Anda di halaman 1dari 26

LAPORAN PENDAHULUAN

HIV AIDS
A. Defenisi
HIV (Human Immunodeficiency virus) adalah jenis virus yang dapat menurunkan
kekebalan tubuh (BKKBN, 2007). Menurut Depkes RI (2008) menyatakan bahwa HIV adalah
sejenis retrovirus-RNA yang menyerang sistem kekebalan tubuh manusia. Human
Immunodeficiency Virus (HIV) adalah jenis virus yang tergolong familia retrovirus, sel sel darah
putih yang diserang oleh HIV pada penderita yang terinfeksi adalah sel-sel limfosit T (CD4) yang
berfungsi dalam sistem imun (kekebalan) tubuh. HIV memperbanyak diri dalam sel limfosit yang
diinfeksinya dan merusak sel-sel tersebut, sehingga mengakibatkan sistem imun terganggu dan
daya tahan tubuh berangsur-angsur menurun ( Daili, F.S. , 2009)
AIDS adalah singkatan dari Acquired Immunodeficiency Syndrome suatu kumpulan gejala
penyakit yang didapat akibat menurunnya sistem kekebalan tubuh yang disebabkan oleh virus
HIV. HIV/AIDS adalah suatu kumpulan kondisi klinis tertentu yang merupakan hasil akhir dari
infeksi oleh HIV (Sylvia & Wilson, 2005). AIDS atau sindrom kehilangan kekebaan tubuh adalah
kehilangan kekebalan tubuh manusia sebuah sistem kekebalannya dirusak oleh virus HIV. Akibat
kehilangan kekebalan tubuh, penderita AIDS mudah terkena berbagai jenis infeksi bakteri, jamur,
parasit, dan virus tertentu yang bersipat oportunistik. Selain itu penderita AIDS sering sekali
menderita keganasan, khususnya sarkoma kaposi dan limpoma yang hanya menyerang otak
(Djuanda, 2007).

B. Etiologi
Penyebab penyakit AIDS adalah virus HIV dan saat ini telah diketahui dua tipe yaitu tipe
HIV-1 dan HIV-2. Infeksi yang terjadi sebagian besar disebabkan oleh HIV-1, sedangkan HIV-2
benyak terdapat di Afrika Barat. Gambaran klinis dari HIV-1 dan HIV-2 relatif sama, hanya infeksi
oleh HIV-1 jauh lebih mudah ditularkan dan masa inkubasi sejak mulai infeksi sampai timbulnya
penyakit lebih pendek (Martono, 2006). HIV yang dahulu disebut virus limpotrofik sel T manusia
atau virus limfadenopati (LAV), adalah suatu retrovirus manusia sitopatik dari famili lentivirus.
Retrovirus mengubah asam ribonukleatnya (RNA) menjadi asam deoksiribonukleat (DNA) setelah
masuk ke dalam sel penjamu. HIV-1 dan HIV-2 adalah lentivirus sitopatik, dengan HIV-1
menjadi penyebab utama AIDS di seluruh dunia (Sylvia& Wilson, 2005).
Ciri khas morfologi yang unik dari virus HIV adalah adanya nukleoid yang berbentuk
silindr is dalam virion matur. Virus ini mengandung 3 gen yang dibutuhkan untuk replikasi
retrovirus yaitu gag, pol, env. Terdapat lebih dari 6 gen tambahan pengatur ekspresi virus yang
penting dalam pathogenesis penyakit. Satu protein replikasi fase awal yaitu protein tat, berfungsi
dalam transaktivasi dimana produk gen virus terlibat dalam aktivasi transkripsional dari gen virus
lainnya. Transaktivasi pada hiv sangat efisien untuk menentukan virulensi dari infeksi HIV.
Protein rev dibutuhkan untuk ekspresi protein struktural virus. Rev membantu keluarnya transkrip
virus yang terlepas dari nukleus. Protein nef menginduksi produksi khemokin oleh makrofag, yang
dapat menginfeksi sel yang lain (Brooks, 2005).
Gen HIV-ENV memberikan kode pada sebuah protein 160-kilodalton (kD) yang kemudian
membelah menjadi bagian 120-kD (eksternal) dan 41-kD (transmembranosa). Keduanya
merupakan glikosilat, glikoprotein 120 yang berikatan dengan CD4 dan mempunyai peran yang
sangat penting dalam membantu perlekatan virus dangan sel target (Borucki, 1997).

