CUADRO PLIZA - RECIBO

PLIZA EXCELENCIA DEL SEGURO

Capital Suscrito Bs. 614.642.000,00 AUTOMOVIL CASCO INDIVIDUAL
Capital Pagado Bs. 614.642.000,00
R.I.F. : J-00148811-1 EMISION

DATOS GENERALES
Nmero de Pliza : AUTI - 2079637 Vigencia Pliza Desde: 30/10/2017 Hasta: 30/10/2018
Sucursal Emisora: 010000 - OFICINA PRINCIPAL Fecha y Hora de Emisin : 30/10/2017 07:28 AM Certificado : 1
Sucursal Suscriptora : 010000 - OFICINA PRINCIPAL Forma de Pago : ANUAL Moneda : BOLIVARES
DATOS DEL TOMADOR
Nombre / Razn Social del Tomador: CARMEN IRENE GARCIA PI`ERO Cdula / RIF : V-3611568- Zona Postal:
Direccin : Ciudad : Telfono :
Estado : Municipio :
DATOS DEL ASEGURADO
Nombres y Apellidos: CARMEN IRENE GARCIA PI`ERO Cdula / RIF : V-3611568- Profesin y Ocupacin : COMERCIANTES (EN OF
Telfono :
Direccin de Hab.: Cd.Empleado :
DATOS DEL VEHICULO
Marca: FIAT Modelo: IDEA Placa: AA837CH Clase Plan:
Serial Carrocera: 9BD13581862025397 Serial Motor: L30213810 Ao: 2006
Tipo De Vehculo: PARTICUALAR Uso: PARTICULAR Color: BEIGE Plan: 108 - 010
Capacidad Pasajeros: 5 Capacidad de Carga: Versin: HLX (ABS) - Sincronico Clase de Modelo: AUTOMOVIL
DETALLE DE RAMOS - COBERTURAS
SUMA DEDUCIBLE TASA DESCUENTO/RE PRIMA
RAMO COBERTURAS
ASEGURADA CARGO
BSICAS:
AUTOMOVIL CASCO INDIVIDUAL PERDIDA TOTAL - MOTIN Y DISTURBIOS CALLEJEROS 10.000.000,00 0,00 3.94518 394.518.00

PERDIDA PARCIAL 4.000.000,00 0,00 444.882.00

COBERTURA CATASTROFICA 10.000.000,00 0,00 1.33 11.164.02

ACCESORIOS ORIGINALES 0,00
INDEMNIZACION DIARIA (Mx 40 dias) 3.300,00 p/dia 0,00 4.787.00
RESPONSABILIDAD CIVIL DE DAOS A COSAS 99.900,00 0,00 1.951952 1.950.00
VEHICULOS INDIVIDUAL DAOS A PERSONAS 125.100,00 0,00 .00
EXCESO DE LIMITE INDIVIDUAL EXCESO DE LIMITE 15.000.000,00 0,00 .23023 34.534.50
DEFENSA PENAL INDIVIDUAL DEFENSA PENAL 2.000.000,00 0,00 .53 10.600.00
OPCIONALES:
ASISTENCIA EN VIAJES INDIVIDUAL ASISTENCIA EN VIAJES INDIVIDUAL Telfs: (0212) 6553100 0,00 57.715.29
ACCIDENTES PERSONALES MUERTE ACCIDENTAL 500.000,00 1.09 545.00
INDIVIDUAL INVALIDEZ TOTAL Y PERMANENTE 500.000,00 1.09 545.00
VIDA INDIVIDUAL MUERTE NATURAL O CUALQUIER CAUSA 500.000,00 2.3209 1.160.45
FUNERARIOS INDIVIDUAL FUNERARIOS INDIVIDUAL 400.000,00 .41 1.640.00
ACCID. PERS. OCUPANTES DE VEH. MUERTE ACCIDENTAL CONDUCTOR 1.500.000,00 0,00 .00
(APOV) INDIVIDUAL MUERTE ACCIDENTAL 1.500.000,00 0,00 .00067 5.025.00
GASTOS MEDICOS CONDUCTOR 300.000,00 0,00 .00
GASTOS MEDICOS 300.000,00 0,00 .00293 4.395.00
INVALIDEZ PERMANENTE CONDUCTOR 1.500.000,00 0,00 .00
INVALIDEZ PERMANENTE 1.500.000,00 0,00 .0004 3.000.00
GASTOS FUNERARIOS CONDUCTOR 300.000,00 0,00 .00
GASTOS FUNERARIOS 300.000,00 0,00 .00175 2.625.00
TOTAL PRIMA A PAGAR: 979.086.26
Intermediario: 040962 FRANCIS RUTH CASTAO ARTEAGA Beneficiario Preferencial : Control: 000000000142822

CUADRVEH.RDF VR 6.33 05/11/2017 07:10 PM

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PLIZA EXCELENCIA DEL SEGURO
Capital Suscrito Bs. 614.642.000,00 AUTOMOVIL CASCO INDIVIDUAL
Capital Pagado Bs. 614.642.000,00
R.I.F. : J-00148811-1 EMISION

FORMA DE PAGO

Fecha Pago: Monto Pagado: % de Pago: 0.00 Lugar:

DATOS DEL RECIBO

Nmero de Factura / Recibo : 3481692 9035471 Vigencia Recibo Desde: 30/10/2017 Hasta: 30/10/2018
Tipo de movimiento: Tipo de Pago : FRACCIONADO Fecha y Hora de Emisin : 31/10/2017 12:00 AM
Direccin de Cobro:
Fecha de Cobro: 31/10/2017 Firma del Cobrador: Nro. de Cheque: Banco: Monto BS . 979,086.26

FIRMA Y SELLO DEL ASEGURADO / TOMADOR Por SEGUROS UNIVERSITAS,C.A.

Queda Entendido que mediante la entrega del presente Cuadro Pliza Recibo, se realiza la entrega digital de las Condiciones Generales y Particulares por las que se regir la presente pliza, a travs de
los siguientes medios: Cdigo QR mostrado la parte superior derecha de este documento, envo de los mismos al correo electrnico indicado en la Solicitud de Seguros y descarta de los mismos desde el
Portal de Asegurados a travs de www.segurosuniversitas.com, entiendo que dichas condiciones son las publicadas en Gaceta Oficial N 41136 de fecha 24 de abril de 2017. Para que este Cuadro Pliza
Recibo tenga validez debe ser previamente pagado y firmado por un representante de Seguros Universitas C.A.
El Tomador, Asegurado o Beneficiario de la Pliza, que sienta vulneracin de sus derechos, y requieran presentar cualquier denuncia, queja reclamo o solicitud de asesora; surgida con ocasin de este
contrato de Seguros; puede acudir a la Oficina de la Defensora del Asegurado de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, o comunicarlo a travs de la pgina web: http://www.sudeaseg.gob.ve.
Recuerde que a partir de la emisin de esta pliza cuenta con 7 das hbiles para el pago del recibo y entrega de la documentacin requerida. En caso contrario la misma quedara sin efecto.
Cuadro Pliza aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora Segun Oficio 0004706 de Fecha 28/05/2008
SEGUROS UNIVERSITAS,C.A. Inscrita en la SuperIntendencia de Seguros Bajo el N 83
ORIGINAL

CUADRVEH.RDF VR 6.33 05/11/2017 07:10 PM

 CUADRO PLIZA - RECIBO
PLIZA EXCELENCIA DEL SEGURO
Capital Suscrito Bs. 614.642.000,00 AUTOMOVIL CASCO INDIVIDUAL
Capital Pagado Bs. 614.642.000,00
R.I.F. : J-00148811-1 EMISION

DATOS GENERALES
Nmero de Pliza : AUTI - 2079637 Vigencia Pliza Desde: 30/10/2017 Hasta: 30/10/2018
Sucursal Emisora: 010000 - OFICINA PRINCIPAL Fecha y Hora de Emisin : 30/10/2017 07:28 AM Certificado : 1
Sucursal Suscriptora : 010000 - OFICINA PRINCIPAL Forma de Pago : ANUAL Moneda : BOLIVARES
DATOS DEL TOMADOR
Nombre / Razn Social del Tomador: CARMEN IRENE GARCIA PI`ERO Cdula / RIF : V-3611568- Zona Postal: BARUTA
Direccin : AV ORINOCO EDF BETA 2 PISO 2 APTO 2D BELLOMONTE Telfono : 4143396221
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : CARACAS Municipio : BARUTA
DATOS DEL ASEGURADO
Nombres y Apellidos: CARMEN IRENE GARCIA PI`ERO Cdula / RIF : V-3611568- Profesin y Ocupacin : COMERCIANTES (EN OF
Telfono : 4143396221
Direccin de Hab.: AV ORINOCO EDF BETA 2 PISO 2 APTO 2D BELLOMONTE Cd.Empleado :
DATOS DEL VEHICULO
Marca: FIAT Modelo: IDEA Placa: AA837CH Clase Plan:
Serial Carrocera: 9BD13581862025397 Serial Motor: L30213810 Ao: 2006
Tipo De Vehculo: PARTICUALAR Uso: PARTICULAR Color: BEIGE Plan: 108 - 010
Capacidad Pasajeros: 5 Capacidad de Carga: Versin: HLX (ABS) - Sincronico Clase de Modelo: AUTOMOVIL
DETALLE DE RAMOS - COBERTURAS
SUMA DEDUCIBLE TASA DESCUENTO/RE PRIMA
RAMO COBERTURAS
ASEGURADA CARGO
BSICAS:
AUTOMOVIL CASCO INDIVIDUAL PERDIDA TOTAL - MOTIN Y DISTURBIOS CALLEJEROS 10.000.000,00 0,00 3.94518 394.518.00

PERDIDA PARCIAL 4.000.000,00 0,00 444.882.00

COBERTURA CATASTROFICA 10.000.000,00 0,00 1.33 11.164.02

ACCESORIOS ORIGINALES 0,00
INDEMNIZACION DIARIA (Mx 40 dias) 3.300,00 p/dia 0,00 4.787.00
RESPONSABILIDAD CIVIL DE DAOS A COSAS 99.900,00 0,00 1.951952 1.950.00
VEHICULOS INDIVIDUAL DAOS A PERSONAS 125.100,00 0,00 .00
EXCESO DE LIMITE INDIVIDUAL EXCESO DE LIMITE 15.000.000,00 0,00 .23023 34.534.50
DEFENSA PENAL INDIVIDUAL DEFENSA PENAL 2.000.000,00 0,00 .53 10.600.00
OPCIONALES:
ASISTENCIA EN VIAJES INDIVIDUAL ASISTENCIA EN VIAJES INDIVIDUAL Telfs: (0212) 6553100 0,00 57.715.29
ACCIDENTES PERSONALES MUERTE ACCIDENTAL 500.000,00 1.09 545.00
INDIVIDUAL INVALIDEZ TOTAL Y PERMANENTE 500.000,00 1.09 545.00
VIDA INDIVIDUAL MUERTE NATURAL O CUALQUIER CAUSA 500.000,00 2.3209 1.160.45
FUNERARIOS INDIVIDUAL FUNERARIOS INDIVIDUAL 400.000,00 .41 1.640.00
ACCID. PERS. OCUPANTES DE VEH. MUERTE ACCIDENTAL CONDUCTOR 1.500.000,00 0,00 .00
(APOV) INDIVIDUAL MUERTE ACCIDENTAL 1.500.000,00 0,00 .00067 5.025.00
GASTOS MEDICOS CONDUCTOR 300.000,00 0,00 .00
GASTOS MEDICOS 300.000,00 0,00 .00293 4.395.00
INVALIDEZ PERMANENTE CONDUCTOR 1.500.000,00 0,00 .00
INVALIDEZ PERMANENTE 1.500.000,00 0,00 .0004 3.000.00
GASTOS FUNERARIOS CONDUCTOR 300.000,00 0,00 .00
GASTOS FUNERARIOS 300.000,00 0,00 .00175 2.625.00
TOTAL PRIMA A PAGAR: 979.086.26
Intermediario: 040962 FRANCIS RUTH CASTAO ARTEAGA Beneficiario Preferencial : Control: 000000000142822

CUADRVEH.RDF VR 6.33 05/11/2017 07:10 PM

 CUADRO PLIZA - RECIBO
PLIZA EXCELENCIA DEL SEGURO
Capital Suscrito Bs. 614.642.000,00 AUTOMOVIL CASCO INDIVIDUAL
Capital Pagado Bs. 614.642.000,00
R.I.F. : J-00148811-1 EMISION

FORMA DE PAGO

Fecha Pago: Monto Pagado: % de Pago: 0.00 Lugar: CARACAS

DATOS DEL RECIBO

Nmero de Factura / Recibo : 3481692 9035471 Vigencia Recibo Desde: 30/10/2017 Hasta: 30/10/2018
Tipo de movimiento: Tipo de Pago : FRACCIONADO Fecha y Hora de Emisin : 31/10/2017 12:00 AM
Direccin de Cobro:
Fecha de Cobro: 31/10/2017 Firma del Cobrador: Nro. de Cheque: Banco: Monto BS . 979,086.26

FIRMA Y SELLO DEL ASEGURADO / TOMADOR Por SEGUROS UNIVERSITAS,C.A.

Queda Entendido que mediante la entrega del presente Cuadro Pliza Recibo, se realiza la entrega digital de las Condiciones Generales y Particulares por las que se regir la presente pliza, a travs de
los siguientes medios: Cdigo QR mostrado la parte superior derecha de este documento, envo de los mismos al correo electrnico indicado en la Solicitud de Seguros y descarta de los mismos desde el
Portal de Asegurados a travs de www.segurosuniversitas.com, entiendo que dichas condiciones son las publicadas en Gaceta Oficial N 41136 de fecha 24 de abril de 2017. Para que este Cuadro Pliza
Recibo tenga validez debe ser previamente pagado y firmado por un representante de Seguros Universitas C.A.
El Tomador, Asegurado o Beneficiario de la Pliza, que sienta vulneracin de sus derechos, y requieran presentar cualquier denuncia, queja reclamo o solicitud de asesora; surgida con ocasin de este
contrato de Seguros; puede acudir a la Oficina de la Defensora del Asegurado de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, o comunicarlo a travs de la pgina web: http://www.sudeaseg.gob.ve.
Recuerde que a partir de la emisin de esta pliza cuenta con 7 das hbiles para el pago del recibo y entrega de la documentacin requerida. En caso contrario la misma quedara sin efecto.
Cuadro Pliza aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora Segun Oficio 0004706 de Fecha 28/05/2008
SEGUROS UNIVERSITAS,C.A. Inscrita en la SuperIntendencia de Seguros Bajo el N 83
COPIA

CUADRVEH.RDF VR 6.33 05/11/2017 07:10 PM