JAMINAN DAN SISTEM

PEMBIAYAAN KESEHATAN

National Casemix Center

 SISTEM KESEHATAN

Health System Performance

Goal Performance

Other
Factors
2
 Sistem Pelayanan Kesehatan

Public Health&
Private Goods
Goods
Sistem rujukan

Jaminan Kesehatan Program Kesehatan

(UKP) (UKM)

Individu Sehat, dan

Individu Sakit DTPK

UKP: Upaya Kesehatan Perorangan UKM: Upaya Kesehatan Masyarakat

Tujuan sistem pembiayaan pel kesehatan:

Mendorong peningkatan mutu

Mendorong layanan berorientasi pasien
Mendorong efisiensi
Tidak memberikan reward thd provider yang
melakukan overtreatment, undertreatment
maupun melakukan adverse event
Mendorong untuk pelayanan tim
(Miller 2007)
 WHO : Financial Protection
Millions suffer financial ruin when they use health
services:
Globally around 150 million suffer severe financial
hardship/ catastrophic health expenditures each
year.

100 million are pushed into poverty because they

must pay out-of-pocket at the time they receive
health services.
 Mengapa perlu memiliki jaminan
kesehatan ?
Bergotong royong agar dapat membiayai
pelayanan kesehatan bersama Ringan Sama
dijinjing berat sama dipikul
Biaya Kesehatan tidak dapat ditanggung oleh
Individu atau keluarga
Ada kepastian biaya
Agar terjadi subsidi antara yg sehat dng yg
sakit, muda & tua, antara penduduk & antar
daerah
 1.

Three
Dimensions
2.
3.
Sumber : WHO
 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
(UNIVERSAL HEALTH COVERAGE)
DI INDONESIA
DASAR HUKUM :
UUD 1945 pasal 28 H ayat (1), (2), (3)
UUD 1945 pasal 34 ayat (1), (2)
Undang-Undang No 40 tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (SJSN)
Undang-Undang No 24 tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
PP No. 101/2012 ttg Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Perpres No. 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan
Peraturan dan Ketentuan lainnya
 PRINSIP-PRINSIP SJSN
a. Kegotong-royongan;
b. Nirlaba;
c. Keterbukaan;
d. Kehati-hatian;
e. Akuntabilitas;
f. Portabilitas;
g. Kepesertaan bersifat wajib;
h. Dan Amanat ,
i. Dan hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial
dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan
program dan untuk sebesar-besar kepentingan
peserta.
 Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

BPJS Kesehatan Pemerintah

Kendali Biaya & kualitas Yankes

Regulasi Sistem Pelayanan
Kesehatan (rujukan, dll)
Regulasi (standarisasi)
Kualitas Yankes, Obat, Alkes
Regulator
Regulasi Tarif Pelayanan
Kesehatan,
Single payer, regulated, equity
Memberi Pelayanan
Peserta Fasilitas
Jaminan Kes Mencari Pelayanan Kesehatan
Sistem Rujukan
 PETA JALAN KEPESERTAAN
96 juta PBI

121,6 juta peserta

KEGIATAN: 257,5 juta peserta
dikelola BPJS
Penduduk yang dijamin di Keesehatan Pengalihan, Integrasi, Perluasan (semua penduduk)
berbagai skema 148,2 jt jiwa dikelola BPJS
50,07 jJuta pst Keesehatan
dikelola oleh Badan `Perusahaan 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Lain USAHA BESAR 20% 50% 75% 100%
Tingkat Kepuasan
90,4juta belum jadi peserta 73,8 juta belum jadi USAHA SEDANG 20% 50% 75% 100%
Peserta 85%
peserta USAHA KECIL 10% 30% 50% 70% 100%
USAHA MIKRO 10% 25% 40% 60% 80% 100%

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Pengalihan Peserta JPK Jamsostek,
Jamkesmas, Askes PNS, TNI Polri ke BPJS Integrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU dan askes komersial ke BPJS Kesehatan
Kesehatan
Perpres Dukungan Pengalihan
Operasional Kepesertaan
Kesehatan bagi TNI TNI/POLRI ke BPJS
Polri Kesehatan

Penyusunan Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & Mikro

Sisdur Pemetaan
Kepesertaan Perusahaan
B
dan dan S 20% 50% 75% 100%
Pengumpulan
sosialisasi K 20%
Iuran 50% 75% 100%
10% 30% 50% 70% 100% 100%
Sinkronisasi Data Kepesertaan:
JPK Jamsostek, Jamkesmas dan Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan
Askes PNS/Sosial -- NIK
06/05/2014 Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun 12
 Jaminan Kesehatan Nasional (1)
Perpres No.12/2013 ttg JKN pasal 1
Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah
membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.