C. Patofisiologi
Sel T dan makrofag serta sel dendritik / langerhans ( sel imun ) adalah sel-sel yang terinfeksi
Human Immunodeficiency Virus ( HIV ) dan terkonsentrasi dikelenjar limfe, limpa dan sumsum
tulang. Human Immunodeficiency Virus ( HIV ) menginfeksi sel lewat pengikatan dengan protein
perifer CD 4, dengan bagian virus yang bersesuaian yaitu antigen grup 120. Pada saat sel T4
terinfeksi dan ikut dalam respon imun, maka Human Immunodeficiency Virus ( HIV ) menginfeksi
sel lain dengan meningkatkan reproduksi dan banyaknya kematian sel T4 yang juga dipengaruhi
respon imun sel killer penjamu, dalam usaha mengeliminasi virus dan sel yang terinfeksi.
Virus HIV dengan suatu enzim, reverse transkriptase, yang akan melakukan pemograman
ulang materi genetik dari sel T4 yang terinfeksi untuk membuat double-stranded DNA. DNA ini
akan disatukan kedalam nukleus sel T4 sebagai sebuah provirus dan kemudian terjadi infeksi yang
permanen. Enzim inilah yang membuat sel T4 helper tidak dapat mengenali virus HIV sebagai
antigen. Sehingga keberadaan virus HIV didalam tubuh tidak dihancurkan oleh sel T4 helper.
Kebalikannya, virus HIV yang menghancurkan sel T4 helper. Fungsi dari sel T4 helper adalah
mengenali antigen yang asing, mengaktifkan limfosit B yang memproduksi antibodi, menstimulasi
limfosit T sitotoksit, memproduksi limfokin, dan mempertahankan tubuh terhadap infeksi parasit.
Kalau fungsi sel T4 helper terganggu, mikroorganisme yang biasanya tidak menimbulkan penyakit
akan memiliki kesempatan untuk menginvasi dan menyebabkan penyakit yang serius.
Dengan menurunya jumlah sel T4, maka sistem imun seluler makin lemah secara progresif.
Diikuti berkurangnya fungsi sel B dan makrofag dan menurunnya fungsi sel T penolong.
Seseorang yang terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV ) dapat tetap tidak
memperlihatkan gejala (asimptomatik) selama bertahun-tahun. Selama waktu ini, jumlah sel T4
dapat berkurang dari sekitar 1000 sel/ml darah sebelum infeksi mencapai sekitar 200-300/ml
darah, 2-3 tahun setelah infeksi.
Sewaktu sel T4 mencapai kadar ini, gejala-gejala infeksi (herpes zoster dan jamur
oportunistik) muncul. Jumlah T4 kemudian menurun akibat timbulnya penyakit baru akan
menyebabkan virus berproliferasi. Akhirnya terjadi infeksi yang parah. Seorang didiagnosis
mengidap AIDS apabila jumlah sel T4 jatuh dibawah 200 sel/ml darah, atau apabila terjadi infeksi
opurtunistik, kanker atau dimensia AIDS.

D. WOC
Lampiran

E. Manifestasi Klinis
Menurut KPA (2007), gejala klinis terdiri dari 2 gejala yaitu gejala mayor (umum terjadi) dan
gejala minor (tidak umum terjadi).
1. Gejala mayor:
Berat badan menurun lebih dari 10% dalam 1 bulan
Diare kronis yang berlangsung lebih dari 1 bulan
Demam berkepanjangan lebih dari 1 bulan
Penurunan kesadaran dan gangguan neurologis
Demensia/ HIV ensefalopati
2. Gejala Minor
Batuk menetap lebih dari 1 bulan
Dermatitis generalisata
Adanya herpes zoster multisegmental dan herpes zoster berulang
Kandidias orofaringeal
Herpes simpleks kronis progresif
Limfadenopati generalisata
Retinitis virus Sitomegalo
Menurut Mayo Foundation for Medical Education and Research (MFMER) (2008), gejala
klinis dari HIV/AIDS dibagi atas beberapa fase.
1. Fase awal
Pada awal infeksi, mungkin tidak akan ditemukan gejala dan tanda-tanda infeksi. Tapi
kadang-kadang ditemukan gejala mirip flu seperti demam, sakit kepala, sakit tenggorokan,
ruam dan pembengkakan kelenjar getah bening. Walaupun tidak mempunyai gejala infeksi,
penderita HIV/AIDS dapat menularkan virus kepada orang lain.
2. Fase lanjut
Penderita akan tetap bebas dari gejala infeksi selama 8 atau 9 tahun atau lebih. Tetapi seiring
dengan perkembangan virus dan penghancuran sel imun tubuh, penderita HIV/AIDS akan
mulai memperlihatkan gejala yang kronis seperti pembesaran kelenjar getah bening (sering
merupakan gejala yang khas), diare, berat badan menurun, demam, batuk dan pernafasan
pendek.
3. Fase akhir
Selama fase akhir dari HIV, yang terjadi sekitar 10 tahun atau lebih setelah terinfeksi, gejala
yang lebih berat mulai timbul dan infeksi tersebut akan berakhir pada penyakit yang disebut
AIDS.

