LAPORAN KEGIATAN

MANAJEMEN KASUS (E.7)

SKABIES

Disusun Oleh :

dr. Aris Wibowo

PURWOKERTO

2017
 LAPORAN KEGIATAN
MANAJEMEN KASUS (E.7)

SKABIES
Disusun sebagai salah satu syarat untuk memperoleh surat tanda selesai internship

Disahkan oleh :

Pendamping Penyusun

dr. Sinta Wulan Sari dr. Aris Wibowo

NIP 19750826 2008012 2 006 Dokter Internsip
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Skabies ditemukan di semua negara dengan prevalensi yang
bervariasi. Daerah endemik skabies adalah daerah tropis dan subtropis
seperti Mesir, Afrika, Amerika Tengah, Amerika Selatan, Amerika Utara,
Kepulauan Karibia, India dan asia Tenggara. Diperkirakan bahwa terdapat
lebih dari 300 juta orang di seluruh dunia terjangkit tungau skabies.
Studi epidemiologi memperlihatkan bahwa prevalensi skabies
cenderung tinggi pada anak-anak serta remaja dan tidak dipengaruhi oleh
jenis kelamin,ras, umur, maupun kondisi sosial ekonomi. Faktor primer
yang berkontrbapaksi adalah kemiskinan dan kondisi hidup didaerah padat
penghuni, sehingga penyakit ini lebih sering di daerah perkotaan.
Di beberapa negara berkembang, penyakit ini dapat menjadi
endemik secara kronik pada beberapa kelompok. Sebagai contoh, survey
di sepanjang sungai Ucayali, Peru tahun 1983 menemukan bahwa di
beberapa desa semua anak penduduk asli telah mengidap skabies.
Penelitian lain di India tahun 1985 menemukan bahwa prevalensi skabies
pada anak-anak di banyak desa sebesar 100%. Hasil survey di Kuna tahun
1986 menemukan 61% dari 756 penderita skabies berusia 1-10 tahun dan
84% pada bayi kurang 1 tahun. Di daerah Malawi, suatu penelitian
memperlihatkan bahwa insidens tertinggi terdapat pada usia 0-9 tahun.
Ada dugaan bahwa setiap siklus 30 tahun terjadi epidemi skabies.
Banyak faktor yang menunjang perkembangan penyakit ini, antara lain:
sosial ekonomi yang rendah, higiene yang buruk, hubungan seksual yang
sifatnya promiskuitas, kesalahan diagnosis, dan perkembangan
dermografik serta ekologik.

B. Permasalahan
Pengobatan dasar pada layanan primer diharapkan dapat
memberikan penatalaksanaan komprehensif pada penyakit dengan
kompetensi 4. Pasien diharapkan tidak perlu mendapatkan penanganan
 lanjutan tingkat spesialis. Penatalaksanaan ini diharapkan dapat memenuhi
standar terapi medikamenosa dan non medikamentosa, pencegahan
komplikasi.

A. Tujuan
1. Tujuan Umum
Meningkatkan pengetahuan dokter dan tenaga kesehatan dalam
penanganan kasus skabies, baik diagnosis, pemeriksaan,
penatalaksanaan hingga tindakan lanjutan apabila terjadi komplikasi
2. Tujuan Khusus
Memenuhi tugas laporan program dokter internsip di Puskesmas
Purwokerto Utara 1

C. Manfaat
Menjadi sumber referensi bagi tenaga kesehatan dan non tenaga kesehatan

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Pendahuluan

Sinonim atau nama lain skabies adalah kudis, the itch, gudig, budukan,
dan gatal agogo. Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi
dan sensitisasi terhadap Sarcoptes scabiei varian hominis dan produknya.
Skabies terjadi baik pada laki-laki maupun perempuan, di semua geografi
daerah, semua kelompok usia, ras dan kelas sosial. Namun menjadi masalah
utama pada daerah yang padat dengan gangguan sosial, sanitasi yang buruk,
dan negara dengan keadaan perekonomian yang kurang. Skabies ditularkan
 melalui kontak fisik langsung. (skin-to-skin) maupun tak langsung (pakaian,
tempat tidur, yang dipakai bersama).
Gejala utama adalah pruritus intensif yang memburuk di malam hari atau
kondisi dimana suhu tubuh meningkat. Lesi kulit yang khas berupa
terowongan, papul, ekskoriasi dan kadang-kadang vesikel.
Tungau penyebab skabies merupakan parasit obligat yang seluruh siklus
hidupnya berlangsung di tubuh manusia. Tungau tersebut tidak dapat terbang
atau meloncat namun merayap dengan kecepatan 2.5 cm per menit pada kulit
yang hangat.

B. Epidemiologi
Skabies ditemukan di semua negara dengan prevalensi yang bervariasi.
Daerah endemik skabies adalah di daerah tropis dan subtropis seperti Afrika,
Mesir, Amerika Tengah, Amerika Selatan, Amerika Utara, Australia,
Kepulauan Karibia, India, dan Asia Tenggara.
Diperkirakan bahwa terdapat lebih dari 300 juta orang di seluruh dunia
terjangkit tungau skabies. Studi epidemiologi memperlihatkan bahwa
prevalensi skabies cenderung tinggi pada anak-anak serta remaja dan tidak
dipengaruhi oleh jenis kelamin, ras, umur, ataupun kondisi sosial ekonomi.
Faktor primer yang berkontrbapaksi adalah kemiskinan dan kondisi hidup di
daerah yang padat,(7) sehingga penyakit ini lebih sering di daerah perkotaan.
Terdapat bukti menunjukkan insiden kejadian berpengaruh terhadap
musim dimana kasus skabies lebih banyak didiagnosis pada musim dingin
dibanding musim panas. Insiden skabies semakin meningkat sejak dua
dekade ini dan telah memberikan pengaruh besar terhadap wabah di rumah-
rumah sakit, penjara, panti asuhan, dan panti jompo.
Ada dugaan bahwa setiap siklus 30 tahun terjadi epidemi skabies.
Banyak faktor yang menunjang perkembangan penyakit ini, antara lain:
higiene yang buruk, kesalahan diagnosis, dan perkembangan dermografik
serta ekologi. Penyakit ini dapat dimasukkan dalam P.H.S. (Penyakit akibat
Hubungan Seksual).
C. Etiologi
Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan
sensitisasi terhadap Sarcoptes scabiei varian hominis dan produknya.
Sarcoptes scabiei adalah parasit manusia obligat yang termasuk filum
Arthopoda, kelas Arachnida, ordo Ackarima, superfamili Sarcoptes.
Bentuknya lonjong, bagian chepal depan kecil dan bagian belakang
torakoabdominal dengan penonjolan seperti rambut yang keluar dari dasar
kaki.
Tungau skabies mempunyai empat kaki dan diameternya berukuran 0,3
mm. Sehingga tidak dapat dilihat dengan mata telanjang. Tungau ini tidak
dapat terbang atau melompat dan hanya dapat hidup selama 30 hari di lapisan
epidermis.
Skabies betina dewasa berukuran sekitar 0,4 mm dengan luas 0,3 mm ,
dan jantan dewasa lebih kecil 0,2 mm panjang dengan luas 0,15 mm.
Tubuhnya berwarna putih susu dan ditandai dengan garis melintang yang
bergelombang dan pada permukaan punggung terdapat bulu dan dentikel.
Terdapat empat pasang kaki pendek, di bagian depan terdapat dua
pasang kaki yang berakhir dengan perpanjangan peduncles dengan pengisap
kecil di bagian ujungnya. Pada tungau betina, terdapat dua pasang kaki yang
berakhir dengan rambut (Satae) sedangkan pada tungau jantan rambut
terdapat pada pasangan kaki ketiga dan peduncles dengan pengisap pada
pasangan kaki keempat.
Siklus hidup tungau ini sebagai berikut. Setelah kopulasi
(perkawinan) yang terjadi di atas kulit, tungau jantan akan mati. Tapi kadang-
kadang masih dapat hidup beberapa hari dalam terowongan yang digali oleh
tungau betina. Tungau betina yang telah dbapakahi menggali terowongan
dalam stratum korneum, dengan kecepatan 2 -3 milimeter sehari dan sambil
meletakkan telurnya 2 atau 4 butir sehari sampai mencapai 40-50 telur yang
dihasilkankan oleh setiap tungau betina selama rentang umur 4-6 minggu dan
selama itu tungau betina tidak meninggalkan terowongan. Setelah itu, larva
berkaki enam akan muncul dari telur setelah 3-4 hari dan keluar dari
terowongan dengan memotong atapnya. Larva kemudian menggali
 terowongan pendek (moulting pockets) di mana mereka berubah menjadi
nimfa. Setelah itu berkembang menjadi tungau jantan dan betina dewasa.
Seluruh siklus hidupnya mulai dari telur sampai bentuk dewasa memerlukan
waktu antara 8 12 hari.

Gambar . Siklus
Hidup Skabies*

Tungau
skabies lebih
suka memilih
area tertentu
untuk membuat terowongannya dan menghindari area yang memiliki banyak
folikel pilosebaseus. Biasanya, pada satu individu terdapat kurang dari 20
tungau di tubuhnya, kecuali pada Norwegian scabies dimana individu bisa
didiami lebih dari sejuta tungau. Orang tua dengan infeksi virus
immunodefisiensi dan pasien dengan pengobatan immunosuppresan
mempunyai risiko tinggi untuk menderita Norwegian scabies.

D. Patogenesis
Reaksi alergi yang sensitif terhadap tungau dan produknya
memperlihatkan peran yang penting dalam perkembangan lesi dan terhadap
timbulnya gatal. S. Scabiei melepaskan substansi sebagai respon hubungan
antara tungau dengan keratinosit dan sel-sel Langerhans ketika melakukan
penetrasi ke dalam kulit.
Hasil penelitian sebelumnya menunjukkan keterlibatan reaksi
hipersensitivitas tipe IV dan tipe I. Pada reaksi tipe I, pertemuan antigen
tungau dengan Imunoglobulin-E pada sel mast yang berlangsung di
 epidermis menyebabkan degranulasi sel-sel mast. Sehingga terjadi
peningkatan antibodi IgE. Keterlibatan reaksi hipersensitivitas tipe IV akan
memperlihatkan gejala sekitar 10-30 hari setelah sensitisasi tungau dan akan
memproduksi papul-papul dan nodul inflamasi yang dapat terlihat dari
perubahan histologik dan jumlah sel limfosit T banyak pada infiltrat
kutaneus. Kelainan kulit yang menyerupai dermatitis tersebut sering terjadi
lebih luas dibandingkan lokasi tungau dengan efloresensi dapat berupa
papul, nodul, vesikel, urtika dan lainnya. Akibat garukan yang dilakukan
oleh pasien dapat timbul erosi, ekskoriasi, krusta hingga terjadinya infeksi
sekunder.
Cara penularan skabies:
Skabies dapat ditularkan melalui kontak langsung maupun kontak
tidak langsung. Penularan melalui kontak langsung (skin-to-skin)
menjelaskan mengapa penyakit ini sering menular ke seluruh anggota
keluarga. Penularan secara tidak langsung dapat melalui penggunaan
bersama pakaian, handuk, maupun tempat tidur. Bahkan dapat pula
ditularkan melalui hubungan seksual antar penderita dengan orang sakit,
namun skabies bukan manifestasi utama dari penyakit menular seksual.

E. Diagnosis
1. Gambaran Klinis
Erupsi eritematous dapat tersebar di badan sebagai reaksi
hipersensitivitas pada antigen tungau. Lesi yang patognomonik adalah
terowongan yang tipis dan kecil seperti benang, berstruktur linear
kurang lebih 1 hingga 10 mm, berwarna putih abu-abu, pada ujung
terowongan ditemukan papul atau vesikel yang merupakan hasil dari
pergerakan tungau di dalam stratum korneum. Terowongan ini terlihat
jelas kelihatan di sela-sela jari, pergelangan tangan dan daerah siku.
Namun, terowongan tersebut sukar ditemukan di awal infeksi karena
aktivitas menggaruk pasien yang hebat.
 Gambar . Tempat-tempat predileksi skabies *

Menemukan Sarcoptes scabiei

Apabila kita dapat menemukan terowongan yang masih utuh
kemungkinan besar kita dapat menemukan tungau dewasa, larva, nimfa
maupun skibala dan ini merupakan hal yang paling diagnostik. Akan
tetapi, kriteria yang keempat ini agak susah ditemukan karena hampir
sebagian besar penderita pada umumnya datang dengan lesi yang sangat
variatif dan tidak spesifik. Pada kasus skabies yang klasik, jumlah
tungau sedikit sehingga diperlukan beberapa lokasi kerokan kulit.
Teknik pemeriksaan ini sangat tergantung pada operator pemeriksaan,
sehingga kegagalan menemukan tungau sering terjadi namun tidak
menyingkirkan diagnosis skabies.

2. Bentuk Klinis
Selain bentuk skabies yang klasik, terdapat pula bentuk-bentuk
yang tidak khas, meskipun jarang ditemukan. Kelainan ini dapat
menimbulkan kesalahan diagnostik yang dapat berakibat gagalnya
pengobatan
Bentuk-bentuk skabies antara lain :
a. Skabies pada orang bersih
 Klinis ditandai dengan lesi berupa papula dan
kanalikuli dengan jumlah yang sangat sedikit, kutu
biasanya hilang akibat mandi secara teratur. Namun bentuk
ini seringkali salah diagnosis karena lesi jarang ditemukan
dan sulit mendapatkan terowongan tungau.
b. Skabies nodular
Skabies nodular memperlihatkan lesi berupa nodul
merah kecoklatan berukuran 2-20 mm yang gatal.
Umumnya terdapat pada daerah yang tertutup terutama
pada genitalia, inguinal dan aksila. Pada nodus yang lama
tungau sukar ditemukan, dan dapat menetap selama
beberapa minggu hingga beberapa bulan walaupun telah
mendapat pengobatan anti skabies.
c. Skabies incognito
Penggunaan obat steroid topikal atau sistemik dapat
menyamarkan gejala dan tanda pada penderita apabila
penderita mengalami skabies. Sehingga penderita dapat
memperlihatkan perubahan lesi secara klinis. Akan tetapi
dengan penggunaan steroid, keluhan gatal tidak hilang dan
dalam waktu singkat setelah penghentian penggunaan
steroid lesi dapat kambuh kembali bahkan lebih buruk. Hal
ini mungkin disebabkan oleh karena penurunan respon imun
seluler.
d. Skabies yang ditularkan oleh hewan
Sarcoptes scabiei varian canis bisa menyerang manusia
yang pekerjaannya berhubungan erat dengan hewan
tersebut, misalnya anjing, kucing dan gembala. Lesi tidak
pada daerah predileksi skabies tipe humanus tetapi pada
daerah yang sering berkontak dengan hewan peliharaan
tersebut, seperti dada, perut, lengan. Masa inkubasi jenis ini
lebih pendek dan sembuh sendiri bila menjauhi hewan
 tersebut dan mandi bersih-bersih oleh karena varietas hewan
tidak dapat melanjutkan siklus hidupnya pada manusia.
e. Skabies Norwegia (Skabies berkrusta)
Kondisi yang jarang ini sangat mudah menular karena
tungau berada dalam jumlah yang banyak dan diperkirakan
lebih dari sejuta tungau berkembang di kulit, sehingga
dapat menjadi sumber wabah di tempat pelayanan
kesehatan.
Kadar IgE yang tinggi, eosinofil perifer, dan
perkembangan krusta di kulit yang hiperkeratotik dengan
skuama dan penebalan menjadi karakteristik penyakit ini.
Plak hiperkeratotik tersebar pada daerah palmar dan plantar
dengan penebalan dan distrofi kuku jari kaki dan tangan.
Lesi tersebut menyebar secara generalisata seperti daerah
leher dan kulit kepala. telinga, bokong, siku, dan lutut. Kulit
yang lain biasanya terlihat xerotik. Pruritus dapat bervariasi
dan dapat pula tidak ditemukan pada bentuk penyakit ini.
Bentuk ini ditemukan pada penderita yang mengalami
gangguan fungsi imunologik misalnya penderita
HIV/AIDS, lepra, penderita infeksi virus leukemia type 1,
pasien yang menggunakan pengobatan imunosupresi,
penderita gangguan neurologik dan retardasi mental.
f. Skabies pada bayi dan anak
Pada anak yang kurang dari dua tahun, infestasi bisa
terjadi di wajah dan kulit kepala sedangkan pada orang
dewasa jarang terjadi. Lesi skabies pada anak dapat
mengenai seluruh tubuh, termasuk seluruh kepala, leher,
telapak tangan, telapak kaki dan sering terjadi infeksi
sekunder berupa impetigo, ektima, sehingga terowongan
jarang ditemukan. Pada bayi, lesi terdapat di wajah.
Nodul pruritis erithematos keunguan dapat ditemukan
pada axilla dan daerah lateral badan pada anak-anak.
Nodul-nodul ini bisa timbul berminggu-minggu setelah
 eradikasi infeksi tungau dilakukan. Vesikel dan bulla bisa
timbul terutama pada telapak tangan dan jari.

3. Pemeriksaan Penunjang
Bila gejala klinis spesifik, diagnosis skabies mudah ditegakkan. Tetapi
penderita sering datang dengan lesi yang bervariasi sehingga diagnosis pasti
sulit ditegakkan. Pada umumnya diagnosis klinis ditegakkan bila ditemukan
dua dari empat cardinal sign. Beberapa cara yang dapat digunakan untuk
menemukan tungau dan produknya yaitu :
a. Kerokan kulit
Papul atau kanalikuli yang utuh ditetesi dengan minyak mineral atau
KOH 10% lalu dilakukan kerokan dengan meggunakan scalpel steril
yang bertujuan untuk mengangkat atap papula atau kanalikuli. Bahan
pemeriksaan diletakkan di gelas objek dan ditutup dengan kaca penutup
lalu diperiksa dibawah mikroskop.
b. Mengambil tungau dengan jarum
Bila menemukan terowongan, jarum suntik yang runcing ditusukkan
kedalam terowongan yang utuh dan digerakkan secara tangensial ke
ujung lainnya kemudian dikeluarkan. Bila positif, Tungau terlihat pada
ujung jarum sebagai parasit yang sangat kecil dan transparan. Cara ini
mudah dilakukan tetapi memerlukan keahlian tinggi.
c. Tes tinta pada terowongan (Burrow ink test)
Identifikasi terowongan bisa dibantu dengan cara mewarnai daerah
lesi dengan tinta hitam. Papul skabies dilapisi dengan tinta cina,
dibiarkan selama 20-30 menit. Setelah tinta dibersihkan dengan kapas
alkohol, terowongan tersebut akan kelihatan lebih gelap dibandingkan
kulit di sekitarnya karena akumulasi tinta didalam terowongan. Tes
dinyatakan positif bila terbetuk gambaran kanalikuli yang khas berupa
garis menyerupai bentuk zigzag.
d. Membuat biopsi irisan (epidermal shave biopsy)
Diagnosis pasti dapat melalui identifikasi tungau, telur atau skibala
secara mikroskopik. Ini dilakukan dengan cara menjepit lesi dengan
bapak jari dan telunjuk kemudian dbapakat irisan tipis, dan dilakukan
 irisan superficial secara menggunakan pisau dan berhati-hati dalam
melakukannya agar tidak berdarah. Kerokan tersebut diletakkan di atas
kaca objek dan ditetesi dengan minyak mineral yang kemudian diperiksa
dibawah mikroskop.
e. Biopsi irisan dengan pewarnaan HE.

Gambar . Sarcoptes scabiei dalam epidermis (panah) dengan pewarnaan H.E*

f. Uji tetrasiklin
Pada lesi dioleskan salep tetrasiklin yang akan masuk ke dalam
kanalikuli. Setelah dibersihkan, dengan menggunakan sinar ultraviolet
dari lampu Wood, tetrasiklin tersebut akan memberikan fluoresensi
kuning keemasan pada kanalikuli.
Pemeriksaan kerokan kulit merupakan cara yang paling mudah dan
hasilnya cukup memuaskan. Agar pemeriksaan berhasil, ada beberapa hal
yang perlu diperhatikan, yakni :
1. Kerokan harus dilakukan pada lesi yang utuh (papula, kanalikuli) dan
tidak dilakukan pada tempat dengan lesi yang tidak spesifik.
2. Sebaiknya lesi yang akan dikerok diolesi terlebih dahulu dengan minyak
mineral agar tungau dan produknya tidak larut, sehingga dapat
menemukan tungau dalam keadaan hidup dan utuh.
3. Kerokan dilakukan pada lesi di daerah predileksi.
4. Oleh karena tungau terdapat dalam stratum korneum maka kerokan
harus dilakukan di superficial dan menghindari terjadinya perdarahan.

F. Diagnosis Banding
Diagnosis bandingnya adalah:
1. Urtikaria Akut: erupsi pada papul-papul yang gatal, selalu sistemik.
 Gambar . Urtikaria Akut
2. Prurigo, biasanya berupa papul-papul yang gatal, predileksi pada bagian
ekstensor ekstremitas.

Gambar . Prurigo nodularis

3. Gigitan serangga, biasanya jelas timbul sesudah ada gigitan,

efloresensinya urtikaria papuler.

Gambar . Insects bite

4. Folikulitis berupa pustul miliar dikelilingi daerah yang eritem.

 Gambar . Folikulitis

G. Penatalaksanaan
Terdapat beberapa terapi untuk skabies yang memiliki tingkat efektivitas
yang bervariasi. Faktor yang berpengaruh dalam keberhasilan yang antara
lain umur pasien, biaya pengobatan, berat derajat erupsi, dan factor kegagalan
terapi yang pernah diberikan sebelumnya.
Pada pasien dewasa, skabisid topikal harus dioleskan di seluruh
permukaan tubuh kecuali area wajah dan kulit kepala,dan lebih difokuskan
di daerah sela-sela jari, inguinal, genital, area lipatan kulit sekitar kuku, dan
area belakang telinga. Pada pasien anak dan scabies berkrusta, area wajah
dan kulit kepala juga harus dioleskan skabisid topikal. Pasien harus
diinformasikan bahwa walaupun telah diberikan terapi skabisidal yang
adekuat, ruam dan rasa gatal di kulit dapat tetap menetap hingga 4 minggu.
Jika tidak diberikan penjelasan, pasien akan beranggapan bahwa pengobatan
yang diberikan tidak berhasil dan kemudian akan menggunakan obat anti
scabies secara berlebihan. Steroid topikal, anti histamin maupun steroid
sistemik jangka pendek dapat diberikan untuk menghilangkan ruam dan
gatal pada pasien yang tidak membaik setelah pemberian terapi skabisid
yang lengkap.
a. Penatalaksanaan secara umum
Edukasi pada pasien skabies :
1. Mandi dengan air hangat dan keringkan badan.
2. Pengobatan yang diberikan dioleskan di kulit dan sebaiknya dilakukan
pada malam hari sebelum tidur.
3. Hindari menyentuh mulut dan mata dengan tangan.
 4. Ganti pakaian, handuk, sprei, yang digunakan, selalu cuci dengan
teratur dan bila perlu direndam dengan air panas
5. Jangan ulangi penggunaan skabisd yang berlebihan dalam seminggu
walaupun rasa gatal yang mungkin masih timbul selama beberapa hari.
6. Setiap anggota keluarga serumah sebaiknya mendapatkan pengobatan
yang sama dan ikut menjaga kebersihan
b. Penatalaksanaan secara khusus
Pengobatan skabies harus efektif terhadap tungau dewasa, telur dan
produknya, mudah diaplikasikan, nontoksik, tidak mengiritasi, aman untuk
semua umur, dan terjangkau biayanya. Pengobatan skabies yang bervariasi
dapat berupa topikal maupun oral.
a. Permethrin
Merupakan sintesa dari pyrethroid, dan bekerja dengan cara
mengganggu polarisasi dinding sel saraf parasit yaitu melalui
ikatan dengan natrium. Hal ini memperlambat repolarisasi dinding
sel dan akhirnya terjadi paralise parasit. Obat ini merupakan pilihan
pertama dalam pengobatan scabies karena efek toksisitasnya
terhadap mamalia sangat rendah dan kecenderungan keracunan
akibat kesalahan dalam penggunaannya sangat kecil. Hal ini
disebabkan karena hanya sedikit yang terabsorpsi di kulit dan cepat
dimetabolisme yang kemudian dikeluarkan kembali melalui
keringat dan sebum, dan juga melalui urin. Belum pernah
dilaporkan resistensi setelah penggunaan obat ini.
Permethrin tersedia dalam bentuk krim 5%, yang
diaplikasikan selama 8-12 jam dan setelah itu dicuci bersih.
Apabila belum sembuh bisa dilanjutkan dengan pemberian kedua
setelah 1 minggu.
Permethrin jarang diberikan pada bayi-bayi yang berumur
kurang dari 2 bulan, wanita hamil dan bapak menyusui.Wanita
hamil dapat diberikan dengan aplikasi yang tidak lama sekitar 2
jam. Efek samping jarang ditemukan, berupa rasa terbakar, perih
 dan gatal, namun mungkin hal tersebut dikarenakan kulit yang
sebelumnya memang sensitive dan terekskoriasi.
b. Presipitat Sulfur 2-10%
Sulfur adalah antiskabietik tertua yang telah lama
digunakan, sejak 25 M. Preparat sulfur yang tersedia dalam bentuk
salep (2% -10%) dan umumnya salep konsentrasi 6% lebih disukai.
Cara aplikasi salep sangat sederhana, yakni mengoleskan salep
setelah mandi ke seluruh kulit tubuh selama 24 jam selama tiga hari
berturut-turut. Keuntungan penggunaan obat ini adalah harganya
yang murah dan mungkin merupakan satu-satunya pilihan di negara
yang membutuhkan terapi massal.
Bila kontak dengan jaringan hidup, preparat ini akan
membentuk hydrogen sulfide dan pentathionic acid (CH2S5O6)
yang bersifat germicid dan fungicid. Secara umum sulfur bersifat
aman bila digunakan oleh anak-anak, wanita hamil dan menyusui
serta efektif dalam konsentrasi 2,5% pada bayi. Kerugian
pemakaian obat ini adalah bau tidak enak, mewarnai pakaian dan
kadang-kadang menimbulkan iritasi.
c. Benzyl benzoate
Benzil benzoate adalah ester asam benzoat dan alkohol
(17)
benzil yang merupakan bahan sintesis balsam peru.(11) Benzil
benzoate bersifat neurotoksik pada tungau skabies. Digunakan
sebagai 25% emulsi dengan periode kontak 24 jam dan pada usia
dewasa muda atau anak-anak, dosis dapat dikurangi menjadi
12,5%. Benzil benzoate sangat efektif bila digunakan dengan baik
dan teratur dan secara kosmetik bisa diterima. Efek samping dari
benzil benzoate dapat menyebabkan dermatitis iritan pada wajah
dan skrotum, karena itu penderita harus diingatkan untuk tidak
menggunakan secara berlebihan. Penggunaan berulang dapat
menyebabkan dermatitis alergi. Terapi ini dikontraindikasikan
pada wanita hamil dan menyusui, bayi, dan anak-anak kurang dari
2 tahun. Tapi benzil benzoate lebih efektif dalam pengelolaan
resistant crusted scabies. Di negara-negara berkembang dimana
 sumber daya yang terbatas, benzil benzoate digunakan dalam
pengelolaan skabies sebagai alternatif yang lebih murah.
d. Gamma benzene heksaklorida (Lindane)
Lindane juga dikenal sebagai hexaklorida gamma benzena,
adalah sebuah insektisida yang bekerja pada sistem saraf pusat
(SSP) tungau. Lindane diserap masuk ke mukosa paru-paru,
mukosa usus, dan selaput lendir kemudian keseluruh bagian tubuh
tungau dengan konsentrasi tinggi pada jaringan yang kaya lipid dan
kulit yang menyebabkan eksitasi, konvulsi, dan kematian tungau.
Lindane dimetabolisme dan diekskresikan melalui urin dan feses.
Lindane tersedia dalam bentuk krim, lotion, gel, tidak
berbau dan tidak berwarna. Pemakaian secara tunggal dengan
mengoleskan ke seluruh tubuh dari leher ke bawah selama 12-24
jam dalam bentuk 1% krim atau lotion. Setelah pemakaian dicuci
bersih dan dapat diaplikasikan lagi setelah 1 minggu. Hal ini untuk
memusnahkan larva-larva yang menetas dan tidak musnah oleh
pengobatan sebelumnya. Beberapa penelitian menunjukkan
penggunaan Lindane selama 6 jam sudah efektif. Dianjurkan untuk
tidak mengulangi pengobatan dalam 7 hari, serta tidak
menggunakan konsentrasi lain selain 1%.
Efek samping lindane antara lain menyebabkan toksisitas
SSP, kejang, dan bahkan kematian pada anak atau bayi walaupun
jarang terjadi. Tanda-tanda klinis toksisitas SSP setelah keracunan
lindane yaitu sakit kepala, mual, pusing, muntah, gelisah, tremor,
disorientasi, kelemahan, berkedut dari kelopak mata, kejang,
kegagalan pernapasan, koma, dan kematian. Beberapa bukti
menunjukkan lindane dapat mempengaruhi perjalanan fisiologis
kelainan darah seperti anemia aplastik, trombositopenia, dan
pancytopenia.
e. Crotamiton krim (Crotonyl-N-Ethyl-O-Toluidine)
Crotamion (crotonyl-N-etil-o-toluidin) digunakan sebagai
krim 10% atau lotion. Tingkat keberhasilan bervariasi antara 50%
 dan 70%. Hasil terbaik telah diperoleh bila diaplikasikan dua kali
sehari selama lima hari berturut-turut setelah mandi dan mengganti
pakaian dari leher ke bawah selama 2 malam kemudian dicuci
setelah aplikasi kedua. Efek samping yang ditimbulkan berupa
iritasi bila digunakan jangka panjang.
Beberapa ahli beranggapan bahwa crotamiton krim ini
tidak memiliki efektivitas yang tinggi terhadap skabies. Crotamiton
10% dalam krim atau losion, tidak mempunyai efek sistemik dan
aman digunakan pada wanita hamil, bayi dan anak kecil.
f. Ivermectin
Ivermectin adalah bahan semisintetik yang dihasilkan oleh
Streptomyces avermitilis, anti parasit yang strukturnya mirip
antibiotic makrolid, namun tidak mempunyai aktifitas sebagai
antibiotic, diketahui aktif melawan ekto dan endo parasit.
Digunakan secara meluas pada pengobatan hewan, pada mamalia,
pada manusia digunakan untuk pengobatan penyakit filarial
terutama oncocerciasis. Diberikan secara oral, dosis tunggal, 200
ug/kgBB dan dilaporkan efektif untuk scabies. Digunakan pada
umur lebih dari 5 tahun. Juga dilaporkan secara khusus tentang
formulasi ivermectin topikal efektif untuk mengobati scabies. Efek
samping yang sering adalah kontak dermatitis dan toxicepidermal
necrolysis.
g. Monosulfiran
Tersedia dalam bentuk lotion 25% sebelum digunakan harus
ditambahkan 2-3 bagian air dan digunakan setiap hari selama 2-3
hari.
h. Malathion
Malathion 0,5% adalah insektisida organosfosfat dengan
dasar air digunakan selama 24%. Pemberian berikutnya beberapa
hari kemudian. Namun saat ini tidak lagi direkomendasikan karena
berpotensi memberikan efek samping yang buruk.
c. Penatalaksanaan skabies berkrusta
 Terapi skabies ini mirip dengan bentuk umum lainnya, meskipun
skabies berkrusta berespon lebih lambat dan umumnya membutuhkan
beberapa pengobatan dengan skabisid. Kulit yang diobati meliputi kepala,
wajah, kecuali sekitar mata, hidung, mulut dan khusus dibawah kuku jari
tangan dan jari kaki diikuti dengan penggunaan sikat di bagian bawah
ujung kuku. Pengobatan diawali dengan krim permethrin dan jika
dbapaktuhkan diikuti dengan lindane dan sulfur. Mungkin sangat
membantu bila sebelum terapi dengan skabisid diobati dengan keratolitik.
i. Penatalaksanaan skabies nodular
Nodul tidak mengandung tungau namun merupakan hasil dari reaksi
hipersensitivitas terhadap produk tungau. Nodul akan tetap terlihat dalam
beberapa minggu setelah pengobatan. Skabies nodular dapat diobati
dengan kortikosteroid intralesi atau menggunakan primecrolimus topikal
dua kali sehari.
j. Pengobatan terhadap komplikasi
Pada infeksi bakteri sekunder dapat digunakan antibiotik oral.
k. Pengobatan simptomatik
Obat antipruritus seperti obat anti histamin mungkin mengurangi gatal
yang secara karakeristik menetap selama beberapa minggu setelah terapi
dengan anti skabeis yang adekuat. Pada bayi, aplikasi hidrokortison 1%
pada lesi kulit yang sangat aktif dan aplikasi pelumas atau emolient pada
lesi yang kurang aktif mungkin sangat membantu, dan pada orang dewasa
dapat digunakan triamsinolon 0,1%
Tabel 1. Pengobatan Skabies

Jenis Obat Dosis Keterangan

Permethrin 5% Dioleskan selama 8-14 jam, Terapi lini pertama di US dan
cream diulangi selama 7 hari. kehamilan kategori B
Lindane 1% Dioleskan selama 8 jam Tidak dapat diberikan pada
lotion setelah itu dibersihkan, olesan anak umur 2 tahun kebawah,
kedua diberikan 1 minggu wanita selama masa
kemudian. kehamilan dan laktasi.
Crotamiton Dioleskan selama 2 hari Memiliki efek anti pruritus
10% cream berturut-turut, lalu diulangi tetapi efektifitasnya tidak
 dalam 5 hari. sebaik topikal lainnya.
Precipitatum Dioleskan selama 3 hari lalu Aman untuk anak kurang dari
Sulfur 5-10% dibersihkan. 2 bulan dan wanita dalam
masa kehamilan dan laktasi,
tetapi tampak kotor dalam
pemakaiannya dan data
efisiensi obat in masih
kurang.
Benzyl Dioleskan selama 24 jam lalu Efektif namun dapat
Benzoat 10% dibersihkan menyebabkan dermatitis pada
lotion wajah
Ivermectin 200 Dosis tunggal oral, bisa Memiliki efektifitas yang
g/kg diulangi selama 10-14 hari tinggi dan aman. Dapat
digunakan bersama bahan
topikal lainnya. Digunakan
pada kasus-kasus scabies
berkrusta dan scabies resisten.
Setelah pengobatan berhasil untuk membunuh tungau skabies, masih
terdapat gejala pruritus selama 6 minggu sebagai reaksi eczematous atau masa
penyembuhan. Pasien dapat diobati dengan Emolien dan kortikosteroid
topikal, dengan atau tanpa antibiotik topikal tergantung adanya infeksi
sekunder oleh Staphylococcus aureus. Crotamiton antipruritic topikal sering
membantu pada kulit yang gatal.
Keluhan sering ditemukan pada pasien yaitu mengalami gejala yang
berkelanjutan selama 2-6 minggu setelah pengobatan berhasil. Hal ini karena
respon tubuh dari kekebalan terhadap antigen tungau. Jika gejalanya menetap
di luar 2 minggu, itu mungkin karena diagnosis awal yang tidak sesuai,
aplikasi obat yang salah menyebabkan tungau skabies tetap ditemukan pada
pasien. Kebanyakan kambuh karena reinfeksi dan tidak diobati.

H. Pencegahan
Untuk melakukan pencegahan terhadap penularan scabies, orang-orang
yang kontak langsung atau dekat dengan penderita harus diterapi dengan
topikal skabisid. Terapi pencegahan ini harus diberikan untuk mencegah
 penyebaran scabies karena seseorang mungkin saja telah mengandung
tungau scabies yang masih dalam periode inkubasi asimptomatik.
Selain itu untuk mencegah terjadinya reinfeksi melalui seprei, bantal,
handuk dan pakaian yang digunakan dalam 5 hari terakhir, harus dicuci
bersih dan dikeringkan dengan udara panas karena tungau scabies dapat
hidup hingga 3 hari diluar kulit, karpet dan kain pelapis lainnya sehingga
harus dibersihkan (vacuum cleaner).

I. Komplikasi
Infeksi sekunder pada pasien skabies merupakan akibat dari infeksi
bakteri atau karena garukan. Keduanya mendominasi gambaran klinik yang
ada. Erosi merupakan tanda yang paling sering muncul pada lesi sekunder.
Infeksi sekunder dapat ditandai dengan munculnya pustul, supurasi, dan
ulkus. Selain itu dapat muncul eritema, skuama, dan semua tanda inflamasi
lain pada ekzem sebagai respon imun tubuh yang kuat terhadap iritasi.
Nodul-nodul muncul pada daerah yang tertutup seperti bokong, skrotum,
inguinal, penis, dan axilla. Infeksi sekunder lokal sebagian besar disebabkan
oleh Staphylococcus aureus dan biasanya mempunyai respon yang bagus
terhadap topikal atau antibiotic oral, tergantung tingkat pyodermanya. Selain
itu, limfangitis dan septiksemia dapat juga terjadi terutama pada skabies
Norwegian, post-streptococcal glomerulonephritis bisa terjadi karena
skabies-induced pyodermas yang disebabkan oleh Streptococcus pyogens.

J. Prognosis
Jika tidak dirawat, kondisi ini bisa menetap untuk beberapa tahun. Pada
individu yang immunocompetent, jumlah tungau akan berkurang seiring
waktu. Infeksi scabies dapat disembuhkan. Seorang individu dengan
infeksi scabies, jika diobati dengan benar, memiliki prognosis yang baik,
keluhan gatal dan ekzema akan sembuh.
 BAB III

KASUS

A. Identitas
Tanggal dilakukan anamnesis adalah 27 Agustus 2016
1. Pasien
Nama : Sdr. S
Umur : 14 th
JK : Laki Laki
Alamat : Purwonegoro 2/1
2. Orangtua Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 42 TH
JK : Laki-laki
Alamat : Purwonegoro 2/1
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SD
Agama : Islam

B. Anamnesis
1. Keluhan Utama
Gatal-gatal di punggung tangan kanan kiri dan sela-sela jari tangan
kanan kiri, dada, perut, dan lutut kanan kiri sejak 3 minggu yang lalu.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke PKM Purwokerto Utara 1 diantar oleh bapaknya
dengan keluhan gatal-gatal pada seluruh tubuh. Keluhan berawal dari
gatal kemudian timbul bercak-bercak kemerahan yang dirasakan sejak
3 minggu yang lalu. Awalnya merasa gatal hanya di lutut kemudian
menyebar sampai ke bagian tubuh yang lain, seperti punggung tangan
kanan kiri dan sela-sela jari tangan kanan kiri, dada, dan perut.
Keluhan gatal dirasakan semakin hebat terutama pada malam hari dan
 menyebabkan pasien sering terbangun hampir setiap malam. Untuk
mengurangi keluhan, bapak pasien biasanya memberi bedak salisil ke
tubuh pasien tetapi keluhan tidak berkurang.
Pasien tinggal bersama orangtuanya serta adiknya di rumah yang
memiliki keluhan yang sama dengan pasien. Bapak pasien mengaku
jika rumah pasien memiliki sirkulasi udara yang baik.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan yang sama diakui. Riwayat alergi disangkal.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan yang sama disangkal. Riwayat alergi disangkal.
Riwayat tetangga/ teman sepermainan dengan keluhan yang sama
diakui.
5. Riwayat Kebersihan Diri
Anak mandi dengan sabun biasa 2x sehari. Kebersihan rambut kesan
cukup, kebersihan kuku buruk. Anak tidak rajin mencuci tangan dan
menggunting kuku.
6. Riwayat Lingkungan
Tinggal di rumah yang berdempetan dengan rumah tetangga.
Pencahayaan dalam rumah cukup. Aliran udara dalam rumah cukup.
Kebersihan di dalam rumah cukup, kebersihan di luar rumah cukup.
Sumber air dari sumur. Memelihara hewan ternak.
7. Riwayat Sosial Ekonomi
Kesan ekonomi menengah kebawah. Pasien mendapatkan jaminan
kesehatan untuk pengobatan.
8. Riwayat Kelahiran
Lahir normal pervaginam dengan bantuan bidan. Berat lahir diatas
2500 gr, panjang diatas 45 cm. Tidak ada masalah selama kehamilan
dan persalinan.
9. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Anak tumbuh setara dengan teman seusianya. Rajin mengikuti
posyandu, grafik pertumbuhan tidak pernah berada dibawah garis
merah. Anak aktif berkegiatan bersama teman-teman seusianya, tidak
menunjukkan tanda-tanda keterlambatan perkembangan.
10. Riwayat Imunisasi
Imunisasi dasar lengkap di posyandu mengikuti jadwal yang diberiakn
bidan desa.
11. Riwayat Makan
Mendapatkan ASI sampai usia 1 tahun. Mulai makan pada usia 6
bulan, makan pertama adalah bubur susu dan pisang yang dilumatkan.
 Tidak ada gangguan makan. Anak sering jajan, tetapi tidak pilih-pilih
makanan.

C. Pemeriksaan Fisik
o Keadaan umum: baik
o Kesadaran: compos mentis
o Vital Sign:
Nadi: 90x/ menit
Suhu: 36,5* C
Pernafasan: 16x/ menit
o Kepala: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema (-/-),
ptosis (-/-)
o Leher: kelenjar getah bening tidak teraba, massa (-)
o Thoraks:
Jantung: S1 > S2 reguler, bising (-)
Paru: pengembangan paru simetris, suara dasar vesikuler,
suara tambahan (-)
o Abdomen:
Supel, timpani, BU (+) dbn, nyeri tekan (-)
Hepar: kesan ukuran dbn, tidak teraba massa
Lien: kesan ukuran dbn
o Ekstrimitas: edema (-), akral dingin (-) kuku tampak kotor dan
panjang
o Status dermatologis:
Lokasi : punggung tangan kanan kiri dan sela-
sela jari tangan kanan kiri, dada, perut, dan lutut kanan kiri
Regio : palmar dextra et sinistra, interdigiti dextra
et sinistra, abdominalis anterior, thorakalis anterior, genu
dextra et sinistra.
Effloresensi : papul eritema multipel, bentuk bulat
berbatas tegas, penyebaran diskrit, vesikel miliar sampai
lentikular, bentuk bulat berbatas tegas, penyebaran diskrit

D. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan.

E. Diagnosis
Skabies

F. Penatalaksanaan
1. Non farmakologis
 - Pakaian, handuk dan barang-barang lainnya yang pernah digunakan
oleh penderita harus direndam dengan air panas terlebih dahulu
sebelum dicuci.
- Pakaian dan barang-barang yang berbahan kain dianjurkan untuk
disetrika sebelum digunakan .
- Jangan menggunakan pakaian/handuk bersama-sama
- Benda-benda yang tidak dapat dicuci dengan air (bantal, guling,
selimut) dijemur di bawah sinar matahari
- Menghindari kontak langsung dengan penderita lain (sepupu
penderita) seperti berjabat tangan dan tidur bersama.
- Membiasakan hidup bersih sehat
2. Farmakologis
- Permetrin cream 5% setelah mandi sore dioles ke permukaan kulit
seluruh tubuh, kemudian didiamkan minimal
10 jam, setelah itu mandi seperti biasa.
Pemakaian hanya 1 kali dalam seminggu.
- CTM 1x1 tab (malam hari)
G. Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : bonam
 BAB IV
PEMBAHASAN

Pasien datang oleh bapaknya dengan keluhan gatal-gatal pada seluruh

tubuh. Keluhan berawal dari gatal kemudian timbul bercak-bercak kemerahan
yang dirasakan sejak 3 minggu yang lalu. Awalnya merasa gatal hanya di lutut
kemudian menyebar sampai ke bagian tubuh yang lain, seperti punggung tangan
kanan kiri dan sela-sela jari tangan kanan kiri, dada, dan perut. Keluhan gatal
dirasakan semakin hebat terutama pada malam hari dan menyebabkan pasien
sering terbangun hampir setiap malam. Untuk mengurangi keluhan, bapak pasien
biasanya memberi bedak salisil ke tubuh pasien tetapi keluhan tidak
berkurang.Pasien tinggal bersama orangtuanya serta kakaknya di rumah yang
memiliki keluhan yang sama dengan pasien. Bapak pasien mengaku jika rumah
pasien memiliki sirkulasi udara yang baik.
Pasien dapat didiagnosis menderita penyakit skabies, dimana hal ini
sesuai dengan teori yang ada bahwa dengan ditemukannya 2 dari 4 tanda kardinal
skabies maka diagnosis klinis dapat ditegakkan. Dimana tanda kardinal yang
ditemukan adalah pruritus nokturna dan adanya orang sekitar pasien yang
mengalami keluhan yang sama yaitu sepupu pasien.
Dari status dermatologinya kita dapatkan bahwa terdapat lesi didaerah
punggung tangan kanan kiri dan sela-sela jari tangan kanan kiri, dada, perut, dan
lutut kanan kiri dimana didapatkan papul eritema multipel, bentuk bulat berbatas
tegas, penyebaran diskrit, vesikel miliar sampai lentikular, bentuk bulat berbatas
tegas, penyebaran diskrit. Hal ini sesuai untuk diagnosis skabies, dimana didalam
teori dikatakan bahwa predileksi terjadinya pada daerah dengan stratum korneum
yang tipis, namun karena pada anak-anak lapisan stratum korneum tubuhnya
sebagian besar masih tipis maka penyebarannya dapat bersifat atipikal.
Pada pasien ini penatalaksanaan yang dilakukan adalah dengan
memberikan obat secara topikal dan sistemik. Obat topikal yang diberikan adalah
Permetrin (Scabimite) cream 5% yang dioleskan setelah mandi sore ke seluruh
permukaan kulit tubuh dari leher sampai kaki sekali dalam seminggu. Pada teori
yang telah dikemukakan bahwa obat topikal yang paling baik diberikan pada
anak-anak berupa permetrin 5% mengingat obat ini efektif pada semua stadium
skabies dan toksisitasnya yang rendah. Obat sistemik yang diberikan adalah ctm
tablet yang diminum sebagai antihistamin untuk mengurangi rasa gatal.
Prognosis dari skabies yang diderita pasien pada umumnya baik bila
diobati dengan benar dan juga menghindari faktor pencetus dan predisposisi,
demikian juga sebaliknya. Selain itu perlu juga dilakukan pengobatan kepada
keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama. Bila dalam perjalanannya
skabies tidak diobati dengan baik dan adekuat maka Sarcoptes scabiei akan tetap
hidup dalam tubuh manusia karena manusia merupakan host definitive dari
Sarcoptes scabiei.
 BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan
sensitisasi terhadap Sarcoptes scabiei var. hominis dan produknya.
Penularannya dengan 2 cara, yaitu kontak langsung dan kontak tak
langsung. Pada penyakit skabies ditemukan 4 tanda cardinal yaitu pruritus
nocturna, menyerang manusia secara berkelompok, adanya terowongan
(kunikulus) pada tempat-tempat predileksi yang berwarna putih atau
keabu-abuan dan menemukan tungau. Bentuk kelainan kulit pada penyakit
skabies yaitu ditemukannya papul, vesikel, erosi, ekskoriasi, krusta dan
lain-lain, serta bermanifestasi klinis dalam berbagai variasi. Bila infeksi
sekunder telah terjadi dapat disebabkan bakteri yang ditandai dengan
munculnya pustul maupun timbulnya gejala infeksi sistemik. Penanganan
yang menjadi pilihan utama adalah primethrin 5% topikal yang dioleskan
di kulit 8-12 jam serta edukasi pasien.
B. Saran
1. Dalam menegakkan diagnosis skabies, bentuk UKK polimorfik
menjadi ciri khas yang sangat membantu, oleh karena itu tenaga medis
disarankan untuk mempertajam kemampuan pemeriksaan status
dermatologis.
2. Adapun penatalaksanaan skabies sangat tergantung pada
penatalaksanaan non medikamentosa untuk dapat mencapai
kesembuhan dengan lebih cepat dan lebih baik. Edukasi tentang cara
mencegah penularan dan infeksi sekunder penting dilakukan ketika
menangani pasien varicella terutama anak.

LAMPIRAN
 Status dermatologis didapatkan kelainan kulit berupa vesikel bulat dengan
dinding tipis, non umbilicated, menonjol di permukaan kulit, dasar eritem, jumlah
multiple, tersebar dan berkelompok, sebagian papula dan krusta, tampak
ekskoriasi di sekitar. UKK menyebar pada regio facial, colli D/S, thoraks terutama
daerah axilla, abdomen kecuali genitalia, hingga ekstrimitas atas dan bawah
kecuali palmar dan plantar.