Kamus Indikator Mutu Rsds Revisi

A.
INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)
1. IAK 1: Assesmen Pasien

Nama Indikator Angka kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam
pada pasien rawat inap
Program Mutu
Dimensi Ketepatan waktu, kesinambungan, dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan
assesmen medis dalam 24 jam
Dasar Pemikiran Standar Akreditasi RS
Definisi Operasional Asesmen awal medis terhadap pasien baru adalah
penilaian yang dilakukan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP)/ dokter jaga ruangan untuk memastikan
bahwa perencanaan medis yang dilakukan tepat bagi
pasien. Kriteria Asesmen awal medis lengkap :
1. Identitas pasien
2. Anamnesis
3. Pemeriksaan fisik/ penunjang
4. Diagnosis
5. Penatalaksanaan/perencanaan pelayanan
6. Tanggal/ jam
7. Tanda tangan dokter dan nama
Kriteria
a. Inklusi Seluruh lembar asesmen awal medis
b. Eksklusi -
Tipe Indikator Proses dan Outcome
Jenis indikator Persentase
Numerator Jumlah lembar asesmen awal medis yang terisi lengkap
dalam 24 jam
Denominator Jumlah lembar asesmen awal medis seluruhnya
Cara pengukuran Jumlah lembar asesmen awal medis
yang terisi lengkap jam 24 jam x 100%
Jumlah lembar asesmen awal medis seluruhnya
Target pengukuran 100%
Sumber data Rekam Medik
Target sampel dan 640 (jumlah sampel per bulan 128), rata-rata
ukuran sampel (n): pengunjung laboratorium sebulan 4.166 orang
320-639 (20% total populasi)
64-319 (jumlah sampel per bulan 64)
< 64 (jumlah sampel per bulan 100% populasi)
Tempat pengambilan Ruang Rawat Inap
data
Metodologi pengambilan Retrospectif
data
Pengumpul data Staf Ruang Rawat Inap
Frekuensi penilaian 1 bulan
data
Periode waktu 3 bulan
pelaporan
Mohon dijelaskan Setelah data dikumpulkan selama satu bulan oleh PIC,
mengenai rencana penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis
analisis data terhadap kepatuhan dokter dalam mengisi lembar
asesmen awal medis. Untuk bulan berikutnya analisa akan
dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau
penurunan angka capaian
Mohon dijelaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman
bagaimana hasil-hasil Instalasi Rawat Inap
data akan disebarluas-
kan pada staf
Penanggung jawab Kepala Ruang Rawat Inap
2. IAK 2: Pelayanan Laboratorium
Nama Indikator Angka ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium Patologi Klinik non cito dan non emergensi
Program Mutu
Dimensi Efektifitas dan Keselamatan
Tujuan Tercapainya waktu tunggu pemeriksaan laboratorium 4
jam
Definisi Operasional Tenggang waktu mulai sampel diterima petugas
laboratorium sampai dengan penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium dengan waktu maksimal 4 jam
berdasarkan hasil yang ditampilkan di SIMRS
Kriteria
a. Inklusi Seluruh pemeriksaan laboratorium non cito dan non
emergensi
b. Eksklusi Sampel lisis (rusak), biakan kuman
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium yang selesai dalam
waktu 4 jam
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium non cito dan
non emergensi
Cara pengukuran Jumlah pemeriksaan laboratorium yang selesai
dalam waktu 4 jam x 100%
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium
non cito dan non emergensi
Sumber data Catatan data
data
Metodologi pengambilan Retrospectif
data
Pengumpul data Staf Laboratorium Patologi Klinik
data
pelaporan
analisis data terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium Patologi Klinik non cito dan non
emergensi. Untuk bulan berikutnya analisa akan
bagaimana hasil-hasil Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
data akan
disebarluaskan pada
staf
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
3. IAK 3: Pelayanan Radiologi Dan Diagnostic Imaging
Nama Indikator Respon Time petugas radiologi terhadap pemeriksaan cito

dari IGD
Program Mutu
Dimensi Efektifitas dan Keselamatan
Tujuan Tercapainya Respon Time petugas radiologi terhadap
permintaan cito foto dalam 5 menit
Definisi Operasional Tenggang waktu mulai pemberian informasi kepada
petugas radiologi (by phone/surat permintaan) sampai
dengan radiographer siap melakukan tindakan
pengambilan foto dalam waktu maksimal 5 menit
Kriteria
a. Inklusi Seluruh pemeriksaan radiologi cito di IGD
b. Eksklusi Pemeriksaan CT scan dan MRI
Numerator Jumlah permintaan foto cito dengan respon time maksimal
5 menit dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan pemeriksaan foto cito dalam
bulan yang sama
Cara pengukuran Jumlah permintaan foto cito dengan respon time
maksimal 5 menit x 100%
Jumlah seluruh permintaan pemeriksaan foto cito
Tempat pengambilan Instalasi Gawat Darurat
data
Metodologi pengambilan Concurent
data
Pengumpul data Staf IGD
data
pelaporan
analisis data terhadap Respon Time petugas radiologi terhadap
pemeriksaan cito dari IGD. Untuk bulan berikutnya analisa
akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan
atau penurunan angka capaian
bagaimana hasil-hasil Instalasi Radiologi
data akan
disebarluaskan pada
staf
Penanggung jawab Kepala IGD
4. IAK 4: Prosedur Bedah
Nama Indikator Kepatuhan melaksanakan proses time out pada pasien di
kamar operasi
Program Mutu
Dimensi Keselamatan
Tujuan Mencegah terjadinya operasi salah sisi, salah orang dan
menjamin keselamatan pasien yang menjalani operasi
Definisi Operasional Time Out dilakukan di dalam kamar operasi sebelum
dilakukan insisi kulit, dengan mengisi checklist time out
secara lengkap yang diisi oleh perawat, dokter anestesi,
dan operator
Kriteria
a. Inklusi Seluruh pasien yang menjalani tindakan operasi
b. Eksklusi -
Numerator Jumlah seluruh pasien yang akan menjalani tindakan
operasi yang dilakukan time out
Denominator Jumlah seluruh pasien yang menjalani operasi
Cara pengukuran Jumlah seluruh pasien yang akan menjalani
tindakan operasi yang dilakukan time out x 100%
Jumlah seluruh pasien yang akan menjalani
tindakan operasi
Tempat pengambilan Instalasi Bedah Sentral
data
data
Pengumpul data Staf Instalasi Bedah Sentral
data
pelaporan
analisis data terhadap kepatuhan melaksanakan proses time out
pada pasien di kamar operasi. Untuk bulan berikutnya
analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan
kenaikan atau penurunan angka capaian
bagaimana hasil-hasil Instalasi Bedah Sentral
data akan
disebarluaskan pada
staf
Penanggung jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral
5. IAK 5: Penggunaan Antibiotik dan Obat Lainnya
Nama Indikator Operasi Bersih tanpa Penggunaan Antibiotik Profilaksis

Program Mutu
Dimensi Efektifitas
Tujuan Tercapainya efesiensi dan penggunaan antibiotik secara
rasional
Definisi Operasional Operasi bersih adalah operasi yang dilakukan pada daerah
yang pada kondisi pra bedah tidak ada tanda peradangan
dan tidak membuka traktus respiratorius, traktus gastro
intestinal, orofaring, traktus urinarius, atau traktus bilier.
Antibiotik profilaksis diberikan bila tindakan operasi
berisiko terpapar bahan infeksius yang tidak bisa dihindari
atau pada pra bedah sudah ada tanda-tanda peradangan.
Kriteria
a. Inklusi Seluruh tindakan operasi bersih
b. Eksklusi Seluruh tindakan operasi terkontaminasi dan infeksi
Tipe Indikator Proses
Numerator Jumlah pasien operasi bersih tanpa pemberian antibiotic
Denominator Jumlah seluruh operasi bersih
Cara pengukuran Jumlah pasien operasi bersih
tanpa pemberian antibiotik x100%
Jumlah seluruh operasi bersih
data
data
data
pelaporan
analisis data terhadap operasi bersih tanpa penggunaan antibiotik
profilaksis. Untuk bulan berikutnya analisa akan
data akan
disebarluaskan pada
staf
6. IAK 6: Kesalahan Medikasi Dan Kejadian Nyaris Cedera
Nama Indikator Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotik di ruang
rawat inap
Program Mutu
Dimensi Keselamatan dan ketepatan waktu
Tujuan Tergambarnya ketaatan petugas untuk memberikan
program terapi injeksi antibiotik sesuai dengan jam yang
telah diprogramkan
Definisi Operasional Program pemberian injeksi antibiotik maksimal 30 menit
sebelum dan sesudah jadwal yang telah ditentukan
Kriteria
a. Inklusi Seluruh pemberian antibiotik di ruang rawat inap
b. Eksklusi -
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang diberikan injeksi antibiotik
maksimal 30 menit sebelum dan sesudah jadwal program
pemberian terapi
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang mendapatkan
terapi injeksi antibiotik
Cara pengukuran Jumlah pasien rawat inap yang diberikan injeksi
antibiotik maksimal 30 menit sebelum dan
sesudah jadwal program pemberian terapi x100%
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang
mendapatkan terapi injeksi antibiotik
data
data
data
pelaporan
analisis data terhadap ketepatan waktu pemberian injeksi
antibiotik di ruang rawat inap. Untuk bulan berikutnya
bagaimana hasil-hasil Ruang Rawat Inap
data akan
disebarluaskan pada
staf
7. IAK 7: Penggunaan Anestesi dan Sedasi
Nama Indikator Pasien pasca pembiusan di transfer dari recorvery room IBS
ke ruang rawat inap sesuai dengan Aldrette Score
Program Mutu
Dimensi Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas recorvery room dalam
mentransfer pasien ke ruang rawat inap sesuai standar
penilaian Aldrette Score
Definisi Operasional Aldrette Score adalah instrumen penilaian untuk menilai
pasien terhadap pengaruh anestesia sehingga aman untuk
dipindahkan dari recorvery room dan dilakukan perawatan
lanjutan di ruang rawat inap. Syarat untuk dipindahkan
dari recorvery room bila nilai Aldrette Score > 8
Kriteria
a. Inklusi Seluruh tindakan operasi dengan general anestesi
b. Eksklusi Anestesi local, regional dan pasien yang memerlukan
perawatan lanjutan ke Instalasi Rawat Intensif
Numerator Jumlah pasien pasca operasi yang dipindahkan ke ruang
rawat inap dengan Aldrette Score > 8
Denominator Jumlah seluruh pasien pasca operasi
Cara pengukuran Jumlah pasien pasca operasi yang dipindahkan
ke ruang rawat inap dengan Aldrette Score > 8 x100%
Jumlah seluruh pasien pasca operasi
data
data
data
pelaporan
analisis data terhadap Pasien pasca pembiusan di transfer dari
recorvery room IBS ke ruang rawat inap sesuai dengan
Aldrette Score. Untuk bulan berikutnya analisa akan
data akan
disebarluaskan pada
staf
8. IAK 8: Penggunaan Darah Dan Produk Darah
Nama Indikator Efektifitas penggunaan darah
Program Mutu
Dimensi Efektifitas
Tujuan Tergambarnya efektifitas penggunaan darah sesuai dengan
permintaan
Definisi Operasional Adalah kesesuaian antara permintaan darah yang telah
dilakukan crossmatch dengan darah yang telah digunakan
atau dimasukkan ke pasien.
Kriteria
a. Inklusi Seluruh permintaan darah yang sudah dilakukan
crossmatch
b. Eksklusi -
Numerator Jumlah darah yang sudah di masukkan ke pasien
Denominator Jumlah seluruh permintaan darah yang telah dilakukan
crossmatch
Cara pengukuran Jumlah darah yang sudah di masukkan ke pasien x100%
Jumlah seluruh permintaan darah
yang telah dilakukan crossmatch
data
data
data
pelaporan
analisis data terhadap efektifitas penggunaan darah. Untuk bulan
berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian
bagaimana hasil-hasil Instalasi dan Ruang Rawat Inap
data akan
disebarluaskan pada
staf
9. IAK 9: Ketersediaan, Isi, Dan Penggunaan Rekam Medis Pasien
Nama Indikator Tingkat kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat

inap
Program Mutu
Dimensi Kesinambungan, pendidikan, penelitian, dan perlindungan
hukum
Tujuan Terlengkapinya pengisian rekam medis pasien rawat inap
Definisi Operasional Presentase rekam medis pasien rawat inap yang keluar
rumah sakit yang telah diisi secara lengkap.
Rekam medis disebut lengkap apabila rekam medis

tersebut telah terisi seluruh informasi tentang pasien
termasuk resume medis, keperawatan, dan seluruh hasil
pemeriksaan penunjang serta telah diparaf/di tanda
tangani oleh dokter yang bertanggung jawab
Waktu maksimal masuk ke bagian rekam medic adalah 2 x

24 jam
Kriteria
a. Inklusi Seluruh rekam medik pada pasien yang telah pulang
b. Eksklusi -
Numerator Jumlah rekam medik yang terisi lengkap pasien yang
keluar rumah sakit
Denominator Jumlah seluruh rekam medik pasien yang keluar rumah
sakit
Cara pengukuran Jumlah rekam medik yang terisi lengkap
pasien yang keluar rumah sakit x100%
Jumlah seluruh rekam medik
pasien yang keluar rumah sakit
Tempat pengambilan Intalasi Rekam Medik
data
Metodologi pengambilan RETROSPECTIF
data
Pengumpul data Staf Intalasi Rekam Medik
data
pelaporan
analisis data terhadap tingkat kelengkapan pengisian rekam medik
pasien rawat inap. Untuk bulan berikutnya analisa akan
bagaimana hasil-hasil Instalasi Rekam Medik
kan pada staf
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rekam Medik
10. IAK 10: Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveilans, dan Pelaporan
Nama Indikator Kejadian Infeksi Daerah Operasi pada operasi bersih
Program Mutu
Dimensi Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kejadian infeksi luka operasi pada operasi
bersih selama perawatan di rumah sakit
Definisi Operasional Adalah terdapatnya tanda-tanda keradangan pada luka
operasi pada semua kategori luka sayatan operasi bersih
yang dilaksanakan di rumah sakit yang ditandai oleh
panas, kemerahan, pembengkakan, keluarnya nanah yang
terjadi sampai dengan 30 hari, atau 1 tahun untuk
pemasangan inplan pasca operasi
Kriteria
a. Inklusi Seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi bersih
b. Eksklusi -
Tipe Indikator Outcome
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi luka operasi pada
operasi bersih
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi
pada operasi bersih
Cara pengukuran Jumlah pasien yang mengalami
infeksi luka operasi pada operasi bersih x100%
Jumlah seluruh pasien yang dilakukan
tindakan operasi pada operasi bersih
Target sampel dan
ukuran sampel (n): 640 (jumlah sampel per bulan 128), rata-rata
pengunjung laboratorium sebulan 4.166 orang
Tempat pengambilan Ruang Rawat Jalan dan Rawat Inap
data
data
Pengumpul data IPCN/IPCLN
data
pelaporan
analisis data terhadap kejadian Infeksi Daerah Operasi (IDO)) pada
operasi bersih. Untuk bulan berikutnya analisa akan
bagaimana hasil-hasil ruang rawat inap
data akan
disebarluaskan pada
staf
Penanggung jawab IPCN/IPCLN
B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)
1. IAM 1: Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan dan Obat Penting Untuk

Memenuhi Kebutuhan Pasien
Nama Indikator Ketersediaan obat emergensi di ruang resusitasi IGD
Program Mutu
Dimensi Ketersedian
Tujuan Tergambarnya jumlah dan jenis persediaan obat emergensi

Definisi Operasional Adalah tersedianya obat sesuai daftar jenis dan jumlah
obat emergensi yang harus tersedia sesuai dengan
kebutuhan sesuai checklist obat emergensi
Kriteria
a. Inklusi Semua dalam daftar Obat emergency
b. Eksklusi -
Tipe Indikator Struktur
Numerator Jumlah dan jenis obat emergensi lengkap
Denominator Jumlah dan jenis obat emergensi yang harus tersedia

sesuai checklist
Cara pengukuran Jumlah dan jenis obat emergensi lengkap x100%
Jumlah dan jenis obat emergensi
yang harus tersedia sesuai checklist
Sumber data Laporan bulanan Instalasi Farmasi
Tempat pengambilan IGD
data
data
Pengumpul data Staf IGD
Frekuensi penilaian Harian
data
pelaporan
analisis data terhadap ketersediaan obat emergensi di ruang
resusitasi IGD. Untuk bulan berikutnya analisa akan
bagaimana hasil-hasil Instalasi Farmasi
kan pada staf
Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi
2. IAM 2: Pelaporan Aktivitas Yang Diwajibkan Oleh Peraturan Perundang-
Undangan
Nama Indikator Kelengkapan laporan kasus HIV/AIDS
Program Mutu
Dimensi Efficacy
Tujuan Tergambarnya kinerja administrasi
rumah sakit melaporkan kasus HIV/AIDS.
Definisi Operasional Laporan kasus HIV/AIDS yang dilaporkan ke dinas
kesehatan oleh rumah sakit yang terdiri dari:
1. Laporan perawatan, dukungan, dan pengobatan
(CST=Care, Support, and Treatment)
2. Laporan Pencegahan HIV dari ibu ke anak (PMTCT=
Prevention Mother to Child Transmission)
3. Laporan konseling dan tes HIV sukarela
(VCT=Voluntary Counseling and Testing)
4. Laporan Reagensia
Kriteria
a. Inklusi Semua laporan kasus HIV/AIDS
b. Eksklusi -
Numerator Jumlah laporan kasus HIV/AIDS yang lengkap
Denominator Jumlah seluruh laporan kasus HIV/AIDS
Cara pengukuran Jumlah laporan kasus HIV/AIDS yang lengkap x100%
Jumlah seluruh laporan kasus HIV/AIDS
Sumber data Data laporan HIV/AIDS
Tempat pengambilan Poli VCT
data
data
Pengumpul data Staf Poli VCT
data
pelaporan
analisis data terhadap Kelengkapan laporan kasus HIV/AIDS.
Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula
terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka
capaian
bagaimana hasil-hasil Instalasi Rawat jalan dan Poli VCT
kan pada staf
Penanggung jawab Kepala Poli VCT
3. IAM 3: Manajemen Risiko
Nama Indikator Pelaksanaan kegiatan analisis FMEA setahun sekali
Program Manajemen Risiko
Dimensi Keselamatan
Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan pasien melalui deteksi

kasus yang berpotensi menyebabkan insiden keselamatan
pasien
Definisi Operasional Melakukan kegiatan FMEA dengan adanya bukti hasil dan
rekomendasi serta tindaklanjutnya.
Kriteria
a. Inklusi Semua faktor risiko yang teridentifikasi
b. Eksklusi -
Jenis indikator Rate Based
Numerator Kasus yang di analisis
Denominator -
Cara pengukuran -
Target pengukuran 1 kasus dalam setahun

Sumber data Data laporan HIV/AIDS
Target sampel dan 1 kasus dalam setahun

ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan Seluruh unit di RSD dr. Soebandi Jember

data
data
Pengumpul data Sub Komite Manajemen Risiko
Frekuensi penilaian 1 tahun
data
Periode waktu 1 tahun
pelaporan
Mohon dijelaskan Setelah dilakukan identifikasi faktor risiko yang mungkin
mengenai rencana muncul di seluruh unit, selanjutnya Sub Komite
analisis Manajemen Risiko melakukan analisis dengan matriks
grading untuk menentukan prioritas
Mohon dijelaskan Data berupa uraian naskah dari prioritas masalah yang
bagaimana hasil-hasil ditetapkan dan rekomendasi serta tindaklanjutnya yang
data akan akan disebarluaskan ke seluruh unit
disebarluaskan pada
staf
Penanggung jawab Ketua Sub Komite Manajemen Risiko
4. IAM 4: Manajemen Penggunaan Sumber Daya
Nama Indikator Utilisasi ruang ICU
Program Mutu
Dimensi kesinambungan pelayanan, keselamatan
Tujuan Mengetahui utilitas ruang ICU

Definisi Operasional Prosentase hunian ruang ICU yang dihitung berdasarkan
jumlah BOR
Kriteria
a. Inklusi Jumlah BOR di ICU
b. Eksklusi -
Numerator Jumlah hari perawatan di ICU
Denominator Jumlah tempat tidur dikalikan jumlah hari dalam satu

periode
Cara pengukuran Jumlah hari perawatan di ICU x 100%
(Jumlah tempat tidur x jumlah hari
dalam satu periode)
Target sampel dan -

ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan ICU

data
data
Pengumpul data Staf ICU
data
pelaporan
analisis data terhadap utilisasi ruang ICU. Untuk bulan berikutnya
bagaimana hasil-hasil Instalasi Rawat Intensif dan ruang ICU
data akan
disebarluaskan pada
staf
Penanggung jawab Kepala Ruang ICU
5. IAM 5: Harapan Dan Kepuasan Pasien Dan Keluarga Pasien
Nama Indikator Tingkat kepuasan pasien dan keluarga
Program Mutu
Dimensi Mutu
Tujuan Mengkaji dan menganalisis keluhan pelanggan terhadap

pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit
Definisi Operasional Pernyataan tentang persepsi pelanggan tehadap pelayanan
yang diberikan rumah sakit dengan menggunakan
instrument Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM), dengan
criteria sebagai berikut
1. Nilai 25 43,75 (D) = tidak baik
2. Nilai 43,76 62,50 (C) = kurang baik
3. Nilai 62,51 81,25 (B) = baik
4. Nilai 81,25 100 (A) = sangat baik
Kriteria
a. Inklusi Semua pasien dan keluarganya yang mendapatkan
pelayanan di RSD dr. Soebandi Jember
b. Eksklusi Pasien dan keluarganya yang tidak bersedia menjadi
responden
Jenis indikator Rate based
Numerator Total dari nilai persepsi per unsure
Denominator Total unsur yang terisi
Cara pengukuran Total dari nilai persepsi per unsur x Nilai penimbang
Total unsur yang terisi
Target pengukuran >62,5
Sumber data Survei
Target sampel dan 150

ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan Seluruh unit rawat inap dan rawat jalan

data
data
Pengumpul data Staf rawat inap dan rawat jalan
data
pelaporan
analisis data terhadap Tingkat kepuasan pasien dan keluarga.
capaian
bagaimana hasil-hasil Instalasi
kan pada staf
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap
6. IAM 6: Harapan Dan Kepuasan Staf
Nama Indikator Tingkat kepuasan dokter
Program Mutu
Dimensi Mutu
Tujuan Mengkaji dan menganalisis kepuasan dokter terhadap
berbagai faktor pendukung kinerja rumah sakit
Definisi Operasional Pernyataan tentang persepsi dokter tehadap berbagai
faktor pendukung kinerja rumah sakit berdasarkan
surevey dengan instrument yang berlaku.
Faktor kepuasan dapat meliputi keamanan, sarana dan

peralatan, kesejahteraan, kenyamanan lingkungan kerja,
aktualisasi diri, hubungan dengan atasan, reward dan
punishment.
Kriteria
c. Inklusi Semua dokter yang bekerja di RSD dr. Soebandi Jember
d. Eksklusi dokter yang tidak bersedia menjadi responden
Jenis indikator Prosentase
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dokter yang
disurvey (dalam prosen)
Denominator Jumlah total dokter yang disurvei
Cara pengukuran Jumlah kumulatif hasil penilaian
kepuasan dokter yang disurvey (dalam prosen)
Jumlah total dokter yang disurvei
Sumber data Survei
ukuran sampel (n) pengunjung laboratorium sebulan 4.166 orang
Tempat pengambilan Komite Medik
data
data
Pengumpul data Staf Komite Medik
Frekuensi penilaian 1 tahun
data
Periode waktu 1 tahun
pelaporan
analisis data terhadap Tingkat kepuasan dokter. Untuk bulan
bagaimana hasil-hasil Komite Medik
kan pada staf
Penanggung jawab Ketua Komite Medik
7. IAM 7: Demografi Dan Diagnosis Klinis Pasien (Hambatan Komunikasi)
Nama Indikator Pembuatan laporan 10 besar penyakit
Program Mutu
Dimensi Manfaat
Tujuan Untuk mengetahui penyakit terbesar yang dirawat di

rumah sakit
Definisi Operasional Laporan jumlah 10 besar penyakit terbanyak yang dirawat
di rumah sakit baik rawat inap maupun rawat jalan
berdasarkan ICD X
Kriteria
a. Inklusi Laporan 10 besar penyakit
b. Eksklusi -
Jenis indikator Data demografi
Numerator Jumlah 10 besar penyakit berdasarkan kode ICD X
Denominator -
Cara pengukuran -
Target pengukuran -
Target sampel dan -

ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan Instalasi Rekam Medik

data
data
Pengumpul data Staf Instalasi rekam Medik
data
pelaporan
analisis data terhadap laporan 10 besar penyakit. Untuk bulan
kecenderungan kenaikan atau penurunan
bagaimana hasil-hasil Instalasi Rekam Medik
data akan
disebarluaskan pada
staf
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rekam Medik
8. IAM 8: Manajemen Keuangan
Nama Indikator Current ratio
Program Mutu
Dimensi efisiensi, efektivitas
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit

Definisi Operasional Hasil analisis laporan keuangan yang berupa angka-angka
untuk mengetahui:
1. Likuiditas keuangan
2. efektifitas manajemen untuk menghasilkan laba
operasi atas aktiva
3. Pendanaan rumah sakit
Kriteria
a. Inklusi Laporan 10 besar penyakit
b. Eksklusi -
Numerator jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Cara pengukuran jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan x 100%

jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Sumber data Laporan keuangan
Target sampel dan -

ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan Bidang Keuangan

data
data
Pengumpul data Staf Bidang Keuangan
data
pelaporan
analisis data terhadap Current ratio. Untuk bulan berikutnya
bagaimana hasil-hasil Bidang keuangan
data akan
disebarluaskan pada
staf
Penanggung jawab Kepala Bidang Keuangan
9. IAM 9: pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbul-
kan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
Nama Indikator Pemberian Edukasi hand hygiene kepada pasien dan/atau

keluarganya
Program Mutu
Dimensi Keselamatan
Tujuan Mengetahui tingkat keaktifan staf rumah sakit untuk

memberikan edukasi hand hygiene kepada pasien
dan/atau keluarganya
Definisi Operasional Pendidikan yang diberikan pasien dan/atau keluarganya
tentang teknik hand hygiene dengan menggunakan 6
(enam) langkah dan 5 (lima)moment sesuai jadwal yang
telah di tetapkan
Kriteria
c. Inklusi Laporan 10 besar penyakit
d. Eksklusi -
Numerator Jumlah kegiatan edukasi setiap bulan
Denominator Jumlah kegiatan edukasi yang harus dilakukan setiap

bulan
Cara pengukuran Jumlah kegiatan edukasi setiap bulan x 100%
Jumlah kegiatan edukasi yang harus
dilakukan setiap bulan
Sumber data Laporan kegiatan
Target sampel dan -

ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan Unit rawat inap dan rawat jalan

data
data
Pengumpul data IPCN/IPCNL
data
pelaporan
analisis data terhadap Pemberian Edukasi hand hygiene kepada
pasien dan/atau keluarganya. Untuk bulan berikutnya
bagaimana hasil-hasil
data akan Instalasi
disebarluaskan pada
staf
Penanggung jawab IPCN
C. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP)
1. ISKP 1: Ketepatan identifikasi pasien dengan benar

Nama Indikator Pasien baru kurang dari 24 jam paham tentang identifikasi
pasien dengan menggunakan 2 (dua) parameter di Ruang
Rawat Inap
Program Safety
Dimensi Keselamatan
Tujuan Pasien paham tentang pelaksanaan identifikasi dan tidak
terjadi kesalahan dalam identifikasi pasien
Definisi Operasional Evaluasi kepahaman pasien baru (<24 jam) tentang
identifikasi pasien dengan menggunakan 2
(dua) parameter yaitu nama dan tanggal lahir, sehingga
tidak terjadi kesalahan dalam identifikasi pasien
Kriteria
a. Inklusi Semua pasien rawat inap dan rawat jalan yang dilakukan
tindakan invasif
b. Eksklusi Pasien bayi, anak, gangguan jiwa, dan gangguan
kesadaran
Tipe Indikator Proses dan outcome
Numerator Jumlah pasien yang paham tentang identifikasi pasien
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disurvei
Cara pengukuran Jumlah pasien yang paham tentang
identifikasi pasien x 100%
Jumlah seluruh pasien yang disurvei
Sumber data Survei
Tempat pengambilan Unit rawat inap dan rawat jalan
data
data
Pengumpul data Staf rawat inap dan rawat jalan
data
pelaporan
analisis data terhadap pasien baru (<24 jam) paham tentang
identifikasi pasien dengan menggunakan 2 (dua) parameter
di Ruang Rawat Inap. Untuk bulan berikutnya analisa
akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan
atau penurunan angka capaian
data akan
disebarluaskan pada
staf
Penanggung jawab Kepala Ruang Rawat Inap dan Rawat Jalan
2. ISKP 2: Meningkatkan komunikasi efektif
Nama Indikator Kepatuhan petugas untuk melaksanakan komunikasi
efektif dalam melaporkan dan menerima perintah verbal
melalui telepon
Program Safety
Dimensi Keselamatan
Tujuan Petugas dapat menjalankan komunikasi efektif (verbal
order) melalui telepon untuk mencegah terjadinyainsiden
keselamatan pasien di rumah sakit
Definisi Operasional Melakukan verifikasi terhadap akurasi dari instruksi verbal
dengan cara catat, baca kembali, dan konfirmasi ulang
dengan teknik SBAR dan TBAK
A. SBAR
Dilakukan pada saat:
1. Serah terima pasien
2. Saat Petugas melaporkan kondisi pasien kepada
DPJP.
Selanjutnya petugas melaksanakan:
1. Pencatatan instruksi di formulir terintegrasi
2. Beri stempel SBAR
B. TBAK
Dilakukan saat:
1. Petugas menerima instruksi verbal per-
telepon/lisan dari DPJP
2. Petugas menerima laporan hasil tes
kritis/pemeriksaan cito
Selanjutnya petugas melaksanakan:
1. Beri stempel TBAK
2. DPJP memberi konfirmasi dengan paraf saat visit
keesokan harinya
Kriteria
a. Inklusi Semua proses komunikasi yang dilakukan oleh petugas
saat melaporkan dan menerima perintah verbal melalui
telepon
b. Eksklusi Proses komunikasi verbal melalui telepon hanya proses
menerima perintah saja
Tipe Indikator Proses dan outcome
Numerator Jumlah komunikasi SBAR dan TBAK yang lengkap
Denominator Jumlah seluruh komunikasi SBAR dan TBAK yang
dilaksanakan
Cara pengukuran Jumlah komunikasi SBAR dan TBAK
yang lengkap x 100%
Jumlah seluruh komunikasi SBAR dan
TBAK yang dilaksanakan
Sumber data Rekam medik
Tempat pengambilan Unit rawat inap
data
data
Pengumpul data Staf rawat inap
data
pelaporan
analisis data terhadap kepatuhan petugas untuk melaksanakan
komunikasi efektif dalam melaporkan dan menerima
perintah verbal melalui telepon. Untuk bulan berikutnya
data akan
disebarluaskan pada
staf
3. ISKP 3: Keamanan obat-obatan

Nama Indikator Pemasangan stiker obat High Alert dan LASA
Program Safety
Dimensi Keselamatan
Tujuan Meningkatkan kewaspadaan petugas terhadap efek
samping obat dan kesalahan pemberian obat
Definisi Operasional Pemasangan stiker pada semua obat yang terdaftar sebagai
obat High Alert dan LASA
Kriteria
c. Inklusi Seluruh daftar obat High Alert dan LASA
d. Eksklusi -
Numerator Jumlah obat yang terpasang stiker
Denominator Jumlah seluruh obat yang terdaftar dalam obat High Alert
dan LASA
Cara pengukuran Jumlah obat yang terpasang stiker x 100%
Jumlah seluruh obat yang terdaftar
dalam obat high alert dan LASA
Tempat pengambilan Instalasi Farmasi
data
data
Pengumpul data Staf farmasi
data
pelaporan
analisis data terhadap pemasangan stiker obat high alert dan LASA.
capaian

bagaimana hasil-hasil Instalasi Farmasi
kan pada staf
Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi
4. ISKP 4: Menghindari salah sisi, salah pasien dan salah prosedur

pembedahan
Nama Indikator Ketaatan melaksanakan site marking
Program Safety
Dimensi Keselamatan
Tujuan Mengidentifikasi lokasi operasi agar tepat lokasi, tepat
prosedur, tepat pasien pada tindakan operasi
Definisi Operasional Proses kegiatan memberi tanda lingkaran (menggunakan
metilen blue dan tidak mudah luntur)oleh dokter operator
pada lokasi operasi atau tindakan invasif pada tempat
yang akan dilakukan tindakan
1. Operasi elektif dilaksanakan di ruang rawat inap
2. Operasi cito di IGD atau di ruang rawat inap
Kriteria
a. Inklusi Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
b. Eksklusi -
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan site marking
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi
Cara pengukuran Jumlah pasien yang dilakukan site marking x 100%
Jumlah seluruh pasien yang dilakukan
tindakan operasi
Sumber data Rekam Medik (lembar time out)
data
data
data
pelaporan
analisis data terhadap ketaatan melaksanakan site marking. Untuk
bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
data akan
disebarluaskan pada
staf
5. ISKP 5: Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