Menurut Sylvia & Wilson (2005) AIDS memiliki beragam manifestasi klinis meliputi:
1. Keganasan
Sarkoma Kaposi (SK) adalah jenis keganasan yang tersering di jumpai pada laki -laki
homoseks atau biseks yang terinfeksi oleh HIV(20%) ,tetapi jarang pada orang dewasa lain
(kurang dari 2%) dan sangat jarang pada anak. Tanda lesi berupa bercak-bercak merah
kekuningan di kulit, tetapi warna juga mungkin bervariasi dari ungu tua, merah muda, sampai
merah coklat. Gejala demam, penurunan berat badan, dan keringat malam.
2. Sistem Syaraf Pusat (SSP)
Gejala tanda awal limfoma sistem syaraf pusat (SSP) primer mencakup nyeri kepala,
berkurangnya ingatan jangka pendek, kelumpuhan syaraf kranialis, hemiparesis, dan
perubahan kepribadian.
3. Respiratorius
Pneumonia pneumocystis carini gejala: demam, batuk kering nonproduktif, rasa lemah,
dan sesak nafas. Gastro Intestinal Manifestasi gastrointestinal penyakit AIDS mencakup
hilangnya selera makan, mual, vomitus, kandidiasis oral serta esophagus dan diare kronis.
4. Neurologik
Manifestasi dini nerologik penyakit AIDS ensefalopati HIV mencakup gangguan daya
ingat, sakit kepala, kesulitan berkonsentrasi, konfusi progresif, pelambatan psikomotorik,
apatis dan ataksia.
5. Integumen
Manifestasi kulit menyertai infeksi HIV dan infeksi oportunis serta malignasi. Infeksi
oportunistik seperti herpes zoster dan herpes simpleks akan di sertai dengan pembentukan
vesikel yang nyeri dan merusak integritas kulit. Dermatitis seboreika akan disertai ruam yang
difus, bersisik dengan indurasi yang mengenai kulit kepala serta wajah. Penderita AIDS juga
dapat memperlihatkan folikulitis menyeluruh yang disertai dengan kulit yang kering dan
mengelupas atau dengan dermatitis atopik seperti exzema atau psoriasis.

F. Stadium HIV
Perjalanan penyakit HIV/AIDS dibagi dalam tahap - tahap berdasarkan keadaan klinis
dan jumlah CD4 ( Cluster of Differen tiaton ). Menurut WHO (2006) tahapan infeksi HIV/AIDS
terbagi menjadi 4 stadium klinis:
1. Stadium klinis (1)
Sejak virus masuk sampai terbentuk anti body (berlangsung 15 hari 3 bulan).
Keluhan yang sering muncul seperti sakit flu biasa dan bila diberi obat akan berkurang
atau sembuh, kadang terdapat limfadenopati generalisata.
Hasil tes negatif, namun orang yang sudah terinfeksi ini sudah dapat menularkan pada
orang lain.
CD4 nya 500-1000.
2. Stadium klinis II
Waktunya antara 3 bulan s/d 5-10 tahun.
Hasil tes positif.
Tidak ada keluhan.
CD4 nya 500-750.
3. Stadium klinis III (pra AIDS)
Sudah tampak gejala tetapi masih umum seperti penyakit lainnya.
Keluhan yang sering muncul : sariawan, kandidiasis mulut persisten, selera makan hilang,
demam berkepanjangan > 1 bulan, diare kronis > 1 bulan, kehilangan BB > 10%, timbul
bercak-bercak merah di bawah kulit, TB paru, anemia yang tidak diketahui sebabnya,
trombositopenia, limfisitopenia, pneumobakterial.
CD4 nya 100-500
4. Stadium klinis IV
Penderita tampak sangat lemah sekali.
Daya tahan tubuh menurun.
Munculnya beberapa penyakit yang sangat fatal seperti pneumonia bacterial berulang,
herpes simpleks kronis, toksoplasmosis otak, cito megalo virus, mikobakteriosis,
tuberkolosis luar paru, ensefalopati HIV, timbul tumor atau kanker (limfoma dan
sarkoma kaposi).

