
Buddha? hari dengan yakin akan ketika berada di tempat
a. Werda terhindar dari perilaku ibadah
b. Alquran seksual remaja yang salah 1. tidur
c. Alkitab 1. Sangat tidak setuju 2. bermain handphone
d. Tripitaka 2. Tidak setuju 3. berbicara dengan
e. 5. Wu jing 3. Kurang setuju orang disekitar
4. Setuju
5. Sangat setuju
 4. mendengarkan
ceramah/ membaca
kitab suci

No. FAKTOR PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA Skor

1. Pada tahun berapa Mengikuti kegiatan Apa yang saudara
PKPR dibentuk? penyuluhan PKPR akan lakukan ketika
a. 1945 membantu remaja dalam saudara hamil pada
b. 1992 pengetahuan seks bebas usia remaja?
c. 2003 1. Sangat tidak setuju 1.Mencari saran di
d. 2010 2. Tidak setuju internet
e. 1989 3. Kurang setuju 2.Tidak peduli
4. Setuju 3. Mencari tahu dan
5. Sangat setuju mengikuti program
PKPR

2 Dimana Mengikuti program PKPR Apa yang saudara

dilaksanakannya akan meningkatkan lakukan untuk
program PKPR? kewaspadaan remaja dalam mencari pengetahuan
a. Tempat ibadah melakukan hubungan seks mengenai penyakit
b. Kantor diluar pernikahan menular seksual?
c. Puskesmas 1. Sangat tidak setuju 1. pengetahuan dari
d. Sekolah 2. Tidak setuju intenet
e. Kampus 3. Kurang setuju 2. Tidak ingin mencari
4. Setuju tahu
5. Sangat setuju 3. Bertanya kepada
orang tua atau guru
disekolah
 4. Mengikuti program
penyuluhan di
puskesmas PKPR

3. Pelayanan apa saja Remaja yang melakukan Apa yang saudara

yang diberikan dalam konsultasi mengenai lakukan ketika
program PKPR? permasalahan hidupnya mendapat masalah
a. Konseling akan jauh dari kenakalan ketika remaja?
b. Memberikan remaja 1. Merokok/ minum
informasi dan 1. Sangat tidak setuju lkohol/pakai obat
edukasi 2. Tidak setuju penenang
c. Pelayanan klinis 3. Kurang setuju 2. Diam saja
medis termasuk 4. Setuju 3. Jalan-jalan bersama
pemeriksaan 5. Sangat setuju teman
penunjang dan 4. Berkonsultasi
rujukannya kepada
d. Semua Jawaban orangtua/guru/
benar pemberi layanan
konseling

No. FAKTOR KEHARMONISAN KELUARGA Skor

1. Apakah manfaat Tidak melakukan Apa yang saudara
keluarga bagi anak? komunikasi antar anggota lakukan ketika
a. Keluarga adalah keluarga akan membuat orangtua bertanya
tempat yang paling anak remaja cenderung siapa pacar kamu?
aman bagi anak melakukan perilaku 1. Marah dan
b. Tempat untuk seksual mengomel
menyatukan 1. Sangat tidak setuju kepada orangtua
perbedaan 2. Tidak setuju 2. Berbohong
3. Kurang setuju kepada orangtua
 c. Sebagai lingkungan 4. Setuju 3. Menceritakannya
pertama bagi anak 5. Sangat setuju sambil bertanya
untuk memperoleh pendapat
pengalaman orangtua tentang
pertamanya nya
d. Tempat untuk
bertukar kasih
saying, belajar
menghargai dan
mengormati
e. Semua jawaban
adalah benar

2 Apakah yang dimaksud Melakukan seks pranikah Apa yang saudara

dengan masa remaja? karena keluarga bercerai lakukan ketika orang
a. Masa main-main 1. Sangat tidak setuju tua bercerai?
b. Masa berkumpul 2. Tidak setuju 1. Melakukan seks
dengan teman- 3. Kurang setuju bebas
temannya 4. Setuju 2. Menggunakan
c. Jawaban 1 dan 2 5. Sangat setuju naroba
benar 3. Memperkuat hati
d. Masa perubahan dengan doa dan
dari kanak-kanan ke ibadah,
dewasa disertai memperkuat
pematangan alat- pikiran dengan
alat reproduksi belajar dan
berprestasi

3 Berapakah batasan usia Melakukan perilaku seksual Apa yang saudara

anak remaja? karena penasaran dan lakukan ketika teman
a. 5-10 tahun pengaruh teman ada mengajak untuk
 b. 10-15 tahun 1. Sangat tidak setuju mencoba melakukan
c. 15-18 tahun 2. Tidak setuju seks?
d. 18 tahun 3. Kurang setuju 1. Meng-iyakannya
e. 10-19 tahun 4. Setuju karena penasaran
5. Sangat setuju 2. Menolaknya
langsung
3. Menasehati teman
nya

4 Apakah yang termasuk Melakukan ciuman saat Apa yang saudara

perilaku seksual ? pacaran tidak apa-apa lakukan saat
a. Berpegangan tangan dilakukan berpacaran?
b. Berpelukan 1. Sangat tidak setuju 1. Melakukan ciuman
c. Berciuman 2. Tidak setuju karena sudah biasa
d. Bersenggama 3. Kurang setuju 2. Melakukan ciuman
e. Semua jawaban 4. Setuju karena penasaran
benar 5. Sangat setuju 3. Tidak melakukan
ciuman saat
berpacaran