Nama Indikator Kepatuhan cuci tangan
Program Safety
Dimensi Keselamatan
Tujuan Mengetahui tingkat kepatuhan cuci tangan dan

meningkatkan kepatuhan cuci tangan petugas
Definisi Operasional Kepatuhan yang dilakukan oleh petugas untuk
melaksanakan cuci tangan berdasarkan 6 langkah cuci
tangan dan five moment
Kriteria
seluruh petugas yang mempunyai opportunity/ indikasi
c. Inklusi
cuci tangan
d. Eksklusi -
Tipe Indikator outcome
Numerator Action/ tindakan hand hygiene yang dilakukan
Denominator Opportunity/ indikasi untuk melakukan hand hygiene
Cara pengukuran Action/ tindakan hand hygiene yang dilakukan x100%

Opportunity/ indikasi untuk melakukan hand hygiene
Sumber data Survei
Tempat pengambilan Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi
data Pavilyun, Instalasi Peiristi, Instalasi Rawat Intensif

data
Pengumpul data IPCN/IPCLN
data
pelaporan
analisis data terhadap kepatuhan cuci tangan. Untuk bulan
data akan
disebarluaskan pada
staf
Penanggung jawab IPCN
6. ISKP 6: Pengurangan Risiko Jatuh

Nama Indikator Angka kelengkapan asesmen risiko jatuh pada pasien baru
dalam waktu 24 jam
Program Safety
Dimensi Keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam melakukan
asesmen risiko jatuh pada pasien baru dalam waktu 24
jam.
Definisi Operasional Penilaian kelengkapan yang dilakukan oleh perawat
terhadap scoring assessment resiko jatuh dalam
pengkajian keperawatan dalam waktu 24 jam dan sudah
dipasang tanda risiko jatuh
Kriteria
a. Inklusi seluruh pasien rawat inap
b. Eksklusi -
Numerator Jumlah berkas rekam medis pasien baru dalam 24 jam
yang dilakukan assesmen risiko jatuh dan dipasang tanda
risiko jatuh
Denominator Jumlah seluruh berkas rekam medis pasien baru dalam 24
jam
Cara pengukuran Jumlah berkas rekam medis pasien baru dalam 24 jam
yang dilakukan assesmen risiko jatuh dan
dipasang tanda risiko jatuh x 100%
Jumlah seluruh berkas rekam medis
pasien baru dalam 24 jam
Sumber data Survei
Tempat pengambilan Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi
data Pavilyun, Instalasi Peiristi, Instalasi Rawat Intensif
data
Frekuensi penilaian 1 Bulan
data
pelaporan
analisis data terhadap kelengkapan asesmen risiko jatuh pada
pasien baru dalam waktu 24 jam. Untuk bulan berikutnya
bagaimana hasil-hasil Rawat Inap
data akan
disebarluaskan pada
staf
Penanggung jawab Kepala Ruangan Rawat Inap
D. INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY MEASURE (ILM)
1. ILM 1: I-Acute Myocardial Infarction (AMI)

Nama Indikator Pasien AMI diberikan terapi aspirin dalam 24 jam pertama
setelah masuk rumah sakit
International Library of Measure:

Aspirin received within 24 hours of arrival to the hospital for
patients having an acute myocardial infarction (AMI) (I-AMI-
1)
Program Safety
Dimensi Keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketepatan terhadap protokol
penatalaksanaan klinik AMI
Definisi Operasional Pemberian aspirin inisial kepada pasien mulai diagnosis
AMI ditegakkan sampai dengan 24 jam pertama perawatan
di rumah sakit
Kriteria
a. Inklusi seluruh pasien yang sudah terdiagnosis AMI
b. Eksklusi Kontra Indikasi Aspirin
Numerator Jumlah pasien AMI yang diberikan terapi aspirin 24 jam
pertama perawatan di rumah sakit
Denominator Semua pasien AMI yang dirawat di rumah sakit
Cara pengukuran Jumlah pasien AMI yang diberikan terapi
aspirin 24 jam pertama perawatan di rumah sakit x 100%
Semua pasien AMI yang dirawat di rumah sakit
Tempat pengambilan ICCU
data
data
Pengumpul data Staf ICCU
data
pelaporan
analisis data terhadap kepatuhan cuci tangan. Untuk bulan
bagaimana hasil-hasil Ruang ICCU
data akan
disebarluaskan pada
staf
Penanggung jawab Kepala Ruang ICCU
2. ILM 2: I-Hospital based inpatient psychiatric care services (I-HBIPS)

Nama Indikator Jumlah jam semua pasien psikiatri yang dirawat di rumah
sakit yang dilakukan restraint (pengekangan) fisik
The Total number of hours that all patient admitted to a

hospital-based inpatient psychiatric setting were maintained
in patient physical restraint (I-HBIPS-2)
Program Safety
Dimensi Keselamatan
Tujuan Tergambarnya lamanya waktu yang dibutuhkan untuk
melakukan pengekangan fisik pada pasien psikiatri yang
mengalami gaduh gelisah
Definisi Operasional Restraint (pengekangan) fisik adalah sutu bentuk tindakan
untuk membatasi aktifitas melalui pengikatan tubuh dan
anggota tubuh pasien psikiatri di tempat tidur yang
mengalami gaduh gelisah yang membahayakan untuk diri
pasien sendiri dan orang lain
Kriteria
a. Inklusi Seluruh pasien psikiatri dengan gaduh gelisah
b. Eksklusi -
Numerator Jumlah pasien psikiatri yang di restrain selama 1 x 24 jam
Denominator Jumlah seluruh pasien psikiatri yang dilakukan restrain
Cara pengukuran Jumlah pasien psikiatri yang di restrain
selama 1 x 24 jam x 100%
Jumlah seluruh pasien psikiatri yang
dilakukan restrain
Tempat pengambilan Unit rawat inap psikiatri
data
data
Pengumpul data Staf rawat inap psikiatri
data
pelaporan
analisis data terhadap jumlah jam semua pasien psikiatri yang
dirawat di rumah sakit yang dilakukan restraint
(pengekangan) fisik. Untuk bulan berikutnya analisa akan
bagaimana hasil-hasil rawat inap psikiatri
data akan
disebarluaskan pada
staf
Penanggung jawab Kepala Ruang Rawat Psikiatri
3. ILM 3: I-Stroke (I-STK)

Nama Indikator Stroke iskemik yang diberikan resep terapi anti trombotik
pada saat pasien pulang

Patients with ischemic stroke prescribed antithrombotic
therapy at discharge(I-STK-2)
Program Safety
Dimensi Keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketepatan terhadap protokol
penatalaksanaan stroke iskemik
Definisi Operasional Pemberian terapi anti trombotik kepada pasien stroke
iskemik pada saat pasien pulang
Kriteria
a. Inklusi Semua pasien stroke iskemik
b. Eksklusi Pasien dengan kontra indikasi pemberian anti trombotik
Tipe Indikator Struktur
Numerator Jumlah pasien stroke iskemik pulang yang mendapatkan
terapi anti trombotik
Denominator Jumlah semua pasien stroke iskemik
Cara pengukuran Jumlah pasien stroke iskemik pulang yang
mendapatkan terapi anti trombotik x 100%
Jumlah semua pasien stroke iskemik
Tempat pengambilan Instalasi Rawat Inap
data
data
data
pelaporan
analisis data terhadap stroke iskemik yang diberikan resep terapi
anti trombotik pada saat pasien pulang. Untuk bulan
bagaimana hasil-hasil Irawat inap
data akan
disebarluaskan pada
staf
Penanggung jawab Kepala Ruangan Rawat Inap
4. ILM 4: Nursing Sensitive Care (I-NSC)
Nama Indikator Angka kejadian borok tekan (dekubitus) derajad II pada
pasien yang dirawat di rumah sakit

Patients that have hospital-acquired (nosocomial) pressure
ulcer(s) (category/stage II) on the day of the prevalence
study (I-NSC-2)
Program Safety
Dimensi Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kejadian borok tekan (dekubitus) derajat II
yang terjadi selama perawatan di rumah sakit
Definisi Operasional Borok tekan yang terjadi pada pasien yang berisiko (tirah
baring) selama dalam perawatan di rumah sakit yang
ditandai dengan hilangnya sebagian lapisan epidermis
dan/atau dermis dengan ciri-ciri luka supervisial, abrasi,
bula
Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yang tirah baring selama perawatan di
rumah sakit
b. Eksklusi MRS sudah mengalami borok tekan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami borok tekan derajat II
Denominator Jumlah seluruh pasien yang tirah baring
Cara pengukuran Jumlah pasien yang mengalami borok tekan
derajat II x 100%
Jumlah seluruh pasien yang tirah baring
Sumber data Laporan kejadian
Tempat pengambilan Unit rawat inap
data
data
data
pelaporan
analisis data terhadap angka kejadian borok tekan (dekubitus)
derajad II pada pasien yang dirawat di rumah sakit. Untuk
bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
bagaimana hasil-hasil Rawat inap
data akan
disebarluaskan pada
staf
Penanggung jawab Kepala ruang rawat inap
5. ILM 5: I-Perinatal Care (I-PC)

Nama Indikator Inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir di rumah
sakit

Exclusive breast milk feeding during the newborn's entire
hospitalization (I-PC-5)
Program Safety
Dimensi Keselamatan
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit untuk melaksanakan
program inisiasi menyusui dini sebagai salah satu
menurunkan angka kesakitan dan kematian bayi baru
lahir
Definisi Operasional Permulaan bayi menyusu pertamakali pada jam-jam
pertama setelah bayi lahir normal (pervaginam) hidup yaitu
antara 5 10 menit
Kriteria
a. Inklusi Seluruh bayi yang lahir pervagina) hidup, AS 7
b. Eksklusi Ibu dengan komplikasi, BBLR
Numerator Jumlah bayi dilakukan IMD
Denominator Jumlah seluruh bayi lahir hidup pervaginam
Cara pengukuran Jumlah bayi dilakukan IMD x 100%
Jumlah seluruh bayi lahir hidup pervaginam
Tempat pengambilan Ruang Bersalin
data
data
Pengumpul data Staf Ruang Bersalin
data
pelaporan
analisis data terhadap Inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru
lahir di rumah sakit. Untuk bulan berikutnya analisa akan
bagaimana hasil-hasil Ruang Bersalin
data akan
disebarluaskan pada
staf
Penanggung jawab Kepala Ruang Bersalin
E. INDIKATOR PMKP UNIT
1. PELAYANAN GAWAT DARURAT
a. Kemampuan Menangani Life Saving di Gawat Darurat
Judul Kemampuan menangani life saving di Gawat Darurat

Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam
memberikan pelayanan Gawat Darurat
Definisi Operasional Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia
dengan urutan Airway, Breath, Circulation
Frekuensi Pengumpulan Setiap bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life
saving di Gawat Darurat
Denominator Jumlah seluruh pasien yang datang ke Gawat Darurat
yang membutuhkan pelayanan life saving
Sumber data Rekam Medik di Gawat Darurat
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat
pengumpul data
b. Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat
Judul Jam buka pelayanan Gawat Darurat

Dimensi Mutu Keterjangkauan
Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam di setiap
Rumah Sakit
Definisi Operasional Jam buka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu siap
memberikan pelayanan selama 24 jam penuh.
Data
Numerator Jumlah kumulatif jam buka gawat darurat dalam satu
bulan
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber data Laporan Bulanan
Standar 24 Jam
pengumpul data
c. Pemberi Pelayanan Kegawat Daruratan Yang Bersertifikat ATLS/BTLS/
ACLS/PPGD
Judul Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat

ATLS/BTLS/ACLS/PPGD
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga
kompeten dalam bidang ke gawat daruratan
Definisi Operasional Tenaga Kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang
sudah memiliki sertifikat pelatihan ATLS/BTLS/
ACLS/PPGD
Data
Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/
PPGD
Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat
daruratan
Sumber data Kepegawaian
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit
pengumpul data
d. Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
Judul Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan
mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Operasional Kecepatan pelayanan dokter jaga I di gawat darurat
adalah sejak pasien itu datang sampai mendapat
pelayanan dokter
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak
kedatangan semua pasien yang di sampling secara acak
sampai dilayani dokter
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n=50)
Sumber data Sample
Standar 5 menit terlayani setelah pasien datang
Judul Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
e. Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat
Judul Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat

Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
terhadap pelayanan yang diberikan
Data
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien
Gawat Darurat yang di survey
Denominator Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di survey
(minimal n=50)
Sumber data Survey
Standar 70 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim mutu/panitia mutu
pengumpul data
f. Kematian Pasien 24 jam di Gawat Darurat
Judul Kematian Pasien 24 jam di Gawat Darurat

Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Operasional Kematian 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam
periode 24 jam sejak pasien datang
Frekuensi Pengumpulan Tiga bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode 24 jam
sejak pasien datang
Denominator Jumlah Seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darurat
Standar 7 perseribu
pengumpul data
g. Pasien Jiwa Dapat Ditenangkan Dalam Waktu 48 Jam
Judul Pasien Jiwa dapat ditenangkan dalam waktu 48 Jam
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
menenangkan dan menyelamatkan pasien jiwa dalam
pelayanan gawat darurat kesehatan jiwa
Definisi Operasional Pasien dapat ditenangkan adalah pasien dengan
gangguan jiwa yang dengan intervensi medis tidak lagi
menunjukkan gejala dan tanda agresif yang dapat
mencelakakan diri sendiri maupun orang lain sebagai
akibat gangguan jiwa yang diderita.
Data
Numerator Jumlah pasien gangguan jiwa yang dapat ditenangkan
Denominator Jumlah seluruh pasien gangguan jiwa yang
menunjukkan gejala dan tanda agresif yang ditangani di
Gawat Darurat
Standar 100 %
pengumpul data
h. Tidak Adanya Keharusan Untuk Membayar Uang Muka

i.
Judul Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka
Dimensi Mutu Akses dan Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan
mampu segera memberikan pertolongan pada pasien
gawat darurat
Definisi Operasional Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak
rumahsakit sebagai jaminan terhadap pertolongan medis
yang akan diberikan
Data
Numerator Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang
muka
Denominator Jumlah Seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat
Sumber data Survei
Standar 100 %
pengumpul data
2. PELAYANAN RAWAT JALAN
a. Pemberi Pelayanan di Klinik Spesialis
Judul Pemberi pelayanan di klinik spesialis

Dimensi Mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Tersedianya Pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang
kompeten
Definisi Operasional Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di
rumahsakit yang dilayani oleh dokter spesialis atau
dilayani oleh dokter PPDS sesuai dengan special privilege
yang diberikan.
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah hari buka klinik spesialis yang dilayani oleh
dokter spesialis dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam satu
bulan
Sumber data Register rawat jalan poliklinik spesialis
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat jalan
pengumpul data
b. Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan
Judul Ketersediaan pelayanan rawat jalan

Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang
ada di rumahsakit
Definisi Operasional Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan
spesialistik yang dilaksanakan di RSUD Dr. Soebandi
yaitu Ketersediaan pelayanan rawat jalan minimal 4
spesialis dasar ditambah dengan spesialis lain yang ada
di rumahsakit.
Data
Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada
(kualitatif)
Denominator Tidak ada
Sumber data Register rawat jalan
Standar Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan, dan
bedah
pengumpul data
c. Buka Pelayanan Sesuai Ketentuan
Judul Buka pelayanan sesuai ketentuan

Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari
kerja di setiap Rumah Sakit
Definisi Operasional Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan
rawat jalan oleh tenaga spesialis Jam buka 08.00 s.d.
13.30 setiap hari kerja (Senin-Kamis) kecuali Jumat
08.00-10.30 dan Sabtu 08.30-12.00.
Data
Numerator Jumlah hari pelayanan rawat jalan spesialistik yang
buka sesuai ketentuan dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik
dalam satu bulan
Standar 100 %
pengumpul data
d. Waktu tunggu di Rawat Jalan
Judul Waktu tunggu di Rawat Jalan

Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari
kerja di setiap Rumah Sakit yang mudah dan cepat
diakses oleh pasien
Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai
pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis.
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Sumber data Survey Pasien rawat jalan
Standar 60 menit
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat jalan/komite mutu/tim mutu
pengumpul data
e. Kepuasan Pelanggan Pada Rawat Jalan
Judul Kepuasan Pelanggan pada rawat jalan

Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
terhadap pelayanan yang diberikan
Data
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien
rawat jalan yang di survey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey
(minimal n=50)
Sumber data Survey
Standar 70 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat jalan / Tim mutu/panitia mutu
pengumpul data
3. PELAYANAN RAWAT INAP
a. Pemberi Pelayanan di Rawat Inap
Judul Pemberi pelayanan di Rawat Inap

Dimensi Mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat inap oleh tenaga yang
kompeten
Definisi Operasional Pemberi Pelayanan rawat inap adalah dokter spesialis,
PPDS dan tenaga perawat yang kompeten (minimal D3)
Data
Numerator Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi
pelayanan di ruang rawat inap yang sesuai dengan
ketentuan
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas
di rawat inap
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap
pengumpul data
b. Dokter Penanggungjawab Pasien Rawat Inap
Judul Dokter penanggung jawab pasien rawat inap

Dimensi Mutu Kompetensi tehnis, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi
untuk menjamin kesinambungan pelayanan
Definisi Operasional Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang
mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai
kebutuhan pasien
Data
Numerator Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter
sebagai penanggung jawab
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Standar 100 %
pengumpul data
c. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap
Judul Ketersediaan pelayanan rawat inap

Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat inap yang minimal
harus ada di rumahsakit
Definisi Operasional Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumahsakit yang
diberikan kepada pasien tirah baring di rumahsakit,
penempatan ruangan sesuai dengan kasus/ Jenis
spesialisasi yang ada.
Data
Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat inap spesialistik yang ada
(kualitatif)
Sumber data Register rawat inap
Standar Minimal 4 jenis spesialis dasar seperti kesehatan anak,
penyakit dalam, kebidanan, dan bedah ditambah dengan
jenis spesialis lain yang ada di rumahsakit.
pengumpul data
d. Jam Visite Dokter Spesialis
Judul Jam visite dokter spesialis

Dimensi Mutu akses, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tegambarnya kepedulian tenaga medis terhadap
ketepatan waktu pemberian pelayanan
Definisi Operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis
/PPDS setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu
kepada setiap pasien yang menjadi tanggungjawabnya,
yang dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan 14.00
Frekuensi Pengumpulan tiap bulan
Data
Periode Analisa tiap tiga bulan
Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai
dengan 14.00 yang disurvei
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvei
Sumber data Survei
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap/Komite medik/Panitia mutu
pengumpul data
e. Kejadian Infeksi Pasca Operasi
Judul Kejadian infeksi pasca operasi

Dimensi mutu Keselamatan, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca
operasi yang bersih sesuai standar
Definisi operasional infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial
pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang
dilaksanakan di Rumah Sakit dan ditandai oleh rasa
panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan
keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam
Frekuensi pengumpulan tiap bulan
data
Periode analisis tiap bulan
Numerator jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi
dalam satu bulan
Denominator jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber data rekam medis
Standar maksimum 1,5 %
Penanggung jawab ketua komide medik/komite mutu/tim mutu
f. Angka Kejadian Infeksi Nosokomial
Judul Angka kejadian infeksi nosokomial

Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial
rumahsakit
Definisi Operasional Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh
pasien yang diperoleh selama dirawat di rumahsakit
yang meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi
luka operasi
Frekuensi Pengumpulan tiap bulan
Data
Periode Analisa tiap tiga bulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi
nosokomial dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber data Survei
Standar 1,5 %
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap/Komite medik/Panitia mutu
pengumpul data
g. Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/

Kematian
Judul Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat

kecacatan/kematian
Dimensi mutu keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi
pasien
Definisi operasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh
selama di rawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di
kamar mandi, dsb, yang berakibat kecacatan atau
kematian
data
Periode analisis tiap bulan
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi
jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau
kematian
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Standar 100 %
h. Kematian Pasien > 48 Jam
Judul Kematian pasien > 48 jam

Dimensi mutu keselamatan dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah
sakit yang aman dan efektif
Definisi operasional Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi
sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk
rumah sakit
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 1 bulan
Numerator jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam
dalam satu bulan
Denominator jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Standar NDR 25/1000, Indonesia
Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu
i. Kejadian Pulang Paksa
Judul Kejadian pulang paksa

Dimensi mutu efektivitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas
pelayanan rumahsakit
Definisi operasional pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau
keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh
dokter
Frekuensi pengumpulan
1 bulan
data
Numerator jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Standar maksimum 5 %
j. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap
Judul Kepuasan pelanggan rawat inap

Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu
pelayanan rawat inap
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan rawat inap
1 bulan
data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien
yang disurvei (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber data Survei
Standar 70 %
4. PELAYANAN KESEHATAN JIWA
a. Pelayanan Pasien Jiwa Dapat Ditenangkan Dalam Waktu 48 Jam
Judul Pelayanan Pasien Jiwa dapat ditenangkan dalam waktu

48 Jam
Dimensi mutu Keselamatan, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kemampuan RS dalam memberikan
pelayanan kegawat daruratan psikiatri
Definisi operasional Tenang dari kondisi gaduh gelisah sehingga tidak
menyebabkan gangguan pada orang lain, diri sendiri dan
lingkungan rumah sakit atau masyarakat.
Frekuensi pengumpulan Tiap bulan
data
Periode analisis Tiga bulan
Numerator Pasien yang dapat ditenangkan dari kondisi gaduh
gelisah dalam waktu 48 jam
Denominator Seluruh pasien yang datang ke gawat darurat dalam
kondisi gaduh gelisah
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi gawat darurat di Rumah Sakit Jiwa
b. Ketersediaan Pelayanan Pasien Jiwa
Judul Ketersediaan Pelayanan Pasien Jiwa

Dimensi mutu Akses
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan yang minimal
harus ada di Rumah Sakit Jiwa
Definisi operasional Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan
spesialistik yang dilaksanakan di rumahsakit
data
Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada
(kualitatif)
Standar Minimal
a. NAPZA
b. Gangguan Psikotik
c. Gangguan Neurotik
d. Mental Organik

c. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap Pasien Jiwa
Judul Ketersediaan pelayanan rawat inap Pasien Jiwa

Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat inap yang disediakan
oleh Rumah Sakit bagi pasien Jiwa
Definisi Operasional Pelayanan rawat inap adalah pelayanan Rumah Sakit
Jiwa yang diberikan kepada pasien tidak gaduh gelisah
tetapi memerlukan penyembuhan aspek psiko patologis
Data
Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat inap Rumah Sakit Jiwa
Sumber data Register rawat inap
Standar Minimal
a. NAPZA
b. Gangguan Psikotik
c. Gangguan Neurotik
d. Mental Organik
pengumpul data
d. Tidak Adanya Kejadian Kematian Pasien Gangguan Jiwa Karena Bunuh

Diri
Judul Tidak adanya kejadian Kematian Pasien gangguan Jiwa

karena bunuh diri
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah
sakit yang aman dan efektif
Definisi operasional Kematian pasien jiwa karena bunuh diri adalah kematian
yang terjadi pada pasien gangguan jiwa karena perawatan
rawat inap yang tidak baik
data
Periode analisis 1 bulan jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu
bulan
Numerator jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
dikurangi jumlah kejadian kematian pasien gangguan
jiwa bunuh diri dalam satu bulan
Denominator jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Standar 100 %
Penanggung jawab Komite medik/mutu
e. Kejadian (Re-Admision) Pasien Gangguan Jiwa Tidak Kembali Dalam
Perawatan Dalam Waktu 1 Bulan
Kejadian (re-admision) pasien gangguan jiwa tidak

Judul
kembali dalam perawatan dalam waktu 1 bulan
Dimensi mutu Efektifitas, Kompetensi teknis
Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah
Tujuan
sakit pada kasus jiwa yang efektif
Lamanya waktu pasien gangguan jiwa yang sudah
Definisi operasional dipulangkan tidak kembali ke perawatan di rumah sakit
jiwa.
1 bulan
data
jumlah seluruh pasien gangguan jiwa yang dipulangkan
dalam 1 bulan dikurangi jumlah kejadian pasien
Numerator
gangguan jiwa yang kembali dirawat dalam waktu 1
bulan
jumlah seluruh pasien gangguan jiwa yang dipulangkan
Denominator
dalam 1 bulan
Standar 100 %
f. Lama Hari Perawatan Pasien Gangguan Jiwa
Judul Lama hari perawatan pasien gangguan jiwa

Dimensi mutu Efektifitas, Kompetensi teknis
Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah
Tujuan
sakit jiwa yang efektif
Lamanya waktu perawatan pasien gangguan jiwa di
Definisi operasional
rumah sakit jiwa
1 bulan
data
Numerator jumlah rerata perawatan pasien gangguan jiwa 6 minggu
Standar 6 minggu
5. PELAYANAN BEDAH SENTRAL
a. Waktu Tunggu Operasi Elektif
Judul Waktu tunggu operasi elektif

Dimensi mutu efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan
Tujuan
bedah
Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu
Definisi operasional mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana
setelah syarat-syarat operasi terpenuhi.
1 bulan
data
jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana
Numerator
dari seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebut
Standar 2 hari
Penanggung jawab Ketua instalasi bedah sentral
b. Kejadian Kematian Di Meja Operasi
Judul Kejadian kematian di meja operasi

Dimensi mutu keselamatan, efektifitas
tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah sentral dan
Tujuan
anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien
kematian di meja operasi adalah kematian yang terjadi di
atas meja operasi pada saat operasi berlangsung yang
diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun tindakan
pembedahan
tiap bulan dan sentinel event
data
Periode analisis tiap bulan dan sentinel event
jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam satu
Numerator
bulan
jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan
Denominator
dalam satu bulan
Standar 1%
Penanggung jawab kepala instalasi bedah sentral/komite medis
c. Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi
Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi
Tujuan
bedah sentral terhadap keselamatan pasien
kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien
dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya
dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan
operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya
1 bulan dan sentinel event
data
Periode analisis 1 bulan dan sentinel event
jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Numerator dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam
waktu satu bulan
Denominator jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral/komite medis
d. Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang
Judul Tidak adanya kejadian operasi salah orang

tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi
Tujuan
bedah sentral terhadap keselamatan pasien
kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana
pasien dioperasi pada orang yang salah
data
jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Numerator dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu
bulan
Standar 100 %
e. Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan Pada Operasi
Judul Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Tujuan tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan
kesesuaiany tindakan operasi dengan rencana yang telah
ditetapkan
Definisi operasional Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian
pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai
dengan yang direncanakan
Frekuensi pengumpulan 1 bulan dan sentinel event
data

Numerator jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi
jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi
dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Standar 100 %
Penanggung jawab kepala instalasi bedah sentral/komite medis
f. Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing Pada Tubuh Pasien

Setelah Operasi
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada

Judul
tubuh pasien setelah operasi
tergambarkannya ketelitian dan kecermatan dokter bedah
Tujuan
/ PPDS Bedah dalam melaksanakan tindakan operasi
kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian
dimana benda asing seperti kapas, gunting, peralatan
operasi dalam tubuh pasien akibat suatu tindakan
pembedahan
data
jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi
Numerator jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing
dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Standar 100 %
Penanggung jawab kepala intalasi bedah sentral/komite medis
g. Komplikasi Anestesi Karena Overdosis, Reaksi Anestesi dan Salah
Penempatan Endotracheal Tube
Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan

Judul
salah penempatan endotracheal tube
tergambarkannya kecermatan tindakan anestesi dan
Tujuan monitoring pasien selama proses pembedahan
berlangsung
Komplikasi anestesi adalah kejadian yang tidak
diharapkan sebagai akibat komplikasi anestesi antara
lain karena overdosis, reaksi anestesi dan salah
penempatan endotracheal tube.
data
jumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi dalam
Numerator
satu bulan
Standar 6%
6. PELAYANAN PERSALINAN DAN PERINATOLOGI
a. Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan
Judul Kejadian kematian ibu karena persalinan

Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap
Tujuan
pelayanan kasus persalinan
Definisi operasional Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena
pendarahan, pre-eklamsia, eklampsia, partus lama, dan
sepsis.
Pendarahan adalah pendarahan yang terjadi pada saat
kehamilan semua skala persalinan dan nifas.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada
kehamilan tri mester kedua, pre-eklampsia dan elampsia
merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu :
Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik
> 110 mmHg
Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4+ pada
pemeriksaan kualitatif
Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsi yang disertai
dengan kejang dan atau penurunan kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat
penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak
ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong.
Tiap bulan
data
Periode analisis Tiap tiga bulan
Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan,
Numerator pre-eklampsia/eklampsia, partus lama, atau sepsis
(masing-masing penyebab)
Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan,
Denominator
pre-eklampsia/eklampsia dan sepsis
Sumber data Rekam medis Rumah Sakit
Standar Pendarahan < 1 %, pre-eklampsia < 30%, Sepsis 0,2 %
Penanggung jawab Komite medik
b. Pemberi Pelayanan Persalinan Normal
Judul Pemberi pelayanan persalinan normal

Dimensi mutu Kompetensi tehnis
Tersedianya Pelayanan persalinan normal oleh tenaga
Tujuan
yang kompeten
Pemberi Pelayanan persalinan normal adalah dokter
Definisi operasional Sp.OG /PPDS, dokter umum terlatih (asuhan persalinan
normal) dan bidan
1 bulan
data
Jumlah tenaga dokter Sp.OG/ PPDS, dokter umum
Numerator terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan yang
memberikan pertolongan persalinan normal
Jumlah seluruh tenaga yang memberi pertolongan
Denominator
persalinan normal
Standar 100 %
Penanggung jawab Komite mutu
c. Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Penyulit
Judul Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit

Tersedianya Pelayanan persalinan dengan penyulit oleh
Tujuan
tenaga yang kompeten
Pemberi Pelayanan persalinan dengan penyulit adalah
Tim PONEK yang terdiri dari dokter Sp.OG / PPDS,
dengan dokter umum, bidan dan perawat yang terlatih.
Penyulit dalam persalinan antara lain meliputi partus
lama, ketuban pecah dini, kelainan letak janin, berat
badan janin diperkirakan kurang dari 2500 gr, kelainan
panggul, perdarahan ante partum, eklampsia dan
preeklampia berat, talipusat menumbung
1 bulan
data
Tersedianya tim dokter SpOG, dokter umum, bidan dan
Numerator
perawat terlatih
Sumber data Kepegawaian dan rekam medis
Standar Tersedia
d. Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Tindakan Operasi
Judul Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi

Tersedianya Pelayanan persalinan dengan tindakan
Tujuan
operasi oleh tenaga yang kompeten
Pemberi Pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
Definisi operasional adalah dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter
spesialis anastesi, PPDS.
1 bulan
data
Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter spesialis anak,
Numerator dokter spesialis anastesi yang memberikan pertolongan
persalinan dengan tindakan operasi.
Jumlah seluruh tenaga dokter yang melayani persalinan
Denominator
dengan tindakan operasi
Standar 100 %
e. Kemampuan Menangani BBLR 1500 gr 2500 gr
Judul Kemampuan menangani BBLR 1500 gr 2500 gr

Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan
Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
Tujuan
menangani BBLR
BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500-
2500 gr
1 bulan
data
Numerator Jumlah BBLR 1500 gr 2500 gr yang berhasil ditangani
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr 2500 gr yang ditangani
Sumber data Rekam medis
Standar 100 %
Penanggung jawab Komite medik/ komite mutu
f. Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Cesaria
Judul Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria

Dimensi mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit
yang sesuai dengan indikasi dan efisien
Definisi operasional Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui
pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensi.
data
Numerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
Standar Maksimum 20 %
g. Kepuasan Pelanggan
Judul Kepuasan pelanggan

Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan
persalinan
pelanggan terhadap pelayanan persalinan
data
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
Sumber data Survei
Standar 70 %
7. PELAYANAN INTENSIF
a. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang

sama < 72 jam
Judul Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif

dengan kasus yang sama < 72 jam
Dimensi mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi operasional Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat
inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
data
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif
dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif
dalam 1 bulan
Standar Maksimum 3 %
b. Pemberi Pelayanan Unit Intensif
Judul Pemberi pelayanan unit intensif