G. Cara Penularan
Empat prinsip dasar penularan HIV/AIDS (KPAD, 2010) adalah :
1. Exit yakni terdapat virus yang keluar tubuh
2. Survival yakni virus bertahan hidup
3. Suffient yakni jumlah virus yang cukup
4. Enter yakni terdapat pintu masuk bagi virus ke dalam tubuh

Menurut Martono (2006) virus HIV dapat ditularkan melalui beberapa cara yaitu :
1. Hubungan seksual
Dengan orang yang menderita HIV/AIDS baik hubungan seksual secara vagina, oral
maupun anal, karena pada umumnya HIV terdapat pada darah, sperma dan cairan vagina.
Ini adalah cara penularan yang paling umum terjadi. Sekitar 70-80% total kasus HIV/AIDS
di dunia (hetero seksual >70% dan homo seksual 10%) disumbangkan melalui penularan
seksual meskipun resiko terkena HIV/AIDS untuk sekali terpapar kecil yakni 0,1-1,0%.
2. Tranfusi darah yang tercemar HIV
Darah yang mengandung HIV secara otomatis akan mencemari darah penerima. Bila ini
terjadi maka pasien secara langsung terinfeksi HIV, resiko penularan sekali terpapar >90%.
Transfusi darah menyumbang kasus HIV/AIDS sebesar 3-5% dari total kasus sedunia.
3. Tertusuk atau tubuh tergores oleh alat yang tercemar HIV
Jarum suntik, alat tindik, jarum tattoo atau pisau cukur yang sebelumnya digunakan oleh
orang HIV (+) dapat sebagai media penularan. Resiko penularannya 0,5-1-1% dan
menyumbangkan kasus HIV/AIDS sebesar 5-10% total seluruh kasus sedunia.
4. Ibu hamil yang menderita HIV (+)
kepada janin yang dikandungnya dengan resiko penularan 30% dan berkontribusi
terhadap total kasus sedunia sebesar 5-10%.

BKKN (2007) menegaskan bahwa HIV/AIDS tidak dapat menular melalui aktifitas seperti :
Berjabat tangan
Makan bersama
Menggunakan telepon bergantian
Bergantian pakaian
Tinggal serumah dengan ODHA
Mandi bersama di kolam renang
Gigitan nyamuk
Batuk/bersin
Ciuman
Duduk bersama

H. Pemerikaan Diagnostik
Ada dua pemeriksaan yang sering dipakai untuk mendeteksi adanya antibodi terhadap HIV.
1. ELISA ( enzyme-linked immunosorbent assay),
ELISA bereaksi terhadap antibodi yang ada adalam serum dengan memperlihatkan
warna yang lebih tua jika terdeteksi antibodi virus dalam jumlah besar. Pemeriksaan
ELISA mempunyai mempunyai sensitifitas 93% sampai 98% dan spesifitasnya 98%
sampai 99%. Tetapi hasil positif palsu (negatif palsu) dapat berakibat luar biasa, karena
akibatnya sangat serius. Oleh sebab itu, pemeriksaan ELISA diulang dua kali,dan jika
keduanya menunjukkan hasil positif, dilanjutkan dengan pemeriksaan yang lebih spesifik,
2. Western blot.
Pemeriksaan Western blot juga dilakukan dua kali. Pemeriksaan ini lebih sedikit
memberikan hasil positif palsu atau negatif palsu. Jika seseorang telah dipastikan
mempunyai sero positif terhadap HIV, maka dilakukan pemeriksaan klinis dan imunologik
untuk menilai keadaan penyakit, dan mulai dilakukan usaha untuk mengendalikan infeksi
(Djoerban, dkk. 2006).

I. Penatalaksanaan
Belum ada penyembuhan untuk AIDS, jadi perlu dilakukan pencegahan Human
Immunodeficiency Virus (HIV) untuk mencegah terpajannya Human Immunodeficiency Virus
(HIV), bisa dilakukan dengan :
1. Melakukan abstinensi seks/melakukan hubungan kelamin dengan pasangan yang tidak
terinfeksi.
2. Memeriksa adanya virus paling lambat 6 bulan setelah hubungan seks terakhir yang tidak
terlindungi
3. Menggunakan pelindung jika berhubungan dengan orang yang tidak jelas status Human
Immunodeficiency Virus (HIV) nya.
4. Tidak bertukar jarum suntik, jarum tato, dan sebagainya.
5. Mencegah infeksi kejanin / bayi baru lahir.
6. Apabila terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV), maka terapinya yaitu :
Pengendalian Infeksi Opurtunistik
Bertujuan menghilangkan, mengendalikan, dan pemulihan infeksi opurtunistik,
nasokomial, atau sepsis. Tidakan pengendalian infeksi yang aman untuk mencegah
kontaminasi bakteri dan komplikasi penyebab sepsis harus dipertahankan bagi
pasien di lingkungan perawatan kritis.
Terapi AZT (Azidotimidin)
Disetujui FDA (1987) untuk penggunaan obat antiviral AZT yang efektif terhadap
AIDS, obat ini menghambat replikasi antiviral Human Immunodeficiency Virus
(HIV) dengan menghambat enzim pembalik traskriptase. AZT tersedia untuk pasien
AIDS yang jumlah sel T4 nya <>3 . Sekarang, AZT tersedia untuk pasien dengan
Human Immunodeficiency Virus (HIV) positif asimptomatik dan sel T4 > 500 mm3
Terapi Antiviral Baru
Beberapa antiviral baru yang meningkatkan aktivitas system imun dengan
menghambat replikasi virus / memutuskan rantai reproduksi virus pada prosesnya.
Obat-obat ini adalah :
a. Didanosine
b. Ribavirin
c. Diedoxycytidine
d. Recombinant CD 4 dapat larut
Vaksin dan Rekonstruksi Virus
Upaya rekonstruksi imun dan vaksin dengan agen tersebut seperti interferon, maka
perawat unit khusus perawatan kritis dapat menggunakan keahlian dibidang proses
keperawatan dan penelitian untuk menunjang pemahaman dan keberhasilan terapi
AIDS.
Pendidikan untuk menghindari alcohol dan obat terlarang, makan-makanan
sehat,hindari stress,gizi yang kurang,alcohol dan obat-obatan yang
mengganggufungsi imun
Menghindari infeksi lain, karena infeksi itu dapat mengaktifkan sel T dan
mempercepat reflikasi Human Immunodeficiency Virus (HIV).

J. Komplikasi
Menurut Komisi Penanggulangan AIDS Nasional (KPAD, 2003) komplikasi yang terjadi pada
pasien HIV/AIDS adalah sebagai berikut :
1. Kandidiasis bronkus, trakea, atau paru-paru
2. Kandidiasis esophagus
3. Kriptokokosis ekstraparu
4. Kriptosporidiosis intestinal kronis (>1 bulan)
5. Renitis CMV (gangguan penglihatan)
6. Herpes simplek, ulkus kronik (> 1 bulan)
7. Mycobacterium tuberculosis di paru atau ekstra paru
8. Ensefalitis toxoplasma
.
K. Asuhan Keperawatan
1. Identitas Klien
Nama
No RM
Usia
Jenis Kelamin
Diagnosa
Hari rawat
Tanggal masuk rumah sakit

2. Pengkajian
Keluhan masuk
Penyebab pasien dibawa ke rumah sakit apakah pasien mengalmai penurunan
kesadaran, sesak nafas, muntah darah, batuk dengan dahak berdarah, demam atau nyeri
pada kepala atau bagian tubuh lain
Riwayat Kesehatan Sekarang (RKS)
Pasien mengatakan mudah lelah, berkurangnya toleransi terhadap aktivitas biasanya,
sulit tidur, merasa tidak berdaya, putus asa, tidak berguna, rasa bersalah, kehilangan kontrol
diri, depresi, nyeri panggul, rasa terbakar saat miksi, diare intermitten, terus-menerus yang
disertai/tanpa kram abdominal, tidak nafsu makan, mual/muntah, rasa sakit/tidak nyaman
pada bagian oral, nyeri retrosternal saat menelan, pusing, sakit kepala, tidak mampu
mengingat sesuatu, konsentrasi menurun, tidak merasakan perubahan posisi/getaran,
kekuatan otot menurun, ketajaman penglihatan menurun, kesemutan pada ekstremitas,
nyeri, sakit, dan rasa terbakar pada kaki, nyeri dada pleuritis, nafas pendek, sering batuk
berulang, sering demam berulang, berkeringat malam, takut mengungkapkan pada orang
lain dan takut ditolak lingkungan, merasa kesepian/isolasi, menurunnya libido dan terlalu
sakit untuk melakukan hubungan seksual.
Riwayat Kesehatan Dahulu (RKD)
Pasien memiliki riwayat melakukan hubungan seksual dengan pasangan yang positif
mengidap HIV/AIDS, pasangan seksual multiple, aktivitas seksual yang tidak terlindung,
seks anal, homoseksual, penggunaan kondom yang tidak konsisten, menggunakan pil
pencegah kehamilan (meningkatkan kerentanan terhadap virus pada wanita yang terpajan
karena peningkatan kekeringan/friabilitas vagina), pemakai obat-obatan IV dengan jarum
suntik yang bergantian, riwayat menjalani transfusi darah berulang, dan mengidap penyakit
defesiensi im
Riwayat Kesehatan Keluarga (RKK)
Riwayat HIV/AIDS pada keluarga, kehamilan keluarga dengan HIV/AIDS, keluarga
pengguna obat-obatan terlarang.

3. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran umum/ kesadaran
Tanda- tanda Vital (TTV)
Tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan
Pemeriksaan head to toe
a. Kepala : simteris atau tidak, normochepal
b. Mata :konjungtiva anemis (+), sclera Ikterik (+)
c. Hidung : sekret(+)
d. Telinga : nyeri tekan, kesimetrisan
e. Mulut : mukosa mulut kering(-),
f. Kulit : turgor kulit jelek(-)
g. Paru-paru :I simetris atau tidak
P fremitus atau tidak
P redup/sonor
A bronkovesikuler, ronkhi, whezzing
h. Jantung :I Iktus terlihat atau tidak
P Iktus teraba atau tidak
P Batas jantung
A Irama jantung
i. Abdomen :I Membuncit atau tidak
P H/L teraba atau tidak
P tympani
A bunyi bising usus norma/tidak
j. Ekstremitas : edema, nyeri tekan
Pemeriksaan
a. Aktivitas dan istirahat
Massa otot menurun, terjadi respon fisiologis terhadap aktivitas seperti perubahan
pada tekanan darah, frekuensi denyut jantung, dan pernafasan.
b. Sirkulasi
Takikardi, perubahan tekanan darah postural, penurunan volume nadi perifer,
pucat/sianosis, kapillary refill time meningkat.
c. Integritas ego
Perilaku menarik diri, mengingkari, depresi, ekspresi takut, perilaku marah, postur
tubuh mengelak, menangis, kontak mata kurang, gagal menepati janji atau banyak
janji.
d. Eliminasi
Diare intermitten, terus menerus dengan/tanpa nyeri tekan abdomen, lesi/abses
rektal/perianal, feses encer dan/tanpa disertai mukus atau darah, diare pekat,
perubahan jumlah, warna, dan karakteristik urine.
e. Makanan/cairan
Adanya bising usus hiperaktif; penurunan berat badan: parawakan kurus,
menurunnya lemak subkutan/massa otot; turgor kulit buruk; lesi pada rongga mulut,
adanya selaput putih dan perubahan warna; kurangnya kebersihan gigi, adanya gigi
yang tanggal; edema.
f. Higiene
Penampilan tidak rapi, kekurangan dalam aktivitas perawatan diri.
g. Neurosensori
Perubahan status mental dengan rentang antara kacau mental sampai dimensia,
lupa, konsentrasi buruk, kesadaran menurun, apatis, retardasi psikomotor/respon
melambat. Ide paranoid, ansietas berkembang bebas, harapan yang tidak realistis.
Timbul refleks tidak normal, menurunnya kekuatan otot, gaya berjalan ataksia.
Tremor pada motorik kasar/halus, menurunnya motorik fokalis, hemiparase,
kejangHemoragi retina dan eksudat (renitis CMV).
h. Nyeri/kenyamanan
Pembengkakan sendi, nyeri tekan, penurunan rentang gerak, perubahan gaya
berjalan/pincang, gerak otot melindungi yang sakit.
i. Pernapasan
Takipnea, distress pernafasan, perubahan bunyi nafas/bunyi nafas adventisius,
batuk (mulai sedang sampai parah) produktif/nonproduktif, sputum kuning (pada
pneumonia yang menghasilkan sputum).

j. Keamanan
Perubahan integritas kulit : terpotong, ruam, mis. Ekzema, eksantem, psoriasis,
perubahan warna, ukuran/warna mola, mudah terjadi memar yang tidak dapat
dijelaskan sebabnya. Rektum luka, luka-luka perianal atau abses. Timbulnya
nodul-nodul, pelebaran kelenjar limfe pada dua/lebih area tubuh (leher, ketiak,
paha) Penurunan kekuatan umum, tekanan otot, perubahan pada gaya berjalan.
k. Seksualitas
Herpes, kutil atau rabas pada kulit genitalia
l. Interaksi social
Perubahan pada interaksi keluarga/orang terdekat, aktivitas yang tak terorganisasi,
perobahan penyusunan tujuan.

4. Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d: penurunan energi, kelelahan, infeksi respirasi,
sekresi trakheobronkhial, keganasan paru, pneumothoraks
b. Kekurangan volume cairan b/d diarhe, disphagia, muntah, penurunan intake cairan
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake nutrisi ,
mual/ muntah, kurang kemampuan menelan/mengunyah, gangguan intestinal
d. Resiko tinggi terhadap infeksi b/d immunodefisiensi,malnutrisi, pertahanan primer tak
efektif (kulit rusak, traumatik)
e. Kurang pengetahuan mengenai penyakit dan kebutuhan pengobatan b/d kesalahan
interpestasi, keterbatasan kognitif
f. Perubahan proses pikir b/d hipoksemia, infeksi SSP
g. Ansietas, ketakutan b/d ancaman kematian, perubahan konsep diri, perubahan peran,
status sosioekonomi
NANDA NOC NIC
No. Diagnosa NOC NIC
1. Bersihan jalan napas 1. Status respirasi: Kepatenan 1. Manajemen jalan napas
tidak efektif b.d spasme jalan napas Aktivitas :
jalan napas Indicator: Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
Tidak ada demam lift atau jaw thrust bila perlu
Tidak ada cemas Posisikan pasien untuk memaksimalkan
RR dalam batas normal ventilasi yang potensial
Irama napas dalam batas Identifikasi masukan jalan nafas baik yang
normal aktual ataupun potensial
Pergerakan sputum keluar Masukkan jalan nafas/ nasofaringeal
dari jalan napas sesuai kebutuhan
Bebas dari suara napas Lakukan fisioterapi dada, bila perlu
tambahan Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction/pengisapan
Dorong nafas dalam, pelan dan batuk
Ajarkan bagaimana cara batuk efektif
Kaji keinsetifan spirometer
Auskultasi bunyi nafas, catat adanya
ventilasi yang turun atau yang hilang dan
catat adanya bunyi tambahan
Lakukan pengisapan endotrakeal atau
nasotrakeal
Beri bronkodilator jika diperlukan
Ajarkan pasien tentang cara penggunaan
inhaler
Beri aerosol, pelembab/oksigen, ultrasonic
humidifier jika diperlukan
Atur intake cairan untuk mengoptimalkan
keseimbangan cairan
Posisikan pasien untuk mengurangi
dispnue
Monitor pernafasan dan status oksigen.

2. Monitoring respirasi
Aktivitas :
Monitor rata rata, kedalaman, irama dan
usaha respirasi
Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor polanafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes,
biot
Palpasi untuk perluasan paru
Perkusi dada anterior dan posterior dari
Apekske basis bilateral
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot diagfragma
(gerakan para doksis)
Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi pada
jalan napas utama
auskultasi suara paru setelah tindakan
untuk mengetahui hasilnya
pantau pembacaan ventilator mekanik,
catat peningkatan tekanan inspirasi dan
penurunan volume tidal bila perlu
pantau peningkatan kegelisahan,
kecemasan dan kekurangan udara
pantau kemampuan batuk efektif pasien
catat permulaan, cirri-ciri dan durasi dari
batuk
pantau secret pernapasan pasien
pantau dyspnea dan peristiwa yang
meningkatkan dan memperburuk
pantau krepitasi
2. Ketidakseimbangan 1. Status nutrisi: intake cairan 1. Manajemen cairan
nutrisi kurang dari dan makanan Aktivitas :
kebutuhan tubuh b.d Indicator: Timbang BB tiap hari
penurunan intake nutrisi Asupan makan anadekuat Hitung penurunan berat
intake cairan peroral dekuat Pertahankan intake yang akurat
Intake cairan adekuat Pasangkan teter urin
Monitor status hidrasi (seperti :kelebapan
mukosa membrane, nadi)
Monitor status hemodinamik termasuk
CVP,MAP, PAP
Monitor hasil lab. terkait retensi cairan
(peningkatan BUN, Ht )
Monitor TTV
Monitor adanya indikasi retensi/overload
cairan (seperti :edem, asites, distensi vena
leher)
Monitor perubahan BB klien sebelum dan
sesudah dialisis
Monitor makanan/minuman yang masuk
dan hitung asupan kalori harian
Berikan terapi IV, bila perlu
Monitor status nutrisi
Monitor respon pasien untuk meresepkan
terapi elektrolit
Kaji lokasi dan luas edem
Anjurkan klien untuk intake oral
Distribusikan cairan> 24 jam
Tawarkan snack (seperti : jus buah)
Konsultasi dengan dokter, jika gejala dan
tanda kehilangan cairan makin buruk
Kaji ketersediaan produk darah untuk
trsanfusi
Persiapkan untuk administrasi produk
darah
Berikan terapi IV
Berikan cairan
Berikan diuretic
Berikan cairan IV
Nasogastrik untuk menggant ikehilanganc
airan
Produk darah

