Anda di halaman 1dari 15

STROKE NON HAEMORRAGIK

Presentan :
Nova Februantibrsinaga

Pendamping :

dr. Hari Fajri

PROGRAM DOKTER INTERNSIP

RSUD EMBUNG FATIMAH

BATAM

2017
PENDAHULUAN

Jenis kasus : Kasus asli

Alasan pemilihan kasus:

Menurut WHO (World Health Organization) 2005 stroke


adalahsuatugangguanfungsionalotak yang
terjadisecaramendadakdengantandadangejalaklinikbaikfokalmaupun global yang
berlangsunglebihdari 24 jam, ataudapatlangsungmenimbulkankematian, dansemata-
matadisebabkangangguanperedarandarahotak non traumatic. 1

Stroke non hemoragikdidefinisikansebagaisekumpulantandaklinik yang


berkembangolehsebabvaskular.Gejalainiberlangsung 24 jam
ataulebihpadaumumnyaterjadiakibatberkurangnyaalirandarahkeotak, yang
menyebabkancacatataukematian.Oleh karena insidensi stroke, keberhasilan pengobatan
danjumlah angka kematian yang disebabkan oleh stroke semakin meningkatsehingga fokus
pembahasan dalam kasus ini adalah mengenai penanganan kondisi kegawatdaruratan akibat
stroke.

No. ID danNamaPeserta : dr. Nova februantibrsinaga


Rsud Embung Fatimah
Topik :
Tanggal Kasus
Nama Pasien No. RM :
Tanggal Presentasi Pendamping :
Tempat Presentasi
Objektif Presentasi
Keilmuan Kerampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnosik Manajemen Masalah Isimewa
Neonatus Bayi Anak Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi :
Tujuan :
Bahan Tinjauan pusaka Riset Kasus Audit
pembahasan
Cara Diskusi Presetasi dan Email Pos
pembahasan diskusi

Data pasien Nama No. reg


Nama RS : RSUD Embung Fatimah Telp. (0778) 364119 Terdatar sejak :
Data utama untuk bahan diskusi
IDENTITAS PASIEN

Nama :Ny. Waruhu


Tempat, Tanggallahir :Batam, 30 desember 1955
Umur :51thn
Alamat :KampungRawasari
Sukubangsa :Indonesia
Pekerjaan :Asistenrumahtangga
Pendidikanterakhir : SMA
No.RekamMedis :
Tanggalmasuk :
Tanggalpemeriksaan :

Anamnesis
KeluhanUtama
Pasiendatangdengankeluhanwajahsebelahkanan, tangansebelahkiridan kaki
sebelahkiriterasalemahsejak 8 jam sebelummasukrumahsakit

RiwayatPenyakitSekarang
Pasienmengakuwajahsebelahkanan, tangansebelahkiridan kaki sebelahkiriterasalemahsejak 8
jam sebelummasukrumahsakit, awalnyapasienhanyamerasasepertikesemutannamunsemakin
lama semakinsulituntukdigerakkan, haltersebutdirasakanpadasaatpasiensedangtidur,
Pasienjugaberbicarapelo, pasienjugamengalamisulituntukmenelan,
muntahmenyemprottidakada, nyerikepaladisangkal, pandangangandadisangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasienmemilikiriwayathipertensisejak 8 tahun yang lalu, tekanandarah paling
tinggipernahsampai TDS 200 mmHg.Kontrolkedokterdandiberikanobat anti
hipertensinamunpasientidakmeminumnyadenganrutin,
Obathanyadiminumapabilapasienmerasapusingdankeluhanpusingjarangdirasakan.pasienmeng
akusetelahituhanyameminumramuandaridaundaunandanmerasatekanandarahnyatidaktinggiset
elahmeminumramuantersebutsehinggapasientidakpernahlagidatangkerumahsakituntukkontrol
tekanandarah. penyakitguladisangkal, penyakitjantungjugadisangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayathipertensi, Riwayatkeluhanserupa, keganasanpencernaanmaupunkeganasanlain, DM,
asma, penyakitjantung, penyakitparu, ataualergidisangkal.

RiwayatSosial-Ekonomi
Pasientinggal di rumahbersamasuamidananak di kampungrawasari.Pasienbekerjasebagai guru
sekolah SD.

RiwayatGizi
Makan 3x/haridenganporsicukup.Pasienjarangmengonsumsidaging,
terutamadagingkambing.Sayuranjugalebihjarangdikonsumsi.

PemeriksaanFisik
KeadaanUmum :Tampaksakitsedang
Kesadaran :Kompos mentis
TekananDarah :220/110 mmHg
Frekuensi Nadi : 70 kali/menit, teraba kuat, irreguler, isi cukup
Frekuensi Pernapasan : 22 kali/menit, reguler, kedalaman cukup
SpO2 : 99% on nasal kanul 2 lpm
Suhu : 36,70C

Status Generalis
Kesan gizi : cukup
Habitus : atletikus
Berat badan : 90 kg
Tinggi badan : 160 cm
Indeks massa tubuh : 35kg/m2 (berat badan berlebih)
Kulit : Tidak tampak ada kelainan
Kepala : Normosefal, tidak ada deformitas
Mata : Pupil isokor,diameter 3 mm/3 mm, Refleks cahaya langsung +/+,
Refleks cahaya tidak langsung +/+,sklera ikterik -/-
langsung baik, refleks cahaya tidak langsung baik.
Hidung : Tidak ada deformitas, tidak ada sekret
Tenggorok : Uvula ditengah, tonsil T1-T1, arkus faring simetris, faring tidak hiperemis,
lidah tampak jatuh ke kanan
Gigi dan mulut : Bibir tampak kering, oral hygiene baik
Telinga : Tidak ada deformitas, tidak ada sekret, tidak ada tofus
Leher : Tiroid tidak membesar, JVP 5-2 cmH2O, KGB tidak teraba
membesar,
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba pada sela iga 5, satu jari medial linea midklavikula kiri
Perkusi : batas jantung kanan : linea sternalis kanan, batas jantung kiri : satu jari
medial linea midklavikula kiri sela iga 5, pinggang jantung di sela iga 3 linea
parasternalis kiri.
Auskultasi : bunyi jantung I dan II irreguler, tidak ada gallop, murmur pansistolik
pada bagian atas jantung
Paru
Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : ekspansi dada simetris kanan-kiri, fremitus kanan=kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru, batas paru hati di sela iga 5 linea
midklavikula kanan, batas paru lambung di sela iga kiri linea aksilaris anterior kiri.
Auskultasi : vesikuler melemah, wheezing -/-, ronkhi +/+
Abdomen
Inspeksi : cembung
Palpasi : Supel, Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani (+)
Auskultasi: bising usus (+) normal
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 , tampak kelemahan pada tangan dan kaki sebelah
kiri.

Pemeriksaan neurologis
RangsangMeningeal
KakuKuduk : -
Laseque : -

Kernig : -

Brudzinski I : -

Brudzinski II : -

PeningkatanTekananIntrakranial
Penurunan kesadaran : -

Muntah proyektil : -

Sakit kepala : -

Edema papil : Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan Saraf Kranialis


N. I : sulit dinilai

N.II Kanan Kiri

Visus : sulit dinilai sulit dinilai

Lapangan Pandang : sulit dinilai sulit dinilai

Funduskopi : Tidakdilakukan

N. III, IV, VI Kanan Kiri

Pergerakan Bola Mata

KeNasal : Baik Baik

Ke Temporal : Baik Baik

Ke Nasal Atas : Baik Baik

Ke Nasal Bawah : Baik Baik


Ke Temporal Atas : Baik Baik

Ke Temporal Bawah : Baik Baik

Eksothalmus : - -

Nistagmus : - -

Pupil : Isokor Isokor

Bentuk : Bulat, 3mm Bulat, 3mm

Refleks Cahaya Langsung : + +

Refleks Cahaya Konsensual: + +

Akomodasi : sulit dinilai sulit dinilai

Konvergensi : sulit dinilai sulit dinilai

N. V Kanan Kiri

Cabang Motorik : Baik Baik

Cabang Sensorik

Opthalmik : Baik Baik

Maxilla : Baik Baik

Mandibularis : Baik Baik

N. VII Kanan Kiri

- Mimik : mulut miring kekanan


- Kerut Kening : Baik Baik
- Menutup mata : Baik Baik
- Meniup : (-) (-)
- Memperlihatkan gigi : sulit dinilai sulit dinilai
- Tertawa : sulit dinilai sulit dinilai
- Pengecapan 2/3 depan lidah : sulit dinilai
- Produksi kelenjar ludah : sulit dinilai

N. VIII

Auditorius

- Pendengaran : sulit dinilai


- Tes rinne : tidak dilakukan pemeriksaan
- Tes weber : tidak dilakukan pemeriksaan
- Tes schwabach : tidak dilakukan pemeriksaan
Vestibularis

- Nistagmus : -
- Vertigo : sulit dinilai

N. IX, X

Uvula : letak tengah, arcus faring simetris

Daya Kecap 1/3 Lidah belakang : sulit dinilai

Refleks muntah :+

Disfonia :+

Disfagia :+

N. XI Kanan Kiri

Mengangkat bahu : sulit dinilai (-)

Menoleh : sulit dinilai sulit dinilai

N. XII
bicara :pelo (+)

Lidah :

- deviasikekanan :+
- Atrofi :-
- Fasikulasi :-
- Tremor :+
Ujung lidah sewaktu istirahat

Ujung lidah saat dijulurkan

SistemMotorik
EkstremitasAtasProksimal Distal : Kesan hemiparesis sinistra

EkstremitasBawahProksimal Distal : Kesan hemiparesis sinistra

55555 11111

55555 11111

GerakanInvolunter

Tremor :-

Chorea :-

Atetose :-

Mioklonik :-

Trofik : Normotrofik

Tonus : Normotonus
SistemSensorik

Proprioseptif : sulit dinilai

Eksteroseptif : sulit dinilai

Fungsi Cerebellar danKoordinasi


Ataxia : Tidakdilakukan

Tes Rhomberg : Tidak dilakukan

Disdiadokinesia : Tidakdilakukan

Jari-Jari : Tidakdilakukan

Jari-Hidung : Tidakdilakukan

Tumit-Lutut : Tidakdilakukan

FungsiLuhur
Astereognosia :-

Apraksia :-

Afasia :+

FungsiOtonom
Miksi : Baik

Defekasi : Memakai pampers

SekresiKeringat : Baik

Refleks
Refleks-refleks Fisiologis Kanan Kiri

Bisep : ++ ++

Trisep : ++ ++

Radius : ++ ++
KPR : ++ ++

APR : ++ ++

Refleks-refleksPatologis Kanan Kiri

Hoffman Tromner : - -

Babinsky : - -

Chaddock : - -

Gordon : - -

Schaeffer : - -

Klonus Lutut : - -

Klonus Tumit : - -

Vegetatif
Vasomotorik :+

Sudomotorik :+

Miksi :+

Defekasi :+

Potensi dan Libido : tidak dilakukan pemeriksaan

PemeriksaanPenunjang
PemeriksaanLaboratorium
DARAH PERIFER LENGKAP
Parameter Nilai Normal
Hb 15,5 13-18 g/dl
Hematokrit 45,7 35-50%
Eritrosit 5,48 3.8-5.8 x 106/L
Leukosit 13.680 5.000-10.000/L
Trombosit 297.000 150-440 ribu /L
MCV/VER 83,4 80-100 fl
MCH/HER 28,3 26-34 pg
MCHC/KHER 33,9 32-36 g/dl
Basofil 0.2 0-1 %
Eosinofil 0.00 0-5%
Neutrofil 83.8 46-75 %
Limfosit 11,2 17-48 %
Monosit 4,8 4-10%
LED 10 mm/jam
GDS 171 <126 mg/dL

Elektrolit
Parameter Nilai normal
Natrium 142 135-147 meq/l
Kalium 3,5 3,5-5,0 meq/l
Chlor 106 94-111 meq/l
URINALISA
Parameter Nilai Normal
Urea 28,1 15.0-43.0 mg/dl
Creatinin 0,93 0,60-1,10 mg/dl

1.4.2 EKG
Kesan :
Irama Sinus, HR 60x/m, normo axis, ST depresi I AVL, V5-V6.
Kesimpulan:iskemik lateral dan inferior

1.4.2 CT SCAN NON KONTRAS (27/12/16)


Kesan :
CVD infarkdengangambaran
- lesiinfarkakut pons sisikiridan white matter lobusparietaliskananperiventrikellateralis
-lesi lacunar infark corona radiatakanandan centrum semiovale bilateral
Suspmastoiditiskronis bilateral

Diagnosis
Diagnosis IGD :hemiparesesinistraecsuspc+hipertensi grade DD/stroke hemorragik

Penatalaksanaan :
Medikamentosa

- Asering 500cc/8 jam


- Neurobion 500 mg 1x amp pemberiandalamasering
- Citicolin 2x500mg
- Ranitidine 2x1
- Ceftriaxon 1x1gr
- Impepsa 3xC1
- Niardipin 0,5-6 mcg/kgBB (shiring pump) target TD 140/90 mmHg
- Konsuljantung
- CT scan kepala non kontras
Nonmedikamentosa

- Badrest total
- Memberikan informasi keluarga mengenaikondisi penyakitpasien saat ini dan
renacana terapi dan prognosis penyakit pasien.

Planning Diagnosa
- Rawat ICU
- PemeriksaanCek AGD

Konsultasi
- KonsultasidilakukandenganspesialisNeurologiiuntukpenatalaksanaanselanjutnya.