Perpres No.12/2013 ttg JKN pasal 2,3,4

1. Penerima Bantuan Iuran (PBI) jaminan kesehatan; dan
2. Bukan PBI Jaminan Kesehatan : Pekerja Penerima Upah, Pekerja Bukan
Kepesertaan

Penerima Upah, Bukan Pekerja dan anggota keluarganya

Perpres No.12/2013 ttg JKN Pasal 6

1. Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014 adalah: PBI Jaminan Kesehatan,
Peserta Askes, Peserta jaminan pemeliharaan kesehatan Jamsostek, dan
Peserta ASABRI
2. Tahap Kedua meliputi seluruh penduduk yang belum masuk sebagai peserta
BPJS Kesehatan paling lambat 1 Januari 2019
 PAKET MANFAAT DAN IURAN
Manfaat bervariasi - Manfaat standar
Manfaat sama
-Komprehensif sesuai
belum komprehensif keb medis
untuk semua
KEGIATAN-KEGIATAN penduduk
sesuai kebutuhan medis -- Berbeda non medis

Iuran :
Iuran bervariasi Masih berbeda PBI dan
Non PBI

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Penetapan
Konsensus Penyesuaian
paket Penyesuaian
paket manfaat dlm Perpres Perpres Jamkes
manfaat Perpes JK, Jamkes
termasuk
koordinasi
manfaat
Kajian berkala tahunan tentang upah , iuran, efektifitas manfaat , dan
pembayaran antar wilayah

Iuran PBI
Disepakati:
Telaah utilisasi kontinyu untuk menjamin efisiensi, menurunkan moral
Rp .....? hazard, dan kepuasan peserta dan tenaga/fasilitas kesehatan
Non PBI:
3% - 2% ?
1% tambahan ?
 Jaminan Kesehatan Nasional (2)
Perpres No.12/2013 ttg JKN pasal 20, 25
Manfaat Jaminan Kesehatan yang bersifat pelayanan kesehatan perorangan,
mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk
pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis
yang diperlukan
Manfaat medis & non medis (akomodasi & ambulan)
Pelayanan yang tdk dijamin ditetapkan pemerintah
Perpres No.12/2013 ttg JKN pasal 34, 36, 40
Manfaat

Pelayanan dilakukan pada faskes pemerintah & swasta yang bekerjasama dgn BPJS
Dalam kondisi darurat pelayanan dapat dilakukan pada faskes yang tidak
bekerjasama
Bila belum tersedia fasyankes wajib BPJS memberikan kompensasi

Perpres No.12/2013 ttg JKN pasal 32

Daftar dan harga obat serta BMHP yang dijamin BPJS ditetapkan pemerintah
Daftar harga obat & bahan medis habis pakai ditinjau setiap 2 tahun sekali
ASPEK PELAYANAN KESEHATAN
Jumlah mencukupi
-Perluasan dan Distribusi merata
Distribusi belum
Pengembangan Sistem rujukan berfungsi
merata
faskes dan nakes optimal
Kualitas bervariasi KEGIATAN-KEGIATAN:
secara Pembayaran dengan
Sistem rujukan belum
komprehensif cara prospektif dan harga
optimal
-Evaluasi dan keekonomian untuk semua
Sistem Pembayaran
penetapan penduduk
belum optimal
pembayaran

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

RENCANA AKSI
PENGEMBANGAN Implementasi Rencana Aksi: pengembangan faskes, nakes, sistem
FASKES, NAKES,
SISTEM RUJUKAN rujukan dan infrastruktur lainnya.
DAN INFRASTRUKTUR

Kajian berkala tahunan elijibilitas Faskes, kredensialing, kualitas layanan dan

penyesuaian besaran pembayaran harga keekonomian

Penyusunan Implementasi, pemantauan dan penyempurnaan sistem rujukan dan

Standar,
prosedur dan
telaah utilisasi
pembayaran
faskes
Implementasi pembayaran Kapitasi dan INA-CBGs serta penyesuaian
besaran biaya dua tahunan dengan harga keekonomian
MANFAAT JAMINAN
setiap peserta berhak memperoleh manfaat yg bersifat pelayanan
kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitatif sesuai kebutuhan medis
manfaat jaminan berupa manfaat medis dan non medis
manfaat medis tidak terikat besaran iuran
manfaat non medis meliputi akomodasi dan ambulans yg dibedakan
atas skala besaran iuran
ambulans yang dimaksud diberikan pd pasien rujukan dengan
kondisi tertentu yg ditetapkan BPJS
manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi: penyuluhan
kesehatan perorangan, imunisasi dasar, keluarga berencana dan
skrining kesehatan
pelayanan kesehatan yang dijamin: pelayanan kesehatan tingkat
pertama (rawat jalan dan rawat inap), pelayanan kesehatan tingkat
sekunder dan tertier (rawat jalan dan rawat inap non intensif dan
intensif)
Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin
 BESARAN IURAN
SARARAN PROSENTA KONTRIBUSI Keterangan
PESERTA SE UPAH
PNS/TNI/ 5% 2% OLEH DARI GAJI POKOK DAN
POLRI/PEN PNS/TNI/POLRI/PENSIU TUNJANGAN
SIUNAN NAN Keluarga/bulan
3% OLEH PEMERINTAH (Keluarga: % ORANG)
PEKERJA 5% USULAN LKS
PENERIMA TRIPARTITNAS 3% Masih ada beberapa option
UPAH PEMBERI KERJA DAN 0%
PEKERJA
PEKERJA 1. Rp 25,500,- 1. Ranap kelas 3
BUKAN NILAI 2. Rp 42,500,- 2. Ranap kelas 2
PENERIMA NOMINAL 3. Rp 59,500,- 3. Ranap kelas 1
UPAH Ctt : Perorang/bulan
Catatan:
Batas atas upah (ceiling wage) untuk pekerja penerima upah swasta ditetapkan 218 kali PTKP-K1 (Rp
4.725.000,-) sedangkan Batas bawah upah adalah UMK di masing-masing kabupaten
 FASILITAS KESEHATAN

Fasilitas Kesehatan Primer: milik pemerintah dan

swasta Puskesmas, Klinik, Dokter Praktek, dll

Fasilitas Kesehatan Sekunder dan Tertier: milik

pemerintah dan swasta Rumah Sakit, Balai
Kesehatan, Klinik Spesialis

Metode pembayaran dari BPJS ke fasilitas kesehatan

dengan pembayaran prospektif kapitasi dan INAC-BG

19
 JENIS PEMBIAYAAN KESEHATAN

Pembiayaan kesehatan berbasis pajak Tax base

funding/National Health Service

Asuransi / Jaminan Kesehatan (Asuransi Kesehatan

Sosial/Asuransi Kesehatan Komersial)

Out of pocket
Pembiayaan kesehatan berbasis pajak
Mekanisme ini diterapkan oleh negara-negara yang telah mapan
dalam pemungutan pajak, dimana masyarakat sudah patuh
sepenuhnya dalam memenuhi kewajibannya membayar pajak
kepada negara dan mekanisme pemungutan pajak yang dilakukan
negara sudah baik.
Pajak yang dipungut secara komprehensif salah satu komponennya
diperuntukkan bagi biaya kesehatan, sehingga pemerintah
berkewajiban untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada
seluruh masyarakat. Pelayanan kesehatan biasanya diberikan pada
fasilitas kesehatan milik pemerintah dan didisain sedemikian
komprehensif dengan menerapkan sistem rujukan.
Contoh negara-negara yang menerapkan tax base funding atau
dikenal juga dengan istilah National Health Service adalah Inggris,
Canada, Australia, Malaysia, Taiwan,dan sebagainya
 Asuransi/Jaminan Kesehatan
Pembiayaan kesehatan dalam penerapan asuransi/jaminan
kesehatan ditandai dengan adanya kontribusi iuran atau premi dari
masyarakat. Iuran/premi bersumber dari pekerja dan pemberi kerja.
Untuk masyarakat miskin, iuran/premi ditanggung oleh pemerintah.
Ada 2 (dua) jenis asuransi kesehatan yang diselenggarakan:
1. Asuransi kesehatan sosial, bersifat wajib, nirlaba dan pemerintah
sangat berperan dalam penyelenggaraan asuransi ini, sangat
dimungkinkan melibatkan fasilitas kesehatan swasta. Contoh
negara yang menerapkan asuransi kesehatan sosial adalah
Jerman, Belanda, Perancis, Korea Selatan, dan sebagainya
2. Asuransi kesehatan komersial, bersifat sukarela, pro laba dan
mekanisme dilepas kepada mekanisme pasar, peran swasta
sangat kuat disini dan banyak melibatkan fasilitas kesehatan.
Contoh negara yang menerapkan asuransi kesehatan komersial
adalah Amerika Serikat
 Out of Pocket
Jenis pembiayaan out of pocket adalah jenis pembiayaan yang
paling tradisional, sudah banyak ditinggalkan oleh negara-
negara di dunia, karena out of pocket sangat tidak aman,
menanggung resiko individu/keluarga dan yang paling
berbahaya adalah dapat menyebabkan katastrofik.

Contoh negara yang masih menerapkan out of pocket adalah

Bangladesh, Pakistan, Afganistan, beberapa negara di benua
Afrika, dan sebagainya.
 METODA PEMBAYARAN (1)
Provider payment system/pola pembayaran kpd
PPK oleh penyelenggara jaminan kesehatan:

Pola pembayaran yang dikombinasi dengan semua sistem

pendukung, seperti kontrak/PKS, mekanisme
akuntabilitas yang menyertai pola pembayaran, dan sistem informasi
manajemen

A provider payment system: the payment method combined with all

supporting systems, such as contracting, accountability mechanisms that
accompany the payment method, and management information systems
(Sumber: John C Langenbrunner, dkk, 2009)

24
 METODA PEMBAYARAN (2)
Prospective Payment
Payment are made or agreed upon in
advance before provision of services
Case-mix payment
Capitation payment
Global budget
Retrospective Payment
Payment are made or agreed upon after provision of services
Fee-for-service
Payment per itemised bill
Payment per diem

25
 PRIMARY HEALTH CARE (PHC) PAYMENT METHODS, CHARACTERISTICS,
AND INCENTIVES
Characteristics
Payment Incentives for providers
method Payment rate set Payment to Payment
prospectively or providers made based on
retrospectively? prospectively or inputs or
retrospectively? outputs?

Line item Prospectively Prospectively Inputs Underprovide services; refer to other providers;
budget increase inputs; no incentive or mechanism to
improve the efficiency of the input mix; incentive
to spend all remaining funds by the end of
budget year
Fee-for- Prospectively Retrospectively Outputs Increase the number of services including above
service (fixed the necessary level; reduce inputs per service
fee schedule
and bundling
of services)
Fee-for- Retrospectively Retrospectively Inputs Increase number of services; increase inputs
service (no
fixed-fee
schedule)

Per capita Prospectively Prospectively Outputs Improve efficiency of input mix; attract additional
enrollees; decrease inputs; underprovide
services; refer to other providers; focus on less
expensive health promotion and prevention;
attempt to select healthier enrollees
 Characteristics
Payment Payment rate set Payment to Payment Incentives for providers
method prospectively or providers made based on
retrospectively? prospectively or inputs or
retrospectively? outputs?

Per diem Prospectively Retrospectively Outputs Increase number of days (admissions and length
of stay); reduce inputs per hospital day; increase
bed capacity

Case-based Prospectively Retrospectively Outputs Increase number of cases; including unnecessary

hospitalizations; reduce inputs per case; incentive
to improve the efficiency of the input mix; reduce
lenght of stay; shift rehabilitation care to the
outpatient setting

Global Prospectively Prospectively Inputs or Underprovide services; refer to other providers;

budget outputs increase inputs; mechanism to improve efficiency
of the input mix
 CHARACTERIZATION OF PROVIDER PAYMENT METHODS

Payment rate RETROSPECTIVELY PROSPECTIVELY

determined

Payment made RETROSPECTIVELY PROSPECTIVELY RETROSPECTIVELY

Payment related Inputs Inputs Outputs Outputs

to inputs or
outputs
Example Fee for service Line item Per capita Case based
(no fixed-fee budget
schedule)
Global budget
(may be based on
inputs or outputs)
 Key Issues in Hospital Payment
Hospitals typically consume a large (or the largest)
share of health care resources
Getting hospital payment right is critical for how resources
are used in the rest of the health system
Hospital output is varied, complex, and can be
difficult to define
Hospital admissions are rare events for individuals,
so difficult to predict in small populations

29
 What are the options?
Payment Method Definition
Line-item budget Providers receive a fixed amount to cover specific input
expenses (e.g., personnel, drugs, utilities,).
Global budget Providers receive a fixed amount of funds for a certain
period to cover aggregate expenditures. Budget is
flexible and not tied to line items.

Per diem Hospitals are paid a fixed amount per day that an
admitted patient is treated in the hospital.
Case-based (DRG) Hospitals are paid a fixed amount per admission
depending on patient and clinical characteristics.
Fee-for-service Providers are paid for each individual service provided.
Fees are fixed in advance for each service or group of
services.
Per capita Providers are paid a fixed amount in advance to provide
(capitation) a defined set of services for each individual enrolled for a
Not typically
fixedused for
period of hospital payment
time.

30
 What are the options?
Payment Method Definition
Line-item budget Providers receive a fixed amount to cover specific
input expenses (e.g., personnel, drugs, utilities,).
Global budget Providers receive a fixed amount of funds for a
There is no perfect
certain periodpayment method.
to cover aggregate expenditures.
Budget is flexible and not tied to line items.
They all have strengths and weaknesses.
Per diem Hospitals are paid a fixed amount per day that an
They all can create
admittedundesirable incentives
patient is treated and
in the hospital.
Hospitalsconsequences.
Case-based (DRG) adverse are paid a fixed amount per admission
depending on patient and clinical characteristics.
They(fixed
Fee-for-service all canProviders
be useful
are paidatfordifferent times
each individual service
fee schedule) dependingprovided.onFees
the areobjectives.
fixed in advance for each
service or group of services.
Per capita Providers are paid a fixed amount in advance to
(capitation) provide a defined set of services for each individual
enrolled for a fixed period of time.
31
TERIMA KASIH