Enfermedad de lcera pptica: los pacientes con lceras diagnosticadas

manifestaciones clnicas y diagnstico endoscpicamente tienen dolor epigstrico

Autor: [ 1 ]. Ocasionalmente, la incomodidad se localiza
Nimish B Vakil, MD, AGAF, FACP, en los cuadrantes superiores derecho e izquierdo
FACG, FASGE del hipocondrio [ 2 ]. Puede presentarse una
Editor de seccin: radiacin de dolor en la espalda, pero dolor de
Mark Feldman, MD, MACP, AGAF,
espalda ya que el sntoma principal es atpico. En
FACG
Editor Adjunto: pacientes no tratados, los sntomas pueden durar
Shilpa Grover, MD, MPH, AGAF unas pocas semanas seguidas de perodos sin
sntomas de semanas o meses. El dolor "clsico"
Divulgaciones del colaborador de las lceras duodenales se produce de dos a
Todos los temas se actualizan a medida que hay cinco horas despus de una comida cuando el
nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso cido se secreta en ausencia de un tampn y por
de revisin por pares est completo. la noche (entre las 11 p. M. Y las 2 a.m.) cuando
Revisin bibliogrfica actual hasta: oct. 2017. la estimulacin circadiana de la secrecin de
| ltima actualizacin de este tema: 05 de cido es mxima [ 3]
septiembre de 2017.
Los pacientes con lceras ppticas, y en
INTRODUCCIN - Una lcera pptica es un
particular las lceras del canal pilrico, pueden
defecto en la mucosa gstrica o duodenal que se
tener sntomas provocados por los alimentos
extiende a travs de la muscularis mucosa hacia
debido a la sensibilizacin visceral y la
las capas ms profundas de la pared. Las lceras
dismotilidad gastroduodenal [ 4 ]. Estos sntomas
ppticas pueden presentarse con sntomas
incluyen dolor epigstrico que empeora con el
disppticos u otros sntomas gastrointestinales, o
comer, eructos posprandiales y plenitud
pueden ser asintomticas y presentarse con
epigstrica, saciedad temprana, intolerancia a
complicaciones como hemorragia o
los alimentos grasos, nuseas y vmitos
perforacin. Este tema revisar las
ocasionales [ 1,4 ].
manifestaciones clnicas y el diagnstico de la
enfermedad ulcerosa pptica. La etiologa, las Asintomtico : Aproximadamente el 70 por
complicaciones y el tratamiento de la lcera ciento de las lceras ppticas son asintomticas
pptica se analizan en detalle, por [ 5 ]. Los pacientes con lceras ppticas silentes
separado. (Consulte "Epidemiologa y etiologa pueden presentarse posteriormente con
de la enfermedad ulcerosa complicaciones relacionadas con la lcera. Entre
pptica" y "Descripcin general de las el 43 y el 87 por ciento de los pacientes con
complicaciones de la enfermedad ulcerosa lceras ppticas sangrantes se presentan sin
pptica" y "Enfermedad ulcerosa pptica: dispepsia previa u otros sntomas
tratamiento" y"Abordaje a la enfermedad gastrointestinales [ 4,6,7 ]. Los adultos mayores
ulcerosa pptica refractaria o y las personas que toman medicamentos
recurrente" y "Manejo quirrgico de la antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tienen
enfermedad ulcerosa pptica" ). ms probabilidades de ser asintomticos y ms
tarde presentar complicaciones ulcerosas
MANIFESTACIONES CLNICAS
[ 1,6,8,9 ].
Dispepsia : el dolor o malestar abdominal
Complicaciones de la lcera - Las
superior es el sntoma ms prominente en
complicaciones pueden ser delatados por los
pacientes con lceras
nuevos sntomas de lcera o un cambio en los
ppticas. Aproximadamente el 80 por ciento de
sntomas o pueden ocurrir en ausencia de
sntomas tpicos. (Consulte "Descripcin general
de las complicaciones de la enfermedad de
lcera pptica" ).
