LAPORAN PENDAHULUAN

EFUSI PLEURA

I. Konsep Penyakit Efusi Pleura

1.1 Definisi Efusi Pleura
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dalam
rongga pleura (Somantri, 2008).

Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara
permukaan viseral dan pariental, proses penyakit primer jarang terjadi biasanya
merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain (Suzanne, 2002).

Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dalam
rongga pleura berupa transudat dan eksudat yang diakibatkan terjadinya
ketidakseimbangan antara produksi dan absorbsi di kapiler dan pleura viseralis
(Muttaqin, 2012).

1.2 Etiologi
Penyebab efusi pleura dibedakan atas :
a. Transudat
Pleuritis serosa, serofibronosa dan fibrinosa semuanya disebabkan oleh proses
yang pada hakikatnya sama. Eksudasi fibrinosa umumnya pada fase
perkembangan awal, mungkin bermanifestasi sebagai eksudat serosa atau
serofibrinosa, tetapi akhirnya akan muncul reaksi eksudativa yang lebih parah.
Efusi pleura ini disebabkan oleh gagal jantung kongestif, emboli paru,
sirosishati (penyakit intrabdominanl), dialisis peritoneal, hipoalbuminemia,
sindrom nefrotik, glomerulonefritis akut, retensi garam, atau pasca by-pass
koroner.

b. Eksudat
Penimbunan non-inflamatorik cairan serosa di dalam rongga pleura disebut
hidrotoraks. Eksudat terjadi akibat peradangan dan infiltrasi pada pleura atau
jaringan yang berdekatan dengan pleura. Kerusakan pada dinding kapiler darah
menyebabkan terbentuknya cairan kaya protein yang keluar dari pembuluh
darah dan berkumpul pada rongga pleura. Penyebab efusi pleura eksudatif
adalah neoplasma, infeksi, penyakit jaringan ikat, penyakit, intraabdominal, dan

27
 28

imunologik. Bendungan pada pembuluh limfa juga dapat menyebabkan efusi

pleura eksudatif. Klitotoraks adalah penimbunan cairan seperti susu, biasanya
berasal dari pembuluh limfa, di rongga pleura. Kilus tampak putih susu karena
mengandung emulsi halus lemak.

c. Penyebab lain
- Gagal jantung
- Kadar protein darah yang rendah
- Sirosis
- Pneumonia
- Blastomikosis
- Emboliparu
- Perikarditis
- Tumor Pleura
- Pemasangan NGT yang tdk baik

1.3 Tanda dan gejala

Gejala-gejala timbul jika cairan bersifat inflamatoris atau jika mekanika paru
terganggu. klien dengan efusi pleura biasanya akan mengalami keluhan :
a. Batuk
b. Sesak napas
c. Nyeri pleuritis
d. Rasa berat pada dada
e. Berat badan menurun
f. Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, mengigil, dam nyeri
dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkolosis)
banyak keringat, batuk,
g. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi
penumpukan cairan pleural yang signifikan.
h. Pada pemeriksaan fisik :
- Inflamasi dapat terjadi friction rub
- Atelektaksis kompresif (kolaps paru parsial ) dapat menyebabkan bunyi
napas bronkus.
- Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan
berlainan karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan
kurang bergerak dalam pernapasan.
 29

- Focal fremitus melemah pada perkussi didapati pekak, dalam keadaan duduk
permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis ellis damoiseu)
- Didapati segitiga garland yaitu daerah yang diperkussi redup timpani
dibagian atas garis ellis damoiseu. Segitiga grocco-rochfusz, yaitu daerah
pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain. Pada auskulutasi
daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronchi.

1.4 Patofisiologi
Patofisiologi terjadinya effusi pleura tergantung pada keseimbangan antara cairan
dan protein dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura dibentuk
secara lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi yang terjadi
karena perbedaan tekanan osmotic plasma dan jaringan interstitial submesotelial
kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga pleura. Selain itu cairan
pleura dapat melalui pembuluh limfe sekitar pleura.

Pada kondisi tertentu rongga pleura dapat terjadi penimbunan cairan berupa
transudat maupun eksudat. Transudat terjadi pada peningkatan tekanan vena
pulmonalis, misalnya pada gagal jatung kongestif. Pada kasus ini keseimbangan
kekuatan menyebabkan pengeluaran cairan dari pmbuluh darah. Transudasi juga
dapat terjadi pada hipoproteinemia seperti pada penyakit hati dan ginjal.
Penimbunan transudat dalam rongga pleura disebuthidrotoraks. Cairan pleura
cenderung tertimbun pada dasar paru akibat gaya gravitasi.

Penimbunan eksudat disebabkan oleh peradangan atau keganasan pleura, dan akibat
peningkatan permeabilitas kapiler atau gangguan absorpsi getah bening.Jika efusi
pleura mengandung nanah, keadaan ini disebut empiema. Empiema disebabkan oleh
prluasan infeksi dari struktur yang berdekatan dan dapat merupakan komplikasi dari
pneumonia, abses paru atau perforasi karsinoma ke dalam rongga pleura. Bila efusi
pleura berupa cairan hemoragis disebut hemotoraks dan biasanya disebabkan karena
trauma maupun keganasan.

Efusi pleura akan menghambat fungsi paru dengan membatasi engembangannya.

Derajat gangguan fungsi dan kelemahan bergantung pada ukuran dan cepatnya
perkembangan penyakit. Bila cairan tertimbun secara perlahan-lahan maka jumlah
cairan yang cukup besar mungkin akan terkumpul dengan sedikit gangguan fisik
yang nyata.
 30

Kondisi efusi pleura yang tidak ditangani, pada akhirnya akan menyebabkan gagal
nafas. Gagal nafas didefinisikan sebagai kegagalan pernafasan bila tekanan partial
Oksigen (Pa O2) 60 mmHg atau tekanan partial Karbondioksida arteri (Pa Co2)
50 mmHg melalui pemeriksaan analisa gas darah.

Di dalam rongga pleura terdapat kurang lebih 5-15 ml cairan yang cukup untuk
membasahi seluruh permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis. Cairan ini
dihasilkan oleh kapiler pleura parietalis karena adanya tekanan hidrostatik, tekanan
koloid dan daya tarik elastis. Sebagian cairan ini diserap kembali oleh kapiler paru
dan pleura viseralis, sebagian kecil lainnya (10-20 %) mengalir ke dalam pembuluh
limfe sehingga pasase cairan di sini mencapai 1 liter seharinya.

Terkumpulnya cairan di rongga pleura (efusi pleura) terjadi bila keseimbangan

antara produksi dan absorpsi terganggu misalnya pada hiperemia akibat inflamasi,
perubahan tekanan osmotik, (hipoalbuminemia), peningkatan tekanan vena (gagal
jantung). Transudat misalnya terjadi pada gagal jantung karena bendungan vena
disertai peningkatan tekanan hidrostatik, dan sirosis hepatik tekanan osmotik koloid
yang menurun. Eksudat dapat disebabkan antara lain oleh keganasan dan infeksi.
Cairan keluar langsung dari kapiler sehingga kaya akan protein dan berat jenisnya
tinggi. Cairan ini juga mengandung banyak sel darah putih. Sebaliknya transudat
kadar proteinnya rendah sekali atau nihil sehingga berat jenisnya rendah.

Infeksi tuberkulosis pleura biasanya disebabkan oleh efek primer sehingga

berkembang pleuritis eksudativa tuberkulosa. Pergeseran antara kedua pleura
yangmeradang akan menyebabkan nyeri. Suhu badan mungkin hanya sub febril,
kadang ada demam. Diagnosis pleuritis tuberkulosa eksudativa ditegakkan dengan
pungsi untuk pemeriksaan kuman basil tahan asam dan jika perlu torakskopi untuk
biopsi pleura.

Pada penanganannya, selain diperlukan tuberkulostatik, diperlukan juga istrahat

dan kalau perlu pemberian analgesik. Pungsi dilakukan bila cairan demikian banyak
dan menimbulkan sesak napas dan pendorongan mediastinum ke sisi yang sehat.
Penanganan yang baik akan memberikan prognosis yang baik, pada fungsi paru-
paru maupun pada penyakitnya.
 31

1.5 Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan radiologi pada fluoroskopi maupun foto thorak PA cairan yang
kurang dari 300 cc tidak bisa terlihat. Mungkin kelainan yang tampak hanya
berupa penumpukan sostophrenicus apabila cairan tidak tampak pada foto
posterior-anterior (PA) maka dapat dibuat foto pada posisi dekubitus lateral.
Dengan foto toraks posisi lateral dekubitus dapat diketahui adanya cairan dalam
rongga pleura sebanyak paling sedikit 70 cc, sedangkan dengan posisi PA paling
tidak cairan dapat diketahui sebanyak 300 cc.
b. Biopsi pleura
Dapat menunjukkan 50-70% diagnosis kasus pleuritistuberkolosis dan tumor
pleura. Biopsi ini berguna untuk mengambil spesimen jaringan pleura melalui
biopsi jalur perkutaneus. Komplikasi biopsi adalah pneumothoraks,
hemothoraks, penyebaran infeksi dan tumor dinding dada.
c. Analisa cairan pleura
Untuk diagnostik cairan pleura perlu dilakukan pemeriksaan:
1. Warna cairan
- Haemorragic pleural efusion, biasanya pada klien dengan adanya
keganasan paru atau akibat infark paru terutama disebabkan oleh
tuberkolosis.
- Yellow exudates pleural efusion,terutama terjadi padakeadaan gagal
jantung kongestif, sindrom nefrotik, hipoalbuminemia, dan perikarditis
konstriktif.
- Clear transudate pleural efusion, sering terjadi pada klien dengan
keganasan ekstrapulmoner.
2. Biokimia, untuk membedakan transudasi dan eksudasi.
3. Sitologi, pemeriksaan sitologi bila ditemukan patologis atau dominasi sel
tertentu untuk melihat adanya keganasan
4. Bakteriologi
Biasanya cairan pleura steril, tapi kadang-kadang dapat mengandung
mikroorganisme, apalagi bila cairannya purulen. Efusi yang purulen dapat
mengandung kuman-kuman yang aerob ataupun anaerob. Jenis kuman yang
sering ditemukan adalah Pneumococcus, E.coli, clebsiella, Pseudomonas,
Enterobacter.
d. CT Scan Thoraks
Berperan penting dalam mendeteksi ketidaknormalan konfigurasi trakea serta
cabang utama bronkus, menentukan lesi pada pleura dan secara umum
 32

mengungkapkan sifat serta derajat kelainan bayangan yang terdapat pada paru
dan jaringan toraks lainnya.
e. Ultrasound
Ultrasound dapat membantu mendeteksi cairan pleura yang timbul dan sering
digunakan dalam menuntun penusukan jarum untuk mengambil cairan pleura
pada torakosentesis.

1.6 Komplikasi
a. Fibro thoraks
Efusi pleura yang berupa eksudat yang tidak ditanganidengan drainase yang baik
akan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura parietalis dan pleura viseralis akibat
efusi pleura yang tidak ditangani dengan drainase yang baik. jika fibrothoraks
meluas dapat menimbulkan hambatan mekanis yang berat pada jaringan-
jaringan yang berada dibawahnya pembedahan pengupasan (dekortikasi) perlu
dilakukan untuk memisahkan membrane-membran pleura tersebut.
b. Atelektaksis
Atelektasis merupakan pengembangan paru yang tidak sempurna yang
disebabkan oleh penekanan akibat efusi pleura.
c. Fibrosis
Pada fibrosis paru merupakan keadaan patologis dimana terdapat jaringan ikat
paru dalam jumlah yang berlebihan. Fibrosis timbul akibat cara perbaikan
jaringan sebagai lanjutan suatu proses penyakit paru yang menimbulkan
peradangan. Pada efusi pleura, atelektaksis yang berkepanjangan dapat
menyebabkan penggantian jaringan baru yang terserang dengan jaringan
fibrosis.

1.7 Penatalaksanaan
Pada efusi yang terinfeksi perlu segera dikeluarkan dengan memakai pipa intubasi
melalui selang iga. Bila cairan pusnya kental sehingga sulit keluar atau bila
empiemanya multiokuler, perlu tindakan operatif. Mungkin sebelumnya dapat
dibantu dengan irigasi cairan garam fisiologis atau larutan antiseptik. Pengobatan
secara sistemik hendaknya segera dilakukan, tetapi terapi ini tidak berarti bila tidak
diiringi pengeluaran cairan yang adequate.

Untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi dapat dilakukan
pleurodesis yakni melengketkan pleura viseralis dan pleura parietalis. Zat-zat yang
dipakai adalah tetrasiklin, Bleomicin, Corynecbaterium parvum dll.
 33

a. Pengeluaran efusi yang terinfeksi memakai pipa intubasi melalui sela iga.
b. Irigasi cairan garam fisiologis atau larutan antiseptik (Betadine).
c. Pleurodesis, untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi.
d. Torasentesis: untuk membuang cairan, mendapatkan spesimen (analisis),
menghilangkan dyspnea. Pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang di
masukkan di antara sel iga tepatnya di dalang rongga pleura, misalnya push pada
emfhisema atau untuk mengeluarkan udara yang terdapat di dalam rongga pleura.
e. Water seal drainage (WSD) : Drainase cairan (Water Seal Drainage) jika efusi
menimbulkan gejala subyektif seperti nyeri, dispnea, dll. Cairan efusi sebanyak 1
1,2 liter perlu dikeluarkan segera untuk mencegah meningkatnya edema paru,
jika jumlah cairan efusi lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutya baru
dapat dilakukan 1 jam kemudian.
f. Antibiotika jika terdapat empiema.
g. Operatif.

1.8 Pathway
Peradangan pleura
Gagal Jantung kiri
Cairan protein dari getah
Obstruksi vena
Permeabel membrane bening masuk rongga
cava superior
kapiler meningkat pleura
Asites pada sirosis
hati
Dialisis peritoneal Peningkatan tekanan Konsentrasi protein cairan
Obstruksi fraktus kapiler pleura meningkat
urinarius. sistemik/pilmonal.
Penurunan tekanan Eksudat
Terdapat jaringan koloid osmostik &
nekrotik pada septa pleura
Penurunan tekanan intra
Kongesti pada pleura.
pembuluh limfe
Gangguan tekanan kapiler
Hidrostatik dan koloid
Reabsorbsi cairan
osmotik intrapleura
terganggu

Transudat

Penumpukan cairan pada

Gangguan pertukaran gas rongga pleura

Ekspansi paru Penekanan pada abdomen Drainase

Sesak napas Anoreksia Resiko tinggi terhadap

tindakan drainase dada
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari Nyeri
kebutuhan tubuh
Resiko infeksi
 34

Ketidakefektifan pola napas Insufisiensi oksigenasi

Gangguan metabolisme
Suplai O2
O2

Gangguan rasa
Energi berkurang
nyaman

Intoleransi aktivitas Defisit Perawatan diri

Nanda, NIC-NOC, 2015

1.9 Prognosis
Prognosis efusi pleura sangat bervariasi dan tergantung pada faktor penyebab dan
ciri efusi pleura. Pasien yang mencari pertolongan medis lebih dini karena
penyakitnya dan dengan diagnosis yang tepat serta penatalaksanaan yang tepat pula
memiliki angka komplikasi yang lebih rendah

II. Rencana asuhan klien dengan gangguan efusi pleura

2.1 Pengkajian
2.1.1 Riwayat Kesehatan
pengkajian pada efusi pleura ini mengacu pada 11 pola Gordon
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
- Data subjektif : riwayat kebiasaan penggunaan obat-obatan, merokok,
minum alcohol.
- Data objektif : ada obat-obatan
b. Pola nutrisi dan metabolic
- d ata subjektif : kebiasaan makan dan minum, terjadinya penurunan
nafsu makan
- data objektif : turgor kulit jelek, mukosa kering dan penurunan berat
badan
c. pola eliminasi
- data subjektif : penurunan frekuensi BAB, penurunan peristaltik usus,
otot-otot traktus digestivusdan peningkatan BAK
- data objektif : perubahan jumlah urine yang meningkat
d. pola aktifitas dan latihan
- data subjektif : sesak napas, kelelahan, nyeri dada, penurunan aktifitas
- data objektif : penurunan aktifitas secara mandiri
e. pola tidur dan istirahat
 35

- d ata subjektif : sulit tidur, penurunan kebutuhan tidur karena adanya

sesak, nyeri dada dan peningkatan suhu tubuh.
- Data objektif : palpebra inferior warna gelap dan wajah mengantuk
f. Pola persepsi dan kgonitif
- Data subjektif : perasaan nyeri
- Data objektif : bingung dan gelisah
g. Pola hubungan dan peran
Data subjektif : perubahan peran interpersonal
Data objektif : kurang berinteraksi
h. Pola persepsi dan konsep diri
- Data subjektif : perubahan persepsi diri
- Data objektif : perhatian kurang, kontak mata
i. Pola mekanisme koping
- Data subjektif : stress, bertanya-tanya tentang penyakitnya
- Data objektif : ansietas
j. Pola reproduksi dan seksualitas
- Data subjektif : penurunan libido
- Data objektif : keterbatasan gerak
k. Pola system dan kepercayaan
- d ata subjektif : kemampuan pasien dalam menjalankan ibadah,
tanggapan pasien atau keluarga mengenai agamanya
- data objektif : agama yang dianut oleh pasien.

2.1.2 Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan radiologi : pada fluoroskopi maupun foto thorak PA cairan
yang kurang dari 300 cc tidak bisa terlihat. Mungkin kelainan yang
tampak hanya berupa penumpukan sostophrenicus apabila cairan tidak
tampak pada foto posterior-anterior (PA) maka dapat dibuat foto pada
posisi dekubitus lateral. Dengan foto toraks posisi lateral dekubitus dapat
diketahui adanya cairan dalam rongga pleura sebanyak paling sedikit 70
cc, sedangkan dengan posisi PA paling tidak cairan dapat diketahui
sebanyak 300 cc.
b. Biopsi pleura : Dapat menunjukkan 50-70% diagnosis kasus
pleuritistuberkolosis dan tumor pleura. Biopsi ini berguna untuk
mengambil spesimen jaringan pleura melalui biopsi jalur perkutaneus.
 36

Komplikasi biopsi adalah pneumothoraks, hemothoraks, penyebaran

infeksi dan tumor dinding dada.
c. Analisa cairan pleura : dengan kultur bakteri, pewarnaan gram, basil
tahan asam (untuk TBC), hitung sel darah merah dan putih, pemeriksaan
kimiawi (glukosa, amylase, laktat dehydrogenase (LDH), protein),
analisis sitology untuk sel-sel maligna dan pH.
2.2 Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
Diagnosa 1 : Gangguan pertukaran gas
2.2.1 Definisi
Kelebihan atau kekurangan oksigenasi atau eliminasi karbon dioksida di
membrane kapiler alveolar
2.2.2 Batasan karakteristik
Subjektif :
Dispneu
Sakit kepala pada saat bangun tidur
Gangguan penglihatan
Objektif :
Gas darah arteri yang tidak normal
pH arteri tidak normal
karbondioksida menurun
Hipoksia
Sianosis
Napas cuping hidung
Gelisah
Takikardi
Somnolen
2.2.3 Faktor yang berhubungan
Perubahan membrane kapiler-alveolar
Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi.

Diagnosa 2 :Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

2.2.4 Definisi
Asupan nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik
2.2.5 Batasan karakteristik
Subjektif :
 37

Kram abdomen
Menolak makan
Persepsi ketidakmampuan mencerna makanan
Melaporkan perubahan sensasi rasa
Merasa cepat kenyang setelah mengkonsumsi makanan

Objektif :
Pembuluh kapiler rapuh
Bising usus hiper aktif
Salah paham
Kurangnya minat terhadap makanan
Membrane mukosa pucat
2.2.6 Faktor yang berhubungan
Hilangnya nafsu makan
Faktor ekonomi
Intoleransi makanan
Mual dan muntah
Kesulitan mengunyah atau menelan

Dignosa 3 : Resiko Infeksi

2.2.7 Definisi
Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
2.2.8 Faktor resiko
Prosedur Infasif
Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen
Trauma
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
Ruptur membran amnion
Agen farmasi (imunosupresan)
Malnutrisi
Peningkatan paparan lingkungan patogen
Imonusupresi
Ketidakadekuatan imum buatan
Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia,
penekanan respon inflamasi)
 38

Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma

jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi
pH, perubahan peristaltik)
Penyakit kronik

Diagnosa 4 :Ketidakefektifan pola nafas

2.2.9 Definisi
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak member ventilasi adekuat
2.2.10 Batasan karakteristik
Bradipnea
Dispnea
Fase ekspirasi memanjang
Ortopnea
Penggunaan otot bantu pernapasan
Penggunaan posisi tiga-titik
Peningkatan diameter anterior-posterior
Penurunan kapasitas vital
Penurunan tekanan ekspirasi
Penurunan tekanan inspirasi
Penurunan ventilasi semenit
Pernapasan bibir
Pernapasan cuping hidung
Perubahan ekskursi dada
Pola napas abnormal (mis, irama, frekuensi, kedalaman)
Takipneu
2.2.11 Faktor yang berhubungan
Ansietas
Cedera medulla spinalis
Deformitas tulang
Disfungsi neuromuskuler
Gangguan musculoskeletal
Gangguan neurologis (mis, elektroensefalogram [EEG] positif, trauma
kepala, gangguan kejang)
Hiperventilasi
 39

Imaturitas neurologis
Keletihan
Keletihan otot pernapasan
Nyeri
Obesitas
Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
Sindrom hipoventilasi
Diagnosa 5 : Intoleransi aktivitas
2.2.12 Definisi
Ketidak cukupan energi fisiologis atau psikologis untuk melanjutkan atau
menyelesaikan aktivitas sehari-hari yang ingin atau harus dilakukan
2.2.13 Batasan karakteristik
Ketidaknyamanan atau dyspnea saat beraktivitas
Melaporkan keletihan atau kelemahan secara verbal
Frekuensi jantung atau tekanan darah tidak normal sebagai respon
terhadap aktivitas
2.2.14 Faktor yang berhubungan
Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

2.3 Perencanaan
No. Diagnosea Tujuan & Kriteri Hasil Intervensi (NIC) Rasional
(NOC)
1. Gangguan pertukaran Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji tanda-tanda vital klien 1. Mengetahui tentang
gas keperawatan selama... x 24 keadaan klien
jam diharapkan pola nafas 2. Pantau pernapasan klien 2. Mengumpulkan dan
klien efektif, dengan kriteria menganalisis data
hasil : pasien untuk
1. TTV dalam batas normal memastikan kepatenan
2. Mendemonstrasikan jalan napas dan
peningkatan ventilasi adekuatnya pertukaran
dan oksigenasi yang gas.
3. Berikan ventilasi mekanis
adekuat 3. Penggunaan alat
3. Memelihara kebersihan buatan untuk
paru dan bebas dari membantu klien
tanda distress bernapas.
4. Berikan bantuan ventilasi
4. Meningkatkan pola
 40

pernapasan spontan
yang optimal dalam
memaksimalkan
pertukaran O2 dan
5. Berikan oksigen CO2 di dalam paru
5. Memberikan oksigen
dan memantau
efektivitasnya.
2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan asuhan 1. Yakinkan diet yang 1. Mencegah dan

nutrisi kurang dari keperawatan selama... x 24 dimakan mengandung menangani pembatasan

jam diharapkan pola nafas tinggi serat untuk diet yang sangat ketat
kebutuhan
klien efektif, dengan kriteria mencegah konstipasi dan aktivitas berlebih
hasil : 2. Berikan makanan yang atau memasukkan
1. Adanya peningkatan terpilih (sudah makanan dan minuman
berat badan sesuai dikonsultasikan dengan ahli dalam jumlah banyak
dengan tujuan gizi). kemudian berusaha
2. Berat badan ideal sesuai 3. Ajarkan pasien bagaimana mengeluarkan
dengan tinggi badan membuat catatan makanan semuanya.
3. Mampu mengidentifikasi harian. 2. Pemenuhan nutrisi
kebutuhan nutrisi 4. Berikan informasi tentang klien
4. Tidak ada tanda tanda kebutuhan nutrisi 3. Mengatur asupan
malnutrisi 5. BB pasien dalam batas nutrisi klien.
5. Tidak terjadi penurunan norma. 4. Menentukan diet
berat badan yang berarti 6. Monitor adanya penurunan selanjutnya.
berat badan. 5. Memfasilitasi
pencapaian kenaikan
BB.
6. Mencegah terjadinya
penurunan berat badan

3. Resiko infeksi Setelah dilakukan asuhan 1. Tinjau ulang kondisi faktor 1. Mencegah
keperawatan selama... x 24 resiko yang ada menimbulkan potensial
jam diharapkan pola nafas sebelumnya. resiko infeksi atau
klien efektif, dengan kriteria 2. Kaji terhadap tanda dan penyembuhan luka
hasil : gejala infeksi ( misalnya yang buruk
1. Klien bebas dari tanda peningkatan suhu, nadi, 2. mengintervensi
dan gejala infeksi jumlah sel darah putih atau penyembuhan luka.
2. Mendeskripsikan proses bau 3. Membantu mengurangi
penularan penyakit, 3. Ajarkan klien melakukan resiko infeksi
factor yang perawatan yang 4. Meminimalkan
mempengaruhi komprehensif terjadinya infeksi
penularan serta 4. Batasi lingkungan klien
 41

penatalaksanaannya,
3. Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi
4. Menunjukkan perilaku
hidup sehat
4. Ketidakefektifan Pola Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor rata-rata, irama, 1. Mengetahui irama,
nafas keperawatan selama... x 24 kedalaman dan usaha kedalaman dan usaha
jam diharapkan pola nafas respirasi respirasi, serta funsi
klien efektif, dengan kriteria 2. Perhatikan pergerakan paru apakah
hasil : dada, amati mengembang dengan
1. Memiliki RR dalam kesemetrisan, baik atau tidak.
batas normal penggunaan oto-otot 2. Penggunaan otot otot
2. Mampu inspirasi dalam aksesoris, dan retraksi asesorius dan otot
3. Memiliki dada yang otot supraklavikuler dan bantu lainnya dalam
mengembang secara interkostal bernafas menunjukan
simetris 3. Monitor respirasi yang bahwa, klien
4. Dapat bernafas dengan berbunyi, seperti mengalami kesulitan
mudah mendengkur (ronchi) dalam bernafas secara
5. Tidak menggunakan 4. Monitor pola pernafasan: normal.
otot-otot tambahan bradipneu, takipneu, 3. Suara nafas tambahan,
dalam bernafas hiperventilasi, respirasi seperti mendengkur
6. Tidak mengalami Kussmaul, atau ronchi, bisa
dispnea respirasi Cheyne-Stokes, dikatakan terdapat
dan apneustik Biot dan sekret yang menumpuk
pola taxic di dalam saluran
5. Monitor peningkatan pernafasan.
ketidakmampuan 4. Memastikan tidak ada
istirahat, kecemasan, dan perubahan pola
haus udara, perhatikan pernafasan pada klien
perubahan pada SaO2, 5. Peningkatan
SvO2, CO2 akhir-tidal, ketidakmampuan
dan nilai gas darah arteri istirahat, serta
(AGD), dengan tepat kecemasan dapat
memperberat sistem
6. Monitor kualitas dari pernafasan. Selain itu
nadi, suhu, warna, dan untuk mengetahui
kelembaban kulit tingkat distribusi dan
7. Beri tahu dokter tentang tranfortasi oksigen
hasil gas darah yang dalam darah
abnormal. 6. Mengetahui tingkat
 42

distribusi dan
tranfortasi oksigen
dalam darah, dan sitem
lainnya di seluruh
tubuh.
7. Tindakan kolaboratif
5. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji TTV klien 1. Mengetahui kedaaan
keperawatan selama... x 24 2. Manajemen lingkungan klien
jam diharapkan pola nafas klien 2. memanipulasi
klien efektif, dengan kriteria 3. Terapi aktivitas lingkungan sekitar
hasil : 4. Bantuan perawatan diri pasien untuk
1. Mampu melakukan 5. Terapi latihan fisik memperoleh manfaat
aktivitas sehari-hari (mobilitas sendi) terapeutik, stimulasi
(ADLS) secara mandiri sensorik dan
2. TTV dalam batas normal kesejahteraan
3. Mampu berpindah psikologis
dengan atau tanpa 3. memberikan anjuran
bantuan alat. tentang dan bantuan
dalam aktivitas fisik,
kognitif, social, dan
spiritual yang spesifik
untuk meningkatkan
rentang, frekuensi atau
durasi aktivitas
individu
4. membantu individu
untuk melakukan AKS
5. menggunakan gerak
tubuh aktif atau pasif
untuk
mempertahankan atau
memperbaiki
fleksibilitas sendi