2. Manajemen Nutrisi
Aktivitas :
Tanyakan apakah pasien alergi makanan
Anjurkan asupan kalori yang tepat untuk
tipe tubuh dan gaya hidup
Anjurkan asupan makanan yang
mengandung zat besi
Anjurkan asupan protein, zat besi,
vitamin C jika perlu
Tawarkan snaks
Sediakan pengganti gula jika perlu
Sediakan makanan pilihan
Berikan makanan ringan, dan bubur
hambar
Berikani nformasi yang tepat tentang
kebutuhan nutrisi dan bagaimana untuk
mendapatkannya
Pantau dan catat kandungan gizi dan
kalori asupan
3. Kekurangan volume 1. Keseimbangan cairan 1. Manajemen Cairan
cairan b.d. penurunan Indikator : Aktivitas :
intake cairan Tekanan darah normal Timbang BB tiap hari
Tekanan arter i rata-rata Pertahankan intake yang akurat
normal Pasang kateter urin
Keseimbangan intake dan Monitor status hidrasi (seperti : kelebapan
output mukosa membrane, nadi)
Berat badan stabil Monitor status hemodinamik termasuk
Mata tidak cekung CVP,MAP, PAP
Rasa haus yang abnormal Monitor hasil lab. terkait retensi cairan
berkurang (peningkatan BUN, Ht )
Hidrasi kulit Monitor TTV
Kelembaban mukosa kulit Monitor adanya indikasi retensi/overload
cairan (seperti :edem, asites, distensi vena
leher)
Monitor perubahan BB klien sebelum dan
sesudah dialisa
Monitor status nutrisi
Anjurkan klien untuk intake oral
Distribusikan cairan> 24 jam
Tawarkan snack (seperti : jus buah)
Konsultasi dengan dokter, jika gejala dan tanda
kehilangan cairan makin buruk
Berikan terapi IV
Berikan cairan
Berikan cairan IV
Nasogastrik untuk mengganti kehilangan
cairan

2. Monitoring Cairan
Aktivitas :
Tentukan riwayat jumlah dan jenis asupan
cairan dan kebiasaan eliminasi
Menentukan faktor risiko yang mungkin
untuk ketidakseimbangan cairan
pantau berat
Memantau asupan dan keluaran
Memantau BP , denyut jantung , dan status
pernapasan
Pantau tekanan darah ortostatik dan
perubahan irama jantung , yang sesuai
Jauhkan catatan yang akurat dari intake dan
output
Memantau membran mukosa , tugor kulit ,
dan haus
Monitor Warna, kuantitas , dan berat jenis
urine
Pantau distensi vena leher , ronki di paru-
paru , edema perifer , dan berat badan
Memantau perangkat akses vena , yang sesuai
Pantau adanya tanda dan gejala ascites
Catatan kehadiran adanya vertigo pada
naiknya
Berikan cairan , sesuai
Batasi asupan cairan dan mengalokasikan ,
sesuai
Menjaga ditentukan laju aliran intravena
Berikan agen farmakologis untuk
meningkatkan output urin , yang sesuai
Berikan dialisis , sesuai , mencatat respon
pasien
DAFTAR PUSTAKA

Padila. S.Kep.NS.2012. Keperawatan Medikal Bedah. Numed. Yogyakarta

Smeltzer , Bare, 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah , Brunner dan suddart, Edisi 8,

Jakarta, EGC

Herlman, T. Heather.2012. NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi dan

Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC