TRASTORNO DE LA FLUIDEZ DE INICIO EN LA INFANCIA (TARTAMUDEO)

El tartamudeo es uno de los trastornos ms polmicos y desconcertantes en el campo de las alteraciones

del lenguaje. Se manifiesta por la interrupcin de la fluidez en el habla con una frecuencia inusual. Estas alteraciones
consisten en frecuentes repeticiones de sonidos, palabras o frases, en prolongacin de sonidos, bloqueos o pausas
inadecuadas en el discurso. En ocasiones aparecen signos de esfuerzo o movimientos en alguna parte del cuerpo
asociados al habla. Sin embargo, es caracterstico del trastorno que estas dificultades no se presenten en el habla en
todas las ocasiones, ni con la misma intensidad, sino que aparecen de forma fluctuante. El problema puede
desaparecer cuando el nio lee o canta y tambin vara en funcin de las circunstancias que le rodean mientras est
hablando. Factores como la presin comunicativa del contexto, la actitud del interlocutor, el tema de conversacin o
la emocin que sienta mientras habla, pueden influir en alterar la fluidez.
El trastorno afecta tanto a nios como a adultos, aunque el grado de alteracin es mayor y ms estable en los ltimos
(Bloodstein, 1987). La aparicin suele ser temprana, habitualmente en los primeros aos preescolares entre los 2
aos y medio y los 4 (Johnson, 1959; Van Riper, I982; Yairi, I982). El desarrollo del trastorno evoluciona
habitualmente con una tendencia clara a desaparecer espontneamente durante la infancia, ya que a lo largo del ao
siguiente a su aparicin, el problema remite en un alto porcentaje de casos. Este hecho se ha relacionado con el
desarrollo de las habilidades necesarias en el nio para organizar el lenguaje y utilizarlo adecuadamente en
situaciones sociales (Starkweather, I987).
Estas dificultades de fluidez se presentan con frecuencia dentro del desarrollo normal de los preescolares. Es
conocida la alta frecuencia de errores alrededor de los 3 aos, bien porque el nio an no domina la coordinacin de
los rganos fonoarticuladores, o porque no recuerda la palabra precisa o se siente inseguro ante el interlocutor,
reflejndose en su habla vacilante y poco fluida. En un pequeo porcentaje de nios, este tipo de errores se van
haciendo cada vez ms frecuentes (repeticiones mltiples, prolongaciones de sonidos, presin excesiva asociada a las
emisiones, etc.) y el tartamudeo se va instaurando de forma estable, pudiendo perdurar hasta la adolescencia o la edad
adulta (Bloodstein, I987; Van Riper, 1982).

CRITERIOS DIAGNSTICOS:

A. Alteraciones de la fluidez y la organizacin temporal normales del habla que son inadecuadas para la edad del
individuo y las habilidades de lenguaje, persisten con el tiempo y se caracterizan por la aparicin frecuente y notable
de uno (o ms) de los siguientes factores:

1. Repeticin de sonidos y slabas.

2. Prolongacin de sonido de consonantes y de vocales.
3. Palabras fragmentadas (p. ej., pausas en medio de una palabra).
4. Bloqueo audible o silencioso (pausas en el habla, llenas o vacas).
5. Circunloquios (sustitucin de palabras para evitar palabras problemticas).
6. Palabras producidas con un exceso de tensin fsica.
7. Repeticin de palabras completas monosilbicas (p. ej., Yo-Yo-Yo-Yo lo veo).

B. La alteracin causa ansiedad al hablar o limitaciones en la comunicacin eficaz, la participacin social, el

rendimiento acadmico o laboral de forma individual o en cualquier combinacin.

C. El inicio de los sntomas se produce en las primeras fases del perodo de desarrollo. (Nota: Los casos de inicio ms
tardo se diagnostican como 307.0 [F98.5] trastorno de la fluidez de inicio en el adulto.)

D. La alteracin no se puede atribuir a un dficit motor o sensitivo del habla, disfluencia asociada a un dao
neurolgico (p. ej., ictus, tumor, traumatismo) o a otra afeccin mdica y no se explica mejor por otro trastorno
mental.

ETIOLOGA

La etiologa del tartamudeo no es todava completamente conocida, existiendo pocos datos que proporcionen una
explicacin global del trastorno. Las investigaciones apuntan a considerar el origen del problema por la implicacin
de diferentes factores fisiolgicos, psicosociales y lingsticos.

Factores fisiolgicos

La existencia de un patrn familiar y la mayor proporcin en los varones han influido en plantear la hiptesis de una
base gentica en las alteraciones de la fluidez. Los estudios descartan el trastorno como hereditario, si bien est
ampliamente aceptada la existencia de un factor de predisposicin a padecerlo (Ham, 1990; Van Riper, 1982). Por
otro lado, se han encontrado en los sujetos con tartamudeo dificultades en la planificacin y realizacin de los
movimientos del habla, excesiva tensin muscular, lentitud en los tiempos de reaccin, dificultades respiratorias y
articulatorias, etc. (Santacreu y Fernndez-Ziga, 1985; Starkweather, 1987). Asimismo, se ha investigado sobre las
diferencias en el procesamiento hemisfrico del habla y en los registros electroencefalogrficos. Tambin se han
mostrado diferencias en la actividad del odo medio y en el procesamiento auditivo (More y Boberg, 1991). Segn
estos datos, el trastorno se relaciona con la existencia de una base orgnica (alteraciones cerebrales, en el control
motor y en el procesamiento de seales), que de forma aislada o en combinacin con otros factores (ambientales),
puede favorecer la aparicin del tartamudeo.

Factores psicosociales

Ante la variabilidad que presenta el problema en el contexto social, otros modelos explicativos plantean la
importancia de factores psicosociales relacionados. Se cita con frecuencia en la bibliografa la actitud negativa de los
padres o del interlocutor como un factor determinante en el mantenimiento y afianzamiento del tartamudeo. En unos
casos, la atencin a los errores puede dificultar la adquisicin de la fluidez por un proceso de condicionamiento
instrumental, clsico o de evitacin. Y en otros, las correcciones pueden generar temor y ansiedad (Bloodstein,
1987; Johnson, 1959; Santacreu y Fernndez-Ziga, 1985; Van Riper, 1982) y alterar el proceso de aprendizaje de
las habilidades comunicativas (Meyers y Freeman, 1985).

Como factores de riesgo en el mantenimiento de la alteracin se han descrito el alto nivel de exigencia de los padres,
tanto hacia el habla como hacia la conducta del nio, la escasa habilidad social, el retraimiento o ansiedad social y la
baja autoestima (Bloodstein, 1987; Starkweather, 1987). En esta misma lnea, se citan las situaciones conflictivas que
pueda vivir el nio como factores desencadenantes y de afianzamiento del problema (Rustin, Purser y Rowley, 1991;
Starkweather, Gottwald y Halfond, 1990).

Factores lingsticos

El comienzo del tartamudeo entre los 2 y los 5 aos coincide con una etapa de amplio desarrollo lingstico y
cognitivo. Desde una perspectiva lingstica se establece relacin entre las disfluencias y posibles problemas en el
desarrollo del lenguaje. Los estudios indican que los nios con tartamudeo presentan ms dificultades en el rea del
lenguaje (retraso, problemas de pronunciacin, etc.) que los nios sin problemas. Igualmente, los resultados en
pruebas y medidas de lenguaje (tests de lenguaje, longitud media de emisin, etc.) son ms bajas que en nios no
tartamudos (Bloodstein, 1987; Wall, 1980; Wingate, 1988).

En resumen, los datos clnicos y los resultados de las investigaciones evidencian que el tartamudeo es un trastorno
complejo en el cual es posible que coexistan distintos subgrupos del trastorno con diferentes etiologas (Ham, 1990;
Rustin et al., 1991; Santacreu y Fernndez-Ziga, 1985).

TRATAMIENTO

En los ltimos aos se ha planteado la conveniencia de no intervenir en los problemas de fluidez antes de los 4 aos.
Esta perspectiva est en relacin con el alto porcentaje de remisiones espontneas que se presentan durante los
primeros aos. Sin embargo, en los terapeutas especialistas existe actualmente una clara tendencia a intervenir lo ms
tempranamente posible y antes de la edad escolar. Este nuevo enfoque teraputico se justifica por la inteipretacin
evolutiva del trastorno que intenta evitar la instauracin de un patrn de habla disfluente en el futuro. Por otro lado,
tambin hay que resaltar los buenos resultados obtenidos con los programas teraputicos que han incidido en la
fluidez en las primeras etapas del desarrollo (Ham, 1990; Perkins, 1992; Rustin, 1987; Starkweather et al., 1990).

Sin embargo, cuando el tartamudeo ya est instaurado, no se pone en duda la necesidad de la intervencin. En estos
casos existen diferentes tratamientos que varan en funcin de la orientacin terica del terapeuta sobre el origen del
trastorno. Algunas terapias plantean como objetivo prioritario mejorar la fluidez, mientras otras consideran necesario
abordar otros aspectos relacionados, tales como los factores lingsticos, psicosociales o emocionales (conductas de
evitacin, temor a tartamudear, ansiedad, etc.). Dentro de estos programas tambin se plantean diferencias en cuanto
al momento evolutivo en el que introducir otros aspectos del programa. Un enfoque teraputico integral, que aborde
tanto la fluidez del habla como el resto de las alteraciones asociadas, se va imponiendo en la mayora de los
programas de intervencin (Ham, 1990).

En general, las terapias infantiles tienden a establecer dos tipos de programas, atendiendo a la edad del nio. Uno. de
tipo preventivo, para las primeras etapas de preescolar (de 3 a 6 aos), y otro para escolares (de 6 a 12 aos). En
ambos niveles est indica da la incorporacin de los padres, ya que se les atribuye un papel fundamental en la terapia.
Como en otros problemas de comunicacin, en la intervencin conviene tener en cuenta los principios citados en el
captulo referido a otras alteraciones de la comunicacin y del lenguaje. Especficamente, en los problemas de fluidez
se aaden los aspectos que a continuacin se analizan para asegurar el xito en la terapia (Femndez-Ziga, 1994;
Gregory y Hill, 1984; Ham, 1990; Starkweather et al., 1990).

Principios teraputicos
 Favorecer una participacin activa. La base de la terapia se centra en proporcionar dentro de la sesin aprendizajes
que el nio deber trasladar a su ambiente natural. Es, por tanto, primordial estimular una actitud activa, de
participacin en la terapia. En la edad escolar se favorece la responsabilidad del nio en la realizacin de las tareas
propuestas dentro y fuera de la sesin. La asistencia a las sesiones debe ser regular y frecuente, especialmente al
comienzo de la terapia.

Establecer objetivos a corto y largo plazo. La reduccin de las disfluencias y de otros trastornos se produce de
forma gradual, pollo que los padres y el nio deben estar prevenidos para adecuar sus expectativas de mejora a la
evolucin y poder valorar xitos parciales. As, se fijan objetivos de tratamiento y tiempos de consecucin de los
mismos a corto y largo plazo.

Generalizacin. Hay que tener en cuenta la necesidad de realizar un trabajo especfico de generalizacin fuera de
la terapia, planteando diversas situaciones dentro de las sesiones, similares a las naturales, en las que se ensayen las
tcnicas y recursos aprendidos para facilitar el traslado de estos aprendizajes a contextos reales.

Graduar et alta. Una vez alcanzados los objetivos marcados se plantea una reduccin de la frecuencia de las
sesiones. Antes de dar el alta se establece un seguimiento de la evolucin entre 6 y I2 meses.

Prevenir recadas. Al finalizar el programa teraputico hay que tener en cuenta la conveniencia de prevenir
recadas y establecer sesiones de recuerdo.

Actitud del terapeuta. Ante los problemas de fluidez el terapeuta debe adaptar su conducta a las dificultades del
nio. Se ha de proporcionar un modelo de habla con un patrn de entonacin normal pero lenta, y se utilizarn
oraciones sintcticamente sencillas y cortas. El estilo conversacional ser pausado, con turnos de habla lentos y
perodos de silencio frecuentes. Se debe reducir el nmero de preguntas directas y no exigir hablar (Fernndez-
Ziga, 1994). Ocasionalmente tambin est indicado que el terapeuta intercale algunos errores leves al dirigirse al
nio (repetir una slaba, prolongar ligeramente el sonido, hacer pequeas pausas, etc.) que le indiquen al nio cmo
reaccionar ante ellos y valorar sin ansiedad las disfluencias. A medida que el nio mejora su fluidez se debe aumentar
el grado de exigencia y velocidad del habla (Starkweather et al., 1990).

Programa preventivo

El programa teraputico con preescolares se lleva a cabo fundamentalmente con los padres y el nio. La intervencin
es de tipo preventivo, puesto que a esta edad se considera que el tartamudeo an no est instaurado como trastorno y
se basa en establecer unas condiciones favorables en el nio y en su ambiente para mantener el habla fluida y evitar
que el problema se afiance. La mayora de los programas contemplan como objetivos teraputicos la orientacin a los
padres, y ms recientemente, tambin la intervencin con el nio (Ham, 1990; Irwin, 1994; Perkins, 1992; Rustin,
1987; Santacreu y Fernndez-Ziga, 1985; Starkweather et al., 1990). Dentro de esta misma lnea tambin se plantea
como necesaria la orientacin al profesor en la escuela infantil.

Intervencin con los padres

El programa de intervencin se basa en proporcionar a los padres informacin y orientacin. Paralelamente, deben ser
asesorados respecto a la realizacin de determinadas tareas con el nio dentro de la casa:

Orientacin. El primer paso consiste en proporcionar algunos datos relevantes sobre las caractersticas, evolucin
y factores influyentes en la adquisicin y mantenimiento del trastorno, con el objeto de ayudar a los padres a
disminuir el nivel de ansiedad y facilitar una actitud adecuada ante la falta de fluidez. Se enmarcan las dificultades
que presenta el nio dentro del contexto del desarrollo del lenguaje y se explica la notable influencia que ejercen en el
mantenimiento del problema factores tales como la actitud de las personas que rodean al nio.

Modificar actitudes y conducta. Se plantea la observacin y cambio de diferentes aspectos de su conducta. Se

tienden a eliminar aquellas conductas verbales y no verbales que interfieran en la comunicacin y dificulten el habla
del nio. Se insiste en atender al nio sin interrupciones, darle tiempo para que termine, etc., y controlar las
reacciones no verbales relacionadas con la ansiedad que habitualmente surgen ante los errores del nio. Se les explica
cmo observar en su conducta las expresiones faciales, el tono de voz, el gesto de las manos, etc., que acompaan y
dan significado a las emisiones. En definitiva, debe atenderse cualquier cambio significativo de los padres que el nio
pueda relacionar con su forma de hablar o sus interrupciones (Meyers y Freeman, 1985). En esta misma lnea,
tampoco es adecuado llamar la atencin expresamente sobre sus dificultades, ya que se busca mejorar el habla y, en
realidad, se consigue el efecto contrario. Es preferible atender a las demandas de comunicacin del nio, prestando
atencin al contenido ms que a la forma en que se estn produciendo.

Tiempo diario. Se programa para la casa un perodo de tiempo diario de intercambio padre-nio en el que se
practiquen actividades sugeridas en la sesin. La posibilidad de apoyar con trabajo concreto en casa, ayuda a los
padres a disminuir el nivel de ansiedad y a enfrentarse al problema. El tipo de tareas se plantean atendiendo a las
preferencias del padre y el nio. Pueden ser juegos o ejercicios de estimulacin que favorezcan la comunicacin
espontnea; que faciliten al nio la posibilidad de expresarse con fluidez y a los padres de proporcionar un modelo de
habla fluida. Tambin se pueden proponer a los padres registros de conductas o situaciones para focalizar la atencin
en determinados comportamientos. Observar las situaciones en las que el habla es fluida, registrar la frecuencia con
que valoran al nio o pasan un rato agradable con l, as como observar la anticipacin negativa a los errores del nio,
son instrumentos tiles para cubrir este objetivo (Santacreu y Femndez-Ziga, 1985). Para facilitar el aprendizaje
de recursos o conductas nuevas es conveniente practicar previamente en la sesin y comentar cmo se pueden realizar
en casa; esto facilita la comprensin de lo que se les pide y la tarea en la casa.

Adaptacin del lenguaje a las dificultades del nio. Se plantea a los padres que pueden ayudar al nio
proporcionndole un modelo de habla adecuado, el cual pueden introducir paulatinamente en su vida diaria:

a) Reducir el nmero de preguntas. Parece que a los nios pequeos les afecta en su fluidez el uso frecuente de
preguntas. Por otra parte, es habitual que los adultos usen preguntas directas para comunicarse con los nios. Se
puede ayudar a modificar el estilo de interaccin verbal con el nio reduciendo el nmero de preguntas y aumentando
los comentarios. La estrategia de comentar incluye verbalizaciones en frases cortas que el padre puede decir mientras
se relaciona con el nio, describir lo que est haciendo, sintiendo o pensando mientras juega; es decir, pensar en voz
alta.

b) Reducir la velocidad del habla de las personas que se dirigen al nio. Los nios tienden a adaptarse a la velocidad
del habla del interlocutor; cuando sta es rpida, la coordinacin de sus movimientos articuladores y la coordinacin
de la respiracin con la fonacin es ms difcil. Se favorece el aprendizaje de un habla lenta reduciendo nosotros
mismos nuestra velocidad de habla.

c) Usar un lenguaje sencillo. Es decir, hablar con pausas y sin apremios, que suponga para el nio un modelo fluido
fcil de imitar y que le proporcione el tiempo suficiente para tomar iniciativas en la conversacin.

d) Hablar sobre situaciones y experiencias presentes. Se ha observado que los nios aprenden a hablar con mayor
fluidez y aumentan su vocabulario ms rpido si los objetos y sucesos a los que uno se refiere se encuentran
presentes. La presencia de los objetos facilita el proceso de recuperacin del lxico (Fernndez- Ziga, 1994).

Reducir las fuentes de tensin. Cuando se evala la existencia de situaciones estresantes en las rutinas diarias,
conviene plantear a los padres algunos cambios en la planificacin de las actividades cotidianas, de forma que se le
proporcione al nio un ambiente ms predecible, se reduzcan presiones de tiempo y/o demandas de conducta.

Reforzar la comunicacin. En la interaccin verbal, el refuerzo comunicativo se establece de forma implcita. Si el

nio percibe que la comunicacin se produce sin interferencias, su inters aumentar por ese tipo de actividades. Por
tanto, no es necesario reforzar expresamente la buena marcha de la comunicacin. Hay que mostrar inters en el tema
de conversacin del nio, responder o ampliar lo que l cont es un refuerzo integrado en la comunicacin.
Ocasionalmente tambin se pueden utilizar emisiones como cuntame ms, sigue con eso que me estabas
contando, etc., para estimular las iniciativas. Algunos autores incluyen el reforzamiento contingente con el habla
fluida (Ham, 1990; Santacreu y Fernndez- Ziga, 1985).

Programa para el nio

Se trabaja con el nio en sesiones de baja estructuracin y de forma indirecta. Las pautas dadas a los padres se llevan
tambin a la sesin teraputica. Se programan actividades de corta duracin en las que se estimula la expresin
espontnea. El nio debe tomar la iniciativa a travs de juegos de mesa o de representacin que le exijan
comunicarse. El terapeuta responde con una determinada entonacin a las emisiones disfluentes del nio.

Las actividades de tipo lingstico se pueden utilizar para estimular determinados aspectos del lenguaje. El terapeuta
mantiene una actitud tranquila durante la sesin y practica tcnicas de control del habla de modo que favorezca en el
nio la imitacin del patrn lento y facilite su fluidez. Las pautas dadas a los padres tambin se deben utilizar durante
la sesin teraputica.

Programa para el colegio

La actitud que se pide al profesor dentro del aula es similar a la citada para los padres. No debe reaccionar al habla
disfluente, ni dar indicaciones; debe mantener la calma y dirigirse al nio con un habla lenta. Tambin est indicado
reducir el nmero de preguntas, as como la presin o exigencia en la comunicacin. Con respecto a la prevencin, el
profesor debe derivar a otro profesional cuando observe junto a las disfluencias factores de riesgo, como pueden ser
los retrasos de lenguaje, los problemas de desarrollo social y la ansiedad de los padres por la dificultad del nio.

Tratamiento de escolares
En la edad escolar los programas teraputicos se suelen realizar en tres mbitos: en la sesin con el nio, con los
padres en la casa y en el colegio. La intervencin se centra tanto en el control de la fluidez del habla como en
producir cambios en los factores relacionados con el mantenimiento del trastorno (Fernndez-Ziga, I997; Gregory
y Hill. 1984; Ham, 1990; Rustin et al., 1991; Santacreu y Fernndez-Ziga. 1985).

Intervencin dirigida al nio

En el caso de escolares es posible una aproximacin teraputica ms directa. Conviene que el nio conozca sus
dificultades, los pasos a dar en la terapia y cmo se piensa trabajar con l a lo largo de las sesiones. Es importante que
sepa lo que puede esperar de la terapia y que sus expectativas sean realistas para favorecer su motivacin:

Control del habla. Las sesiones comienzan instaurando un patrn de habla alternativo a su forma de hablar
habitual, utilizando alguna de las tcnicas que reducen el tartamudeo: a) seguimiento o seguir a otra persona en la
lectura o el habla; b) habla rtmica, consistente en hablar con un ritmo determinado; c) habla prolongada, que se
efecta prolongando los sonidos del habla con una transicin lenta entre ellos, etc. (Ham, 1990).

Las instrucciones a utilizar han de ser adecuadas al nivel del nio segn su percepcin y grado de conciencia del
problema, dicindole, por ejemplo, que vamos a hablar a cmara lenta, o en nios menores incluso a travs de
juegos (contando una historia de animales: la tortuga, lenta, y el caballo, rpido). Se comienza utilizando estas
tcnicas nicamente dentro de la sesin y, a medida que el nio aprende, se programa su uso fuera, en distintos
contextos. La utilizacin continuada del patrn favorece la habituacin. Paralelamente, se analizan los errores que se
observan en el habla y se proporcionan recursos para cada caso, ensendole trucos concretos para evitar los
bloqueos, repeticiones, etc. (se le explica cmo la tensin excesiva produce bloqueos, cmo la falta de inspiraciones
regulares favorece una emisin inadecuada y cmo la velocidad del habla no le permite controlar adecuadamente su
diccin). El uso del vdeo puede facilitar esta tarea de observacin de los aspectos verbales y no verbales para
controlarlos.

Una vez que el nio es capaz de utilizar las tcnicas y trucos aprendidos, se plantea cmo practicar en
circunstancias reales la generalizacin del patrn y, por tanto, debe hacerse fuera de las sesiones. Como paso
intermedio a esta etapa, se utilizan tcnicas de role-playing o el ensayo conductual dentro de la sesin, como
estrategias teraputicas que disminuyen la ansiedad y facilitan el enfrentamiento a situaciones estresantes. El listado
de situaciones obtenido en la evaluacin permite elaborar una graduacin de las mismas y del cmo y dnde practicar
el patrn segn el grado de dificultad.
Algunos programas plantean valerse de grupos teraputicos que ofrecen la oportunidad de practicar en un ambiente
social similar al real. Se posibilita as el ensayo de conductas, la observacin de otros modelos de habla y de formas
diferentes de afrontar conflictos e incluso distintos enfoques para interpretar los mismos fenmenos (Gregory, 1979).
La falta de recursos sociales, ser poco hbil para establecer relaciones, mostrar ansiedad frente a interacciones
determinadas, tener falta de asertividad, o tener una pobre autoimagen, son dificultades comunes en los nios con
alteraciones del habla y pueden ser obstculos para el aprendizaje y dificultar la generalizacin. Por tanto, los
programas de tratamiento contemplan abordar tales aspectos de forma especfica (Ham, 1990; Rustin y Kuhr, 1989).

Variables fisiolgicas. Paralelamente a la mejora de la fluidez del habla se plantea como objetivo especfico
disminuir la ansiedad ante la comunicacin (Starkweather, I987). Generalmente se ensea al nio alguna tcnica de
relajacin que pueda ayudarle a reducir la tensin local y generalizada y, consiguientemente, a controlar el habla. En
la bibliografa especializada existen diferentes mtodos adaptados a la edad del nio. Generalmente, el uso de la
imaginacin suele ser un sistema til, especialmente para los ms pequeos, puesto que contribuye al recuerdo de las
instrucciones y a la prctica posterior (Cautela y Groden, 1986).

Una vez aprendida la tcnica se aplica a aquellos puntos concretos en los que se localiza especficamente la tensin.
Es habitual que sta aparezca en los rganos fonoarticu- ladores y en la respiracin mientras el nio est hablando,
por lo que se le debe ensear a distender dichas zonas. Se insiste en el control de la tensin a travs de la prctica
regular de la relajacin. Con el ejercicio continuado se puede generalizar la respuesta y adquirir la capacidad de
elicitar tales sensaciones en situaciones determinadas. Tambin se contempla la posibilidad de intervenir
especficamente en la respiracin cuando esta respuesta est alterada. Se ensea al nio el mecanismo de la
respiracin, la diferente duracin entre la inspiracin y la espiracin, y cmo este proceso se altera si se lleva a cabo
con tensin, produciendo una respiracin corta, irregular y descoordinada con el habla. El control de esta variable
previene alteraciones de la fluidez tales como bloqueos e interrupciones (Azrin y Nunn, 1986).

Variables cognitivas. Para poder llevar a la prctica el control del habla y de la tensin en situaciones sociales es
necesario proporcionar al nio algunas tcnicas cognitivas. Se explica al nio cmo la ansiedad est en relacin con
el aumento de las disfluencias, y cmo puede sustituir la anticipacin negativa por autoinstrucciones de control del
habla y de la tensin. De igual modo, para el enfrentamiento a determinadas situaciones comunicativas que resultan
estresantes para el nio, se utilizan tcnicas de resolucin de problemas (Rustin, 1987).

Otro recurso cognitivo es modificar las actitudes negativas del nio hacia el habla y la comunicacin. Se plantean
estrategias para disminuir la anticipacin negativa, aumentar la tolerancia hacia los errores y favorecer una actitud
positiva hacia la comunicacin y el lenguaje, a travs del cual puede expresarse, intercambiar ideas y disfrutar de la
conversacin (Bloodstein, 1987). Modificar estas actitudes incluye modificar ideas irracionales de perfeccionismo
hacia el hecho de hablar sin cometer error alguno. Para trabajar estos conceptos se pueden proponer actividades de
observacin de personas cercanas y comprobar la gran variedad de formas de expresin que muestran en su lenguaje
espontneo.

Intervencin con los padres

El trabajo con los padres pretende facilitar la generalizacin de los objetivos marcados en la sesin. El plan de
intervencin es similar al que se plante con los nios preescolares. Se modifican tambin las conductas y actitudes
negativas hacia el habla disfluente. Se intenta reducir el nivel de ansiedad de los padres, prestando atencin a la
conversacin del nio y al contenido de la misma. En esta edad, ya es posible en determinados momentos hablar
abiertamente sobre el tema, pero procurando no dar ninguna recomendacin sobre su forma de hablar. Disminuir el
nivel de exigencia en los diferentes aspectos de la conducta del nio es primordial para rebajar el nivel de ansiedad y
fomentar la autoestima. Se hace referencia tanto a la conducta verbal como a otros comportamientos (escolar,
cumplimiento de normas, etc.). Unas altas expectativas hacia el nio suelen relacionarse con una escasa valoracin de
la realizacin de las tareas. El ajuste de las demandas comunicativas y sociales hacia el nio y las capacidades que
ste va adquiriendo a lo largo del desarrollo son un factor importante en los programas teraputicos (Starkweather,
1987).
En este programa se planifican tambin actividades para los padres, de forma que en el entorno familiar se disfrute de
la conversacin sobre temas de inters comn, de lecturas compartidas, juegos, etc. En estas tareas los padres
constituyen un modelo con su conducta y su forma de hablar, mostrndose tranquilos y favoreciendo las opiniones e
iniciativas del nio. En ocasiones es preciso dar pautas y patrones a los padres para mejorar sus habilidades
conversacionales con su hijo. Es frecuente que los padres sientan ciertas dificultades para dialogar con el nio, en
cuanto a temas a tratar, turnos, preguntas, comentarios, etc. Un buen modelo conversacional de los padres es una
experiencia positiva que muestra al nio en la prctica cmo valorar la comunicacin (Fernndez-Ziga, 1994).

Intervencin dirigida al profesor

La mayor parte de los programas contemplan la participacin del profesor en la terapia (Ham, 1990). La relacin con
el profesor en la escuela puede ser un apoyo importante para el nio disfluente. La actitud del profesor es esencial
para la mejora del habla. Se sugieren recursos concretos para facilitar la fluidez y la confianza del nio, generndole
una actitud positiva y receptiva, ofrecindole un tipo de habla pausada y aceptando sus intentos comunicativos, su
forma de hablar y dejndole terminar sin ayuda. Dentro del aula debe drsele opcin a participar, reduciendo los
momentos de estrs y otorgndole tiempo para que conteste o pregunte, buscando intencionadamente situaciones
relajadas que faciliten la conversacin.
Se sugieren actividades dentro de la clase en las que sea oportuno hablar lento o con frases cortas, facilitando la
lectura junto a otro compaero y fomentando la representacin de papeles, recitar, etc. Asimismo, se debe dar al nio
la opcin de participar gradualmente en distintas tareas de diferente grado de complejidad lingstica (describir,
narrar, etc.) o situaciones comunicativas ms difciles (tales como dirigirse a un grupo ms amplio).

Con respecto a la valoracin del nio, se puede plantear la realizacin de tareas que le reporten xito frente al grupo,
que le ayuden a aumentar la confianza en su capacidad y a mejorar la imagen de s mismo. La valoracin positiva del
profesor es un refuerzo potente para un escolar disfluente dentro de la escuela y, por tanto, una valiosa ayuda para su
evolucin.

Fuentes:

Asociacin Americana de Psiquiatra, Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-5), 5
Ed. Arlington, VA, Asociacin Americana de Psiquiatra, 2014.
Caballo V. E., Simn M. A., Manual de psicologa clnica infantil y del adolescente, Trastornos especficos, Ed.
Pirmide (Grupo Anaya, S. A.), Madrid. 20
Caractersticas de un
expediente clnico
psicolgico
JuanHdz / 20 junio, 2017
Como psiclogo si lo que te interesa es dar terapias psicolgicas seguramente tendrs bastantes pacientes
y como tal, es necesario llevar un orden en la informacin que vas a tener de cada uno de ellos, por lo tanto,
es necesario que tengas en cuenta que cada uno de ellos necesitara que abras un expediente donde se
descargue la informacin general del paciente y la problemtica por la que acude, as mismo, los avances
que vas teniendo con cada uno de ellos.

Cada expediente clnico debe tener un orden en cuanto a la informacin que vas a tener y aunque existen
diferentes modelos de expedientes, la mayora requieren de informacin especfica, por lo que a
continuacin te explico los datos que podras incluir en un expediente:

1.Datos generales o datos de identificacin:

Aqu tendrs que colocar datos especficos del paciente y en ocasiones sensibles, ya que es informacin
personal:
Nombre y apellidos del paciente.
Edad.
Sexo.
Fecha de nacimiento.
Lugar de nacimiento.
Estudios.
Estado civil.
Ocupacin.
Religin
Domicilio.
Telfono (s).
2. Motivo de consulta
Los pacientes que acuden al psiclogo generalmente tienen un motivo o una razn, misma que debe de ir
en este apartado, tomando en cuenta que aqu no se coloca un diagnostico ni el posible problema, si no,
solamente lo que el paciente nos diga o el por qu est llegando a consulta.
3. Entrevista inicial (problemtica)
En este apartado se colocan los hechos del problema que est aquejando al paciente y aqu es muy
importante saber indagar y ser curioso, pero preguntar adecuadamente sin salir del contexto del
problema, aqu pueden realizarse varias preguntar por ejemplo Desde cundo se siente as? Qu considera
que lo ocasiona? Cules son los sntomas que presenta? su estado de nimo?. Es importante mencionar
que las preguntas pueden ser muy variadasdependiendo de la problemtica.
4. Historia Clnica
Antes de dar un posible diagnstico, es importante indagar el historial clnico de un paciente, ya que se
tiene que descartar que el trastorno o padecimiento se genere a causa de algn factor fsico, a una
enfermedad biolgica o heredada.
Algunas de las preguntas que se puede hacer son: existe el consumo de sustancias qumicas (ya sea por
enfermedad o sustancias psicotrpicas)?, la frecuencia y la fecha en que se inici; otra pregunta es la
descripcin de la historia del paciente durante su nacimiento y hasta los primeros 3 aos de su vida; una
pregunta ms puede ser si existen enfermedades crnicas dentro de la familia.

5. Dinmica familiar
Cuando una persona va terapia y tal vez llevado por una tercera persona puede ser que el paciente solo
sea quien presenta los sntomas, pero no como tal quien origina el problema pues a veces son las terceras
personas quienes ocasionan el conflicto. Por tal motivo es importante saber la dinmica familiar del paciente
y la informacin en la que podras indagar puede ser preguntando Quines viven en el domicilio?, Quin
se encarga de poner lmites y reglas? Cules son los roles familiares y la jerarqua que presentan?, la
historia de la creacin de la familia y los problemas que se llegan a dar entre ellos tambin es importante.
Dentro de este punto tambin puedes incluir el familiograma (o genograma), herramienta til y practica que
te ayudara a recordar con facilidad la dinmica que se presenta en el entorno del paciente.

6. Expectativa y sugerencias
Una vez conociendo la historia del sujeto de los puntos mencionados anteriormente, podemos saber si
las expectativas son favorables o desfavorables para el paciente, as mismo es importante colocar
la sugerencia de cmo trabajarcon la persona durante su proceso teraputico, pues en caso de que tengas
un lapsus de prdida de memoria por tantos pacientes, lo puedas recordar.
7. Hiptesis y posible diagnostico
Cuando prcticamente tienes la informacin necesaria para trabajar con el paciente, ser ideal que
realices una hiptesis de lo que posiblemente tenga, as mismo un diagnostico que puede ser modificado
al paso de las consultas. Puedes apoyarte en el DSM IV o V o el CI 10 para dar el diagnostico.
8. Nombre y firma del psiclogo que avala el expediente
Una vez armado el expediente es importante colocar el nombre del psiclogo quien atiende al paciente,
as como la firma que de formalidad al documento.
9. Contrato teraputico
Este es un documento que muchos de los terapeutas utilizan como medida de seguridad del paciente y
del mismo psiclogo. Aqu puedes aclarar los puntos que se debern respetar en cada sesin, por ejemplo
los retardos, las faltas, la proteccin de datos del paciente y confidencialidad entre otras cosas ms que
consideres necesario.
10. Notas de evolucin
El expediente clnico solo se abre en la primera sesin y no es necesario llenarlo nuevamente en cada sesin
que se tenga con el paciente, sin embargo, si es necesario realizar notas de evolucin donde se redacten
los detalles que se han tenido durante las siguientes sesiones, pudiendo ser los avances que se han tenido
en el proceso o informacin nueva que el paciente no proporcion en la primera sesin.
En este apartado se recomienda colocar la fecha en que se hace la nota as como el nmero consecutivo y
el nombre del paciente.

Conclusin
Estas son algunos de los datos que un expediente clnico generalmente incluye, sin embargo, es importante
mencionar que existen diferentes expedientes clnicos, as como su estructura he informacin que solicitan,
pero espero este escrito te ayude como gua en caso de que no sepas como iniciar uno.

En caso de que tengas una duda o algn comentario, no dudes en escribir y con mucho gusto te responder.