Tujuan Tersedianya Pelayanan intensif oleh tenaga yang
kompeten
Definisi operasional Pemberi Pelayanan intensif adalah dokter Sp.An dan
dokter spesialis / PPDS sesuai dengan kasus yang
ditangani, Perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir
ICU/setara
data
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.An dan spesialis yang sesuai
dengan kasus yang ditangani, Perawat D3 dengan
sertifikat perawat mahir ICU/setara yang melayani
pelayanan perawatan intensif
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang
melayani perawatan intensif
Standar 100 %
8. PELAYANAN RADIOLOGI
a. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah
tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan
menerima hasil yang sudah diekspertisi
data
Numerator jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax
foto dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang di foto thorax dalam bulan tersebut
Standar Maksimum 3 jam
Penanggung jawab Kepala instalasi radiology
b. Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Rontgen
Judul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen

Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen
dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan
diagnosis
Definisi operasional Pelaksana ekspertisi roentgen adalah dokter spesialis
radiology yang mempunyai kewenangan untuk
melakukan pembacaan foto roentgen/hasil pemeriksaan
radiology . Bukti pembacaan dan verifikasi adalah
dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiology
pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada
dokter yang meminta.
data
Numerator Jumlah foto roentgen yang dibaca dan diverifikasi oleh
dokter spesialis radiology dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto roentgen dalam satu
bulan
Sumber data Register di instalasi radiology
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi radiologi
c. Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen
Judul Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen
Definisi operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang
tidak dapat dibaca
data
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Sumber data Register radiologi
Standar Maksimal 2 %
Penanggung jawab Kepala instalasi radiologi
d. Kepuasan Pelanggan

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan
radiologi
pelanggan terhadap pelayanan radiologi
data
Numerator Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas
Sumber data Survei
Standar 70 %
9. PELAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
a. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah
pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia
darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk
pemeriksaan laboratoium adalah tenggang waktu mulai
pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil
yang sudah diekspertisi
data
Numerator jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium pasien yang disurvey dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang
disurvey dalam bulan tersebut
Sumber data Survey
Standar Rata-rata 4 jam (manual)
Penanggung jawab Kepala instalasi Laboratorium
b. Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Judul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium

Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan
diagnosis
Definisi operasional Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialis
patologi klinik yang mempunyai kewenangan untuk
melakukan pembacaan hasil pemeriksaan laboratorium.
Bukti dilakukan ekspertisi adalah adanya tandatangan
pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan pada
dokter yang meminta.
data
Numerator Jumlah hasil lab yang diverifikasi hasilnya oleh dokter
spesialis patologi klinik dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu
bulan
Sumber data Register di instalasi laboratorium
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi laboratorium
c. Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Judul Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan

laboratorium
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah
penyerahan hasil laboratorium pada salah orang
data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium
dalam satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil
laboratorium salah orang dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam
bulan tersebut
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi Laboratorium

laboratorium
pelanggan terhadap pelayanan laboratorium
data
Sumber data Survei
Standar 70 %
Penanggung jawab Kepala instalasi laboratorium
10. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
a. Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi Yang

Direncanakan
Judul Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi

yang direncanakan
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi
sesuai yang direncanakan
Definisi operasional Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang
direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan
program rehabilitasi yang direncanakan
data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan
Denominator jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik
dalam 3 bulan
Standar Maksimal 50 %
Penanggung jawab Kepala instalasi rehabilitasi medik
b. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medik
Judul Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi

medik
Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam
rehabilitasi medik
Definisi operasional Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah
memberikan atau tidak memberikan tindakan rehabilitasi
medik yang diperlukan yang tidak sesuai dengan rencana
asuhan dan/atau tidak sesuai dengan pedoman/standar
pelayanan rehabilitasi medik
data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik
dalam 1 bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami
kesalahan tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan
Denominator jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik
dalam 1 bulan
Standar 100 %
c. Kepuasan Pelanggan

rehabilitasi medik
pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik
data
Sumber data Survei
Standar 80 %
11. PELAYANAN FARMASI
a. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi
Judul Waktu tunggu pelayanan obat jadi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang
waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan
menerima obat jadi
data
Numerator jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi
pasien yang disurvey dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
Sumber data Survey
Standar 30 menit
Penanggung jawab Kepala instalasi Farmasi
b. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan
Judul Waktu tunggu pelayanan obat racikan

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang
waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan
menerima obat racikan
data
Numerator jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan
pasien yang disurvey dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
Sumber data Survey
Standar 60 menit
Penanggung jawab Kepala instalasi Farmasi
c. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat
Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Definisi operasional Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
data
Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi farmasi

farmasi
pelanggan terhadap pelayanan farmasi
data
Sumber data Survei
Standar 70 %
1. Penulisan Resep Sesuai Formularium
Judul Penulisan resep sesuai formularium

Dimensi mutu efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi operasional Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di
rumahsakit
data
Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai
formularium dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sample dalam
satu bulan (n minial 50)
Sumber data Survei
Standar 100 %
12. PELAYANAN GIZI
a. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien
Judul Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

Dimensi mutu Efektifitas, akses, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Definisi operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
adalah ketepatan penyediaan makanan pada pasien
sesuai dengan jadual yang telah ditentukan
data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat
makanan tepat waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Sumber data Survey
Standar 90 %
Penanggung jawab Kepala instalasi gizi/kepala instalasi rawat inap
b. Sisa Makanan Yang Tidak Termakan Oleh Pasien
Judul Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Dimensi mutu Efektifitas dan efisisen
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi
gizi
Definisi operasional Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang
tidak dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman
asuhan gizi rumahsakit)
data
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang
disurvei dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar 20 %
c. Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet
Judul Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet

Dimensi mutu Keamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan
instalasi gizi
Definisi operasional Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan
dalam memberikan jenis diet.
data
Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi
jumlah pemberian makanan yang salah diet
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
13. PELAYANAN TRANSFUSI DARAH
a. Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Transfusi
Judul Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan

transfusi
Dimensi mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kemampuan Bank Darah Rumah Sakit
dalam menyediakan kebutuhan darah
Definisi operasional Cukup jelas
data
Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat
dipenuhi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Yang bertanggungjawab terhadap pengelolaan Bank
Darah
b. Kejadian Reaksi Transfusi
Judul Kejadian reaksi transfusi

Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada UTD
Definisi operasional Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD)
yang terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi
alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisi akibat golongan
darah tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai
akibat pemberian transfusi darah.
data
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam
satu bulan
Standar 0,01 %
Penanggung jawab Kepala UTD
14. PELAYANAN PASIEN KELUARGA MISKIN (GAKIN)
a. Pelayanan Terhadap Pasien GAKIN Yang Datang Ke RS Pada Setiap Unit

Pelayanan
Judul Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS

pada setiap unit pelayanan
Dimensi mutu Akses
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
masyarakat miskin
Definisi operasional Pasien Keluarga Miskin (GAKIN) adalah pasien pemegang
kartu askeskin
data
Numerator Jumlah pasien GAKIN yang dilayani rumah sakit dalam
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien GAKIN yang datang ke rumah
sakit dalam satu bulan
Sumber data Register pasien
Standar 100 %
Penanggung jawab Direktur Rumah Sakit
15. PELAYANAN REKAM MEDIK
a. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan
Judul Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah

selesai pelayanan
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medik
Definisi operasional Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang
telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu 24 jam
setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien
rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi
identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan,
pelaksanaan asuhan, tindak lanjut, dan resume.
data
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang
diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi rekam medik/wadir pelayanan medik
b. Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas
Judul Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan

informasi yang jelas
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan
informasi kepada pasien dan mendapat persetujuan dari
pasien akan tindakan medik yang akan dilakukan
Definisi operasional Informed Concent adalah persetujuan yang diberikan
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut
data
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
disurvey yang mendapat informasi lengkap sebelum
memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Sub Bagian rekam medik
c. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan
Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan

rawat jalan
Dimensi mutu efektivitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat
jalan
Definisi operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen
rekam medis pasien baru atau pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu
penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien
mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan
oleh petugas.
data
Periode analisis tiap tiga bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel
rawat jalan yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N
tidak kurang dari 100)
Sumber data hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan
untuk pasien baru /di ruang rekam medis untuk pasien
lama
Standar Rerata 20 menit
Penanggung jawab Kepala Sub Bagian rekam medis
d. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Inap
Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan

rawat inap
Dimensi mutu efektivitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medis rawat
inap
Definisi operasional Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen
rekam medis pasien lama yang digunakan pada
pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen
rekam medik pelayanan rawat inap adalah waktu mulai
pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai
rekam medik rawat inap tersedia di bangsal pasien
data
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat
inap yang diamati
Denominator Total penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati
Sumber data hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan
Standar Rerata 15 menit
Penanggung jawab Kepala Sub Bagian rekam medis
16. PENGELOLAAN LIMBAH RUMAH SAKIT
a. Baku Mutu Limbah Cair
Judul Baku Mutu Limbah Cair

Tujuan Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit terhadap
keamanan limbah cair rumah sakit
Definisi operasional Baku Mutu adalah standar minimal pada limbah cair
yang dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan
ambang batas yang ditolelir dan diukur dengan indikator
:
BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
TSS (Total Suspended Solid) 30 mg/liter
PH : 6-9
frekuensi pengumpulan 3 bulan
data
Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit
yang sesuai dengan baku mutu
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
Sumber data hasil pemeriksaan
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Sanitasi
b. Pengolahan Limbah Padat Berbahaya Sesuai Dengan Aturan
Judul Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan

aturan
Tujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius
di rumah sakit
Definisi operasional Limbah padat berbahaya adalah sampah padat akibat
proses pelayanan yang mengandung bahan-bahan yang
tercemar jasad renik yang dapat menularkan penyakit
dan/atau dapat mencederai, antara lain :
1. Sisa jarum suntik
2. Sisa Ampul
3. Kasa bekas
4. Sisa jaringan
Pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola
sesuai dengan aturan dan pedoman yang berlaku
data
Numerator Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan
Standar Prosedur operasional yang diamati
Denominator Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang
diamati
Sumber data hasil pengamatan
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Insatalasi Sanitasi/ Kepala K3 RS
17. PELAYANAN ADMINISTRASI MANAJEMEN
a. Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil Pertemuan Tingkat Direksi
Judul Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat

direksi
Dimensi mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya
perbaikan pelayanan di rumahsakit
Definisi operasional Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat
direksi adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus
dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap kesepakatan
atau keputusan yang telah diambil dalam pertemuan
tersebut sesuai dengan permasalahan pada bidang
masing-masing.
data
Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti
dalam satu bulan
Denominator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam
satu bulan
Sumber data Notulen rapat
Standar 100 %
Penanggung jawab Wadir Umum dan Keuangan
b. Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja
Judul Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja

Dimensi mutu efektivitas, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kepedulian administrasi rumahsakit dalam
menunjukkan akuntabilitas kinerja pelayanan
Definisi operasional Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban
rumahsakit untuk mempertanggungjawabkan
keberhasilan/kegagalan pelaksanaan misi organisasi
dalam mencapai tujuan dan sasaran yang telah
ditetapkan melalui pertanggungjawaban secara periodik.
Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap adalah
laporan kinerja yang memuat pencapain indikator-
indikator yang ada pada SPM (standar pelayanan
minimal), indikator-indikator kinerja pada rencana
strategik bisnis rumahsakit, dan indikator-indikator
kinerja yang lain yang dipesyaratkan oleh pemerintah
daerah.
Laporan akuntabilitas kinerja minimal dilakukan 3 bulan
sekali
Frekuensi pengumpulan 1 tahun
data
Periode analisis 1 tahun
Numerator Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan
dilakukan minimal 3 bulan dalam satu tahun
Denominator Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun
dalam satu tahun
Sumber data Bagian PRM dan Bagian Umum
Standar 100 %
Penanggung jawab Wadir Umum dan Keuangan
c. Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Pangkat
Judul Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat

Dimensi mutu efektivitas, efisiensi, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat
kesejahteraan pegawai
Definisi operasional Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode
dalam satu tahun yaitu bulan April dan Oktober
Frekuensi pengumpulan satu tahun
data
Periode analisis satu tahun
Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai
periode kenaikan pangkat dalam satu tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan
kenaikan pangkat dalam satu tahun
Sumber data Sub Bag Kepegawaian
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Bagian Umum
d. Ketepatan Waktu Pengurusan Kenaikan Gaji Berkala
Judul Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala

Dimensi mutu efektivitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumahsakit terhadap
kesejahteraan pegawai
Definisi operasional Kenaikan gaji berkala adalah kenaikan gaiji secara
periodik sesuai peraturan keperawaian yang berlaku (UU
No 8/1974, UU No 43/1999)
data
Numerator Jumlah pegawai yang mendapatkan SK kenaikan gaji
berkala tepat waktu dalam satu tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya memperoleh
kenaikan gaji berkala dalam satu tahun
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Bagian Umum
e. Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam Pertahun
Judul Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam

pertahun
Dimensi mutu kompetensi teknis
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumahsakit terhadap kualitas
sumber daya manusia
Definisi operasional Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan
kompetensi karyawan yang dilakukan baik di rumahsakit
ataupun di luar rumahsakit yang bukan merupakan
pendidikan formal. Minimal per karyawan 20 jam per
tahun
data
Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20
jam pertahun
Denominator Jumlah seluruh karyawan rumahsakit
Standar 60 %
Penanggung jawab Kepala Bagian Umum / Instalasi Diklat
f. Cost Recovery
Judul Cost recovery

Dimensi mutu efisiensi, efektivitas
Tujuan tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit
Definisi operasional Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional
dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah
pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu
data
Numerator jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Sumber data sub bag keuangan
Standar 40 %
Penanggung jawab Kepala Bagian Keuangan
g. Kecepatan Waktu Pemberian Informasi Tentang Tagihan Pasien Rawat

Inap
Judul Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan

pasien rawat inap
Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi
pembayaran pasien rawat inap
Definisi operasional Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua
tagihan pelayanan yang telah diberikan
Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien
rawat inap adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh
pulang oleh dokter sampai dengan informasi tagihan
diterima oleh pasien
data
Numerator Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan
pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu
bulan
Standar maksimal 2 jam
Penanggung jawab Bagian Keuangan
h. Ketepatan Waktu Pemberian Imbalan (Insentif) Sesuai Kesepakatan Waktu
Judul Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai

kesepakatan waktu
Dimensi mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya kinerja manajemen dalam memperhatikan
kesejahteraan karyawan
Definisi operasional Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan
sesuai dengan kinerja yang dicapai dalam satu bulan
Frekuensi pengumpulan tiap 6 bulan
data
Periode analisis tiap 6 bulan
Numerator Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian insentif
Denominator 6
Sumber data Catatan di bagian keuangan
Standar 100 %
Penanggung jawab Bagian Keuangan
18. PELAYANAN AMBULANCE/KERETA JENAZAH
a. Waktu Pelayanan Ambulance/Kereta Jenazah
Judul Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah

Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan ambulance/kereta jenazah yang
dapat diakses setiap waktu oleh pasien/keluarga pasien
yang membutuhkan
Definisi Operasional Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah
ketersediaan waktu penyediaan ambulance/kereta
jenazah untuk memenuhi kebutuhan pasien/keluarga
pasien
Data
Numerator Total waktu buka (dalam jam) pelayanan ambulance
dalam satu bulan
Denominator Jumlah hari dalam bulan tersebut
Sumber data Instalasi gawat darurat
Standar 24 jam
Penanggung jawab Penanggung jawab ambulance/kereta jenazah
pengumpul data
b. Waktu Pelayanan Ambulance/Kereta Jenazah
Judul Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta

jenazah di rumahsakit
Dimensi mutu kenyamanan, keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumahsakit dalam
menyediakan kebutuhan pasien akan ambulance/kereta
jenazah
Definisi operasional Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta
jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai
permintaan ambulance/kereta jenazah diajukan oleh
pasien/keluarga pasien di rumahsakit sampai
tersedianya ambulance/kereta jenazah. Maksimal 30
menit
data
Numerator Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah yang tepat
waktu dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta jenazah
dalam satu bulan
Sumber data catatan penggunaan ambulance/kereta jenazah
Standar 100 %
Penanggung jawab Penanggung jawab ambulance
19. PELAYANAN PEMULASARAAN JENAZAH
a. Waktu Tanggap Pelayanan Pemulasaraan Jenazah
Judul Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah

Tujuan Tergambarnya kepedulian rumahsakit terhadap
kebutuhan pasien akan pemulasaraan jenazah
Definisi operasional Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah adalah
waktu yang dibutuhkan mulai pasien dinyatakan
meninggal sampai dengan jenazah mulai ditangani oleh
petugas
data
Numerator Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan jenazah
pasien yang diamati dalam satu bulan
Denominator Total pasien yang diamati dalam satu bulan
Standar 2 jam
Penanggung jawab Kepala instalasi pemulasaraan jenazah /kamar mayat
20. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT
a. Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat
Judul Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

Dimensi mutu efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
Definisi operasional Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah
waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak
diterima sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan
terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan,
maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi
data
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang
atau sama dengan 15 menit dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan
Sumber data Catatan laporan kerusakan alat
Standar 80 %
Penanggung jawab Kepala IPS
b. Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat
Judul Ketepatan waktu pemeliharaan alat

Dimensi mutu efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya ketepatan dan ketanggapan dalam
pemeliharaan alat
Definisi operasional Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang
menunjukkan periode pemeliharaan/service untuk tiap-
tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku
data
Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat
waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan
pemeliharaan dalam satu bulan
Sumber data Register pemeliharaan alat
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala IPS
c. Peralatan Laboratorium (dan Alat Ukur Yang Lain) Yang Terkalibrasi Tepat
Waktu Sesuai Dengan Ketentuan Kalibrasi.
Judul Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang

terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan
kalibrasi.
Dimensi mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya akurasi pelayanan laboratorium
Definisi operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan
peralatan laboratorium oleh Balai Pengamanan Fasilitas
Kesehatan (BPFK).
Frekuensi pengumpulan 1 tahun
data
Periode analisis 1 tahun
Numerator Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat
waktu dalam 1 tahun
Denominator jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam 1
tahun
Sumber data Buku registrasi
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium Klinik
21. PELAYANAN LAUNDRY
a. Tidak Adanya Kejadian Linen Yang Hilang
Judul Tidak adanya kejadian linen yang hilang

Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi operasional Tidak ada
data
Numerator Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam
satu bulan
Denominator Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling
tersebut
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Bagian Umum /Sub Bagian Rumah Tangga.
b. Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruang Rawat Inap
Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat

Judul
inap
Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan
Definisi operasional penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang
ditetapkan
1 bulan
data
Julah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen
Numerator
tepat waktu
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Bagian Umum /Sub Bagian Rumah Tangga

Kamus Indikator Mutu Rsds Revisi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kamus Indikator Mutu Rsds Revisi

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

A.

INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)

1. IAK 1: Assesmen Pasien

Nama Indikator Respon Time petugas radiologi terhadap pemeriksaan cito

Nama Indikator Operasi Bersih tanpa Penggunaan Antibiotik Profilaksis

Nama Indikator Tingkat kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat

Rekam medis disebut lengkap apabila rekam medis

Waktu maksimal masuk ke bagian rekam medic adalah 2 x

1. IAM 1: Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan dan Obat Penting Untuk

Tujuan Tergambarnya jumlah dan jenis persediaan obat emergensi

Dasar Pemikiran Standar Akreditasi RS

Denominator Jumlah dan jenis obat emergensi yang harus tersedia

Program Manajemen Risiko

Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan pasien melalui deteksi

Target pengukuran 1 kasus dalam setahun

Target sampel dan 1 kasus dalam setahun

Tempat pengambilan Seluruh unit di RSD dr. Soebandi Jember

Dimensi kesinambungan pelayanan, keselamatan

Tujuan Mengetahui utilitas ruang ICU

Dasar Pemikiran Standar Akreditasi RS

Denominator Jumlah tempat tidur dikalikan jumlah hari dalam satu

Target sampel dan -

Tempat pengambilan ICU

Tujuan Mengkaji dan menganalisis keluhan pelanggan terhadap

Denominator Total unsur yang terisi

Target sampel dan 150

Tempat pengambilan Seluruh unit rawat inap dan rawat jalan

Faktor kepuasan dapat meliputi keamanan, sarana dan

Tujuan Untuk mengetahui penyakit terbesar yang dirawat di

Target sampel dan -

Tempat pengambilan Instalasi Rekam Medik

Dimensi efisiensi, efektivitas

Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit

Dasar Pemikiran Standar Akreditasi RS

Denominator jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan

Cara pengukuran jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan x 100%

Target sampel dan -

Tempat pengambilan Bidang Keuangan

Nama Indikator Pemberian Edukasi hand hygiene kepada pasien dan/atau

Tujuan Mengetahui tingkat keaktifan staf rumah sakit untuk

Denominator Jumlah kegiatan edukasi yang harus dilakukan setiap

Target sampel dan -

Tempat pengambilan Unit rawat inap dan rawat jalan

1. ISKP 1: Ketepatan identifikasi pasien dengan benar

3. ISKP 3: Keamanan obat-obatan

Mohon dijelaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman

4. ISKP 4: Menghindari salah sisi, salah pasien dan salah prosedur

5. ISKP 5: Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

Tujuan Mengetahui tingkat kepatuhan cuci tangan dan

Denominator Opportunity/ indikasi untuk melakukan hand hygiene

Cara pengukuran Action/ tindakan hand hygiene yang dilakukan x100%

Metodologi pengambilan Concurent

6. ISKP 6: Pengurangan Risiko Jatuh

D. INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY MEASURE (ILM)

1. ILM 1: I-Acute Myocardial Infarction (AMI)

International Library of Measure:

2. ILM 2: I-Hospital based inpatient psychiatric care services (I-HBIPS)

The Total number of hours that all patient admitted to a

3. ILM 3: I-Stroke (I-STK)

International Library of Measure:

International Library of Measure: