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Benavides D. Rodrguez LC. Restrepo J. Vargas D.

A cta
N eurolgica
C olombiana
Revisin

Fisiopatologa de la migraa: Teora vascular, Cierta o no?


Pathophysiology of migraine: vascular theory, true or not?

David Benavides (1), Laura Cristina Rodrguez (1), Jorge Restrepo (2), Daniela Vargas B. (1)

RESUMEN
La migraa es una enfermedad de alta prevalencia, incapacitante y en algunas ocasiones de difcil manejo. Desde
hace dcadas se han planteado mltiples teoras para explicar su curso, su componente gentico y la asociacin
a distintos factores de riesgo. Actualmente se desconoce una fisiopatologa nica y exacta que implique los
eventos, y se ha encontrado fuerte evidencia que muestra que la teora ms antigua y con mayor sustento, a
saber la teora vascular, es en realidad incorrecta, pues no explica la totalidad de los eventos. Sin embargo, se
han probado distintos mecanismos que, en conjunto, permiten comprender las alteraciones presentes. Entre
estas se cuentan cambios estructurales, implicacin de neuropptidos, sensibilizacin, e inflamacin neurognica.

PALABRAS CLAVE: Migraa, Pptido relacionado con el gen de la calcitonina (PRGC), Sistema trigmino,
sensibilizacin, glutamato, inflamacin neurognica, teora vascular (DeCS).

SUMMARY
Migraine is a highly prevalent disease; it is disabling, and sometimes difficult to manage. For decades, many
theories have been proposed to explain its course, its association with a genetic component and with different
risk factors. There is currently no single and exact pathophysiology that accounts for all events, and strong
evidence has been showing that the oldest theory believed to be mostly true, i.e. the vascular theory, is actually
incorrect, because it does not explain the totality of the events. However, various mechanisms have been proven
to exist, which together, provide insight into alterations, such as structural changes involving neuropeptides,
sensitization, and neurogenic inflammation.

KEY WORDS. Migraine, Calcitonin Gene-Related Peptide, Serotonin (MeSH), Trigeminal System, sensitization,
glutamate, neurogenic inflammation, vascular theory (MeSH).

INTRODUCCIN pacientes con las siguientes condiciones: foramen oval


permeable, isquemias cerebrales que potencialmente
La fisiopatologa de la migraa ha sido estudiada por causen microembolias a repeticin e hipoperfusin transi-
dcadas y, no obstante, an sigue siendo tema de discusin toria, tales como el sndrome de CADASIL, Sndrome de
y de controversia cul sea el mecanismo exacto que pueda Sjogren, trombocitosis, policitemia vera, malformaciones
explicar en su totalidad los eventos que generan el dolor, el arteriovenosas, AIT (accidente isqumico transitorio) y
aura y la cascada de eventos subsiguientes. Se han encon- posterior a un ataque cerebrovascular tanto hemorrgico
trado diversos factores de riesgo y agravantes en ataques de como isqumico. Puede notarse que fisiopatolgicamente
migraa como los siguientes: ser mujer, tener un bajo nivel estos factores de riesgo conduciran a una hipoperfusin
socioeconmico, haber sufrido de trauma craneoenceflico, transitoria con alteracin de los vasos cerebrales, llevando
tener sndrome de apnea-hipopnea obstructivo del sueo, a una vasoconstriccin primaria con posterior vasodilata-
consumir cafena y abusar de analgsicos. Tambin se sabe cin, de forma que se desarrolle la ya conocida depresin
que la obesidad con un IMC >30 aumenta cinco veces el cortical propagada (2). Sumado a esto, recientemente se
riesgo de padecer migraa (1). Adems de los factores ya ha replanteado y discutido nueva informacin respecto de
mencionados, se ha encontrado un riesgo aumentado en aspectos conocidos de la fisiopatologa como la inflamacin

(1) Estudiantes de Medicina.


(2) Profesor de Neurologa. Universidad de La Sabana.
Cha, Colombia.

Recibido: 17/03/14.
Acta Neurol Colomb.Aceptado: 6/01/15.
2015; 31(1):84-91
Correspondencia: Jorge Restrepo: jare7000@yahoo.com
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Fisiopatologa de la migraa: teora vascular, Cierta o no?

neurognica, la sensibilizacin, los neuropptidos, el pptido se encuentran patrones y tipos especficos de cuadros migra-
relacionado con la calcitonina, los cambios estructurales, y osos (5). Entre estos se pueden caracterizar las diferentes
el glutamato (3). variantes de la migraa familiar hemipljica como la tipo 1
Este artculo pretende hacer una revisin de la literatura (MHF 1), que posee una mutacin del cromosoma 19p13
para encontrar informacin suficiente que apoye factores a y se caracteriza por una disfuncin de los canales de calcio
favor o en contra respecto de la teora vascular en la migraa. voltaje dependientes que son las estructuras principales en
As mismo, se propone plantear otras variantes implicadas el flujo de calcio neuronal, con lo que establece un papel
en su fisiopatologa, tal vez menos reconocidas, que pueden crtico en la sealizacin neuronal (6).
ser de igual o mayor importancia que el sistema clsico Los canales Cav2 tipo P/Q (alto voltaje), se encuentran
vascular que se acepta en la actualidad para la explicacin. en la zona activa de las terminales presinpticas excitatorias y
se encargan de la liberacin rpida de neurotransmisores. El
gen CACNA1A codifica la subunidad 1 del canal de calcio
TEORA TRIGMINO-VASCULAR
dependiente de voltaje tipo CaV2.1 (P/Q), y las mutaciones
en esta subunidad causan la entrada de calcio a la neurona y
Desde hace un tiempo se conoce la relacin existente una respuesta a pequeas despolarizaciones, lo cual genera
entre la migraa y la cefalea en general con el sistema trig- una liberacin excesiva de glutamato (26).
mino vascular; se conocen bien la anatoma y la fisiologa del La migraa familiar hemipljica tipo 2 (MHF 2) se
dolor crneo-facial, las vas nerviosas y los ncleos impli- manifiesta por una mutacin en el gen ATP1A2 que codi-
cados (Figura 1). No obstante, an es incierta la causa o el fica para la subunidad 2 de la bomba Na+/K+ ATPasa,
evento desencadenante que dispara la cascada de reacciones que se encuentra localizada en el cromosoma 1q23. Dichas
nerviosas que finalmente generan el dolor de cabeza (4). mutaciones generan cambios en los dominios transmem-
La migraa se reconoce por una serie de eventos que brana de la bomba, las cuales determinan la ausencia en
desencadenan una respuesta nerviosa trigeminal, sobre una su funcin; esto genera una elevacin de la concentracin
ya estudiada predisposicin gentica. El componente here- de K+ extracelular y por ende hiperpolarizacin de la
ditario de la migraa es evidente en la prctica clnica donde clula (21).

Duramadre / Cartida / Senos venosos

Neuronas de primer orden G. Trigmino (Neurona pseudounipolar)

Neuronas de segundo Unin bulbomedular


orden Ncleo raz descendente (Pars Caudalis)
Asta dorsal de la mdula espinal

Sustancia gris periacueductal Ncleos talmicos: ventral Hipotlamo


Ncleo magno raf posteromedial/Dorsomedial/
intraminares
Ncleo dorsal raf
Corteza prefrontal/nsula/
Locus Coeruleous cngulo anterior/amgdala
Ncleo salivatorio superior

Figura 1. Sistema trigmino autonmico Los receptores nociceptivos de los vasos craneales, los senos venosos y la duramadre
envan aferencias al ganglio trigmino y, de all, a neuronas de segundo orden localizadas en la unin bulbomedular, el ncleo de la
raz descendente y el asta dorsal de la medula espinal. De all se originan vas dirigidas a estructuras del tallo cerebral, al tlamo y
al hipotlamo. El control central del sistema se ejerce en diferentes regiones corticales, especialmente la nsula y el cngulo anterior.
Imagen adaptada de: Luis Alfonso Zarco Montero et.al Sistema trigmino vascular y cefalea (18).

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La migraa familiar hemipljica tipo 3 (MHF3) est guiente disminucin del metabolismo cortical (15), la cual
asociada al gen SCN1A, localizado en el cromosoma 2q24 posteriormente activar las neuronas sensitivas del sistema
que codifica para la subunidad 1 de los canales de sodio trigmino que provocarn el dolor.
voltaje dependiente tipo NaV1.1. Las mutaciones en estos Por otro lado, la fisiopatologa del dolor y la propaga-
genes conllevan la prdida de la actividad del canal de sodio cin de depresin cortical son causadas por cambios que
NaV1.1, inicialmente en neuronas inhibitorias alterando as se presentan en el tono vascular donde hay una liberacin
su funcionalidad. No obstante esta prdida, se aumenta la neuronal y endotelial de neurotransmisores que estimulan
actividad de neuronas excitatorias y de esta manera se elevan las terminales perifricas del nervio trigmino. Esta se mani-
las concentraciones de glutamato y potasio en la hendidura fiesta con la dilatacin de las arterias durales y piales (11)
sinptica. Este hecho se ha relacionado finalmente como y la liberacin de otras sustancias que ayudan a propagar
un facilitador de la generacin de la onda de depresin la respuesta como el pptido relacionado con el gen de la
cortical (6). calcitonina (PRGC) y el polipptido intestinal vasoactivo
La teora vascular de la migraa plantea que existe una (VIP). Estos promueven la inflamacin y posteriormente se
serie de eventos que se desencadenan por un factor que presenta vasodilatacin, extravasacin de protenas, cambios
produce una microembolia o isquemia focal transitoria celulares y del endotelio, agregacin plaquetaria, liberacin
dentro del sistema nervioso central (7, 8). Esta alteracin de de serotonina, sustancia P, CGRP y la degranulacin de clu-
los vasos cerebrales dispara una onda lenta de propagacin las mastocitarias. Estas ltimas pueden activar sustancias que
de despolarizacin neuronal y glial en la corteza, cerebelo, estimulan las clulas nerviosas nociceptivas que transmiten
ganglios basales, hipocampo y tlamo llamada propagacin informacin a lo largo de las fibras trigminovasculares y
de depresin cortical (PDC) descrita inicialmente por Leao. as propagan la respuesta inflamatoria y transmiten la infor-
Este fenmeno fue relacionado con la extensin de una macin hacia el ncleo caudalis del trigmino y los centros
depresin funcional neuronal que se inicia en la regin sensitivos cerebrales superiores (20) (Figura 2).
occipital y progresa hacia la regin anterior; la hipoperfusin Se han encontrado tambin diversos factores como el
cortical y meningea tambin est relacionada con la consi- glutamato, otras hormonas y factores genticos que puedan

Desencadenante Isquemia focal transitoria en SNC

Hipoperfusin cerebral
Liberacin de neurotransmisores a
Onda de despolarizacin neuronal (PDC) nivel neuronal y endotelial
Cortical y menngea
Inicia en regin occipital y progresa a Estimulan las terminales perifricas
regin anterior cortical del nervio trigminovascular
Estmulo nervio sensitivo
del S. Trigmino
Promueven inflamacin Liberacin de sustancias: CGRP,
VIP
DOLOR VSD con extravasacin de protenasm
cambios endoteliales, agregacin, plaquetaria,
liberacin de serotonina, sustancia P, CGRP y
de granulacin mastociataria

Transmisin

Ncleo trigminovascular caudal y centros


sensitivos cerebrales superirores

Figura 2. Teora vascular. SNC: sistema nervioso central. CGRP: pptido relacionado con el gen de la calcitonina. VIP: polipptido
intestinal vasoactivo. VSD: vasodilatacin.

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activar la PDC, y el episodio de cefalea. La isquemia aso- hiptesis de que la migraa responda a una vasodilatacin,
ciada a los ataques de migraa no muestra ningn signo de pero con angioresonancia de vasos extra e intracraneales, no
necrosis o dao histolgico en estudios que se han hecho se hall ninguna alteracin en estos (13, 14). Recientemente
con ratones (12). se ha afirmado que en ataques agudos de dolor unilateral
La migraa ha sido relacionada con la activacin de migraoso sin aura, no hay definitivamente diferencia de
una variedad de mecanismos moleculares y genes autorre- tamao y dimetro en arterias tanto extracraneales como
guladores como los que codifican para la ciclooxigenasa intracraneales (15).
2 (COX2), el factor de necrosis tumoral alfa (TNF), la Estos resultados curiosamente entran en contradiccin
interleukina1beta, galanina, y las metaloproteinasas. La con la respuesta muy eficiente de los pacientes a medi-
activacin de estas metaloproteinasas conduce a fugas en la camentos que fueron creados como vasoconstrictores
barrera hematoenceflica, permitiendo el paso de sustancias cerebrales, tales como los triptanes y los inhibidores de
como potasio, xido ntrico, la adenosina, y otros productos serotonina principalmente (16). Esto hace pensar que tales
liberados por dichos genes que alcanzan y sensibilizan las medicamentos no disminuyen el dolor por el mecanismo
terminaciones nerviosas peri vasculares trigmino aferentes pensado inicialmente sino, ms bien, por la transmisin de
de la duramadre. neurotransmisores del sistema trigmino; para afirmar tal
El aumento de la actividad de las metaloproteinasas-2 tesis, no obstante, se requieren estudios ms a fondo. Es
(MMP2) de la matriz ha sido demostrada en pacientes con por eso que actualmente slo se considera que la teora
migraa. Los pacientes que tienen migraa sin aura parecen vascular, con sus determinantes como la microembolia y
tener una mayor proporcin de metaloproteinasa-9 (MMP9) la isquemia transitoria, solo se comporta como un factor
en la matriz e inhibidores de la metaloproteinasa-1 (TIMP1), asociado a la migraa con aura. Tampoco se podra afirmar
en contraste con una relacin inferior de MMP9 / TIMP1, que la isquemia sea la causa del dolor y del aura, pues esto
en pacientes que tienen migraa con aura. no ha sido comprobado con un estudio; en cambio, habra
que afirmar que estn relacionados y que esta es un factor de
riesgo ms para desarrollar posteriormente la patologa (17).
Adems de la asociacin que presenta esta teora con
De acuerdo con lo planteado anteriormente, se deben
los diversos factores de riesgo ya presentados, existen otros
tener en cuenta otros mecanismos de accin haciendo
factores que han contribuido a que se haya propuesto como
nfasis en los neurotransmisores, en el gen relacionado con
verdadera. Entre estos se encuentra la reciente observacin
el pptido de la calcitonina (PRGC) y en el glutamato, los
de una presencia significativa de una mayor cantidad de
cuales actan sin efectos dilatadores. Es necesario, adems,
agregados plaquetarios y leucocitarios en el plasma en los
contar con el efecto de la sensibilizacin neuronal con lo que
pacientes con un diagnstico previo de migraa; tambin
se puede proponer que se dejen a un lado solo los efectos
se hall un incremento srico del factor de Von Willebrand
vasculares antes pensados.
(9,10).
En la Tabla 1 se enuncia las diferencias entre la teora
Sin embargo, a pesar de verse relacionada la alteracin vascular y neurovascular de la migraa.
del flujo cerebral y endotelial con esta patologa, se ha
encontrado que en enfermedades en las que debera existir
un mayor riesgo de migraa debido a su fisiopatologa y al NEUROTRANSMISORES:
aumento de estados procoagulantes y disfuncin endotelial,
como el sndrome anti fosfolpidos, no aumenta el riesgo Conforme se desarrolla la migraa en un paciente,
para desencadenar migraa con o sin aura (12). encontramos diferentes sustancias mediadoras provenientes
Algunos autores han observado que a pesar de la relacin de ramas simpticas, parasimpticas y sensitivas que inervan
terica que existe entre los factores de riesgo vasculares estructuras craneanas, como los vasos y las leptomeninges.
con la migraa, slo se han encontrado lesiones parecidas Las fibras simpticas que provienen del ganglio cervical
a infarto e isquemias transitorias en el tipo de migraa que superior liberan neuropeptido Y (NPY), noradrenalina (NA)
tiene aura, y no en la migraa sin aura. Es ms, los estu- y Adenosin trifosfato (ATP) (17). La va parasimpticas
dios ms novedosos con hechos concisos han demostrado que proviene del ganglio esfenopalatino y otico donde se
claramente que hay una relacin muy escasa entre estos ven involucrados el pptido intestinal vasoactivo (VIP), el
dos sucesos. Se han hecho ensayos clnicos con sustancias pptido histidina isoleucina (PHI), la acetilcolinesterasa
vasodilatadoras craneales que no muestran que aumenten (AcE), el pptido histidina metionina 27 (PHM) y el pptido
los episodios de migraa o que los produzcan (12, 13). De activador de la ciclasa pituitaria (PACAP). Por ltimo, las
igual manera, en un estudio reciente en pacientes a los que fibras sensitivas que provienen del ganglio trigmino donde
se haba inducido migraa con nitroglicerina, se sostuvo la la se encuentra la sustancia P (SP), el pptido relacionado con

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Tabla 1. Teora Vascular y Neurovascular

Teoria Vascular Teoria Neurovascular

Esta teora se basa en la vasoconstriccin inducida por la isquemia Segn esta teora, la migraa es principalmente un proceso neu-
intracraneal que sera responsable del aura con una vasodilatacin rognico con cambios secundarios en la perfusin cerebral. Al
posterior y la activacin de los nervios nociceptivos perivasculares parecer, las personas que padecen migraa tienen un estado de
que resultara en la produccin del dolor de cabeza. hiperexcitabilidad neuronal en la corteza cerebral, especialmente
en la corteza occipital.

Esta teora no explica el prdromo y caractersticas asociadas. Tam- El hallazgo de hiperexcitabilidad neuronal ha sido demostrado en
poco explica la eficacia de algunos medicamentos utilizados para estudios con imgenes de resonancia magntica funcional (MRI).
tratar las migraas que no tienen efecto sobre los vasos sanguneos
y el hecho de que la mayora de los pacientes no tienen un aura.

el gen de la calcitonina (PRGC), la neurocinina A (NKA), reticular; aunque son pocas, estn en mayor concentracin
y el PACAP. A pesar de lo anterior, hay que aclarar que en cada regin cerebral donde se ubican. Los receptores
los neuropptidos relacionados con la fisiopatologa de la especiales de 5HT, al activarse, incrementan la hidrlisis de
migraa, aunque estn involucrados con sta, no todos son inositol fosfato y generan un aumento de la concentracin
vas importantes para el desarrollo de la enfermedad (20). de calcio en el proceso migraoso.
Teniendo en cuenta el efecto iniciador de la migraa, es Se han evidenciado niveles de 5HT disminuidos un 30%
decir, la depresion cortical diseminada, que probablemente en plaquetas y un 60% en el plasma cuando ocurre la crisis
es causada por una alteracin de la permeabilidad neuronal y de migraa. En general, los autores consideran que durante
tiene una disfuncin posterior de canales inicos, es impor- la crisis migraosa hay una liberacin de serotonina desde
tante decir que tambin existen dos mecanismos neuronales las neuronas y las plaquetas mediadas por receptores 5HT2B
subyacentes: la sensibilizacin perifrica y la sensibilizacin (22). De igual forma, adems de la serotonina existen dife-
central (19). Las estructuras sensitivas intracraneana reciben rentes sustancias involucradas en el desarrollo de la cefalea
inervacin de ramas del trigmino estimuladas por liberacin como los receptores dopaminrgicos y la histamina, que
neuronal y endotelial, abriendo receptores en las terminales tienen efectos vasculares de vasoconstriccin o vasodilata-
neurognicas. Esto lleva al incremento de la concentracin cin. Estudios recientes sugieren que existe una hipersen-
de calcio intracelular, seguido de fosforilacin y activacin de sibilidad dopaminrgica en la migraa y en lo que respecta
proteincinasa (PKC) y tirosincinasa (TryK) que, a su vez, por a la histamina, se ha visto incrementada a nivel plasmtico
mecanismos moleculares aumenta la liberacin de sustancias por una posible liberacin a partir de los leucocitos o por
como la CGRP y VIP y promueve la inflamacin neurog- la activacin de clulas mastocitarias. Aunque la histamina
nica. Este proceso conduce a la sensibilizacin perifrica no cruza la barrera hematoencefalica esta acta a travs de
dada por la disminucin del umbral de respuesta de las fibras receptores H1 que estn en el endotelio (23).
menngeas, potencindose el dolor y la inflamacin (21). Con respecto al PRGC involucrado claramente en la cas-
Las concentraciones de serotonina, la cual se forma a cada migraosa, se ha evidenciado que se encuentra distri-
partir del L-triptfano, son altas en las plaquetas y en el buido en sistema nervioso central y perifrico; se encuentra
tracto gastrointestinal, en el que las clulas enterocromafines en las fibras no mielinizadas tipo C, y mielinizadas Agama
poseen el 90% de los niveles de 5 Hidroxitriptamina (5HT) asociado con los vasos sanguneos (24). Las neuronas que
del cuerpo, y este hecho adquiere crucial importancia ya que contienen PRGC inervan los vasos sanguneos cerebrales
la serotonina viaja por el torrente sanguneo hasta el cerebro y la liberacin de esta se produce por respuesta a estmulos
donde sufre procesos de hidroxilacion y descarboxilacion fsicos, qumicos y mecnicos.
para realizar sus funciones a nivel central (22). Las neuro- Estudios recientes revelan que el PRGC puede ser un
nas ricas en esta sustancia se encuentran alrededor del tallo marcador para la migraa crnica ya que se han encontrado
cerebral y de la formacin reticular en especial en el ncleo anticuerpos en los vasos intracraneales y el ganglio trig-
caudalis del trigmino donde tienen la mayor concentracin mino, estructuras que conservan altas concentraciones de
de serotonina, lo cual ser un factor especial para desencade- este pptido; se evidenciaron incrementos a nivel plasmtico
nar el proceso de activacin del sistema trigmino vascular durante eventos migraosos y sustancias como el sumatrip-
en el ataque de migraa. Las neuronas ricas en esta sustancia tn puede ser el abortador del incremento del pptido y,
se encuentran alrededor del tallo cerebral y de la formacin por supuesto, causante de la disminucin de la cefalea (25).

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HIPOTESIS GLUTAMATRGICA a la calidad de vida, ausentismo escolar y/o laboral, siendo


mayor en la MC (Tabla 2) (31).
El glutamato es el neurotransmisor encargado principal- La ME est relacionada con un nmero de crisis igual a
mente de la excitabilidad en el sistema nerviosos central y se un da o menor de 15 das al mes, con una duracin de 4 a
ha visto aumentado en un ataque de migraa. Al inicio de la 72 horas. En contraste, la MC presenta un nmero de crisis
serie de eventos de la cascada fisiopatolgica hay un estado mayor a 15 episodios al mes o ms de 180 das al ao, con
de hiperexcitabilidad en la corteza neuronal que ocasiona un periodo de duracin de ms de 3 meses. Buse menciona
el aumento del flujo sanguneo regional para compensar que la MC es una complicacin de la ME (32), y muestra
las demandas metablicas. Posteriormente, se inicia una una prevalencia de aproximadamente 1.3 a 2.4% y demostr
onda de despolarizacin neuronal como reflejo de una ser el desorden comn ms visto en la prctica clnica. As
incapacidad del tejido para mantener esa actividad aumen- mismo, Volcy publica en Acta Neurolgica Colombiana en el
tada (26), esta onda dara los sntomas positivos del aura, la 2013 una revisin de la fisiopatologa de la migraa crnica
depresin cortical dejara tras de si una zona despolarizada en la que plantea los mecanismos de sensibilizacin central y
lo cual necesita de un flujo sanguneo menor para suplir las perifrica para que se produzca dicha cronificacin del dolor
demandas metablicas. La zona que previamente se despo- y resume los factores de riesgo para este fenmeno (33). En
lariz reducira la actividad neuronal, lo que puede ocasionar su revisin establece comorbilidades que podran explicar
los sntomas negativos que duraran menos de 60 minutos, la predisposicin del sujeto para desarrollar ME, entre los
tiempo suficiente para la re polarizacin neuronal (27). que se incluyen trastornos neurolgicos (por ejemplo, ACV
y epilepsia), trastornos psiquitricos (ansiedad, depresin y
Finalmente, las sustancias qumicas implicadas en la pro-
trastorno de pnico), dolor crnico y otros trastornos como
pagacin de la depresin cortical como la sobreexpresin del
el asma y la enfermedad coronaria.
glutamato, produciran una inflamacin neurognica de los
vasos menngeos lo que ocasionara la activacin del sistema En contraste, las comorbilidades de MC rara vez se han
trigmino vascular produciendo la cefalea caracterstica de estudiado en la poblacin; sin embargo, se encontr en un
la migraa (28, 29). artculo de revisin que hay factores que predisponen a la
cronificacin de la migraa como la obesidad con un IMC
>30, el nmero de crisis migraosas (a mayor nmero
DEFICIENCIA DE MAGNESIO de crisis, mayor riesgo de desarrollar migraa crnica), la
cafena, trastornos del sueo, sndrome de Apnea/Hipop-
Esta teora propone que la deficiencia de magnesio en el nea obstructiva del sueo ((SAHOS) en el que se propone
cerebro desencadena una secuencia de eventos que puede que ocurre por fluctuaciones en la presin intracraneal y
comenzar con la agregacin de las plaquetas y la liberacin arterial durante el ronquido en un paciente susceptible a
de glutamato y, terminar con la liberacin de 5 hidroxitrip- progresin del dolor e hipoxia), alodinia cutnea (marca-
tamina, un potente vasoconstrictor. En los estudios clnicos, dor clnico de sensibilizacin en las neuronas de segundo
el magnesio oral ha mostrado beneficios para el tratamiento orden), depresin, trastorno del pnico y ansiedad. Por lo
preventivo de la migraa y el tratamiento intravenoso con anterior no se puede explicar claramente si hay o no una
magnesio puede ser eficaz para el tratamiento agudo de la relacin entre ambas patologas, pero s podemos encontrar
migraa, en particular en ciertos subgrupos de pacientes. una clara relacin entre estos factores predisponentes y el
Sin embargo, an no se ha logrado obtener una evidencia desarrollo de una ME o una MC como lo menciona Buse
clara acerca de la eficacia del tratamiento del ataque agudo en su importante artculo (32).
de migraa con magnesio oral o IV (30). Desde el punto de vista fisiopatolgico, se han encontrado
mltiples reas cerebrales involucradas en el procesamiento
del dolor durante la migraa. Este se ha relacionado con
MIGRAA EPISDICA Y MIGRAA CRNICA
varios cambios funcionales y estructurales de diferentes reas
que pueden estar en relacin con los procesos de cronifica-
Por muchos aos se ha discutido la relacin entre la cin de la enfermedad. Tales procesos involucran factores
migraa episdica (ME) y la migraa crnica (MC); desde el genticos, ambientales, hormonales, neurobiolgicos entre
punto de vista fisiopatolgico ambas presentan diferencias los que se encuentran: disfuncin glutamatrgica del sistema
en cuanto a la prevalencia, la duracin de los sntomas y el trigmino vascular, del sistema nervioso autnomo, y de la
nmero de crisis. No obstante, estudios epidemiolgicos liberacin de neurotransmisores (34). En relacin con los
demuestran una similitud en cuanto a los sntomas presen- factores genticos, Sobrino resume los estudios en los que
tados y a la fisiopatologa que las desencadena. As mismo se demuestra los genes implicados en la migraa hemipljica
los estudios muestran una diferencia importante en cuanto familiar (35), aunque previamente, en el 2008, Isaza y colabo-

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Tabla 2. Diferencias entre ME y MC.

Caractersticas Migraa Episdica Migraa Crnica

Nmero de Crisis 1 da a menos de 15 das/ mes. Ms de 15das / mes, ms de 180 das al ao.
Duracin 4- 72 horas Ms de 3 meses
Caractersticas de la cefalea Unilateral pulstil moderada a Unilateral pulstil moderada a severa
severa intensidad intensidad
Sntomas Al menos uno de los siguientes: nuseas Al menos uno de los siguientes:
o vmito fotofobia y/o fonofobia nuseas o vmito fotofobia y/o fonofobia
Etiologa Primaria Primaria
Prevalencia 17.1% en mujeres 5.6% en hombres 1.3% en mujeres 0.5% en hombres
Factores asociados Enfermedades psiquitricas (especialmente Enfermedades psiquitricas (especialmente
depresin), dolorosas, cardiovasculares y depresin), dolorosas, cardiovasculares y
respiratorias, HTA, dislipidemia, enfermedad respiratorias (HTA, dislipidemia, enfermedad
cerebrovascular, enfisema, enfermedad pulmonar cerebrovascular, enfisema, enfermedad
obstructiva crnica y asma. pulmonar obstructiva crnica , asma,
obesidad, consumo de cafena.
Respuesta al tratamiento Responden menos a los triptanes En cuanto a la profilaxis, el topiramato y la
aplicacin de toxina botulnica tipo A son
los nicos medicamentos que han mostrado
eficacia en la MC.

radores caracterizaron los conglomerados de clases latentes de ni las razones para que el dolor se vuelva crnico en algu-
la migraa familiar en un aislado gentico en Antioquia (36). nos pacientes y en otros mejore con el paso del tiempo, las
A medida que pasa el tiempo y hay mayor exposicin del investigaciones actuales plantean que la teora vascular de
cerebro a estmulos dolorosos (que podran ser explicados la migraa no aclara la cascada de eventos existentes en el
por mltiples crisis de una ME y sumado a la persistencia proceso y que se debe recurrir a mltiples hechos que expli-
de la enfermedad) se han visto cambios neuroplsticos mal quen finalmente el dolor. Entre las explicaciones alternativas
adaptativos de la estructura y del funcionamiento cerebral se encuentra la activacin del sistema trigmino vascular
que promueven la transformacin a una MC. Estos cam- como el principal factor desencadenante para desarrollar
bios estn relacionados con anormalidades metablicas en migraa con aura.
estructuras del tallo cerebral, que se han postulado como Se sigue considerando que no hay una sola hiptesis que
generadores de la migraa. Entre estas se cuentan las explique el conjunto de factores implicados en la cascada
siguientes estructuras: sustancia gris periacueductal (dis- de acontecimientos disparadores de la migraa. Por tanto,
minucin de densidad neuronal), el ncleo cuneiforme, el
se deben estudiar otros mecanismos que adquieren mayor
hipotlamo, el tlamo y la corteza (cngulo, nsula, corteza
peso en la evidencia disponible, en los que la sensibilizacin
prefrontal, corteza temporal y occipital), lo que lleva a un
central, la alodinia, el pptido relacionado con el gen de la
procesamiento anormal de los circuitos cerebrales (31). En
calcitonina y el glutamato son los elementos con mayor
todo este proceso patolgico se desarrolla una lesin tisular
proyeccin tanto para explicar el mecanismo fisiopatol-
con libracin de mediadores inflamatorios (prostaglandinas
E, FNT, bradicinina) con la posterior activacin de canales gico exacto, como para futuras posibilidades en el manejo
inicos y receptores que finalmente modifican los umbra- farmacolgico y no farmacolgico de esta patologa. Esto,
les de respuesta y causan un aumento en la sensibilidad e dado que en muchas ocasiones es objeto de un enfoque tera-
hiperexcitabilidad neuronal (29). putico pobre en el que se minimiza el impacto de la carga
de discapacidad que puede generar en pacientes jvenes.
As mismo, obliga a replantear el abordaje y conocimiento
CONCLUSIONES: que se tiene sobre las teoras fisiopatolgicas de la migraa
e incluso revisar los conceptos y competencias clnicas que
A pesar de que an no se comprende con exactitud se ensean a las nuevas generaciones de estudiantes de pre
cules son los factores disparadores de la crisis de migraa y post grado.

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Fisiopatologa de la migraa: teora vascular, Cierta o no?

Conflicto de intereses. Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

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