Sangrado : los pacientes con hemorragia de
una lcera pptica pueden presentar nuseas,
hematemesis (emesis de sangre roja o caf
molido) o melena (heces negras y
alquitranadas). En casos raros, los pacientes
tienen hemorragia masiva y presentan
hematoquecia (sangre roja o marrn en las
heces) e hipotensin ortosttica ( foto 1 ).
Obstruccin de la salida gstrica : las lceras
ubicadas en el canal pilrico o en el duodeno
pueden causar obstruccin de la salida
gstrica. Los sntomas de retencin gstrica
incluyen saciedad precoz, hinchazn,
indigestin, anorexia, nuseas, vmitos, dolor
epigstrico poco despus de comer y prdida de
peso. (Consulte "Obstruccin de la salida
gstrica en adultos", seccin sobre
"Manifestaciones clnicas" ).
Penetracin y fistulizacin : las lceras
ppticas pueden penetrar a travs de la pared
intestinal sin una perforacin o fuga de contenido
luminal en la cavidad peritoneal. Los pacientes
con lceras penetrantes a menudo se presentan
con un cambio en los sntomas debido a la
afectacin sintomtica de las estructuras
adyacentes. El dolor tpicamente se vuelve ms
intenso, de mayor duracin, y con frecuencia se
refiere a la regin torcica inferior o columna
lumbar superior. Las lceras posteriores
penetrantes se presentan clsicamente con un
cambio de la tpica incomodidad visceral vaga a
un dolor ms localizado e intenso que se siente
en la espalda y no se alivia con los alimentos o
los anticidos. Este cambio en el patrn de
sntomas puede ser gradual o repentino.
Las fstulas gastroclico o duodenoclico pueden
presentarse con halitosis, vmitos feculentos,
diarrea posprandial, dispepsia y prdida de
peso. Otras complicaciones poco frecuentes
incluyen absceso perivisceral y erosin en
estructuras vasculares que conducen a
hemorragia exanguinante (p. Ej., Fstula
aortoentrica o erosin en la arteria cstica) [ 10-
12 ]. Las complicaciones raras del tracto biliar de
las lceras ppticas incluyen erosin en el rbol
biliar con fstula coledocoduodenal, obstruccin
biliar extraheptica o hemobilia [ 13 ]. La
fistulizacin en el conducto pancretico tambin
se ha informado con lceras duodenales
penetrantes [ 14 ]. Se puede desarrollar una
hiperamilasemia leve con la penetracin
posterior de una lcera gstrica o duodenal, pero
la pancreatitis clnica es poco frecuente.
Perforacin : se debe sospechar la perforacin
de la lcera en pacientes que de repente
desarrollan dolor abdominal severo y difuso. Las
perforaciones complican del 2 al 10 por ciento de
los pacientes con lcera pptica [ 15 ]. Las
lceras duodenales, antrales y gstricas del
cuerpo representan 60, 20 y 20 por ciento de las
perforaciones debidas a la enfermedad por
lcera pptica, respectivamente [ 16 ]. Las
ulceraciones prepilricas representan la mayora
de las perforaciones seguidas de las
perforaciones duodenales [ 17 ]. Las tcnicas
laparoscpicas para reparar perforaciones
pueden reducir la
mortalidad. (Consulte "Descripcin general de la
perforacin del tracto gastrointestinal", seccin
sobre "Presentaciones" ).
Sntomas asociados : las lceras ppticas se
asocian con frecuencia con el reflujo
gastroesofgico. En una revisin sistemtica que
incluy 33 estudios de pacientes con lcera
pptica diagnosticada endoscpicamente, la
prevalencia promedio de pirosis o regurgitacin
cida fue del 46 por ciento
[ 1 ]. (Consulte "Manifestaciones clnicas y
diagnstico del sndrome del intestino irritable en
adultos" ).
RESULTADOS DE LABORATORIO :
la mayora de los pacientes con lceras ppticas
tienen un recuento sanguneo completo
normal. Sin embargo, los pacientes pueden tener
anemia por deficiencia de hierro debido a la
prdida de sangre gastrointestinal.
DIAGNSTICO : se sospecha el diagnstico de
lcera pptica en pacientes con dispepsia,
especialmente en el contexto del uso de
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o
antecedente de infeccin por Helicobacter
pylori . Si bien no se necesitan imgenes de
contraste para diagnosticar la enfermedad de
lcera pptica, si se realiza, puede ser til para el
diagnstico. El diagnstico de la enfermedad
ulcerosa pptica se establece definitivamente
mediante la visualizacin directa de la lcera en
la endoscopia superior. Sin embargo, la
necesidad de buscar un diagnstico definitivo en
pacientes que se han sometido a imgenes de
contraste depende del entorno clnico. En
pacientes con lceras duodenales de apariencia
benigna identificadas en imgenes radiolgicas y
sin caractersticas de alarma ( tabla 1)), la
endoscopia no es necesaria para establecer el
diagnstico. En contraste, todos los pacientes
diagnosticados con ulceracin gstrica en
imgenes radiolgicas deben someterse a una
endoscopia superior. Sin embargo, el momento
de la endoscopia superior puede diferirse a 12
semanas despus de la terapia en ausencia de
caractersticas de alarma [ 18 ].
La endoscopia superior - En la endoscopia
digestiva alta, lceras gstricas y duodenales
benignas tienen liso, regular, bordes
redondeados, con una base de la lcera plana,
lisa menudo llena de exudado. La endoscopia es
la prueba de diagnstico ms precisa para la
enfermedad de lcera pptica ( figura 2 ). La
sensibilidad de la endoscopia superior en la
deteccin de lesiones gastroduodenales es
aproximadamente del 90 por ciento, pero vara
segn la ubicacin de la lcera y la experiencia
del endoscopista [ 19,20 ].
Algunas caractersticas endoscpicas que
sugieren que una lcera puede ser maligna
incluyen:
Una masa ulcerada que sobresale en la
luz
pliegues que rodean el crter de la lcera
son nodulares, angostados, fusionados o
no llegan al margen de la lcera
Margen de lcera sobresaliente, irregular
o engrosado
Todas las lceras con caractersticas malignas
deben ser biopsiadas. No se recomienda la
biopsia de rutina de lceras duodenales de
apariencia benigna, ya que es poco probable que
sean malignas. Cuando se sospecha afectacin
duodenal por enfermedad de Crohn, est
indicada la biopsia de la lcera duodenal.
Si es permisible, obtenemos biopsias de cuatro
cuadrantes de la lcera. Si hay caractersticas
endoscpicas sospechosas de malignidad, como
nodularidad en los bordes de la lcera o
infiltracin del tejido circundante que crea una
apariencia acumulada en el borde de la lcera,
obtenemos biopsias usando frceps jumbo con
un muestreo ms extenso a lo largo de los bordes
de la lcera. lcera. La citologa agrega poco al
rendimiento diagnstico y no se recomienda de
forma rutinaria. Sin embargo, la decisin de
biopsiar las lceras gstricas de apariencia
benigna es controvertida y debe ser
individualizada. Por ejemplo, en los Estados
Unidos, no es necesario realizar una biopsia de
pequeas lceras antrales en personas jvenes
que toman medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos (AINE). En otras partes del mundo
con una alta incidencia de cncer gstrico, la
biopsia de todas las lceras gstricas puede ser
razonable. Por lo general, hacemos una biopsia
de lceras gstricas de apariencia benigna en la
endoscopia superior ndice, ya que pueden
albergar malignidad; otros expertos no hacen
biopsia de lceras gstricas si el historial del
paciente y las caractersticas demogrficas
sugieren un riesgo bajo de cncer gstrico (p. ej.,
un paciente joven con antecedentes de uso de
AINE y lcera antral plana poco profunda)
[21 ]. (Consulte "Caractersticas clnicas,
diagnstico y estadificacin del cncer
gstrico" ).
Imgenes : la tomografa computarizada para
la evaluacin del dolor abdominal puede
identificar las lceras ppticas no perforadas
[ 22 ]. La radiografa de bario se utiliza con poca
frecuencia para el diagnstico de lcera pptica
debido a la amplia disponibilidad de endoscopia,
el deseo de limitar la exposicin a la radiacin a
los pacientes y las limitaciones inherentes a la
radiografa, como la imposibilidad de realizar
biopsias para pruebas de H. pylori e
histopatologa. La disminucin de la experiencia
con la radiografa de bario tambin es una
preocupacin en muchas instituciones. En la
radiografa de bario, un nicho de lcera
generalmente es redondo u ovalado y puede
estar rodeado por un montculo liso de edema
[ 23].] Los cambios secundarios de una lcera
gstrica incluyen pliegues que se irradian hacia
el crter y deformidades en la regin secundaria
a espasmos, edema y cicatrices ( imagen 1 ). Los
signos secundarios de lcera duodenal incluyen
deformidad del bulbo duodenal que puede
evidenciarse por aplanamiento de los fondos
fornidos superiores o inferiores, excentricidad del
canal pilrico, pseudodivertculos o exageracin
de los recesos en la base del bulbo [ 23 ]. La
sensibilidad de la radiografa de bario depende
del tamao y la ubicacin de la lcera, la tcnica
y la experiencia en la radiografa gastrointestinal
superior. Aproximadamente el 80 por ciento de
las lceras duodenales se pueden detectar con
procedimientos que usan doble contraste,
compresin o duodenografa hipotnica
[ 23,24].] Sin embargo, pueden pasar por alto
lesiones superficiales <0.5 cm de dimetro y
aquellas adyacentes a un bulbo duodenal
deformado o pliegues edematosos de la
mucosa. Los resultados falsos positivos ocurren
cuando el bario queda atrapado entre los
pliegues.
ESTABLECER LA ETIOLOGA
Prueba de Helicobacter pylori : todos los
pacientes diagnosticados con enfermedad de
lcera pptica deben someterse a pruebas
de infeccin por H. pylori .
En ausencia de hemorragia digestiva alta
aguda, los pacientes diagnosticados con
lceras ppticas en la endoscopia superior
deben someterse a una biopsia
endoscpica del estmago. Se puede
realizar una biopsia de ureasa en pacientes
que no toman antibiticos o un inhibidor de
la bomba de protones (IBP). Otras
opciones para diagnosticar la infeccin por
H. pylori incluyen la prueba de aliento con
urea y las pruebas de antgeno en
heces. Sin embargo, los pacientes que
toman IBP pueden tener pruebas falsas de
aliento y pruebas de heces
negativas. (Consulte "Indicaciones y
pruebas de diagnstico para la infeccin
por Helicobacter pylori" ).
En pacientes con hemorragia digestiva
aguda, se debe realizar una prueba de
aliento con urea si est disponible despus
de controlar la hemorragia. Las pruebas de
urea en aliento durante la hospitalizacin
parecen ser precisas frente a la hemorragia
aguda, y detectan el 86 por ciento de los
pacientes con H. pylori positivos [ 25 ]. Sin
embargo, la prueba de aliento con urea
debe realizarse tan pronto como sea
posible durante la hospitalizacin, ya que
la sensibilidad disminuye con el aumento
de la duracin de la terapia
antisecretora. Las pruebas de antgeno H.
pylori en heces carecen de especificidad
cuando hay sangre en las heces debido a
la reactividad cruzada con los
componentes sanguneos [ 26,27].] Los
pacientes que dan positivo deben
comenzar el tratamiento antes de
abandonar el hospital. En pacientes que
son seronegativos, la prueba
de seguimiento de H. pylori debe
realizarse en cuatro semanas,
 especialmente si la prueba inicial se realiz
en presencia de hemorragia
gastrointestinal activa y la ausencia de una
causa de enfermedad ulcerosa (por
ejemplo, uso de AINE).
En pacientes que reciben tratamiento
para H. pylori, la erradicacin de la
infeccin debe confirmarse cuatro o ms
semanas despus de la finalizacin de la
terapia [ 28 ]. (Consulte "Indicaciones y
pruebas de diagnstico para la infeccin
por Helicobacter pylori", seccin sobre
"Confirmacin de la erradicacin" ).
Garantizar una cura es la mejor manera de
prevenir la ulceracin y el sangrado
recurrentes.
Evaluacin del uso de AINE : se debe buscar
un historial de uso de antiinflamatorios no
esteroideos (AINE). Los niveles de salicilato en
orina no son tiles para la deteccin de dosis
bajas de aspirina u otros AINE ampliamente
utilizados. Las pruebas para agentes individuales
son posibles pero estn limitadas por su costo.
Evaluacin adicional : se deben considerar
otras causas de enfermedad por lcera pptica
cuando se han excluido H. pylori y el uso de
AINE ( tabla 2 ) (p. Ej., Gastrinoma en pacientes
con lceras mltiples simultneas o en lugares
inusuales [segunda porcin del duodeno y en el
yeyuno proximal]) [ 29 ].
En pacientes con lceras gstricas sin una
etiologa clara, realizamos una endoscopia
superior 12 semanas despus de iniciar la terapia
mdica (con biopsias de la lcera si todava estn
presentes). Esta endoscopia superior permite
biopsias adicionales de la lcera para excluir
causas neoplsicas, infiltrativas o infecciosas de
ulceracin. El uso rutinario de la endoscopia
repetida a las 12 semanas ha sido cuestionado
por estudios recientes que muestran una tasa
muy baja de deteccin de malignidad [ 30 ]. Esta
es una decisin que puede necesitar
individualizarse segn la prevalencia de cncer
gstrico en la comunidad y los factores de riesgo
individuales para el
paciente. (Consulte "Sndrome de Zollinger-
Ellison (gastrinoma): manifestaciones clnicas y
diagnstico", seccin sobre
"Diagnstico" y"Enfermedad de lcera pptica:
tratamiento", seccin "Endoscopia despus de la
terapia inicial" ).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL - El diagnstico
diferencial de la enfermedad de lcera pptica
consiste en otras causas de dispepsia e incluye
enfermedad celaca, malignidad gstrica,
pancreatitis crnica, enfermedad biliar y
dispepsia inducida por frmacos. La evaluacin
diagnstica de un paciente con dolor abdominal
superior y dispepsia se discuten en detalle, por
separado. (Consulte "Acercamiento al adulto con
dispepsia" y "Evaluacin del adulto con dolor
abdominal", seccin sobre "Dolor epigstrico" ).
INFORMACIN PARA
PACIENTES : UpToDate ofrece dos tipos de
materiales educativos para el paciente, "Lo
bsico" y "Ms all de lo bsico". Las piezas de
la educacin del paciente Basics estn escritos
en un lenguaje sencillo, en el 5 a 6 grado de
lectura, y que responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente pueda tener
sobre una condicin dada. Estos artculos son los
mejores para los pacientes que desean una
visin general y que prefieren materiales cortos y
fciles de leer. Ms all de lo bsico, las piezas
de educacin para pacientes son ms largas,
ms sofisticadas y ms detalladas. Estos
artculos estn escritos en el 10 a 12 grado de
lectura y son los mejores para los pacientes que
quieren informacin en profundidad y se sienten
cmodos con la jerga mdica.
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paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o enve estos temas
por correo electrnico a sus pacientes. (Tambin
puede buscar artculos sobre educacin del
paciente en una variedad de temas buscando en
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